รายงานวจยฉบบสมบรณ

โครงการ “ผลของการจดการทางกายภาพบ าบดในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอม”

EFFECT OF PHYSICAL THERAPY MANAGEMENT IN MONK WITH OA KNEE

นางสาวภรชญา วระศรรตน หวหนาโครงการ

นางสาวกฤตกา หงษโต ผรวมโครงการ

นางสาวพรพมล เหมอนใจ ผรวมโครงการ

นางสาวจนทรทพย นามสวาง ผรวมโครงการ

โครงการวจยประเภทงบประมาณเงนรายได

จากเงนอดหนนรฐบาล (งบประมาณแผนดน) ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2557

มหาวทยาลยบรพา

รหสโครงการ 2557A10801005 สญญาเลขท 127/2557

รายงานวจยฉบบสมบรณ

โครงการ “ผลของการจดการทางกายภาพบ าบดในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอม”

EFFECT OF PHYSICAL THERAPY MANAGEMENT IN MONK WITH OA KNEE

นางสาวภรชญา วระศรรตน หวหนาโครงการ

นางสาวกฤตกา หงษโต ผรวมโครงการ

นางสาวพรพมล เหมอนใจ ผรวมโครงการ

นางสาวจนทรทพย นามสวาง ผรวมโครงการ

คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยบรพา

กรกฎาคม 2558

กตตกรรมประกาศ (Acknowledgement)

คณะผวจยขอขอบพระคณมหาวทยาลยบรพาทใหทนสนบสนนการวจยจากงบประมาณเงนรายไดจากเงนอดหนนรฐบาล (งบประมาณแผนดน) ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2557 มหาวทยาลยบรพา ผานส านกงานคณะกรรมการการวจยแหงชาต เลขทสญญา 127/2557

ขอขอบคณวดทกแหงในจงหวดชลบร ทใหการชวยเหลอในดานอาสาสมครในการเขารวมการวจย และสดทายขอขอบคณคณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยบรพา ทใหความอนเคราะหอปกรณ คณะผวจย 2557

บทสรปส าหรบผบรหาร (Executive Summary)

ขาพเจา อาจารยภรชญา วระศรรตน ไดรบทนสนบสนนโครงการวจยจากมหาวทยาลยบรพา ประเภทงบประมาณเงนรายได จากเงนอดหนนรฐบาล (งบประมาณแผนดน) มหาวทยาลยบรพา โครงการวจยเรอง (ภาษาไทย) ผลของการจดการทางกายภาพบ าบดในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอม (ภาษาองกฤษ) Effect of physical therapy management in monk with OA knee รหสโครงการ 2557A10801005/ สญญาเลขท 127/2557 ไดรบงบประมาณทงสน 430,000 บาท (สแสนสามหมนบาทถวน) ระยะเวลาด าเนนโครงการ 1 ป (ระหวางวนท 1 ตลาคม 2556 ถง 30 กนยายน 2557)

บทคดยอ (Abstract)

ผลของการจดการทางกายภาพบ าบดในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอม บทคดยอ: โรคขอเขาเสอมคอ การสกของผวขอเขาจากการใชงานหนกเปนเวลานาน ท ากจกรรมทเกดการเสยดสของขอเขา ซงสาเหตดงกลาวมกเกดขนมากในกลมของพระสงฆ ดงนนผปวยจงควรทราบถงวธในการดแลรกษาอาการขอเขาเสอมเบองตนดวยตวเอง เพอลดภาระคาใชจายในการรกษา รวมถงประหยดเวลาในการเดนทางไปโรงพยาบาล โดยเฉพาะอยางยงยงไมเคยมการศกษาใดทศกษาในพระสงฆทอาศยอยในวด ดงนนผวจยจงมความสนใจทจะท าการเปรยบเทยบผลของการจดการทางกายภาพบ าบดในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมกอนและหลงการรกษา โดยอาสาสมครทเขารวมจ านวน 12 คน อายระหวาง 50-70 ป ไดรบการรกษาโดยวางแผนประคบรอน การยดกลามเนอขา การออกก าลงกายเพมความแขงแรงกลามเนอขา และไดรบค าแนะน าในการปฏบตตวจากหนงสอคมอการดแลตวเอง 3 ครง/สปดาห เปนเวลา 4 สปดาห ซงอาสาสมครทกคนไดรบการตรวจประเมนขอเขา วดระดบความรนแรงของอาการปวดโดยใช Visual Analog Scale (VAS) ประเมนภาวะความบกพรองความสามารถของขอเขาโดยใช The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) และวดองศาการเคลอนไหวของขอเขากอนการรกษา ทนทหลงการรกษา 4 สปดาห 1 เดอน และ 3 เดอน ผลจากการศกษาครงน เมอเปรยบเทยบความแตกตางกอนและหลงการรกษา พบวามคาระดบความรนแรงของอาการปวด และWOMAC function ลดลงแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตททนทหลงการรกษา 1 เดอน และ 3 เดอน และคาWOMAC pain และ stiff ลดลงแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตท 1 เดอน และ 3 เดอน (p<0.05) แตคาองศาการเคลอนไหวของขอเขา พบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p>0.05) จากผลการศกษาจงสรปไดวาการจดการทางกายภาพบ าบดสามารถเปนทางเลอกหนงในการรกษาพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมเพอลดอาการปวด และเพมความสามารถในการท างานของขอเขาไดอยางมประสทธภาพหลงจากการตดตามผลท 3 เดอน

Effect of physical therapy management in monk with OA knee

Abstract: Knee osteoarthritis (OA) is a degeneration and overuse of the joint. The self-management program is very important in the monk with knee OA because have good cost effectiveness and no need for hospitalization. None of the previous studies in the monk with knee OA. Thus, the aim of this study was to compare the effect of physical therapy management in the monk with knee OA. Twelve subjects aged 50-70 years. The participants received hot pack, stretching, strengthening exercise and self-management program for 3 times/weeks, 4 weeks. Visual analog scale (VAS), The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) and Range of Motion (ROM) for each subjects were measured at baseline, immediate, 4 weeks, 1 month and 3 months. The results showed significantly decreased pain, WOMAC-Pain, WOMAC-function and, WOMAC-stiff in 1 month and 3 months (p<0.05) and no significant in ROM. This study concludes, physical therapy management in monk with knee OA can efficiently reduce pain and WOMAC. As a result, physical therapy management may be a better choice for treatment in the monk with knee OA at 3 months.

สารบญ หนา

บทท 1. บทน า 1

1.1 เนอหาของเรองทเคยมผท าการวจยมากอน 1 1.2 ความส าคญและทมาของปญหา 1 1.3 สมมตฐานของงานวจย 2 1.4 วตถประสงคของงานวจย 3

1.5 ขอบเขตของการวจย 3 1.6 กรอบแนวความคดของการวจย 3 1.7 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3

2. วธการด าเนนงานวจย 4 2.1 เครองมอทใชในงานวจย 4 2.2 ขนตอนการศกษา 4

2.3 การวเคราะหขอมลทางสถต 8 3. ผลการวจย 9

4. อภปรายผลการวจย 14 5. สรปการวจย 17 6. ขอจ ากดและขอเสนอแนะในการวจย 17

เอกสารอางอง 18

1

บทท 1 บทน ำ

1.1 เนอหำของเรองทเคยมผท ำกำรวจยมำกอน

ปจจบนไดมการรกษาโรคขอเขาเสอมหลายวธ ซงการรกษาทางกายภาพบ าบดเปนหนงวธทใชในการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอม และพบวามประสทธภาพในการรกษา ไดแก การประคบรอน พยอม สวรรณ (2548)1 ศกษาผลการลดปวดในผปวยโรคขอเขาเสอมพบวาการประคบรอนดวยสมนไพร และกระเปาน ารอน สามารถลดอาการปวด ขอฝด และความล าบากในการท ากจกรรมไดอยางมนยส าคญทางสถต นอกจากน ทศนวรรณ สงฆรกษ (2554)2 ศกษาผลของการประคบดวยความรอนต น การออกก าลงกลามเน อตนขารวมกบการสนบสนนการบ าบดทบานตอระดบอาการปวดขอฝด และการท ากจวตรประจ าวนในผปวยขอเขาเสอมชนดปฐมภมพบวา อาการปวดและขอฝดลดลงอยางมนยส าคญทางสถตต งแตสปดาหท 1 ของการรกษา และการศกษาของพรรณ ปงสวรรณ และคณะ (2545)3 ไดศกษาผลการเปรยบเทยบระดบของอาการปวดและคาทางสรรวทยาระหวางการประคบแผนรอนและลกประคบสมนไพรในอาสามสมครปวดหลงสวนลาง พบวา อาการปวดลดลงหลงจากไดรบการประคบดวยแผนประคบรอนและลกประคบสมนไพรและความทนตอการกดทบรเวณจดกดเจบเพมข นในกลมทประคบดวยลกประคบสมนไพร แตท งสองกลมไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต

การออกก าลงเพอเพมความแขงแรง จากการศกษาของ Ettinger และคณะ (1997)4 พบวาการออกก าลงกายแบบเพมความแขงแรงรวมกบการออกก าลงกายแบบ aerobic สามารถลดอาการปวดเขา และภาวะ disability ไดอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมในผปวยสงอายโรคขอเขาเสอม เชนเดยวกบหลายการศกษาทผานมา 5,6 พบวาการออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรงกลามเน อและการออกก าลงกายแบบแอโรบคใหผลด คอ ชวยลดอาการปวดเขา เพมความแขงแรงของกลามเน อ7 รวมถงการเดนดข น นอกจากน การศกษาของภาวณ และคณะ (2555)8 พบวากลมทไดรบการรกษาทางกายภาพบ าบด และ กลมนวดไทย มอาการปวดขณะพกลดลง และความแขงแรงของกลามเน อเหยยดเขาเพมข นท ง 2 กลม สวนกลามเน องอเขาเพมเฉพาะกลมนวดไทยเทาน น เมอเปรยบเทยบตวแปรระหวางกลมไมพบความแตกตางกน ยกเวนกลมนวดไทยมความแขงแรงของกลามเน องอเขาซายและขวาท ง 2 ขางดกวากลมทไดรบการรกษาทางกายภาพบ าบด อยางมนยส าคญทางสถต (p<0.05) ผลการศกษาแสดงใหเหนวาโปรแกรมการดแลสขภาพตนเองทบานและรวมกลมโดยมผเชยวชาญดแลท งแบบการรกษาทางกายภาพบ าบดและนวดไทยตลอดเวลา 8 สปดาห มผลดตอระดบอาการปวดและความแขงแรงของกลามเน อเขา 1.2 ควำมส ำคญ และทมำของปญหำ โรคขอเขาเสอมชนดปฐมภมเปนโรคทพบไดบอยในผสงอาย เมอแบงตามชวงอาย พบวาในชวงอายระหวาง 60-64 ป มความชกรอยละ 23 และชวงอายระหวาง 70-74 ป มความชก รอยละ 40 และแตละปมอตราเพมข นเรอยๆ รอยละ 1 9 นอกจากน ในภมภาคเอเชยตะวนตกเฉยงใตโดยเฉพาะในประเทศไทย พบวารอยละ 90 มการรายงานถงภาวะขอเขาเสอมทเกดข นในพระสงฆ 10,11.12 โดยโรคขอเขาเสอมคอการสกของผว

2

ขอเขาจากการใชงานหนกเปนเวลานาน ท ากจกรรมทเกดการเสยดสของขอเขา ไดแกการวง หรอเกดแรงกดทบทขอเขาเปนเวลานาน เชน การนงพบเพยบ การนงยองๆ โดยเฉพาะอยางยงการนงขดสมาธเปนเวลานาน นบวาเปนปญหาทส าคญทพบไดบอยในโรคขอเขาเสอม ซงสาเหตดงกลาวมกเกดข นมากในกลมของพระสงฆ แตยงไมเคยมการศกษาใดทศกษาภาวะขอเขาเสอมในพระสงฆรวมถงจดการปญหาทเกดข น ซงผปวยโรคขอเขาเสอมจะมอาการตางๆ ไดแก อาการปวดเขาขณะท ากจวตรประจ าวน เชน เดนระยะทางไกล ข นลงบนได ขอเขาผดรปท าใหมปญหาในการเดน การลงน าหนก และการทรงตว อาการขอฝดเคลอนไหวล าบาก ขอบวม ซงอาการเหลาน เกดจากหลายสาเหต เชน กลามเน อรอบขอเขาหดเกรงตวจากการท างานหนก เอนรอบขอหดร ง การไหลเวยนเลอดไมด ท าใหเกดการคงของของเสยภายในขอเขา และบรเวณรอบๆขอเขา การหลดรอนของผวกระดกออนและไปทมแทงบรเวณเยอหมขอเขา ถาลดปญหาเหลาน ได กจะท าใหพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมสามารถท ากจวตรประจ าวนไดอยาง ปกตสข13.14 การรกษาทางกายภาพบ าบดในผทมขอเขาเสอมมหลายวธ และสามารถท าไปไดพรอมๆกน เพอใหผลการรกษาทมประสทธภาพ และการรกษาแบบมผปวยเปนศนยกลางกจะใหผลทดกวาเชนกน14, การรกษาทางกายภาพบ าบดไดแก การออกก าลงกายเพอเสรมสรางกลามเน อ การประคบรอน หรอเยน การใชเครองมอทางกายภาพบ าบด เชน เครองอลตราซาวด เพอเพมการไหลเวยนเลอด และลดอาการปวด5. การประคบรอนเปนวธการรกษาทสามารถใหผปวยกลบไปท าเองทบาน สะดวก ประหยด และไดผลดโดยผปวยไมตองเสยเวลา และบาดเจบเพมจากการทตองเดนทางไปกลบโรงพยาบาล สามารถท าไดทกวนโดยเปนการลดอาการปวด และเพมการถายเทของเสยออกจากบรเวณน นไดด ดงน นการใชแผนประคบรอนทมประสทธภาพ เทยบเทากบแผนประคบรอนทใหบรการในโรงพยาบาลโดยทผปวยไมตองเดนทางไปโรงพยาบาลน นกจะท าใหลดคาใชจาย และเพมประสทธภาพการรกษาได1,2 นอกจากน การออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรงของกลามเน อ สามารถชวยลดอาการปวด ลดการสญเสยมวลของกลามเน อและกระดกไดด จงท าใหสงเสรมการท างานของขอเขาดข นได 15,16

ปญหาขอเขาเสอมเปนโรคเร อรง ทตองใชระยะเวลานานในการรกษา ดงน นผปวยจงควรทราบถงวธในการดแลรกษาอาการขอเขาเสอมเบ องตนดวยตวเอง เพอลดภาระคาใชจายในการรกษา รวมถงประหยดเวลาในการเดนทางไปโรงพยาบาล โดยเฉพาะอยางยงยงไมเคยมการศกษาใดทศกษาในพระสงฆทอาศยอยในวด โดยวดน นนบวาเปนศนยรวมใจของชมชนทส าคญ ถาพระสงฆมสขภาพกายทแขงแรงสงผลใหสามารถเปนทพงยดเหนยวจตใจของประชาชนในชมชนไดเปนอยางด

ดงน นผวจยจงมความสนใจทจะท าการเปรยบเทยบผลของการจดการทางกายภาพบ าบดในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมกอนและหลงการรกษา 1.3 สมมตฐำนของกำรวจย การจดการทางกายภาพบ าบดสามารถลดอาการปวดเขา ภาวะ disability และเพมองศาการเคลอนไหวของขอเขาในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมไดอยางมประสทธภาพ

3

1.4 วตถประสงคของกำรวจย เพอเปรยบเทยบผลของการจดการทางกายภาพบ าบดตออาการปวด ภาวะ disability และองศาการเคลอนไหวของขอเขาในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอม 1.5 ขอบเขตของกำรวจย วดในจงหวดชลบร 1.6 กรอบแนวควำมคดของกำรวจย

1.7 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ เปนแนวทางการใหความรแดพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมในดานการออกก าลงกายและบ าบดอาการปวดดวยตวเอง รวมถงการใหค าแนะน าในการปฏบตตวไดอยางถกตอง นอกจากน ยงเปนการสงเสรมใหพระสงฆมคณภาพชวตทด

ขอเขำเสอม สำเหต

- กลามเน อรอบขอหดเกรงตวจากการท างานหนก –เอนรอบขอหดร ง การไหลเวยนเลอดไมด ท าใหเกดการคงของของเสยภายในขอเขา และบรเวณรอบๆขอเขา -การหลดรอนของผวกระดกออนและไปทมแทงบรเวณเยอหมขอเขา

-อาการปวด -ภาวะ disability -จ ากดองศาการเคลอนไหว

กำรรกษำ

การรกษาทางการแพทย

การรกษาทางกายภาพบ าบด -การประคบรอน -การออกก าลงกายเพมความแขงแรง -การนวด -การท า mobilization

-การประคบรอน -การออกก าลงกายเพมความแขงแรง

(-)??

4

บทท 2 วธกำรด ำเนนงำนวจย

การศกษาในคร งน เปนการวจยแบบปรมาณ (Quatitative Design) ในอาสาสมครเพศชาย (พระสงฆ)

มอายระหวาง 50-70ป เกณฑการคดอาสาสมครเขารวมโปรแกรม คอ มอาการปวดเขาจากภาวะขอเขาเสอมตามเกณฑของ American College of Rheumatology 1991 7 คอ อาสาสมครตองมอาการปวดเขา รวมกบคณลกษณะอนอยางนอย 3 ใน 6 ขอ ดงน คอ 1) มอายอยางนอย 50 ป 2) มอาการขอตดตอนเชาไมเกน 30 นาท 3) มเสยงทขอเขาขณะเคลอนไหวเขา 4) เขามขนาดใหญจากการหนาตวของกระดก 5) พบจดกดเจบรอบเขา 6) คล าไมพบอาการรอน เกณฑการคดออก คอ ไดรบการวนจฉยวามภาวะขอเขาเสอมจากสาเหตอนๆ เชน อบตเหต ตดเช อในขอเขา เปนตน เคยรกษาผาตดเปลยนขอเขา มโรคความดนโลหตสงหรอเบาหวานทอาการไมคงท มโรคตดตอหรอโรคประจ าตวอน ๆ ซงแพทยหามนวดหรอออกก าลงกาย เปนโรคทางระบบประสาทและมอาการทางจต และอาสาสมครไมสามารถยนและเดนได

2.1 เครองมอในกำรวจย การศกษาในคร งน ไดใชแถบวดอาการปวดขณะพก (Visual Analog Scale) โดยก าหนดเปน primary

outcome, แบบสอบถาม The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) ฉบบภาษาไทย และวดชวงองศาการเคลอนไหวของขอเขาโดยใช Goniometer โดยก าหนดเปน secondary outcome ซงท าการประเมนกอนและหลงการรกษา ซงมรายละเอยด ดงน

- การรบรความเจบปวด โดยใชแถบวดอาการปวดขณะพก (Visual Analog Scale) ทมสเกลต งแต 0-100 มลลเมตร 0 คอไมมความเจบปวด 100 คอ มอาการปวดมากทสด

- แบบสอบถาม modified WOMAC ฉบบภาษาไทย เปนการประเมนอาการของผปวยโรคขอเขาหรอสะโพกเสอม18 ประกอบดวยค าถามท งหมด 24 ขอ แบงออกเปน 3 สวน คอ ค าถามระดบความปวด (5 ขอ), ระดบอาการขอฝด (stiffness) (2 ขอ) และระดบความสามารถในการใชงานของขอ (17 ขอ)

- ทดสอบองศาการเคลอนไหวของการงอ-เหยยดเขา (knee flexion-extension) โดยใช goniometer วด ซงผเขารวมวจยอยในทานอนคว าท าการงอ-เหยยดเขาดวยตนเอง ซงผวจยจะท าการ marker ทต าแหนงของ lateral epicondyle of the femur, lateral malleous และ greater trochanter ท าการวด 3 คร งและหาคาเฉลย8

2.2 ขนตอนกำรศกษำ อาสาสมครทเขารวมโครงการจะไดรบการตรวจประเมนรางกายเพอคดกรองอาการของขอเขาเสอม

ตามเกณฑของ American College of Rheumatology 1991 กอนการรกษา หลงจากน นจะไดรบการจดการทางกายภาพบ าบด พรอมกบหนงสอคมอการดแลตวเอง ซงท าการรกษา 3 คร ง/สปดาห รวมเวลาท งหมด 4 สปดาห ตดตามผลทนทหลงการรกษา 1 เดอน และ 3 เดอน

วธการจดการทางกายภาพบ าบด มดงน

5

1. การประคบรอน น ากระเปาน ารอนหอดวยผาขนหนหนาประมาณ 6 – 8 ช น และน าไปประคบบรเวณรอบเขาขางทมพยาธสภาพ และบรเวณกลามเน อทมอาการตงหรอปวด ใชเวลาท งหมด 20 นาทตอคร ง แสดงดงรปท 1

รปท 1 แสดงวธการประคบรอนโดยใชกระเปาน ารอน

2. การยดกลามเน อขา มท งหมด 4 ทา ดงน 1) นอนคว างอเขาขาไขวกน 2) นงเหยยดขากดเขารวมกบเหยยดมอแตะปลายเทา 3) ยนตรงจบขอเทางอเขา 1 ขาง 4) ยนยกขา 1 ขางเหยยดบนเกาอ กดเขารวมกบเหยยดมอแตะปลายเทา ใหท า 10 คร ง/ทา ท า 4 ทา/รอบ ใชเวลาประมาณ 10 นาท แสดงดงรปท 2ก-

2ง

รปท 2ก. แสดงการยดกลามเน อในทานอนคว างอเขาขาไขวกน

รปท 2ข. แสดงการนงเหยยดขากดเขารวมกบเหยยดมอแตะปลายเทา

6

รปท 2ค. แสดงวธการท ายนตรงจบขอเทางอเขา 1 ขาง

รปท 2ง. แสดงวธการท ายนยกขา 1 ขางเหยยดบนเกาอ กดเขารวมกบเหยยด

มอแตะปลายเทา 3. การออกก าลงกายเพมความแขงแรงของกลามเน อขา มท งหมด 5 ทา ดงน 1)

นอนเหยยดขา-ลากสนเทาชดกน 2) นอนกดเขาบนหมอน-เหยยดขาข น 3) นงเกาอ -เหยยดขา 4) ยนพงก าแพง-ยอเขา 5) ยนตรง-งอเขา ใหออกก าลงกาย 10 คร ง/ทา ท า 5 ทา/รอบ แนะน าใหท า 2 รอบ/วน ใชเวลาประมาณ 20 นาท แสดงดงรปท 3ก-3จ

รปท 3ก. แสดงวธการท านอนเหยยดขา-ลากสนเทาชดกน

7

รปท 3ข. แสดงวธการท านอนกดเขาบนหมอน-เหยยดขาข น

รปท 3ค. แสดงวธการนงเกาอ -เหยยดขา

รปท 3ง. แสดงวธการยนพงก าแพง-ยอเขา

รปท 3จ. แสดงวธการท ายนตรง-งอเขา

8

4. ค าแนะน าในการปฏบตตวจากหนงสอคมอการดแลตวเอง ไดแก -อธบายถงปจจยเสยงในการเกดโรค เชน ความอวน, การใชงานขอเขาทผดวธ เปนตน -วตถประสงคในการรกษา -การปรบเปลยนพฤตกรรม เชน การออกก าลงกาย, การลดน าหนก, ลดแรงทกระท าตอขอ เปนตน

2.3 กำรวเครำะหขอมลทำงสถต เปรยบเทยบอาการปวดเขาขณะพก คา WOMAC และองศาการเคลอนไหวของขอเขากอนและหลง

การรกษาโดยใชสถต repeated-measure analysis of variance โดยก าหนดระดบนยส าคญทางสถต (α) 0.05 วเคราะหโดยโปรแกรม SPSS Version 22

9

บทท 3 ผลกำรวจย

การศกษาวจยคร งน เปนการศกษาผลเพอเปรยบเทยบผลของการจดการทางกายภาพบ าบดตอระดบอาการปวด องศาการเคลอนไหวของขอเขา และ WOMAC ในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอม ผวจยไดน าเสนอผลของการวเคราะหขอมลดงน โดยแบงเปน 3 สวน เรยงตำมล ำดบดงน สวนท 1 ขอมลทวไปของกลมอาสาสมคร สวนท 2 แสดงระดบอาการปวดในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน สวนท 3 แสดงองศาการเคลอนไหวของขอเขาในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน สวนท 4 เปรยบเทยบ WOMAC ในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน สวนท 1 ขอมลทวไปของกลมอำสำสมคร การศกษาคร งน เปนการศกษาในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอม อายระหวาง 50-70 ป จ านวน 12 คน อาสาสมครทถกคดเลอกจะไดรบการรกษาทางกายภาพบ าบด โดยวธการประคบรอน การยดกลามเน อขา การออกก าลงกายเพมความแขงแรงของกลามเน อขา และค าแนะน าในการปฏบตตว โดยพบวาอาสาสมครมขอมลเบ องตนเกยวกบอาย เพศน าหนก สวนสง ดชนมวลกาย ขอเขาดานทปวด และระยะเวลาทมอาการปวดขอเขาของแตละกลม ดงแสดงในตารางท 1

10

ตำรำงท 1 แสดงคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานของขอมลเบ องตนของอาสาสมคร

สวนท 2 แสดงระดบอำกำรปวดในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน ผลการศกษาในการออกก าลงกายในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมทมระดบอาการปวดขอเขา ทระดบ

Baseline 64.61±7.86, ชวง 24 ชวโมง 36.21±7.40, ชวง 1 เดอน 29.98±6.51 และชวง 3 เดอน 22.99±6.07 เมอเปรยบเทยบระหวางคา baseline กบ 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน พบวามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05) (ดงแสดงในรปท 1)

11

รปท 1 แสดงคาความแตกตางของระดบอาการปวดขอเขา (VAS) ในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน (* คาความแตกตางระหวาง p-value < 0.05)

สวนท 3 แสดงองศำกำรเคลอนไหวของขอเขำในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน

ผลการศกษาในการออกก าลงกายในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมทมองศาการเคลอนไหวของขอเขาดานขวา ทระดบ Baseline 122.53±16.04, ชวง 24 ชวโมง 124.40±12.70, ชวง 1 เดอน 122.27±11.25 และชวง 3 เดอน 122.03±9.60 เมอเปรยบเทยบระหวางคา baseline กบ 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน พบวา ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05) (ดงแสดงในรปท 2)

รปท 2 แสดงคาความแตกตางขององศาการเคลอนไหวของขอเขาดานขวาในชวง baseline,

24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน (* คาความแตกตางระหวาง p-value < 0.05)

ผลการศกษาในการออกก าลงกายในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมทมองศาการเคลอนไหวของขอเขาดานซาย ทระดบ Baseline 126.03±12.42, ชวง 24 ชวโมง 123.00±12.00, ชวง 1 เดอน 120.00±13.67 และชวง 3 เดอน 118.53±13.72 เมอเปรยบเทยบระหวางคา baseline กบ 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน พบวา ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05) (ดงแสดงในรปท 3)

110115120125130135140

baseline 24 hr 1 mo 3 mo

Rang

e of

mot

ion

(Deg

ree)

12

รปท 3 แสดงคาความแตกตางขององศาการเคลอนไหวของขอเขาดานซายในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน (* คาความแตกตางระหวาง p-value < 0.05)

สวนท 4 เปรยบเทยบ WOMAC ในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน ผลการศกษาในการออกก าลงกายในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมทมระดบ WOMAC-Pain ทระดบ Baseline 16.60±2.21, ชวง 24 ชวโมง 8.00±1.95, ชวง 1 เดอน 7.30±1.61 และชวง 3 เดอน 5.20±2.40 เมอเปรยบเทยบระหวางคา baseline กบ 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน พบวา มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05) (ดงแสดงในรปท 4)

รปท 4 แสดงคาความแตกตางของ WOMAC-Pain ในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน

และ 3 เดอน (* คาความแตกตางระหวาง p-value < 0.05) ผลการศกษาในการออกก าลงกายในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมทมระดบ Womac-Stiffness ทระดบ Baseline 7.40±3.72, ชวง 24 ชวโมง 2.40±3.81, ชวง 1 เดอน 2.30±3.89 และชวง 3 เดอน 0.20±0.63 เมอเปรยบเทยบระหวางคา baseline กบ 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน พบวา มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05) (ดงแสดงในรปท 5)

13

รปท 5 แสดงคาความแตกตางของ WOMAC-Stiffness ในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน (* คาความแตกตางระหวาง p-value<0.05)

ผลการศกษาในการออกก าลงกายในพระสงฆทมภาวะขอเขาเสอมทมระดบ WOMAC-Function ทระดบ Baseline 46.20±15.97, ชวง 24 ชวโมง 26.80±18.72, ชวง 1 เดอน 26.80±15.22 และชวง 3 เดอน 16.90±14.83 เมอเปรยบเทยบระหวางคา baseline กบ 24 ชวโมง, 1 เดอน และ 3 เดอน พบวา มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05) (ดงแสดงในรปท 6)

รปท 6 แสดงคาความแตกตางของ WOMAC-Function ในชวง baseline, 24 ชวโมง, 1 เดอน

และ 3 เดอน (* คาความแตกตางระหวาง p-value < 0.05)

* *

14

บทท 4 อภปรำยผลกำรวจย

การวจยศกษาในคร งน เปนงานทมงเนนการส ารวจและศกษาผลของโปรแกรมการจดการทาง

กายภาพบ าบดตอโรคขอเขาเสอมในพระภกษสงฆไทย เพอทจะเปนการสงเสรม ดแล รกษา ใหพระภกษสงฆมคณภาพชวต สมรรถภาพรางกายทดข น และสามารถบ ารงพระพทธศาสนา อกท งยงเปนทพงพงทางจตใจใหกบประชาชนคนไทยตอไป ซงท าการส ารวจจากประชากรพระภกษสงฆในเขตอ าเภอเมองชลบร ท งหมด 35 วด และพบวาพระภกษสงฆจ านวน 315 รป มภาวะขอเขาเสอมจ านวน 12 รป คดเปนรอยละ 3.81 จากผลของการศกษาพบวาหลงจากพระภกษสงฆไดรบการจดการทางกายภาพบ าบด ซงไดแก การประคบรอน การยดกลามเน อขา การออกก าลงกายเพมความแขงแรงของกลามเน อขา และค าแนะน าในการปฏบตตว มระดบการปวดขอเขา และระดบความรนแรงของโรคขอเขาเสอมลดลง (WOMAC score) แตไมพบการเพมข นขององศาการเคลอนไหวของขอเขาอยางมนยส าคญทางสถต ผลการรกษาดวยแผนประคบรอนเปนเวลา 20 นาท พบวาสามารถลดระดบความรนแรงของอาการปวด และคา WOMAC pain ได และคาระดบความรนแรงของอาการปวดมคาความแตกตางเฉลยท 34.63 และ 41.62 ท 1 และ 3 เดอน ตามล าดบ โดยพบวาคาดงกลาวน ใหผลทดทางคลนก เนองจากความรอนต นสงผลใหเน อเยอทอยรอบๆขอเขาคลายตวลง ชวยในการผอนคลาย และเพมระบบการไหลเวยนเลอด 7

นอกจากน ความรอนสามารถท าใหเน อเยอของรางกายมอณหภมสงข น สงผลตอการเปลยนแปลงทางสรรวทยา 2 แบบ ไดแก ผลทเกดข นเฉพาะบรเวณทรกษา และผลทเกดข นทบรเวณอน โดยผลเฉพาะทบรเวณรกษาสามารถเพมการไหลเวยนเลอดบรเวณผวหนงทไดรบความรอน จงมผลตอการเคลอนทของของเหลวในรางกาย เน อเยอของรางกายออนนมลง และมอตราเมแทบอลซมเพมข น นอกจากน สอดคลองกบการศกษาท ผานมาของ Funk และคณะ (2001) 17, 21 พบวาความรอนจากแผนรอนช นชวยท าใหกลามเน อ hamstring มความยดหยนมากข นเมอเปรยบเทยบกบการรกษาดวยการยดกลามเน อคางไว ผลการศกษาระดบอาการปวด พบวาโปรแกรมการจดการทางกายภาพบ าบดสามารถลดระดบอาการปวดขอเขา ซงอาจกลาวไดวาการออกก าลงกาย เพอเพมความแขงแรงของกลามเน อรอบขอเขาทประกอบไปดวยทาไมลงน าหนก (open chained) หรอลงน าหนก (close chained) ทเปนสวนหนงของโปรแกรมการรกษา ท าใหลดแรงกระท าทขอเขา ซงถากลามเน อรอบขอเขามการออนแรงจะท าใหขอเขารบแรงทมากข นท าใหกระดกออนมความเสอมเพมข น กระดกออนถกท าลายไปถงช นกระดกซงช นกระดกมเยอหมขอทมเสนประสาทรบความรสกเจบปวด เมอกลามเน อรอบขอเขาออนแรง ท าใหมแรงมากระท าเพมข นทขอเขาจงรสกเจบปวด ดงน นการออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรงของกลามเน อรอบขอเขาจงเปนสงทส าคญเพอลดแรงกระท าทขอเขา และลดระดบอาการปวดขอเขาได 18 นอกจากน นยงสอดคลองกบการศกษาของ Susko และ Fitzgerald (2013)19 ทไดศกษาถงผลของการออกก าลงกายแบบลงน าหนก (Dynamic weight bearing exercises) ในระดบปานกลาง (Moderate exercise) และมแรงกระแทกต า สามารถเพมการสรางของกระดกออน เมอกระดกออนไดรบแรงกระท าจากการออกก าลงกายกจะท าใหเพมกระบวนการรบสารอาหาร

15

ของกระดกออนผวขอจากน าไขขอ (Synovial fluid) ท าใหเพม glycosaminoglycans และ proteoglycan ซงเปนตวสรางเน อเยอกระดกออนท าใหเกดการสรางกระดกออน และลดการอกเสบของขอเขาโดยเมอเกด การสรางเซลลกระดกออน (Chondrocytes) จะไปยบย งการปลอย prostaglandins และ nitrous oxide ซงเปนสารท าใหเกดการอกเสบและท าใหเกดอาการปวดขอเขาข น ดงน นการออกก าลงกายแบบลงน าหนกจงสามารถเพมการสรางกระดกออน และลดการอกเสบของขอเขาซงชวยลดระดบอาการปวดขอเขาในโรคขอเขาเสอมได และในทาการบรหารทไมมการลงน าหนกหรอ open chained ท าใหลดแรงกระท าทขอเขาท าใหไมมอาการปวดขณะทออกก าลงกาย โดยกลามเน อจะท างานหดตวรบแรงแทนกลาวคอ มการท างานสงสดของกลามเน อ Quadriceps เมอเหยยดเขาสด และมการท างานของกลามเน อ Hamstring เมองอเขา20แตอยางไรกตามการศกษาในคร งตอไปควรเพมตวช วดเกยวกบความแขงแรงของกลามเน อเพอยนยนกลไกทวาการเพมข นของความแขงแรงของกลามเน อสามารถชวยลดอาการปวดขอเขาได ในดานองศาการเคลอนไหวของขอเขา พบวาโปรแกรมการจดการทางกายภาพบ าบดน ไมสามารถ เพมองศาการเคลอนไหวของขอเขาอยางมนยส าคญทางสถตได ซงตรงกนขามกบการศกษาของ Wyatt และคณะ (2001)22 ทพบวาการออกก าลงกายแบบเพมความความแขงแรงของในผสงอายทเปนโรคขอเขาเสอมท าใหระดบอาการปวดขอเขาลดลง และมองศาการเคลอนไหวเพมข นอยางมนยส าคญทางสถตและการศกษาของ Steultjens และคณะ (2000)23 พบวาการออกก าลงกายแบบยดกลามเน อ (Stretching) รวมกบการออกก าลงกายแบบเพมความแขงแรงของกลามเน อ และการออกก าลงกายแบบแอโรบค สามารถชวยเพมองศาการเคลอนไหวในผทเปนโรคขอเขาเสอมได จากความยดหยนเพมมากข นรวมถงระดบอาการปวดขอเขาลดลง จงท าใหองศาการเคลอนไหวเพมข น ซงผลทไมสามารถเพมองศาการเคลอนไหวขอเขาได อาจมาจากคาดชนมวลกายเฉลยของพระภกษสงฆ 25.7 ± 1.3 กก/ม2 ทมคาเกนมาตรฐานแสดงถงการมภาวะน าหนกเกน ซงเปนปจจยในการเพมแรงกระท า (load stress) ตอขอเขา ท าใหมการท าลาย cartilage เพมมากข น ลดความสามารถของ chondrocytes ในการซอมแซมขอตอ และเพมความรนแรงของการเกด joint degeneration ในพระภกษสงฆสงอายได24 ซงอาจน าไปสความรนแรงของโรคขอเขาเสอม และความหนาของช นไขมนทสะสมอยบรเวณกลามเน อนองและตนขา อาจสงผลตอการวดองศาการเคลอนไหวทไมคอยเหนการเปลยนแปลง นอกจากน น Herberhold และคณะ (1999)25 ไดกลาววาลกษณะทาทางการนงในทางอเขาในองศามากกวา 120 องศา เชน ทานงพบเพยบหรอนงขดสมาธ ในการประกอบศาสนกจ สามารถสงผลการเพมแรงเครยดกระท าตอ patellofemoral joint และสงผลใหลด articular nutrition ซงอาจสงผลตอการเคลอนไหวของขอเขาทลดลง ซงตรงกนขามกบการศกษาของ บญสน ต งตระกลวณช และคณะ (2006)10 ทพบวาทาทางทตองนงบนพ นของพระภกษสงฆ อนประกอบไปดวยทานงขดสมาธ นงพบเพยบ นงยองๆ และทาเทพบตร ไมมผลตอการเพมความเสยงในการเกดโรคขอเขาเลอมและอาการปวดขอเขา ซงอาจมาจากพฤตกรรมการปฏบตศาสนกจของพระภกษสงฆในแตละประเทศทแตกตางกน แตอยางไรกตามการศกษาในอนาคตควรเพมขอมลเพมเตมเกยวกบระยะเวลาของทาทางการนงบนพ นในการปฏบตศาสนกจของพระภกษสงฆ เพอน าไปสปจจยในการแนะน าหรอปองกนภาวะขอเขาเสอมในผสงอายตอไป

16

ผลดานระดบความรนแรงของโรคขอเขาเสอม (WOMAC) จากการจดการทางกายภาพบ าบดสามารถลดระดบความรนแรงของโรคขอเขาเสอมได โดยลดระดบอาการปวดขอเขาขณะท ากจกรรม ลดการฝดตดของขอเขา และเพมการท ากจกรรมทางกาย ในสวนของการประเมนระดบอาการปวดขอเขาขณะท ากจกรรมทลดลงสามารถอธบายดวยกลไกเดยวกบการลดระดบอาการปวด จากการเพมข นของความแขงแรงของกลามเน อทกลาวไวขางตน ในสวนการฝดตดของขอเขาในผทเปนโรคขอเขาเสอมเปนอาการทพบในชวงเชาแตมกไมเกน 30 นาท อาจเกดข นในชวงแรกของการเคลอนไหวอาการดข นเมอมการขยบ เคลอนไหว งอ และเหยยด เมอมอายเพมข นน าไขขอ มความเสอม มความหนดมากข น น าไขขอมาเล ยงกระดกออนไดนอยลง ท าใหกระดกออนไดรบสารอาหารไมเพยงพอท าใหเกดการเสอมของกระดกออนทผวขอ เมออยในทาเดมนานๆ หรอไมมการขยบขอเขานานเกนครงชวโมงกจะท าใหขอเขามการฝดตด เหยยดหรองอขอเขาไดไมสด จากการศกษาทผานมาพบวาการออกก าลงกายแบบลงน าหนกเพมสารอาหารมาเล ยงกระดกออนสามารถชวยท าใหน าไขขอมาเล ยงกระดกออนไดมากข น26 ดงน นโปรแกรมการจดการทางกายภาพบ าบดทประกอบไปดวยการออกก าลงกายแบบลงน าหนกเพอเพมความแขงแรงของกลามเน อ รวมกบการยดเหยยดกลามเน อรอบขอเขา สงผลใหน าไขขอมความหนดนอยลง ท าใหลดการฝดตดของขอเขาขณะท ากจวตรประจ าวนไดอยางมนยส าคญทางสถต และการประเมนดานการท ากจกรรมทางกาย เนองจากผทเปนโรคขอเขาเสอมจะมการท ากจกรรมทางกายลดลง เชน การยนหรอเดนนานๆ ตองใชอปกรณชวยเดน การลกข นหรอนงลง การข นลงบนได และการท ากจวตรประจ าวนอนๆ เนองจากมอาการปวดขอเขา มการออนแรงของกลามเน อ ท าใหจ ากดการใชชวตประจ าวน27 ดงน นจากโปรแกรมการจดการทางกายภาพบ าบดขางตนทสามารถชวยลดระดบอาการปวดขอเขา และอาจมความแขงแรงของกลามเน อรอบๆขอเขามากข น สงผลใหพระภกษสงฆสามารถท ากจวตรประจ าวนไดเพมข น ซงสอดคลองกบการศกษาของ Deyle และคณะ (2005)28 ทพบวาการออกก าลงกายเพอเพมความแขงของกลามเน อในโรคขอเขาเสอมสามารถลดระดบความรนแรงของโรคขอเขาเสอมไดเมอวดจากแบบสอบถาม WOMAC โดยจะท าใหระดบอาการปวดขอเขา และการฝดตดของขอลดลง การท ากจกรรมทางกายเพมข นอยางมนยส าคญทางสถตและความแขงแรงของกลามเน อตนขาเพมข น จงสงผลท าใหการท ากจกรรมทางกายดข น29 สอดคลองกบการศกษาของ Brismee และคณะ (2007)30 ไดท าการศกษาถงผลของการออกก าลงกายแบบไทชในผสงอายทเปนโรคขอเขาเสอม พบวามคา WOMAC ลดลง ซงการออกก าลงกายแบบไทชมรปแบบการออกก าลงกายคลายกบการศกษาในคร งน กลาวคอเปนการเคลอนไหวชาๆ ตอเนอง มการยอเหยยดขา และมแรงกระแทกต า

17

บทท 5 สรปผลกำรทดลอง

โปรแกรมการจดการทางกายภาพบ าบดทประกอบไปดวยการประคบรอน การยดกลามเน อขา การออกก าลงกายเพมความแขงแรงของกลามเน อขา และค าแนะน าในการปฏบตตว สามารถชวยลดอาการปวดขอเขาและระดบความรนแรงของโรคขอเสอมได แตไมสามารถเพมองศาการเคลอนไหวขอเขาในพระภกษสงฆสงอายได 5.1 ขอจ ำกดและขอเสนอแนะในกำรวจย

1. การปฏบตศาสนกจของพระภกษสงฆไทยทมมาก อาจเปนอปสรรคในการฝกโปรแกรมการจดการทางกายภาพบ าบดไดอยางตอเนอง รวมถงการนดหรอตดตามประเมนอาการตางๆ ของขอเขา 2. ควรมการตรวจลกษณะของ knee alignments ทอาจสงผลตอการออกแบบทาทางทใชในการออกก าลงกายเพอเพมความยดหยนหรอเพมความแขงแรงของกลามเน อ 3. ควรเพมปจจยการใหค าแนะน าการสบบหร ทอาจสงผลตอความรนแรงของโรคทเพมข นหรออาจสงผลตอการรกษา ซงการศกษาของ Palmar และคณะ (2003)22, Hall และคณะ (1973)23 ไดกลาวไววาสารนโคตนในบหรมผล psychostimulant ตอ cortical และ autonomic arousal ซงสงผลใหเกดการลดลงของ pain threshold นอกจากน นยงท าลายเน อเยอกลามเน อและกระดกดวย ซงจะท าใหเกด vasoconstriction hypoxia, defective fibrinolysis ลดสารอาหารใน articular cartilage สงผลรบกวนกระบวนการ healing 4. การศกษาในคร งน ศกษาในอาสาสมครเพยงกลมเดยว ท าใหไมมกลมเปรยบเทยบ อาจท าใหไมเหนประสทธภาพของการรกษาไดชดเจน

18

เอกสำรอำงอง 1. พยอม สวรรณ. ผลของการประคบรอนดวยสมนไพรตออาการปวดขอ ขอฝด และความล าบากใน

การท ากจกรรมในผปวยโรคขอเขาเสอม. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลอายรศาสตร และศลยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, 2548.

2. ทศนวรรณ สงฆรกษ, จราภรณ สรรพวรวงศ, นยนา หนนล และศภฤกษ นาวารตน. ผลของการประคบรอนดวยความรอนต น การออกก าลงกลามเน อตนขา และการสนบสนนทบานตอระดบอาการปวดขอฝด และการท ากจวตรประจ าวนในผปวยโรคขอเขาเสอมชนดปฐมภม ศนยบรรณสารและสอการศกษา มหาวทยาลยวลยลกษณ, 2554.

3. พรรณ ปงสวรรณ, ทกมล กมลรตน, วณทนา ศรธราธวฒน, ปรดา อารยาวชานนท, อรวรรณ แซตน. การเปรยบเทยบผลของความรอนระหวางแผนประคบรอนและลกประคบสมนไพร ตอการบรรเทาปวดและการเปลยนแปลงทางสรรวทยา. วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบ าบด 2552; 21: 74-82.

4. Ettinger WH Jr, Burns R, Messier SP et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education programme in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). J Am Med Assoc 1997; 277:25–31

5. Ulus Y, Tander B, Akyol Y, Durmus D, Buyukakincak O, Gul U, Canturk F, Bilgici A, Kuru O. Therapeutic ultrasound versus sham ultrasound for the management of patients with knee osteroarthritis: a randomized double-blind controlled clinical study Int J Rheum Dis. 2012;15(2):197-206.

6. Ozgüçlü E, Cetin A, Cetin M, Calp E. Additional effect of pulsed electromagnetic field therapy on knee osteoarthritis treatment: a randomized, placebo-controlled study. Clin Rheumatol. 2010;29(8):927-31.

7. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis & Rheumatism 2000; 43(9): 1905-15.

8. ภาวณ เสรมชพ, พรรณ ปงสวรรณ, วชย องพนจพงศ, อไรวรรณ ชชวาลย, รงทพย พนธเมธากล. โปรแกรมการดแลสขภาพตนเองดวยการรกษาทางกายภาพบ าบดและแบบแพทยแผนไทยส าหรบวยสงอายทมภาวะขอเขาเสอมในชมชน . วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบ าบด 2555 (inpress).

9. Joern WP,Michael, Klaus U. Schlüter-Brust, Peer E. The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152–62.

19

10. Tangtrakulwanich B and Chongsuvivatwong V. Associations between Floor Activities and Knee Osteoarthritis in Thai Buddhist Monks:The Songkhla Study. J Med Assoc Thai 2006; 89 (11): 1902-8.

11. วชย องพนจพงศ. การนวดแผนไทยเพอบรรเทาอาการปวดเขาจากโรคขอเสอม. วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบ าบด 2549;2:38-41.

12. ยงยทธ วชรดลย และ เลก ปรวสทธ. โรคกระดกและขอทพบบอยในประเทศไทย. กรงเทพฯ:จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2535.

13. สกาวรตน ศภสาร, ชมนาด วรรณพรศร, จรรจา สนตยากร และ ทวศกด ศรพรไพบลย. ประสบการณการดแลตนเองของผปวยขอเขาเสอม. วารสารพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร 2550;1:72-86.

14. สชตา ปกสงคเน, อดมศกด มหาวรวฒน และปต ท งไพศาล. การประยกตใชทฤษฎการดแลตนเองตอการลดความเจบปวดและความพงพอใจของผสงอายขอเขาเสอม. วารสารวจย มข. 2554;1:1-10

15. Baker KR, Nelson ME, Felson DT, Layne JE, Sarno R, Roubenoff R. The efficacy of home based progressive strength training in older adults with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2001; 28: 1655-65.

16. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y. Effect of muscle strengthening exercises on the muscle strength in patients with osteoarthritis of the knee. The Knee 2007; 14: 224-30.

17. Funk D, Swank AM, Adams KJ, Treolo D.Efficacy of moist heat pack application over static stretching on hamstring flexibility. J Strength Cond Res 2001; 15: 123-6.

18. จนทรจรา นาคสงค, สลกษณา พนธดษฐ และอภชาต แถวไธสง. การศกษาผลของแผนประคบรอนและลกประคบตอความยดหยนของกลามเน อหลงและกลามเน อตนขาดานหลง . ภาคนพนธวทยาศาสตรบณฑต สาขากายภาพบ าบด คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยขอนแกน.2545.

19. Tangtrakulwanich B, Chongsuvivatwong V, Geater A.F. Associations between Floor Activities and Knee Osteoarthritis in Thai Buddhist Monks. J Med Assoc Thai 2006;89 (11), 1902-8.

20. Herberhold C, Faber S, Stammberger T, Steinlechner M, Putz R, Englmeier KH, et al. In situ measurement of articular cartilage deformation in intact femoropatellar joints under static loading. J Biomech 1999; 32, 1287–95.

21. Palmer KT, Syddall H, Cooper C, Coggon D. Smoking and musculoskeletal disorders: findings from a British national survey. Ann Rheum Dis 2003; 62(33),6-30.

22. Hall R, Rappaport M, Hopkins H, Griffin R. Tobacco and evoked potential. Science 1973; 180, 212–4.

20

23. Jansen MJ, Viechtbauer W, Lenssen AF, Hendriks EJ, De Bie RA. Strength training alone, exercise therapy alone, and exercise therapy with passive manual mobilisation each reduce pain and disability in people with knee osteoarthritis: a systematic review. J Physiother 2011; 57, 11-20.

24. Susko AM, Fitzgerald GK. The pain-relieving qualities of exercise in knee osteoarthritis. Open Access Rheumatology 2013; 5, 81-91.

25. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Wilk KE, Andrews JR. Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc1998; 30, 556 -69.

26. Wyatt FB, Milam S, Manske RX, Deere R. The effects of aquatic and traditional exercise programs on persons with knee osteoarthritis. Strength and Conditioning Research2001; 15(3), 337-340.

27. Steultjens MPM, Dekker J, Van Baar ME. Range of motion and disability in patients with 43 osteoarthritis of the knee or hip. Rheumatology 2000; 39, 955–961.

28. Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, Matekel RL, Ryder MG, Stang JM et al. Physical therapy treatment effectiveness forosteoarthritis of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exercise and manual therapy procedures versus a home exercise program. Physical Therapy2005; 85, 1301-1317.

29. Baker KR, Nelson ME, Felson DT, Layne JE, Sarno R, Roubenoff R. The efficacy of home based progressive strength training in older adults with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2001; 28, 1655-1665.

30. Brisme´e JM, Paige RL, Chyu MC, Boatright JD, Hagar JM, McCaleb JA et al. Group and home- based tai chi in elderly subjects with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2007; 21, 99-111.