This article was downloaded by: [79.153.89.207]On: 30 October 2014, At: 14:07Publisher: RoutledgeInforma Ltd Registered in England and Wales Registered Number:1072954 Registered office: Mortimer House, 37-41 MortimerStreet, London W1T 3JH, UK

Infancia y Aprendizaje:Journal for the Studyof Education andDevelopmentPublication details, including instructionsfor authors and subscription information:http://www.tandfonline.com/loi/riya20

Efectos de untratamiento cognitivo-conductual en nioscon trastorno pordficit de atencincon hiperactividad,agresivos y no agresivos.Cambio clnicamentesignificativoAna Mirandaa & M. Jess Presentacinba Universidadd e Valencia;b Universidad Jaume I de CastellnPublished online: 23 Jan 2014.

To cite this article: Ana Miranda & M. Jess Presentacin (2000)Efectos de un tratamiento cognitivo-conductual en nios con trastornopor dficit de atencin con hiperactividad, agresivos y no agresivos.Cambio clnicamente significativo, Infancia y Aprendizaje: Journalfor the Study of Education and Development, 23:92, 51-70, DOI:10.1174/021037000760087775

To link to this article: http://dx.doi.org/10.1174/021037000760087775

PLEASE SCROLL DOWN FOR ARTICLE

Taylor & Francis makes every effort to ensure the accuracy ofall the information (the Content) contained in the publicationson our platform. However, Taylor & Francis, our agents, and ourlicensors make no representations or warranties whatsoever asto the accuracy, completeness, or suitability for any purpose ofthe Content. Any opinions and views expressed in this publicationare the opinions and views of the authors, and are not the viewsof or endorsed by Taylor & Francis. The accuracy of the Contentshould not be relied upon and should be independently verifiedwith primary sources of information. Taylor and Francis shall notbe liable for any losses, actions, claims, proceedings, demands,costs, expenses, damages, and other liabilities whatsoever orhowsoever caused arising directly or indirectly in connection with,in relation to or arising out of the use of the Content.

This article may be used for research, teaching, and privatestudy purposes. Any substantial or systematic reproduction,redistribution, reselling, loan, sub-licensing, systematic supply,or distribution in any form to anyone is expressly forbidden.Terms & Conditions of access and use can be found at http://www.tandfonline.com/page/terms-and-conditions

Dow

nloa

ded

by [7

9.153

.89.20

7] at

14:07

30 O

ctobe

r 201

4

Efectos de un tratamientocognitivo-conductual en nios contrastorno por dficit de atencin

con hiperactividad, agresivos y noagresivos. Cambio clnicamente

significativo ANA MIRANDA* Y M. JESS PRESENTACIN**

*Universidad de Valencia; **Universidad Jaume I de Castelln

ResumenEste estudio investig la eficacia de una intervencin cognitivo-conductual para reducir los problemas de con-

ducta e incrementar la adaptacin social y el rendimiento acadmico de nios con trastorno por dficit de aten-cin con hiperactividad (TDAH). Treinta y dos nios con TDAH, con y sin manifestaciones de agresividadasociadas, siguieron un programa de entrenamiento en autoinstruccin, solucin de problemas y control de laira, que incluy tambin un sistema de puntos con refuerzo positivo y costo de respuesta. Los resultados sealaronque los nios con TDAH que siguieron esta terapia mostraron mejoras significativas en las valoraciones que lospadres y los profesores hicieron de su funcionamiento conductual. No obstante estos cambios positivos fueron supe-riores en el subgrupo sin agresividad, fundamentalmente segn la percepcin de los padres. Adems, los anlisisde cambio clnicamente significativo pusieron de manifiesto que fue menor el porcentaje de nios con TDAH yagresividad que lograron la recuperacin o un cambio fiable.

Palabras clave: Modificacin cognitiva de la conducta, trastorno de atencin con hiperactividad,cambio clnico significativo, agresividad.

Effects of cognitive-behavioural treatmentin aggressive and nonaggressive children

with Attention Deficit HiperactivityDisorder. Significant clinical change

AbstractThe present study investigated the magnitude and clinical significance of cognitive-behavioural intervention

and its effects on the behaviour problems, adaptative skills, and academic performance of children with AttentionDeficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Thirty two ADHD children, with and without aggressiveness, weretaught self-control procedures (self-instruction, problem-solving and anger management). A point system basedon positive reinforcement and response cost contingencies was used also. Results indicated that ADHD children(with and without aggressiveness) who were trained, improved in terms of teacher and parents ratings of beha-viour problems. Analysis of the clinical significance of effects indicated that a larger proportion of ADHD chil-dren with aggressiveness failed to show a significant improvement or normalized functioning.

Keywords: Cognitive behavioural modification, attention hiperactivity deficit disorder, clinicallysignificant change, aggressiveness.

Correspondencia con las autoras: Ana Miranda Casas. Dpto. de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad dePsicologa. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibaez, 21. 46010 Valencia. Tel.: 96-3864420 (Ext.6295).Fax: 96-3864671. E-mail: Ana.Miranda@uv.es. M. Jess Presentacin Herrero. Dpto. de Psicologa Evolutiva,Educativa, Social y Metodologa. Facultad de Ciencias Humanas y Sociales. Universidad Jaume I de Castelln.

2000 by Fundacin Infancia y Aprendizaje, ISSN: 0210-3702 Infancia y Aprendizaje, 2000, 91, 51-70

51D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

En distintas revisiones, focalizadas en la eficacia de las terapias cognitivo-con-ductuales en el tratamiento de nios con trastornos por dficit de atencin conhiperactividad (TDAH), autoinstruccin, autoevaluacin o solucin de pro-blemas, se concluye que los efectos teraputicos de estos procedimientos nohan sido an suficientemente demostrados (Abikoff, 1985, 1991; Barkley,1989). Es ms, salvo excepciones, los programas enmarcados en la orientacincognitivo-conductual no han conseguido la deseable generalizacin y manteni-miento de los efectos del tratamiento (Bloomquist, August y Ostrander, 1991;Orjales, Avila, Cabanyes, Garca y Polaino-Lorente, 1993). Entre los factores quepodran estar determinando estas limitaciones, los autores destacan las conductasoposicionistas y antisociales que suelen manifestar una proporcin importantede nios con TDAH que, segn una reciente revisin realizada por Hinshaw(1994), asciende al 40% o 50% de los casos.

La presencia de factores psicosociales adversos aumenta la probabilidad deque, junto a las dificultades tpicas de los nios hiperactivos, surjan otros trastor-nos de conducta que confieren un estatus de mayor severidad al TDAH ya queinfluyen de manera especialmente negativa en su relacin con los compaeros yen su adaptacin escolar y familiar. En efecto, la literatura especializada informasobre la existencia de notables diferencias entre los subgrupos de nios conTDAH con y sin manifestaciones de agresividad asociadas. Numerosas investi-gaciones han demostrado que los estudiantes hiperactivos y agresivos son espe-cialmente conflictivos tanto en casa (Gmez y Sanson, 1994; Johnston y Pate-naude, 1994; Milich y Landau, 1989) como en el colegio (Dykman y Ackerman,1993; Miranda, Presentacin y Lpez, 1994) y que sus relaciones con los compa-eros estn muy deterioradas (Dodge, 1985; Milich y Dodge, 1984; Miranda,Presentacin y Lpez, 1995). Adems su evolucin a largo plazo es particular-mente problemtica como demuestra el alto ndice de conductas antisociales,drogadiccin y abandono escolar de este subgrupo de hiperactivos durante laadolescencia (Klintenberg, 1997; Magnusson, 1988; Moffit, 1990). Finalmente,en relacin a la eficacia de los tratamientos en los subgrupos de nios TDAHagresivos y no agresivos, la informacin es escasa. Los trabajos que han abordadodirectamente esta cuestin se han centrado en el estudio de los posibles efectosdiferenciales del tratamiento con psicoestimulantes en estos subgrupos deTDAH (Barkley, Mc Murray, Edelbrock y Robbins, 1989; Matier, Halperin,Sharma, Newcorn y otros, 1992; Murphy, Pelham y Lang, 1992) pero ningnestudio, al menos que nosotros conozcamos, ha analizado hasta qu punto lastcnicas cognitivo-conductuales logran niveles de eficacia diferentes en los dossubgrupos de trastornos de atencin establecidos en funcin de la presencia oausencia de conductas agresivas.

Para abordar el tratamiento de los problemas conductuales en nios con dfi-cits de atencin e hiperactividad Kendall y Branswell (1982) han subrayado lanecesidad de introducir en los programas de entrenamiento en auto-control ade-ms de autoinstruccin, auto-refuerzo y resolucin de problemas, procedimien-tos de modificacin de conducta como refuerzo positivo y costo de respuesta. Deacuerdo con este planteamiento Kendall, Padaver y Zupan (1980) elaboraron unprograma cognitivo-conductual dirigido a nios en edad escolar, conocido comoPrate y Piensa, que en su estructura integra un entrenamiento sistemtico detodas estas tcnicas. La eficacia del programa y su superioridad respecto a la tera-pia psicodinmica en el tratamiento de nios con trastornos externalizantes estavalada por estudios llevados a cabo por Kendall y colaboradores (Kendall,Reber, McLeer, Epps y Ronan, 1990; Kendall y Zupan, 1981). Por otra parte,Hinshaw y Melnick (1992) han demostrado que los procedimientos de control

52D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

de la ira y la autoevaluacin reforzada, cuando se combinan con aproximacionesconductuales y farmacolgicas, desempean tambin un importante papel en eltratamiento de las dificultades sociales y de los problemas de comportamiento delos nios con TDAH. En concreto el trabajo de estos autores puso de manifiestoque, mediante la tcnica de control de la ira, nios con hiperactividad y manifes-taciones de agresividad pudieron aprender habilidades relacionadas con la iden-tificacin de sentimientos de ira, a enfrentarse con la frustracin y a solucionarlas situaciones conflictivas que les provocaban malestar.

Basndonos en las anteriores consideraciones el principal objetivo de nuestroestudio ha sido analizar la eficacia de una intervencin cognitivo-conductual,que combin el programa cognitivo-conductual de autocontrol Prate y Pien-sa de Kendall y cols (1980) con un entrenamiento en control de la ira adaptadode Hugues (1988), en el tratamiento de nios con dficit de atencin e hiperacti-vidad. El segundo objetivo consisti en comprobar si esta terapia cognitiva-con-ductual resultaba tan efectiva para nios con un trastorno por dficit de atencincon hiperactividad pero sin agresividad como para nios con un trastorno pordficit de atencin con hiperactividad y agresividad asociada. Finalmente, unobjetivo adicional de este estudio, aunque no menos importante, fue identificarqu porcentaje de nios con TDAH lograban un cambio clnicamente significa-tivo (CCS) con la terapia cognitivo-conductual y cuntos de ellos eran hiperacti-vos agresivos o hiperactivos sin agresividad. Para ello se realizaron anlisis decambio clnicamente significativo que, a diferencia de las pruebas estandarizadasde significacin estadstica, nos permiten especificar hasta qu punto los sujetosdespus de una intervencin logran un funcionamiento comparable al de lossujetos normales, mejoran aunque sigan teniendo problemas, o han experimen-tado un deterioro durante el tratamiento. Este punto de nuestra investigacin esespecialmente novedoso ya que, a pesar de su utilidad, son escasas las investiga-ciones en las que se han aplicado anlisis de CCS para calibrar con mayor preci-sin los efectos de los psicoestimulantes (DuPaul y Rapport, 1993; Rapport,Denney, DuPaul y Gardner, 1994) o de las terapias psicolgicas (Barkley, Guev-remont, Anastopoulos y Fletcher, 1992) sobre el funcionamiento, a distintosniveles, de nios con hiperactividad.

En relacin con estos objetivos se plantearon las siguientes hiptesis: 1. El tratamiento cognitivo-conductual (a) producir mejoras en los proble-

mas de los nios con TDAH, estimados por los padres y los profesores, y poten-ciar las habilidades sociales y el auto-control, y (b) las mejoras conseguidas conel tratamiento se mantendrn en la evaluacin del seguimiento.

2. El tratamiento cognitivo-conductual producir cambios significativospositivos en ms reas del funcionamiento de los nios hiperactivos sin agresivi-dad que en los nios hiperactivos con agresividad puesto que stos tienen unasintomatologa ms severa y un peor pronstico.

3. Dado el carcter crnico de la hiperactividad el porcentaje de nios TDAHque, despus de seguir el tratamiento cognitivo-conductual, lograr un cambioclnicamente significativo ser reducido. Adems, la mayor parte de los casosrecuperados sern nios hiperactivos sin agresividad asociada.

MTODO

Sujetos

En este estudio participaron dos grupos de nios con un trastorno por dficitde atencin con hiperactividad. El primer grupo (grupo experimental) estaba

53D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

integrado por 32 nios con TDAH, 16 agresivos y 16 no agresivos, con edadescomprendidas entre 9 y 12 aos (X = 9 aos y 7 meses; ver Tabla I), estudiantesde cuarto y quinto curso de EGB en colegios de Castelln y Valencia (Espaa).Al igual que ocurre con la mayora de los trabajos sobre este trastorno la distri-bucin por sexos fue irregular (ver Tabla II). De los 32 nios, 25 eran nios(78%) y 7 (21,8%) eran nias. Los ambientes de procedencia de los nioscorrespondan a clases sociales dispares, con un alto predominio de clase media.El segundo grupo (grupo control sin tratamiento) estaba tambin constituidopor 16 nios TDAH no agresivos y 16 TDAH agresivos, equiparados en edad,sexo, nivel escolar y estatus socioeconmico con los nios TDAH del grupoexperimental. Este grupo control sin tratamiento sirvi como grupo de referen-cia con el que comparar los resultados de los anlisis de cambio clinicamentesignificativo.

TABLA IIDistribucin de los nios TDAH, grupo experimental y control, en funcin del sexo

Nios Nias Total (N)

N % N %

Grupo experimental 25 78% 7 21.8% 32Grupo control 27 84.2% 5 15.6% 32

Total 52 81.2% 12 18.7% 64

Los criterios utilizados para la seleccin de los sujetos fueron: (a) puntuacintotal igual o superior a 15 en el cuestionario de hiperactividad abreviado para elProfesor de Conners (1973), siguiendo las directrices de investigaciones desarro-lladas en Espaa con nios de Ciclo Medio de EGB (Farr y Narbona, 1989); (b)puntuacin igual o superior a 16 en un cuestionario para padres en el que serecogan los criterios diagnsticos del trastorno por Dficit de Atencin conHiperactividad del DSM-III-R (APA, 1987); (c) mantenimiento de la sintoma-tologa del trastorno al menos durante un ao; y (d) inicio de los sntomas antesde los 7 aos. Adems, los 32 nios que integraban el subgrupo de hiperactivosagresivos tenan una puntuacin igual o superior a 7 en el factor de oposicionis-mo-agresividad de la escala Iowa cumplimentada por el profesor (Loney yMilich, 1982).

Los 64 nios que participaron en nuestro estudio representan cerca del 3% dela muestra analizada. El porcentaje inicial de nios con TDAH era ligeramentesuperior, pero tuvimos que descartar algunos nios por distintos motivos. De los98 nios que inicialmente, segn sus maestros, podan cumplir los criterios del

54TABLA I

Distribucin de los nios TDAH, grupos experimental y control, en funcin de la edad

9 aos 10 aos 11 aos 12 aos Total

N % N % N % N % N

Grupo experimental 11 34.4 15 46.9 6 18.7 0 0 32Grupo control 16 50 12 37.5 3 9.4 1 3 32

Total 27 42.2 27 42.2 9 14.1 1 1.6 64

Dow

nloa

ded

by [7

9.153

.89.20

7] at

14:07

30 O

ctobe

r 201

4

TDAH, 4 fueron eliminados por no superar los criterios del cuestionario Con-ners para el profesor, 5 por manifestar conductas hiperactivas en el colegio perono a juicio de los padres, 3 por no obtener la colaboracin de los padres, 3 mspor tener un C.I inferior a 80 en la Escala de Inteligencia de Wechsler para nios(Wechsler, 1980) y 2 por estar tomando medicacin psicoestimulante. En nin-gn caso hubo sospecha de psicosis ni de ningn otro trastorno mdico o neuro-lgico. De los 81 nios que cumplan la totalidad de los criterios, 33 eran agresi-vos y 48 no agresivos, eliminndose un sujeto TDAH agresivo y 12 sujetosTDAH no agresivos antes de proceder a la asignacin de nios a los grupos expe-rimental y control

Procedimiento

Una vez seleccionada la muestra de estudiantes que iba a participar en el pro-grama de entrenamiento se llev a cabo la evaluacin de pretratamiento e inme-diatamente despus se inici la intervencin que const de 22 sesiones, dos porsemana de una hora aproximadamente de duracin. Los 32 nios que componanel grupo experimental (16 hiperactivos no agresivos y 16 hiperactivos agresivos)se subdividieron a su vez en grupos de 4 nios, con lo que en total tenamos 8grupos de tratamiento. Esta fue una labor tremendamente difcil dado que losnios del grupo experimental pertenecan a 11 colegios diferentes, 2 privadosconcertados y 9 pblicos.

Dos fueron las experimentadoras que implementaron el programa de trata-miento, en horarios extraescolares, encargndose cada una de cuatro grupos. Conello nos proponamos no cargar excesivamente de trabajo a un nico experimen-tador, no hacer excesivo el tiempo de intervencin y hacer el tamao de los gru-pos ms adecuado. Las pruebas del postest se realizaron inmediatamente despusde finalizar la aplicacin del programa. La evaluacin de seguimiento se llev acabo aproximadamente dos meses ms tarde, aplicndose los mismos instrumen-tos de evaluacin que en la evaluacin de pretratamiento. Cabe resaltar el hechode que no hubo abandonos a lo largo de todo la investigacin, de tal forma quetodos los nios que iniciaron el tratamiento lo finalizaron.

Programa de intervencin. Se aplic una adaptacin del programa de auto-control Prate y Piensa de Kendall, Padever y Zupan (1980), que incluye tc-nicas cognitivas y conductuales (auto-instrucciones, modelado y contingencias)que se aplican a la solucin de distintos problemas. El objetivo principal del pro-grama es mejorar la concentracin y la reflexividad. Para lograrlo pretendepotenciar en el nio hiperactivo la habilidad para desarrollar un pensamientosecuencial, entrenando a los nios en el uso de autoinstrucciones verbales quesern utilizadas para descomponer el proceso de solucin de problemas en 5 esta-dios: (1) Definicin del problema. Qu tengo que hacer?; (2) Aproximacinal problema. Tengo que pensar todas las posibilidades; (3) Focalizacin de laatencin. Tengo que concentrarme y pensar slo en esto; (4) Eleccin de la res-puesta. Despus de considerar todas las posibilidades, creo que es sta; (5)Autoevaluacin y autorrefuerzo o rectificacin de errores. He hecho un buentrabajo o He cometido un error. Tengo que ir ms despacio y concentrarmems en mi trabajo.

Estas autoinstrucciones se ensean en la primera sesin y posteriormente elnio las aplicar a mltiples situaciones, desde tareas sencillas e impersonales(razonamiento, percepcin, verbales, matemticas, atencin y orientacin espa-cial) hasta tareas interpersonales de situaciones de la vida real con juegos de roles.

55D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

Para la enseanza de las auto-instrucciones se utiliza como tcnica bsica elmodelado (del instructor y de los pares). A fin de incrementar la motivacin delos nios hacia estas tareas, este programa incluye tambin el uso de contingen-cias positivas consistentes en la aplicacin de un programa de economa defichas, refuerzos sociales y autorrefuerzos, incluidos stos en el ltimo paso de lasecuencia autoinstruccional.

El programa Prate y Piensa se combin con el entrenamiento en controlde la ira (Hugues, 1988) que centra su accin sobre la conducta agresiva de losnios. En concreto, desde una perspectiva tambin cognitivo-comportamental,suma a los objetivos ya mencionados del programa de Kendall y cols. (1980) elintento de proporcionar a los sujetos medios para que puedan controlar la ira pors mismos. Parte del hecho de que los hiperactivos agresivos tienen un problemaadicional, al ocasionado por la hiperactividad misma, a la hora de enfrentarseante situaciones sociales. Su agresividad les impide analizar adecuadamente lassituaciones y les lleva a responder inmediatamente con conductas violentas yagresivas. Por ello resulta necesario ensearles a dominar esa ira inicial parapoder posteriormente hacer un anlisis autoinstruccional de la situacin proble-mtica que les lleve a una solucin positiva.

El contenido de estas sesiones se focaliz, en primer lugar, en el dilogo sobrela ira y la agresividad, al tiempo que se ense a valorar la intensidad de la ira y adetectar las manifestaciones que sta provoca. Estas manifestaciones son califica-das de seales amigas porque nos avisan de que vamos a perder el control. Pue-den ser de tres tipos: fisiolgicas (sudoracin, taquicardia,...), conductuales(cerrar los puos, patadas, ...) y emocionales (pensamientos negativos contra elotro o contra nosotros mismos). La tcnica de control de la ira ensea a los niosa detectar de este modo su ira antes de estallar. Tambin les ayuda a conocer lassituaciones que les desencadenan conductas de ira y, lo que es ms importante, acontrolarla. Para ello, el nio desarrolla una secuencia que comprende: detencindel pensamiento (stop), utilizacin de autoinstrucciones de enfrentamiento(tranquilo, no pasa nada, ...) y aplicacin de la relajacin (completa o parcialsegn la situacin). Por ltimo, el nio aplica tcnicas de solucin de problemasinterpersonales tal y como son desarrolladas en el programa Prate y Piensa.

En sntesis, la modalidad de tratamiento que aplicamos en este trabajo com-bin la primera parte del tratamiento de Kendall y cols. (1980), sesiones 1 a 15dedicadas a la solucin de problemas impersonales, con una modificacin sobrela segunda parte de dicho tratamiento, la relativa a problemas interpersonales,en la que se adapt el programa de control de la ira de Hugues (1988) en 7sesiones.

Medidas dependientes

La batera utilizada para valorar los efectos de la intervencin estaba compues-ta por cuestionarios para el profesor y para los padres, elegidos para obtenerinformacin sobre la conducta hiperactiva y agresiva de los nios y de los proble-mas que pudieran presentar tanto en casa como en el colegio. Concretamente lospadres cumplimentaron el cuestionario de hiperactividad adaptado del DSM-III-R (APA, 1987) y la escala de problemas de conducta EPC (Navarro, Peir,Llacer y Silva, 1993). Por su parte los profesores cumplimentaron el cuestionariode hiperactividad en la forma abreviada de Conners (1973), la escala de agresi-vidad del cuestionario de hiperactividad y agresividad IOWA (Loney y Milich,1982), el inventario de problemas en la escuela IPE (Miranda, Martorell, Llacer,

56D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

Peir y Silva, 1993), la escala de calificacin de autocontrol para profesores (Ken-dall y Wilcox, 1979) y el cuestionario de evaluacin de las habilidades socialesen la clase (adaptado de Goldstein, 1988). Por ltimo, tambin se recab infor-macin sobre rendimiento escolar mediante las calificaciones obtenidas en mate-mticas, lenguaje y experiencias.

Cuestionario de hiperactividad adaptado del DSM-III-R (APA, 1987). Est com-puesto de 14 items que se corresponden exactamente con los 14 criterios queincluye el DSM-III-R (APA, 1987) para el diagnstico del trastorno por Dficitde Atencin con Hiperactividad. Dichos items son afirmaciones relativas a con-ductas observables que manifiestan dficit de atencin, impulsividad y sobreac-tividad que el nio puede o no realizar. Los padres deben responder a la cuestinde con qu frecuencia su hijo realiza estas conductas segn 4 alternativas de res-puesta: a veces (0), bastantes veces (1), muchas veces (2) o casi siempre(3). La puntuacin final ser la suma de las puntaciones individuales de los itemsy el rango de puntuaciones posibles comprende entre 0 y 42 puntos.

Escala de Problemas de Conducta EPC (Navarro y cols., 1993). Este instrumentoofrece informacin sobre la forma de ser y de actuar del nio en distintos mbitos(escuela, casa, con amigos) desde la visin de los padres, recogiendo por tanto losproblemas ms importantes que pueden presentar los nios TDAH agresivos yno agresivos. El instrumento comprende 99 items a los cuales los padres debenresponder colocando una cruz en la casilla de respuesta que ms se ajuste a laforma de ser habitual de su hijo o hija, de acuerdo con tres posibilidades de res-puesta: no (0), algunas veces(1) y muchas veces(2). Estos 99 items seagrupan en las siete escalas factoriales siguientes: Conducta antisocial; Internali-zacin; Adaptacin social; Problemas escolares; Ansiedad; Trastornos psicopato-lgicos; y Problemas somticos. Con respecto a la fiabilidad de esta escala, se haobtenido un coeficiente alfa de .88 (consistencia interna en conjunto), mientrasque los coeficientes correspondientes a la correlacin test-retest oscilan entre .45y .79 en distintas subescalas. El instrumento ha demostrado tambien una ade-cuada validez de constructo y criterial.

Cuestionario de hiperactividad para profesores de Conners (1973). Es el instrumentoms usado en la actualidad en las investigaciones sobre los trastornos por dficitde atencin con hiperactividad. En su forma abreviada, que ha sido la utilizadaen este trabajo, el cuestionario est integrado por 10 items de fcil redaccin quedescriben conductas relevantes del trastorno hiperactivo. Cada item oferta cuatroalternativas de respuesta en funcin de la frecuencia de ocurrencia de la conductamencionada. Los profesores deben poner una cruz en la casilla correspondiente,que puede ser siempre, muchas veces, a veces o nunca. Su cumpli-mentacin es muy simple y se puede realizar en pocos minutos, obtenindosepuntuaciones entre 0 y 30 puntos.

Cuestionario de hiperactividad y agresividad IOWA (Loney y Milich, 1982). Estecuestionario es el resultado del estudio realizado por Loney y Milich (1982)sobre el cuestionario de Conners (1973), en el que encontraron dos factores rela-tivamente independientes, cuyos items ms representativos pasaron a formar las2 subescalas, con 5 items cada una, que componen este cuestionario: (1) Inaten-cin- hiperactividad y (2) Agresividad. El rango de puntuaciones oscila entre 0 y15 puntos y el punto de corte para considerar a un nio de Ciclo Medio comoagresivo es 7, en la subescala de agresividad. Esta medida ha sido especialmenteimportante en nuestro estudio ya que se utiliz como criterio para diferenciar alos nios hiperactivos agresivos y a los hiperactivos no agresivos de nuestramuestra, al igual que en otras importantes investigaciones sobre el tema (Jhons-ton y Pateneude, 1994; Oosterland y Sergeant, 1996).

57D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

Inventario de problemas en la escuela IPE (Miranda y cols., 1993). Este instru-mento cumple una funcin similar a la realizada por la Escala de Problemas deConducta para los padres EPC. En este caso, el cuestionario es cumplimentadopor los profesores y analiza fundamentalmente la conducta y los problemas quelos alumnos pueden presentar dentro del contexto escolar. Est compuesto por92 items que son valorados en una escala de 3 puntos (no =0; a veces=1; a menu-do=3). Las cinco escalas que lo forman valoran los siguientes aspectos: Proble-mas de aprendizaje; Conducta antisocial; Ansiedad y timidez; Retraimiento; eInadaptacin escolar. Su consistencia interna es alta, oscilando los valores delcoeficiente alfa de Cronbach de las distintas subescalas entre .77 y .95, mientrasque los valores relativos a estabilidad temporal se sitan entre .95 y .98. Ademseste instrumento ha probado tener una validez discriminante suficiente.

Escala de calificacin de autocontrol para profesores (Kendall y Wilcox, 1979). Estcentrado bsicamente en la evaluacin del autocontrol recogiendo, los dos aspec-tos del mismo: el componente cognitivo y el conductual. Est compuesto de 33items puntuables de 1 a 7, de forma que 1 indica mximo control y 7 indicamxima impulsividad. El rango de valores oscila, por tanto, entre 0 y 231. Laescala ha demostrado poseer una consistencia interna y estabilidad test-retestsaltas, constituyendo un ndice vlido del autocontrol para nios entre 8 y 14aos.

Cuestionario de evaluacin de las habilidades sociales en la clase (adaptado deGoldstein, 1988). Este cuestionario, de fcil cumplimentacin por parte de losprofesores, est dirigido a examinar las relaciones sociales en la escuela, un aspec-to que la literatura considera especialmente dficitario en los nios TDAH. Estcompuesto por 21 items que presentan una descripcin organizada de las inte-racciones sociales de un estudiante con sus compaeros. En todos los items elprofesor debe poner una cruz en una de las tres alternativas posibles de respuesta,la que mejor exprese la conducta del nio: verdadero, a veces verdadero ofalso.

Anlisis realizados. Los anlisis estadsticos realizados consistieron en Anlisisde Varianza intra y entre grupos y pruebas t con los datos del grupo experimen-tal en los distintos cuestionarios aplicados en las tres fases de evaluacin: pretest,postest y seguimiento. Tambin se realizaron anlisis de cambio clnicamentesignificativo, siguiendo las indicaciones de Jacobson y Truax (1991), sobre lasdos medidas de hiperactividad que utilizamos para la seleccin de la muestra: elcuestionario adaptado del DSM III-R (APA, 1987) para padres y el cuestionariode Conners para profesores (1973).

El Cambio Clnicamente Significativo fue definido por Jacobson, Follette yRevenstorf (1984) como el punto en el que la terapia sita a alguien fuera delrango de la poblacin disfuncional o dentro del rango de la poblacin funcional.Jacobson y Truax (1991) operacionalizaron su definicin al describir cmo lossujetos pueden ser categorizados segn este criterio. Los autores propusieron unndice de Cambio Fiable (ICF), para determinar si la magnitud del cambio paraun sujeto dado es estadsticamente significativa, e incluyeron adems, de cara aobtener un doble criterio de cambio clnicamente significativo, un ndice deRecuperacin (IR) que indicara qu sujetos, tras el tratamiento, estn dentro delrango de puntuaciones normales.

Para Jacobson, Follette y Revenstorf (1984), el cambio clnicamente signifi-cativo tiene que ver con el retorno al funcionamiento normal. Pacientes, clnicose investigadores a menudo esperan que la psicoterapia acabe con los problemasque llevaron al paciente a la terapia. Una forma de conceptualizar este procesosera ver qu pacientes entran en la terapia formando parte de la poblacin dis-

58D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

funcional y salen de la intervencin no perteneciendo ya a esta poblacin. Jacob-son y Truax (1991) consideran distintas formas alternativas de operacionalizareste proceso, recomendando utilizar uno u otro criterio en funcin de la informa-cin que poseamos y de la separacin entre las poblaciones funcional y disfuncio-nal. En nuestro caso disponamos de informacin de ambas poblaciones ya quenicamente para estos anlisis se seleccionaron 64 nios no hiperactivos de losque se obtuvieron, en una sola ocasin coincidiendo con el pretest del grupoTDAH, informacin relativa a los cuestionarios de hiperactividad DSM-III-R yConners. Estos nios cursaban sus estudios en las mismas aulas que los nios conTDAH de nuestro trabajo.

Segn Jacobson y Truax (1991), cuando dispongamos de informacin deambas poblaciones y cuando la poblacin normal y la disfuncional se solapen,como es el caso del cuestionario DSM-III-R, el punto medio entre las medias deambas distribuciones correspondera al punto de corte a partir del que podra-mos considerar que un sujeto est recuperado. Es decir, se produce recuperacincuando el nivel de funcionamiento tras la terapia coloca al paciente ms cerca dela media de la poblacin funcional que de la media de la poblacin disfuncio-nal. Para el cuestionario de Conners, al no haber solapamiento entre las dos dis-tribuciones el punto de corte elegido se sita por debajo de dos desviacionestpicas de la media correspondiente a la poblacin funcional. Es decir, estaranrecuperados todos aquellos nios que puntuaran tras el tratamiento por debajode este punto.

Adems de conocer el Cambio Clnicamente Significativo en funcin delestatus del sujeto tras la terapia, es importante tambin conocer cunto cambioha ocurrido durante el curso de la terapia. Cuando las poblaciones normal y pato-lgica no se solapan esta informacin es superflua, ya que los sujetos que cruzanel punto de corte necesariamente deben haber cambiado mucho. Pero cuando lasdistribuciones se solapan en alguna medida, es posible que varias puntuacionescrucen el punto de corte tras el tratamiento sin haberse producido un cambioestadsticamente fiable. Para protegerse contra esta posibilidad Jacobson y cols.(1984) propusieron un ndice de cambio fiable (ICF) que fue ms tarde revisadopor Christensen y Mendoza (1986).

El ndice ICF es calculado para cada sujeto restando las puntuaciones del pre-test (X1) y del postest (X2) y dividiendo la diferencia por el error estndar de ladiferencia entre las puntuaciones de las dos aplicaciones de la prueba (Sdif). Deesta manera, Sdif describe la extensin de la distribucin de puntuaciones decambio que podran ser esperadas si no hubiera ocurrido un cambio real. Un ICFmayor que 1.96 sera muy poco probable que ocurriera (p

Efectos del tratamiento cognitivo-conductual en el grupo experimentalde nios TDAH

TABLA IIIMedias y desviaciones tpicas de los cuestionarios cumplimentados por los padres, DSM-III-R y LPC

en el pretest, el postest y el seguimiento para el grupo de nios TDAH tratados

Pretest Postest Seguimiento

X DT X DT X DT

DSM-III-R 20.81 5.84 15.72 5.84 14.37 6.99Conducta antisocial 11.31 4.78 10.78 5.15 9.03 5.28Internalizacin 6.78 4.39 6.00 4.49 5.34 3.46Adaptacin social 15.22 4.03 16.22 3.72 16.13 4.70Problemas escolares 8.09 3.78 6.91 3.05 6.72 3.15Ansiedad 5.47 2.00 5.66 2.52 5.22 2.80Trastornos psicopatolgicos 7.03 3.75 6.94 3.61 5.50 3.14Problemas somticos .84 1.30 .72 .96 .59 .98

Informacin de los padres. Las medias y desviaciones tpicas obtenidas por elgrupo de nios hiperactivos tratados en los cuestionarios DSM-III-R (APA,1987) y EPC (Navarro y cols., 1993), cumplimentados por los padres en los tresmomentos de la investigacin, aparecen en la tabla III. Los resultados del anlisisde varianza indicaron en el DSM-III-R importantes mejoras en el grupo experi-mental a lo largo del tratamiento producindose diferencias significativas entrelos tres momentos (F(2,62)=24.10; p=.000). Las pruebas t realizadas especifica-ron que esta mejora se produca entre el pretest y el postest (t=5.47; p=.000) yque se mantena en el seguimiento.

En la Escala de Problemas de Conducta (EPC) los ANOVAs arrojaron diferen-cias significativas entre los tres momentos en las subescalas de Conducta Antiso-cial (F(2,62)=5.43; p=.007), Problemas Escolares (F(2,62)=6.68; p=.002) y Tras-tornos Psicopatolgicos (F(2,62)=4.50; p=.015). Estas mejoras fueron significati-vas en las comparaciones entre el pretest y el postest para la variable ProblemasEscolares (t=2.58; p=.015) y entre el postest y el seguimiento para ConductaAntisocial (t=2.47; p=.02) y Problemas Psicopatolgicos (t=2.86; p=.011).

TABLA IVMedias y desviaciones tpicas de los cuestionarios cumplimentados por los profesores en el pretest, el

postest y el seguimiento para el grupo de nios TDAH tratados (Conners; Iowa agresividad; IPE;Autocontrol; Habilidades Sociales y notas de matemticas, lenguaje y experiencias)

Pretest Postest Seguimiento

X DT X DT X DT

Conners 19.22 3.96 14.06 5.89 13.41 6.43Iowa 2 (agresividad) 5.47 4.45 4.09 4.42 3.31 3.60Problemas de aprendizaje 29.68 11.86 24.77 11.99 23.32 11.59Conducta antisocial 27.26 13.49 20.10 8.10 19.97 9.15Asiedad-timidez 12.06 7.22 10.42 5.78 10.58 7.32Retraimiento 10.00 7.75 7.06 6.59 6.68 6.53Inadaptacin escolar 4.81 2.50 3.52 2.81 3.55 3.27Autocontrol 171.47 20.99 152.31 27.48 152.09 29.79Habilidades sociales 16.84 6.28 12.64 6.72 12.81 7.40Matemticas 4.85 1.72 5.40 2.05 5.42 1.77Lenguaje 4.85 1.90 5.36 2.01 5.48 1.66Experiencias 4.73 1.90 5.06 2.26 5.31 1.94

60D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

Informacin de los profesores. En la tabla IV aparecen las medias y desviacionestpicas de los instrumentos de evaluacin cumplimentados por los profesores enlos tres momentos de evaluacin: cuestionario de hiperactividad de Conners(1973), IOWA-Agresividad (Loney y Milich, 1982), Inventario de Problemas enla Escuela IPE (Miranda y cols., 1993), Autocontrol (Kendall y Wilcox, 1979) yHabilidades Sociales (Goldstein, 1988). Los anlisis de varianza realizados sobreel cuestionario de hiperactividad de Conners resultaron significativos al compa-rar los tres momentos de evaluacin (F(2,62)=22.62; p=.000). Las diferenciassignificativas se produjeron ya entre el pretest y el postest (t=4.97; p=.000) y semantuvieron en el seguimiento. En la misma lnea, el ndice IOWA 2 de agresi-vidad disminuy desde el pretest hasta el seguimiento llegando a producirsediferencias significativa s al comparar los tres momentos (F(2,62)=7.24;p=.001), debidas a la mejora ocurrida entre pretest y postest (t=2.04; p=.050).

El Inventario de Problemas en la Escuela arroja igualmente resultados alenta-dores. Las mejoras obtenidas resultaron ser significativas en Problemas deAprendizaje (F(2,62)=13.43; p=.000); Conducta Antisocial (F(2,62)=7.49;p=.001); Retraimiento (F(2,62)=12.72; p=.000); e Inadaptacin Escolar(F(2,62)=6.00; p=.004). Estas mejoras generalizadas se observaron entre el pre-test y el postest en todas las pruebas: Problemas de Aprendizaje (t=3.43;p=.002); Conducta Antisocial (t=2.82; p=.008); Retraimiento (t=4.03;p=.000); e Inadaptacin Escolar (t=3.05; p=.005) y se mantuvieron en el segui-miento. Idnticos resultados se obtuvieron en el cuestionario de Autocontrol(F(2,62)=12.68; p=.000; t=3.81; p=.001) y en el cuestionario de HabilidadesSociales para el profesor F(2,62)=12.32; p=.000; t=3.77; p=.001). En la mismalnea se sitan los resultados de los ANOVAs que compararon en los tresmomentos de la evaluacin las calificaciones de Matemticas (F(2,62)=3.34;p=.042) y Lenguaje (F(2,62)=5.95; p=.004), y en las pruebas t que compararonlas notas de pretest y postest (Matemticas, t=2.23; p=.034; y Lenguaje, t=2.70;p=.011). Las Experiencias quedaron prximas a la significacin.

Efectos del tratamiento cognitivo-conductual en los subgrupos de nioscon TDAH agresivos y no agresivos

Informacin de los padres. La tabla V muestra las medias y las desviaciones tpi-cas obtenidas en los dos cuestionarios cumplimentados por los padres de los dossubgrupos de nios TDAH tratados, agresivos y no agresivos, en los tresmomentos de evaluacin.

En el cuestionario de hiperactividad DSM-III-R (APA, 1987) se encontrarondiferencias significativas entre los tres momentos, similares en ambos subgrupos(TDAH no agresivos F(2,30)=12.25; p=.000; TDAH agresivos F(2,30)=12.04;p=.000). Estas mejoras se detectaron ya entre el pretest y el postest (TDAH noagresivos, t=4.36; p=.001; TDAH agresivos, t=3.32; p=.005) y persistieron enel seguimiento. No ocurri lo mismo en la Escala de Problemas de ConductaEPC (Navarro y cols., 1993) ya que se observaron diferencias significativas sola-mente en el subgrupo de nios TDAH no agresivos en Conducta Antisocial(F(2,30)=4.65; p=.017), Problemas Escolares (F(2,30)=7.14; p=.003) y Trastor-nos Psicopatolgicos (F(2,30)=4.12; p=.026). Las pruebas t realizadas posterior-mente mostraron que en Problemas Escolares las mejoras significativas se encon-traron entre el pretest y el postest (t=2.83;p=.013) mientras que en ConductaAntisocial (t=2.44;p=.028) y Trastornos Psicopatolgicos (t=3.03;p=.008) loscambios se produjeron entre el postest y el seguimiento. Por el contrario, el sub-

61D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

grupo con TDAH agresivo no mostr mejoras estadsticamente significativas enninguna de las escalas de este cuestionario de problemas de conducta cumpli-mentado por los padres.

TABLA VIMedias y desviaciones tpicas en los cuestionarios cumplimentados por los profesores de los nios

TDAH agresivos y no agresivos tratados en el pretest, el postest y el seguimiento (Conners; Iowaagresividad; IPE; Autocontrol; Habilidades Sociales y notas de matemticas, lenguaje y experiencias)

Pretest Postest Seguimiento

TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAHno agresivo agresivo no agresivo agresivo no agresivo agresivo

X DT X DT X DT X DT X DT X DT

Conners 18.44 3.40 20.00 4.41 11.94 5.64 16.19 5.49 11.44 6.11 15.37 6.32Iowa agresivid. 1.75 1.61 9.19 2.97 1.44 2.53 6.75 4.34 1.06 1.61 5.56 3.65Prob. aprend. 28.60 11.35 30.69 12.61 23.00 14.37 26.44 9.42 22.27 13.13 24.31 10.28Cond. antisocial 24.00 18.65 30.31 4.33 14.87 5.40 25.00 7.15 14.40 6.02 25.19 8.58Ansie.-timidez 13.87 8.31 10.35 5.79 9.53 4.97 11.25 6.51 10.67 6.43 10.50 8.28Retraimiento 8.80 6.40 11.12 8.89 5.60 3.60 8.44 8.41 5.20 4.71 8.06 7.77Inadapt. escolar 3.93 2.46 5.62 2.31 1.93 1.58 5.00 2.92 2.33 2.66 4.69 3.46Autocontrol 160.0 17.65 182.8 17.92 145.0 29.70 159.6 23.75 143.6 28.08 160.5 29.88Habil. sociales 14.69 5.58 19.13 6.35 9.81 5.42 15.67 6.80 9.37 6.22 16.47 6.95Matemticas 4.75 1.56 4.97 1.94 5.53 1.97 5.24 2.20 5.57 1.91 5.25 1.64Lenguaje 4.95 1.76 4.74 2.12 5.57 2.19 5.12 1.84 5.65 1.89 5.28 1.40Experiencias 4.94 1.53 4.49 2.29 5.64 2.25 4.41 2.16 5.89 1.61 4.65 2.12

Informacin de los profesores. Los profesores son los que van a encontrar mayoresdiferencias entre las conductas de ambos subgrupos de nios hiperactivos, agre-sivos y no agresivos, antes y despus del tratamiento (Tabla VI). El Anlisis deVarianza intragrupo con los datos del cuestionario de hiperactividad de Connersarroj diferencias significativas en los dos subgrupos entre el pretest, el postest yel seguimiento (TDAH no agresivos F(2,30)=16.64; p=.000; TDAH agresivosF(2,30)=7.07; p=.003). En ambos casos resultaron significativas las pruebas trealizadas al comparar los resultados del pretest y del postest (TDAH no agresi-

62TABLA V

Medias y desviaciones tpicas de los cuestionarios DSM-III-R y LPC cumplimentados por los padresde los nios TDAH agresivos y no agresivos tratados en los tres momentos de evaluacin

Pretest Postest Seguimiento

TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAHno agresivo agresivo no agresivo agresivo no agresivo agresivo

X DT X DT X DT X DT X DT X DT

DSM-III-R 21.87 7.02 19.75 4.33 16.25 6.60 15.19 5.13 15.94 7.64 12.81 6.11Cond. antisocial 10.69 4.74 11.94 4.89 10.19 4.20 11.37 6.04 8.31 4.22 9.75 6.22Internalizacin 6.62 4.67 6.94 4.23 5.75 4.02 6.25 5.03 5.19 3.43 5.50 3.60Adaptac. social 16.69 3.65 13.75 3.96 17.00 3.69 15.44 3.70 16.06 5.41 16.19 4.04Probl. escolares 8.69 3.75 7.50 3.83 6.69 3.24 7.12 2.94 7.00 3.39 6.44 2.99Ansiedad 5.19 1.97 5.75 2.05 5.69 2.21 5.62 2.87 5.19 2.81 5.25 2.89Trast. psicopat. 7.06 3.51 7.00 4.08 7.69 4.04 6.19 3.06 5.62 3.18 5.37 3.20Probl. somticos .81 1.17 .87 1.45 .62 .81 .81 1.11 .37 .72 .81 1.17

Dow

nloa

ded

by [7

9.153

.89.20

7] at

14:07

30 O

ctobe

r 201

4

vos, t=4.28; p=.001; TDAH agresivos, t=2,76; p=.014). No obstante, la com-paracin que se llev a cabo entre los dos subgrupos entre si indic que, a pesarde ser similares en el pretest, ambos subgrupos se diferenciaban de forma signifi-cativa en el postest (t=-2.16; p=.039). Se dira que a juicio de los profesores eltratamiento es, en relacin a la sintomatologa bsica del trastorno, ms eficazpara los nios hiperactivos no agresivos aunque tambin mejoran los hiperacti-vos agresivos.

Los resultados del ANOVA intragrupo de la subescala de agresividad del cues-tionario IOWA en cada uno de los subgrupos estudiados puso de manifiesto hastaqu punto fueron divergentes sus respuestas. El grupo de hiperactivos no agresi-vos parti de una puntuacin muy baja en agresividad que disminuy de formano significativa en el postest y en el seguimiento, mientras que el grupo de hipe-ractivos agresivos parti de una puntuacin muy elevada en el pretest que se redu-jo considerablemente hasta el seguimiento, resultando significativa la compara-cin intra-grupo entre los tres momentos (F(2,30)=6.52; p=.004), que se observya entre el pretest y el postest (t=2.09; p=.055) y se mantuvo en el seguimiento.

En el Inventario de Problemas en la Escuela IPE se apreci, al comparar lostres momentos de evaluacin, mejoras significativas en ambos subgrupos enProblemas de Aprendizaje (TDAH no agresivos F(2,30)=6.67; p=.004; TDAHagresivos F(2,30)=6.52; p=.004), Conducta Antisocial (TDAH no agresivosF(2,30)=3.62; p=.040; TDAH agresivos F(2,30)=5.26; p=.011) y Retraimiento(TDAH no agresivos F(2,30)=6.03, p=.007; TDAH agresivos F(2,30)=6.36,p=.005). Pero adems, en el caso de los hiperactivos no agresivos, la subescala deInadaptacin Escolar experiment una reduccin estadsticamente significativa(F(2,30)=8.05; p=.002). En prcticamente todos los casos, las mejoras se produ-cen entre el pretest y el postest: Problemas de Aprendizaje (TDAH no agresivost=2.51; p=.025; TDAH agresivos t=2.28; p=.038), Conducta Antisocial(TDAH agresivos t=2.88; p=.011), Retraimiento (TDAH no agresivos t=2.84,p=.013; TDAH agresivos t=2.77, p=.014) e Inadaptacin Escolar (TDAH noagresivos t=3.68; p=.002). La nica excepcin se da para los nios con TDAHno agresivos en la variable Conducta Antisocial cuya mejora ocurri de formasignificativa entre el pretest y el seguimiento. En el pretest no aparecan diferen-cias significativas entre el grupo de nios TDAH no agresivos y el grupo denios TDAH agresivos en ninguna de las variables de este cuestionario. Ahorabien, la igualdad de los grupos se perder en dos variables con el tratamiento. Enprimer lugar, en Inadaptacin Escolar, una variable que result significativa alcomparar ambos subgrupos en el postest (t=-3.10; p=.005) por la importantemejora del grupo no agresivo. El otro caso a destacar es Conducta Antisocial,donde las diferencias entre grupos resultaron significativas en el postest (t=-3.94; p=.000) y en el seguimiento (t=-3.74; p=.001).

Ms importantes an son los cambios que muestran los dos subgrupos denios TDAH tratados en el cuestionario de Autocontrol. Las mejoras fueron sig-nificativas para ambos subgrupos en las comparaciones intra-grupo entre los tresmomentos (TDAH no agresivos F(2,30)=3.61; p=.039; TDAH agresivosF(2,30)=10.38; p=.000). Como se comprob en los anlisis de comparacinentre los dos grupos, las diferencias significativas que existan entre los gruposen el pretest (t=3.63; p=.001) desaparecieron en la evaluacin de postest y en laevaluacin de seguimiento. Con todo, la puntuacin media del grupo agresivo(160.56) en el seguimiento era similar a la puntuacin del grupo hiperactivo noagresivo antes del tratamiento, mientras que el subgrupo de nios hiperactivosno agresivos consigui en el seguimiento una puntuacin media que estaba den-tro de los valores de normalidad.

63D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

En el cuestionario de Habilidades Sociales los anlisis de varianza arrojarondiferencias intragrupo estadsticamente significativas (TDAH no agresivosF(2,30)=9.79; p=.001; TDAH agresivos F(2,30)=3.47; p=.045), producindosemejoras considerables entre las fases de pretest y de postest (TDAH no agresivost=3.18; p=.006; TDAH agresivos t=2.10; p=.054) que se mantienen establesentre el postest y el seguimiento. No obstante, las comparaciones entres los dossubgrupos en las tres fases de la evaluacin sealaron que la superioridad del sub-grupo TDAH sin agresividad en el pretest (t=2.36; p=.025), se mantena en elpostest (t=-2.64; p=.014) y en el seguimiento (t=-3.24; p=.003).

Por ltimo, las notas tambin ponen de manifiesto la mejora superior queexperiment, a juicio de los profesores, el subgrupo de nios hiperactivos noagresivos. Los Anlisis de Varianza reflejaron cambios significativos del subgru-po sin agresividad en las tres asignaturas analizadas: Matemticas (F(2,30)=3.34;p=.049), Lenguaje (F(2,30)=6.07; p=.006) y Experiencias (F(2,30)=6.33;p=.005), que ocurrieron entre el pretest y el postest (Matemticas, t=-2.20;p=.004; Lenguaje t=-2,28; p=.038; y Experiencias t=-2.52; p=.023). En ningu-no de estos casos las mejoras del grupo agresivo resultaron significativas.

Anlisis del cambio clnicamente significativo

Como ya se ha explicado con anterioridad, Jacobson y Truax (1991) propusie-ron un ndice de Cambio Fiable (ICF), para determinar si la magnitud del cam-bio para un sujeto dado es estadsticamente significativa, e incluyeron adems,de cara a obtener un doble criterio de cambio clnicamente significativo, unndice de Recuperacin (IR) que indicara qu sujetos, tras el tratamiento, estar-an dentro del rango de puntuaciones normales.

Los resultados obtenidos por cada uno de los sujetos en el cuestionario dehiperactividad DSM III-R para padres (APA, 1987) y el cuestionario de hiperac-tividad de Conners para profesores (1973) fueron analizados, para saber si lamagnitud de cambio en cada caso era estadsticamente fiable (ndice de cambiofiable) y tambin qu sujetos estaban situados dentro de la poblacin funcionaltras el tratamiento (ndice de recuperacin). Se expondr, en primer lugar, losresultados para el grupo experimental de estudiantes con TDAH en general,comparndolos con los resultados del grupo control TDAH sin tratamiento quefue evaluado paralelamente en las fases de pretest y postest. Posteriormente, sepasar a la exposicin de los resultados de los subgrupos TDAH tratados, agresi-vos y no agresivos.

Como puede observarse en la tabla VII, en el cuestionario de hiperactividadDSM III-R para padres (APA, 1987), un 34.37% de nios del grupo TDAH trata-dos, uno de cada tres, estaran recuperados en la evaluacin del post-tratamientofrente a un 3.12% de nios del grupo no tratado. Para saber cules de estos cam-bios podan considerarse estadsticamente fiables se calcul el Indice de CambioFiable (ICF) para cada sujeto de estos dos grupos, alcanzndose los mismos porcen-tajes que en la recuperacin. Los resultados en el seguimiento muestran que el46.87% de los nios con TDAH tratados cambia sus puntuaciones del pretest alseguimiento hasta valores que se hallaran dentro de los rangos normales, es decir,por debajo del punto de corte de recuperacin establecido y que un 34.37%, aligual que en el postest, muestran cambio fiable entre el pretest y la evaluacin rea-lizada despus de un periodo de dos meses tras el tratamiento. Parece que, en lugarde disminuir los efectos del tratamiento, stos se mantienen a travs del tiempo eincluso se produce un incremento en los casos recuperados en el seguimiento.

64D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

En la tabla VII se presenta, en su parte inferior, el anlisis del Cambio Clni-camente Significativo para el cuestionario de hiperactividad de Conners paraprofesores. En el postest son 8 los sujetos (25%) que se podran considerar recu-perados en el grupo experimental y ningn caso en el grupo control. Por otraparte, nueve nios mejoran de forma significativa dentro del grupo experimen-tal, mientras que uno del grupo control modificara su puntuacin entre el pre-test y el postest de forma significativa pero, en este caso, empeorndola. Estosdatos representan un porcentaje de mejora del 28.12% para el grupo tratadofrente a un 3.12% de empeoramiento en el grupo no tratado. Los resultadosobtenidos en el seguimiento por el grupo experimental en el cuestionario deConners, cumplimentado por los profesores, sealan que estaran recuperados ycon mejora significativa un 28.12% de los sujetos. Por tanto se aprecia una ten-dencia de generalizacin de los efectos de la intervencin a travs del tiempo o, almenos, de mantenimiento de los porcentajes de recuperacin obtenidos en elpostest.

En un anlisis posterior hallamos la confluencia de ambos ndices, es decir, seidentific a los nios con cambio fiable y recuperados en cada una de las pruebastanto en el momento de postratamiento como en el seguimiento. Para el cuestio-nario DSM III-R se puso de manifiesto que eran ocho los casos de coincidenciaen estas dos fases de evaluacin. Por lo tanto, de acuerdo con la visin de lospadres, un 25% de los nios estaran recuperados y su cambio sera estadstica-mente fiable. En el grupo control de hiperactivos no tratados, un nico sujetocumplira estas condiciones de forma conjunta, lo que representa el 3.12% de loscasos. Finalmente en el cuestionario de Conners, para el grupo TDAH tratado, lacoincidencia de cambio fiable y recuperacin se cumplira en 7 sujetos (21.87%)del grupo experimental y en ninguno del grupo no tratado.

65TABLA VII

Porcentajes de recuperacin y cambio fiable segn los cuestionarios de hiperactividad DSM III-R yConners en los dos momentos de postest y seguimiento para los grupos de nios con TDAH, tratados y

no tratados

DSM III-R (padres)

POSTEST SEGUIMIENTO

Recuperados Cambio fiable Recuperados Cambio fiable

TDAH tratados 11 (34.37%) 11 (34.37%) 15 (46.87%) 11 (34.37%)n=32

TDAH no tratados 1 (3.12%) 1 (3.12%)n=32

CONNERS (profesores)

POSTEST SEGUIMIENTO

Recuperados Cambio fiable Recuperados Cambio fiable

TDAH tratados 8 (25%) 9 (28.12%) 9 (28.12%) 9 (28.12%)n=32

TDAH no tratados 0 1 (3.12%)n=32 empeora

Dow

nloa

ded

by [7

9.153

.89.20

7] at

14:07

30 O

ctobe

r 201

4

TABLA VIIIPorcentajes de recuperacin y cambio fiable segn los cuestionarios de hiperactividad DSM III-R y

Conners en los dos momentos de postest y seguimiento para los subgrupos de nios con TDAH tratados,agresivos y no agresivos

DSM III-R (padres)

POSTEST SEGUIMIENTO

Recuperados Cambio fiable Recuperados Cambio fiable

TDAH no 7 (43.75%) 7 (43.75%) 7 (43.75%) 6 (37.5%)agresivos n=16

TDAH agresivos 4 (25%) 4 (25%) 8 (50%) 5 (31.25%)n=16

CONNERS (profesores)

POSTEST SEGUIMIENTO

Recuperados Cambio fiable Recuperados Cambio fiable

TDAH no 7 (43.75%) 6 (37.5%) 7 (43.75%) 6 (37.5%)agresivos n=16

TDAH agresivos 1 (6.25%) 3 (18.75%) 2 (12.5%) 3 (18.75%)n=16

En cuanto a los anlisis de cambio clnicamente significativo realizados inde-pendientemente en los subgrupos de nios TDAH tratados con y sin agresivi-dad (ver Tabla VIII), segn el DSM-III-R (APA, 1987) se producen en los niosTDAH agresivos y no agresivos una mejora diferente en el postest y equiparableen el seguimiento. As, en el postest, tanto el IR como el ICF alcanzan porcenta-jes superiores en el grupo de nios con TDAH sin agresividad (43.75% no agre-sivos y 25% agresivos). Sin embargo las diferencias son mnimas entre ambossubgrupos en el seguimiento ya que un 43.75% de los sujetos no agresivos y50% agresivos estaran recuperados mientras que 37.5% no agresivos y 31.25%agresivos habran experimentado un cambio significativo. Por su parte los profe-sores, en el Cuestionario de Conners, aprecian una respuesta ms diferenciada deambos subgrupos a la intervencin. As, de los hiperactivos no agresivos tratadosse recuperan un 43.75% en ambos momentos, y de los agresivos un 6.25% en elpostratamiento y un 12.5% en el seguimiento. Cambio fiable se produce en un37.5% de los casos del grupo hiperactivo no agresivo, tanto en el postest comoen el seguimiento, y en un 18.75% de los casos del grupo agresivo, igualmenteen ambos momentos.

DISCUSIN

Los hallazgos de este estudio indican que, tal como se haba hipotetizado, lacombinacin de tcnicas cognitivo-conductuales autoinstruccin, solucin deproblemas, control de la ira, refuerzo y costo de respuesta produjo mejorasimportantes y generalizadas en las percepciones de padres y maestros sobre elfuncionamiento de los nios con TDAH. Las estimaciones de los padres refleja-

66D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

ron cambios positivos de manera que, despus del tratamiento, se constat unareduccin significativa en su valoracin de las manifestaciones esenciales delTDAH. Tambin disminuyeron, a su juicio, las conductas antisociales, los pro-blemas escolares y los trastornos psicopatolgicos de sus hijos. Mejoras an msgeneralizadas fueron informadas por los profesores quienes, tras la intervencin,no slo observaron en los nios con TDAH una disminucin significativa de losproblemas conductuales y de las manifestaciones de inhibicin social sino tam-bien un incremento en el autocontrol, habilidades sociales y rendimiento enmatemticas y lenguaje. Los efectos beneficiosos del tratamiento, informadostanto por los padres como por los profesores, se seguan manteniendo despus dedos meses en la evaluacin de seguimiento. Estos hallazgos ofrecen respaldo a lautilidad de las tcnicas de base cognitivo-conductual para tratar los problemasque manifiestan los nios con TDAH. Adems estn en la misma lnea que losresultados aportados por otras investigaciones en las que el tratamiento de nioscon conductas antisociales se ha desarrollado mediante tcnicas similares a lascontempladas en nuestro programa (Kazdin, Bass, Siegel y Thomas, 1989;Lochman, Lampron, Gemmer y Harris, 1987).

Por otra parte, se hipotetiz que el subgrupo de nios TDAH agresivos mos-trara una respuesta ms modesta a la intervencin que el subgrupo no agresivo,debido a la especial seriedad que la presencia de conductas agresivas confiere altrastorno de atencin e hiperactividad. Los resultados obtenidos confirmarontambin nuestra segunda hiptesis. En trminos generales, los profesores consi-deraron que la terapia cognitivo-conductual logr efectos positivos en los dossubgrupos de estudiantes hiperactivos. Sin embargo, las reducciones que apre-ciaron en inadaptacin escolar y en conductas antisociales y el incremento en elrendimiento acadmico fueron significativamente ms superiores en los niosTDAH sin conductas agresivas que en los nios TDAH ms agresividad. Losefectos diferenciales de la terapia se constataron de una forma ms clara an enlas estimaciones de los padres ya que, excepto en la sintomatologa bsica delTDAH, no observaron otros cambios significativos en el subgrupo de estudian-tes TDAH agresivos. Estos hallazgos pueden responder a la elevada conflictivi-dad que rodea las interacciones padres-hijos con TDAH agresivos (Fletcher, Fis-her, Barkley y Smallish, 1996; Gmez y Sanson, 1994) y sugieren las necesidadde desarrollar en estos casos intervenciones en las que se aborden especficamentelos conflictos familiares.

Finalmente en nuestra investigacin esperbamos encontrar, dado el carctercrnico del TDAH (Barkley, 1989) bajos porcentajes de cambio fiable y, sobretodo, de recuperacin y tambin suponamos que la mayora de los casos mejora-dos corresponderan a nios hiperactivos no agresivos. En conjunto, los porcen-tajes obtenidos tanto en recuperacin, entre 25% y 47% para la muestra total denios con TDAH tratados (44% para los no agresivos y de 6% a 50% para losagresivos), como en cambio fiable, entre 28% a 34% para los TDAH tratados(de 37% a 44% para los no agresivos y de 19% a 37% para los agresivos), estnen consonancia con lo esperado y son superiores a los obtenidos por Barkley ycolaboradores (1992) con programas dirigidos al tratamiento de los conflictosfamiliares de adolescentes con TDAH.

Desde una vertiente aplicada, la hiptesis ms relevante que se deriva de losdatos aportados por los anlisis de cambio clnicamente significativo es que laintervencin con estudiantes hiperactivos debera desarrollarse lo ms tempranoposible. Adems, dada la persistencia del trastorno pensamos que nicamenteprogramas multimodales, intensivos, de larga duracin y contextualizados deforma que impliquen tanto a la escuela como a la familia, podrn ayudar a estos

67D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

estudiantes a superar sus enormes dificultades. Por ltimo, nuestra investigacintiene varias limitaciones que pueden afectar indudablemente el alcance de loshallazgos. En primer lugar, al no haber introducido un grupo control atencin-placebo cabe preguntarse hasta qu punto los cambios conductuales detectadosson exclusivamente resultado directo del tratamiento o estn mediatizados porotras variables como el tiempo dedicado o la atencin del terapeuta. Adems elhecho de que la evaluacin de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual sehaya basado esencialmente en las estimaciones del comportamiento de los suje-tos obtenidas de sus padres y profesores, puede haber introducido un sesgo dedeseabilidad social. Es posible que con medidas de observacin directa los resul-tados obtenidos hubieran sido ms limitados.

ReferenciasABIKOFF, H. (1985). Efficacy of cognitive training interventions in hyperactive children: A critical review. Cli-

nical Psychology Review, 5, 479-512.ABIKOFF, H. (1991). Cognitive training in ADHD children: Less to it than meets the eye. Journal of Learning

Disabilities, 24, 205-209.AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.).

Washington, DC: AuthorBARKLEY, R. A. (1989). The problem of stimulus control and rule-governed behavior in attention-dficit

disorder with hyperactivity. En L. M. Bloomingdale & J. Swanson (Eds.), Attention dficit disorder (pp 203-228). New York. Pergamon.

BARKLEY, R. A., GUEVREMONT, D. C., ANASTOPOULOS, A. D. & FLETCHER, D. E. (1992). A comparison ofthree family therapy programs for treating family conflicts in adolescents with attention-dficit hyperacti-viy disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 450-462.

BARKLEY, R. A., MCMURRAY, M. B., EDELBROCK, C. S. & ROBBINS, K. (1989). The response of aggressive andnonaggressive ADHD children to two doses of methylphenidate. Journal of the American Academy of Childand Adolescent Psychiatry, 28, 873-881.

BLOOMQUIST, M. L., AUGUST, G. J & OSTRANDER, R. (1991). Effects on a school-based cognitive-behavioralintervention for ADHD children. Journal of Abnormal Child Psychology, 19, 591-605.

CONNERS, C. K. (1973). Rating scales for use in drug studies with children (Special issue). Psychopharmacologi-cal Bulletin, 24-84.

CHRISTENSEN, L. & MENDOZA, J. L. (1986). A method for assessing change in a single subject: An alteration ofR. C. index. Behavior Therapy, 17, 305-308.

DODGE, K. A. (1985). Attributional bias in aggressive children. En P. C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (vol. 4, pp. 73-110). New York. Academic Press.

DUPAUL, G. J. & RAPPORT, M. D. (1993). Does methylphenidate normalize the classroom performance ofchildren with attention dficit disorder? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,32, 190-198

DYKMAN, R. A. & ACKERMAN, P. T. (1993). Behavioral subtypes of attention dficit disorder. Exceptional Chil-dren , 60, 132-141.

FARRE, A. y NARBONA, J. (1989). ndice de hiperquinesia y rendimiento escolar: validacin del cuestionario deConners en nuestro medio. Acta Peditrica Espaola, 47, 103-109.

FLETCHER, K. E., FISHER, M., BARKLEY, R. A. & SMALLISH, L (1996). A sequential analysis of the mother-ado-lescent interactions of ADHD, ADHD/ODD and normal teenagers during neutral and conflict discus-sions. Journal of Abnormal Child Psychology, 24, 271-297.

GOLDSTEIN, S. (1988). Social Skills Assessment Questionnaire. Salt Lake City, UT: Neurology Learning and Beha-vior Center.

GOMEZ, R. & SANSON, A. (1994). Mother-child interactions and noncompliance in hyperactive boys with andwithout conduct problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 477-490.

HINSHAW, S. P. (1994). Attention dficits and hyperactivity in children. London: Sage PublicationsHINSHAW, S. P. & MELNICK, S. (1992). Self-management therapies and attention-dficit hyperactivity disor-

der. Reinforced self-evaluation and anger control interventions. Behavior Modification, 16, 253-273.HUGUES, J. N. (1988). Cognitive behavioral therapy with children in schools. New York: Pergamon Press.JACOBSON, N. S., FOLLETE, W. C. & REVENSTORF, D. (1984). Psychotherapy outcome research: Methods for

reporting variability and evaluating clinical significance. Behavior Therapy, 15, 336-352.JACOBSON, N. S. & TRUAX, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful

change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19.JOHNSTON, CH. & PATENAUDE, R. (1994). Parent attributions for inattentive-overactive and oppositional-

defiant child behaviors. Cognitive Therapy and Research, 18, 261-275.KAZDIN, A. E., BASS, D., SIEGEL, T. & THOMAS, C. (1989). Cognitive-behavioral therapy of children referred

for antisocial behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 522-535.KENDALL, P. C. & BRASWELL, L. (1982). Cognitive-behavioral therapy for impulsive children. New York: Guilford Press.

68D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

KENDALL, P. C., PADEVER, W. & ZUPAN, B. (1980). Developing self-control in children. A manual of cogniti-ve-behavioral strategies. Minneapolis. Minnesota: University of Minnesota.

KENDALL, P. C., REBER, M., MCLEER, S., EPPS, J & RONAN, K. R. (1990). Cognitive-behabioral treatment ofconduct-disordered children. Cognitive Therapy and Research, 14, 279-297.

KENDALL, PH. & WILCOX, L. E. (1979). Self-control in children: Development of a rating scale. Journal of Con-sulting and Clinical Psychology, 43, 1020-1029.

KENDALL. P. C. & ZUPAN, B. (1981). Individual versus group application of cognitive-behavioral strategies fordeveloping self-control in children. Behavior Therapy, 12, 344-359.

KLINTENBERG, B. (1997).Hyperactivity and criminality. The 8th Eunethydis Meeting. Lifespan, comorbidities andrisks of hyperkinesis. Noviembre, Lisboa. Portugal.

LOCHMAN, J. E., LAMPRON, L. B., GEMMER, T. C & HARRIS, S. R. (1987). Anger coping interventions withaggressive children: A guide to implementation in school settings. En P. A. Keller & S. R. Hyman (Eds.),Innovations in clinical practice: A source book (Vol 6, pp. 339-356). Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

LONEY, J. & MILICH, R. (1982). Hyperactivity, inattention and aggression in clinical practice. En M. Wolraich& D. K. Routh (Eds.), Advances in Behavioral Pediatrics, 2 (pp. 113-147). Greenwich, C.T.: JAI Press.

MAGNUSSON, D. (1988). Individual development from an interactional perspective: A longitudinal study. Hillsdale,NJ. Erlbaum.

MATIER, K., HALPERIN, J. M., SHARMA, V., NEWCORN, J. H. et al. (1992). Methylphenidate response inaggressive and nonaggressive ADHD children: Distinctions on laboratory measures of symptoms. Journalof the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 219-225.

MILICH, R. & DODGE, K. A. (1984). Social information processing in child psychiatric populations. Journal ofAbnormal Child Psychology, 12, 471-489.

MILICH, R. & LANDAU, S. (1989). The role of social status variables in differentiating subgroups of hyperactivechildren. En L. M. Bloomingdale y J. Swanson (Eds.), Attention Dficit Disorders (pp. 1-23). New York: Per-gamon .

MIRANDA, A., MARTORELL, M. C., LLACER, D., PEIR, R. & SILVA, F. (1993). Inventario de problemas en laescuela (IPE). En F. Silva y M.C. Martorell (Eds.) EPIJ. Evaluacin de la Personalidad Infantil y Juvenil(vol.1). Madrid. MEPSA.

MIRANDA, A., PRESENTACIN, M. J. & LPEZ, G. (1994). Social relationships in aggressive and non aggressiveattention-dficit hyperactivity disordered children. International Symposium Attention Dficit HyperactivityDisorder (ADHD). June, Amsterdam, The Netherlands.

MIRANDA, A., PRESENTACIN, M. J. y LPEZ, G. (1995). Contextos familiar y escolar de los nios con trastornopor dficit de atencin con hiperactividad, agresivos y no agresivos. En F. Lara (Comp.), Psicologa Evolutivay de la Educacin. Actas del IV Congreso INFAD. Burgos: Universidad de Burgos.

MOFFITT, T. E. (1990). Juvenile delinquency and attention dficit disorder: Boys` developmental trajectoriesfrom age 3 to 15. Child Development, 61, 893-910.

MURPHY, D. A., PELHAM, E. & LANG, A. R. (1992). Aggression in boys with attention dficit-hyperactivitydisorder: Methylphenidate effects on naturalistically observed aggression, response to provocation, andsocial information processing. Journal of Abnormal Child Psychology, 20, 451-466.

NAVARRO, A., PEIR, R., LLACER, M. D. y SILVA, F. (1993). Escala de problemas de conducta (EPC). En F.Silva y C. Martorell (Comps.), EPIJ. Evaluacin de la Personalidad Infantil y Juvenil (vol. I). Madrid: Mepsa.

OOSTERLAND, J. & SERGEANT, J.A. (1996). Inhibition in ADHD, aggressive, and anxious children : A biologi-cally based model of child pshychopathology. Journal of Abnormal Child Psychology, 24, 19- 36.

ORJALES, I., AVILA, M. C., CABANYES, A. J., GARCA, D. A. y POLALINO-LORENTE, A. (1993). Eficacia terapu-tica de un tratamiento cognitivo-conductual aplicado al dficit de atencin con hiperactividad dentro delmarco escolar. En J. A. Beltrn, P. Domnguez, V. Bermejo y A. Tocino (Eds.), Lneas actuales en la interven-cin psicopedaggica II: Variables personales y psicosociales (pp. 1034-1039). Madrid: Universidad Complutensede Madrid.

RAPPORT, M. D., DENNEY, C., DUPAUL, G. J. y GARDNERD, M. J. (1994). Attention dficit disorder andmethylphenidate: Normalization rates, clinical effectiveness and response prediction in 76 children. Jour-nal of the American Academy of the Child and Adolescent Psychiatry, 33, 882-893.

WECHSLER, D. (1980). Escala de inteligencia de Wechsler para nios (WISC). Madrid: TEA.

Extended SummaryMany ADHD children have conduct problems in addition to their attentio-

nal difficulties, overactivity, and impulsivity. The aggressiveness bestows greaterseverity to the typical symptomatology of the disorder, to the extent that thereare remarkable differences between aggressive and non-aggressive ADHD chil-dren. Thus, the investigations show that hyperactive-aggressive students areparticularly problematic, both at home and at school. Relationships with theirpeer group are conflictive, and their evolution during adolescence is usually veryproblematic. However, information on the effects of treatment on aggressiveand non aggressive ADHD children is scarce. Most studies analyse the differen-

69D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014

tial effect of treatment with pychostimulants, but there is a lack of data on theeffects of cognitive-behavioural based treatments applied to both subgroups.

The main goals of our study were, first, to evaluate the effectiveness of Ken-dall, Padaver, and Zupans (1980) self-control programme together with Hug-hes (1988) anger control technique on the treatment of ADHD children.Second, to determine the possible differential effects of this cognitive-behaviou-ral therapy for aggressive non aggressive ADHD children. Third, to carry out adetailed analysis on the effects of the treatment, identifying the number of trea-ted children who had experienced clinically significant inprovements.

Sixty four boys and girls in 4th and 5th grade Primary school (9-10 yearsold), subdivided into 32 aggressive ADHD children and 32 nonaggressiveADHD children, participated in the study. In turn each group of hyperactivechildren aggressive and nonaggressive was divided into experimentalgroup and control group, i.e., with and without intervention, respectively. Thechildren were recruited from state and private schools located in the regions ofCastelln and Valencia (Spain). To be included in the study they had to passempirical cuttoff points on the Conners Abbreviated Questionnaire and theDSM-III-R (1987) ADHD diagnostic criteria. In addition, aggressive ADHDchildren also had to obtain a total score of 7 or more in the Iowa Scale for Tea-chers. Exclusion criteria included: an IQ below 80 and/or evidence of othermedical or neurological disorders.

The purpose of the Stop and Think programme (Kendall, Padaver, andZupan, 1980) was to teach children the use of self-instructions with the purposeof breaking up the process of problem solving. Contingency management toimprove subjects motivation was also included. The intervention programmewas combined with anger/frustration management training (Hughes, 1988),lasting a total of 22 sessions. The battery of tests used to compare the effective-ness of the present cognitive-behavioural therapy included different question-naires for both teachers and parents. These questionnaires were filled at threedifferent time points: before the treatment, after the treatment, and a follow-uptwo months after the treatment.

The results showed that when the Stop and think programme is used withanger control techniques, it produces considerable improvement in childrenwith attention deficit and hyperactivity disorder; and these, acccording to tea-chers and parents ratings, are maintained at the 2 months follow-up. Thismaintenance effect attributed to the cognitive-behavioural intervention isimportant. However, although overall the results were positive, analyses of clini-cally significant changes showed the chronic nature of ADHD, and the low pro-bability of a spontaneous remission taking place. From an applied viewpoint,the most important conclusion derived from these results is that only intensiveand long lasting multimodal programmes can help these students handle thehuge difficulties they need to overcome.

70D

ownl

oade

d by

[79.1

53.89

.207]

at 14

:07 30

Octo

ber 2

014