Receptor de trasplante cardiaco

Dra. Lissette Rodríguez de Armas

HHA, Cuba

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Proyección de Hospitalizaciones porInsuficiencia Cardíaca aguda en E.U.A (millones)

Hos

pita

lizac

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s /año

(mill

one s

)

Consulta de Insuficiencia cardíacaMarzo 2003-Mayo/2006, HHA

� No. Hospitalizaciones al año: 0----------30%1----------34%2----------23%6---------- 3%

� Arritmias: FA----13% C. F. (NYHA) I---23%CVP�8% II---37%BCRI�14% III---39%BAV-I---3% IV---2%

� Tratamiento: AAP---------------85%Dig.----------------64%IECA--------------85%BB-----------------54%Aldact-------------88%Diurét.------------50%FAA---------------8.5%EMS--------------3.4%DAI----------------1.4%

� BB: Carvedilol:21%Bisoprolol: 6% 34% del total, 44% de posibles Metoprolol:7%

� Receptores de Trasplante cardíaco: 20 pacientes.

� Total de pctes: 145� Sexo: F: 32%

M: 68%� Raza: B-51%

N-39%M-10%

� Causas: CI+HTA------------29%CI-------------------23%HTA----------------13%MCD---------------24%M,V,MCR,MCH-1,4%

� Grupos etareos: 46 -60----64%� FE:26-30%---------21%

16-40%---------81%� HTP: 11%� Fallecidos: 5.7%� Revascularizados:11%� F. Rgo: Fumadores: 51%

Alcoholismo: 28%DM: 11%AVE: 4% Obesidad: 15%

00 1010 2020 3030 4040 505050 6060 7070

5050

100100

MesesMeses

Historia NaturalHistoria Natural

Porc

ient

o de

sup

ervi

venc

iaPo

rcie

nto

de s

uper

vive

ncia

Insuficiencia cardiaca terminalInsuficiencia cardiaca terminal

00 1010 2020 3030 4040 505050 6060 7070

50%50%

100100

Segunda historia naturalSegunda historia natural

Historia naturalHistoria natural

Propósito de la cirugíaPropósito de la cirugíaPo

rcie

nto

de s

uper

vive

ncia

Porc

ient

o de

sup

ervi

venc

iaModificar la historia naturalModificar la historia natural

AñosAños8080

ALTERNATIVAS AL TRASPLANTE CARDÍACO EN ESTUDIO

Ensayos farmacológicos de IC con:

Omaprilat, Etanercept, Moxonidina, Eplerenone, Tezosentan, Antagonistas Endotelina-Bosentán, Sildenafilo, Levosimendan, Inhibidores vasopeptidasa, Antagonistas citiquinas, Agonistas de la adenosina, etc.

Resincronización cardíaca y otras técnicas de estimulación.Nuevas técnicas quirúrgicas de revascularización (Cirugía sin CEC, Cirugía mínimamente invasiva, etc.).Sistemas mecánicos transitorios o permanentes ( Corazón artificial total)Cirugía de reducción parcial ventricular izquierda con cirugía de la válvula mitral.( Batista).Miocardioplastia dinámica.Xenotrasplante.

Regeneración miocárdica con inducción de miocardiocitos.

Todos los avances técnicos, electrónicos, científicos e industriales han sido derrotados

por el corazón

cuando fracasa

la única alternativa real

otro corazón

sirolimussirolimus ((SRLSRL))everolimuseverolimus (EVL)(EVL)ERLERLFTY720FTY720

tactacrrolimusolimus (FK506)(FK506)ácido ácido micofenólicomicofenólico (MMF)(MMF)

aantinti--ILIL--2R2Rcciclosporinaiclosporina microemulsiónmicroemulsión

irradiaciónirradiación totaltotalazatioprinaazatioprinacorticosteroidescorticosteroidesanticuerposanticuerpos policlonalespoliclonales

ciclosporinaciclosporinaOKT3OKT3

19601960

19501950

19701970

19801980

19901990

20002000

eficaciaeficacia toxicidadtoxicidad

¿De qué depende el aumento en el número de donantes?

Mejoría en el transporte de órganos

Mejoría en la protección miocárdica

Utilización del donante �marginal�

Resumen de recomendaciones generales: Bethesda Conference on Cardiac

Transplantation

No evaluar el estado funcional mientras no se haya sometido a los enfermos a terapeútica intensiva a base de combinaciones de

vasodilatadores y diuréticos. �Ajuste del tto hasta demostrar resoluciónde la congestión clínica o hasta quedar frenados repetidamente pot hipotensión grave o hiperazoemia extraordinaria nuevos intentos

terapeúticos. No considerar una ICC refractaria mientras no se haya emprendido el tto a base de vd y diuréticos con monitoreo continuo,

hasta alcanzar objetivos hemodinámicos�.

INDICACIONES GENERALES PARA EL TRASPLANTE CARDÍACO

Limitación de la capacidad funcional significativa ( NYHA III-IV) a pesar del uso de medicamentos que incluyen digitálicos, diuréticos y/ o vasodilatadores, preferiblemente IECA a dosis máximas tolerables, con pronóstico de supervivencia al año menor del 50 %.Exclusión de todos los factores corregibles. Estabilidad emocional, ser receptivo a las indicaciones médicas y contar con apoyo familiar y/o social.Angina refractaria.Arritmias que no respondan a antiarrítmicos a dosis máximas y comprometan la vida.Exclusión de todas las otras alternativas quirúrgicas al trasplante (Batista, Dor, Bolling, Revascularización extensa, etc).

INDICACIONES ACEPTADAS

VO2 máx <10ml/Kg/min hasta alcanzar metabolismo anaerobio.

Isquemia aguda que limita siempre la actividad cotidiana y que no puede corregirse con cirugía de derivación o ACTP.

Arritmias ventriculares sintomáticas o recurrentes que no mejoran con ninguna de las modalidades terapeúticasaceptadas.

INDICACIONES PROBABLES

VO2 máx <14 ml/Kg/min y una limitación importante en las actividades diarias del enfermo.

Isquemia inestable recurrente en que resulta imposible la práctica de derivaciones coronarias o ACTP.

Inestabilidad de la función renal o del equilibrio de líquidos, no ocasionada por incumplimiento del régimen de diuréticos y restricción de sodio.

INDICACIONES INAPROPIADAS

FE< o igual al 20%

Antecedentes de CF III-IV de insuficiencia cardíaca. (NYHA).

Arritmias ventriculares previas.

VMO2 máx >15 ml/Kg/min sin otras indicaciones.

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA EN PACIENTES EN LISTA D ESPERA PARA

TRASPLANTE Clínicos:

Equilibrio estable de líquidos sin ortopnea o congestión con régimen flexible de diuréticos.PA estable con TAS> o igual 80 mm Hg.Natremia y función renal estables.Ausencia de arritmias ventriculares sintomáticas.Ausencia de angina frecuente.Ausencia de efectos adversos graves de fármacos.Estabilidad o mejoría del nivel de actividad sin disnea durante el autocuidado o el ejercicio de recorrido de una cuadra.

De ejercicio: (Si VMO2 máx. inicial <14 ml/Kg/min)Mejoría en VMO2 > o igual a 2 ml/Kg/min.Consumo máximo de oxígeno > o igual a 12 ml/Kg/min.

�NONCOMPLIANCE� DE ALTO RIESGO

Déficit mental moderado o severo.Historia de abuso de alcohol o drogas.Inestabilidad psicológica o depresión marcada.Enfermedad psiquiátrica.Falta de apoyo familiar y del entorno social.Imposibilidad para el seguimiento adecuado.Demostración previa de no cooperación con tratamientos y regímenes de seguimiento.

CONDICIONES QUE AUMENTAN LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL

TRASPLANTE

Diverticulitis.Diabetes Mellitus controlada.Obesidad severa.Osteoporosis severa.Úlcera péptica.Cardiopatía inflamatoriaDisfunción pulmonar.TEP, Infarto pulmonar.(acoag. 4-6 sem. Ideal esperar 6 meses; en urgencia : resecar infarto pulmonar a la vez de hacer TxC).EVP o ECV no severas.

POBLACIÓN DE ALTO RIESGOReceptor:

MujerPeso < 80% y > 140%Edad > 60 añosHTPTipo de cardiopatia:Miocarditis aguda, Congénita.Situación del paciente:TC urgente, SVM, AVM, Insuficiencia renal.Situación inmunológica:RetrasplantePanel PRA > del 20%

Donante:MujerSuperficie corporal < 70 %Edad > 45 añosObesidadDiabetes MellitusDopamina > 10 mcg/Kg/minCausa de muerte:Encefalopatia anóxicaAVE hemorrágico

PRINCIPIO DE SELECCIÓN DE CANDIDATOS PARA TRASPLANTE CARDIACO

Ausencia de contraindicaciones

CandidatosPresencia de

indicaciones

Circulation 1995;92[suppl II]: II-174-II-181

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE CARDÍACO

RELATIVAS

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Disfunción pulmonar severa. (FEVI/CV<50%,FEVI<50%,FEVI<1L son muy malos candidatos).Úlcera péptica.Disfunción hepática o renal.Caquexia.Diverticulitis reciente o recurrente. (aumenta el riesgo de sepsis)Infarto pulmonar reciente o no resuelto.(Riesgo alto de absceso)Obesidad morbosa (más del 140 % del peso ideal previsto).Abuso de alcohol, tabaco y drogas ilícitas. (últimos 6 meses).

TxC. DECISIONES. ENFERMEDADES QUE CONTRAINDICAN?

00Úlcera péptica inactiva

80Gallstones

323DM insulinodependiente

153DM no insulinodependiente

153Enf. cardíaca congénita en adulto

623MCD alcohólica

4510Cardiomiopatía por adriamicina

5813Poliomielitis

6413Artritis reumatoide

8521Sarcoidosis (cardíaca)

5523Miocarditis de células gigantes

7426Distrofia muscular de Becker

8428Hipercoagulabilidad

8232EPOC (VEP<50% del predicho)

8835LES

7543Úlcera péptica activa

6745Sarcoidosis (pulmonar)

8546Distrofia muscular de Duchenne

9551Esclerodermia

9055Obesidad (>125-150% peso ideal)

8558Amiloidosis

SÍ o M(%)SÍ(%)

PROPORCIÓN DE R/ENFERMEDADES

J Heart Lung Transplant 1995: 14:562-571

TxC. DECISIONES. CIRCUNSTANCIAS QUE CONTRAINDICAN?

80Gallstones

323DM insulinodependiente

153Desorden psiquiátrico ( axis I)

153Retraso mental (IQ 51-80)

623Barrera del lenguaje

4510Sin teléfono

5813Historia de cárcel por feloínas

6413Uso continuo de marihuana

8521Sin sistema de apoyo social

5523Uso de drogas (conviction)

7426Sin dirección estable

8428Abuso de alcohol < 6 meses

8232Retraso mental (IQ<50)

8835Desorden psiquiátrico (axis II)

7543Uso mantenido de cocaína por vía nasal

6745No adherencia al tto

8546Prisión continua

9551Fumador inveterado

9055Uso continuado de cocaína IV

8558Abuso de alcohol mantenido

SÍ o M(%)SÍ(%)

PROPORCIÓN DE R/ENFERMEDADES

J Heart Lung Transplant 1995: 14:562-571

COSTOS� �Receptor: Estadíos I y II� $100 000 Tratamiento.� $10-20 000 Realización de su estudio.

� �Trasplante cardíaco:� $ 123 000 y estancia hospitalaria: � Calculado para 23 días de hospitalización.� Costo: Gasto hospitalario����..�$ 84 000

Adquisición de órganos del donante..$ 17 000� Honorario de cirujanos���..$ 13 000� Otros profesionales���........$ 9 000� Seguimiento: Primer año������.$ 209 000� Anual a partir del primer año�.$ 15 000� Total aproximado�������......$ 260 000

R echazoinicial ag ud og rave

A t ero esclerosis d elinjer t o

Insuf icienciacard iacad erechaagud a

INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDÍACO PEDIÁTRICO Y RETRASPLANTE

RETRASPLANTE

MiopatiaCongénito

Otros

MiopatiaCongénitoOtros

0 � 1 AÑOS 1 � 18 AÑOS

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. HHA 2006

C. Isquémica

MCD

C. Isq dilat

15%

24%

71%

Valvulopatía

MCD

C. Isq dilat

LISTA DE ESPERA TRASPLANTADOS

PROGRAMA DE LA NATURALEZA DINÁMICA DE LA INCORPORACIÓN DE RECEPTORES EN LA LISTA DE

ESPERA DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE.

Aceptados TxC En espera�Demasiado bien� No aceptables

Extrahospitalarios elegibles Intrahospitalarios elegibles

Evaluación completa

xxxxx

xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxx

Pacientes para evaluación inicial

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

41 1

1 2

1

3

1

NATURALEZA DINÁMICA DE LA INCORPORACIÓN DE POSIBLES RECEPTORES PARA TxC, HHA,

Enero-Junio/2006.

Aceptados TxC En espera�Demasiado bien� No aceptables

Extrahospitalarios elegibles Intrahospitalarios elegibles

Estudio completo

0 pcte

6 pctes 10 pctes 6 pctes 4DAI; 6 CiCor-ACTP; 3F,2v HTP; 3 EVP; 1

Miocarditis; 2 Alcoh,psiq. 1 Hepatitis C.

6 pctes

Pacientes para evaluación inicial

90 pctes

38 pctes

Fallecidos L. de espera Trasplantados

3 pctes 6 pctes 1 pctes

Diferencias importantes en el panorama del trasplante de seguro sujeto a cambios

Tolerancia����..TC sin inmunosupresión crónica

Xenotrasplante��..eliminación en la escasez de donantes

Trasplante celular��..sustitución del reemplazo total del órgano por componente celular

9 de Diciembre de 200520mo aniversario del Primer Trasplante Cardiaco en Cuba