dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
32
Transcript of dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
IKPRS
SEMINAR VIRTUAL NASIONALPERSI
IKPRS – PERSI Dalam rangka World PaTIENT Safety Dayu 2020
JAKARTA, 24 September 2020
Health Worker Safety: A Priority for Patient Safety
Safe health workers, Safe patientsSpeak up for health worker safety!
Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia,
1970
Konsultan Nefrologi Perhimpunan Nefrologi
Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994
Magister Hukum Kesehatan
Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
FISQua, 2020
Fellowship of The International Society for
Quality in Health Care
Lahir :
Magelang
5 Nov 1943
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
▪ Ketua Bidang Penelitian & pengembangan KARS sejak th 2014
▪ Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
▪ Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
▪ Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI sejak 2005
▪ KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-InstitutKeselamatan Pasien RS sejak th 2012
▪ Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015, 2016-2018, 2018-2020 Wakil Ketua KNKP
▪ Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, sejak 2009
▪ Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996
▪ Surveior KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
▪ PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen
Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
▪ Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
▪ Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
▪ Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
▪ Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
▪ Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
▪ Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
▪ Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
▪ Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
▪ Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
❑ Penghargaan :
➢ *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
➢ *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.
PencananganGerakan Keselamatan PasienRumah SakitOleh Menteri Kesehatan
Seminar Nasional PERSI21 Agustus 2005, JCC
WHO SEAR Patient Safety
Workshop on
“Patients for Patient Safety”
Jakarta Declaration
Jakarta, Hotel Four Seasons,
19 July 2007
1 Juni 2005, PERSI
membentuk badan
nasional : KKPRS
21 Agustus 2005 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI,
di Jakarta
Sejak 2006 : Workshop
Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko Klinis,
telah diikuti hampir 1900
Staf RS (Dr, Perawat, dll)
dari + 250 RS seluruh
Indonesia
2006, KKI : Standar
Kompetensi Dokter :
Keselamatan Pasien
2008 :
Keselamatan Pasien
RS telah mulai di
Akreditasi oleh
KARS
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Keselamatan Pasien
wajib dilaksanakan oleh
Rumah Sakit
2004, 27 Oktober : WHO
memimpin gerakan
keselamatan pasien
dengan membentuk :
World Alliance for
Patient Safety, sekarang
“WHO Patient Safety”
2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011
2011 :
PMK 1691/2011
ttg KPRS
2000 : To err is human.
Building a safer health
system
2017 :
PMK 11/2017 ttg
Keselamatan
Pasien
2001 :Crossing the
Quality Chasm: A
New Health System
for the 21st Century
2017 2020
WPSD
17-09-2020
2012
KemKes : KNKP
Juli 2012
Std Akr RS 2012
→ KPRS
Primum, non nocere”
(“First, do no harm”)
Hippocrates
(460-335 BC).
Regulatory Framework
1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/MENKES/SK/VII/2012
Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Keputusan HK.02.02 / MENKES/ 535/ 2016 Ttg Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 th 2017 Ttg Keselamatan
Pasien
What is patient safety?
• Patient safety is the absence of
preventable harm to a patient and
reduction of risk of unnecessary harm
associated with health care to an
acceptable minimum.
• An acceptable minimum refers to the
collective notions of given current
knowledge, resources available and the
context in which care was delivered
weighed against the risk of non-treatment
or other treatment.
• The discipline of patient safety is the
coordinated efforts to prevent harm,
caused by the process of health care itself,
from occurring to patients.
• Patient safety has been increasingly
recognized as an issue of global
importance.
• Keselamatan pasien (KP) adalah
✓ nihil bahaya yang dapat dicegah pada pasien
dan
✓ pengurangan risiko bahaya yang tidak perlu
terkait dengan pelayanan Kesehatan,
seminimal mungkin (yang dapat diterima).
• Minimum yang dapat diterima mengacu pada
gagasan kolektif dari pengetahuan saat ini yang
diberikan, sumber daya yang tersedia dan
konteks di mana pelayanan diberikan
dipertimbangkan terhadap risiko non-pengobatan
atau pengobatan lain.
• Disiplin KP merupakan upaya terkoordinasi untuk
mencegah terjadinya kerugian yang disebabkan
oleh proses pelayanan kesehatan itu sendiri
terhadap pasien.
• KP semakin diakui sebagai masalah global yang
penting.
(www.who.int/patientsafety/about/en/)
PATIENT SAFETY ISSUES
• INCONSISTENT LEADERSHIP
• ERRORS AND SYSTEM FAILURES WIDESPREAD
• LIMITED UNDERSTANDING OF CAUSES
• ACTION ON KNOWN RISKS VERY SLOW
• FEW EXAMPLES OF WIDELY IMPLEMENTED STRATEGIES
• CULTURE OF BLAME
• DEFENSIVENESS IN DEALING WITH PATIENTS
• CAN WE DEMONSTRATE THAT OUR SERVICE IS BECOMINGSAFER EACH YEAR?
• → PATIENT SAFETY IS EVERYONE’S BUSINESS
Martin Fletcher, World Alliance for Patient Safety, 2006
Gray,A :Adverse events and the National Health Service, an economic perspective,
report to the National Patient Safety Agency , November 2003
Figure 1: Venn diagram representing Institute of Medicine terminology
Keseluruhan Episode Asuhan Pasien
Semua Error
KTD
KTD Yang
Dapat Dicegah
Lalai/Negligent
KTD
KNC (KTD Non
Error)
(KTD Yang
Tidak Dapat
Dicegah)KPC
KNC KTD,
Sentinel
KTC
(KPC)
Patient Safety Fact File Fact 1: One in every 10 patients is harmed while
receiving hospital care
Fact 2: The occurrence of adverse events due to
unsafe care is likely one of the 10 leading
causes of death and disability across the world
Fact 3: Four out of every 10 patients are harmed
in primary and outpatient health care
Fact 4: At least 1 out of every 7 Canadian dollars
is spent treating the effects of patient harm in
hospital care
Fact 5: Investment in patient safety can lead to
significant financial savings
Fact 6: Unsafe medication practices and
medication errors harm millions of patients and
costs billions of US dollars every year
Fact 7: Inaccurate or delayed diagnosis is one
of the most common causes of patient harm and
affects millions of patients
Fact 8: Hospital infections affect up to 10 out of
every 100 hospitalized patients
Fact 9: More than 1 million patients die annually
from complications due to surgery
Fact 10: Medical exposure to radiation is a
public health and patient safety concern
1. Satu dari setiap 10 pasien cedera saat menerima pelayanan RS
2: Terjadinya efek samping akibat pelayanan yg tidak aman kemungkinan besar
merupakan salah satu dari 10 penyebab utama kematian dan kecacatan di
seluruh dunia
3: Empat dari setiap 10 pasien dirugikan dalam yan kes primer dan rajal
4: Setidaknya 1 dari setiap 7 dolar Kanada dihabiskan untuk mengobati efek
bahaya pasien dalam pelayanan RS
5: Investasi dalam keselamatan pasien (KP) dapat menghasilkan penghematan
finansial yg signifikan
6: Praktik pemberian obat/medikasi yg tidak aman dan kesalahan medikasi
membahayakan jutaan pasien dan menghabiskan biaya miliaran dolar AS setiap
tahun
7: Diagnosis yg tidak akurat atau tertunda adalah salah satu penyebab paling
umum dari bahaya pasien dan mempengaruhi jutaan pasien
8: Infeksi RS mempengaruhi smp 10 dari setiap 100 pasien yg dirawat di RS
9: Lebih dari 1 juta pasien meninggal setiap th karena komplikasi akibat operasi
10: Paparan medis terhadap radiasi adalah masalah kesmas dan KP
(Patient Safety Fact File : WHO Patient Safety and Risk Management Service Delivery and Safety, September 2019)
Global OverviewKeselamatan Pasien dan Progresnya
Patient
Safety
Promotif - Preventif Kuratif - Rehabilitatif
❑ Pembentukan Badan/Lembaga KP :
Internasional,Nasional, Organisasi RS, Organisasi
Pasien, Dalam RS
❑ Global Ministerial Summits on Patient
Safety 1 sd 4 (mulai 2015) London, Bonn, Tokyo, Jeddah.
❑ Insiden Keselamatan Pasien
❑ Proses Laporan IKP : Analisis-Solusi-
Belajar
❑ Audit Klinis
❑ Manajemen Risiko : Kelola Risiko
❑ Litigasi❑ Menumbuhkan Budaya KP, DNA of Care
❑ IOM : To Err Is Human (“Wake up call”)
❑ Crossing the Quality Chasm : Six aims for health
care improvement
❑ Deklarasi Jakarta PFPS (Juli 2007)
❑ Hari Keselamatan Pasien – WPSD
❑ Peraturan Perundang-undangan
❑ Menetapkan Standar▪ Standar Keselamatan Pasien
▪ Sasaran Keselamatan Pasien
▪ Standar Akreditasi RS – FKTP
▪ Tujuh Langkah Menuju KP
▪ WHO International Classification For PS
▪ Standar KP pada Profesi
❑ Program – Penerapan Konsep▪ Program Lembaga : Internasional dan Lokal
▪ Program Spesifik
Promotif - Preventif Kuratif – Rehabilitatif
❑ Program – Penerapan Konsep : Internasional▪ Program WHO-PS :13 Action Programme.
▪ WHO Global Strategy on Integrated People-centred
Health Services
▪ WHO Multi-professional Patient Safety Curriculum
Guide
▪ Program KP terkait Pasien : Patient Experience/Voice,
PROM
▪ Dst…dst….
▪ GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
❑ Insiden Keselamatan Pasien
❑ Proses Laporan IKP : Analisis-Solusi-Belajar
❑ Audit Klinis
❑ Manajemen Risiko : Kelola Risiko, RCA
❑ Litigasi
❑ Program – Penerapan Konsep : Lokal▪ Program Kemkes – KNKP
▪ Program PERSI - IKPRS
▪ Patients for Patient Safety (WS)
▪ Sistem Pelaporan IKP : Nasional, SISMADAK
▪ Tujuh Dimensi Mutu Pelayanan
▪ Kerangka Kerja Komprehensif KP – IKPRS
▪ Manajemen Risiko Klinis : Asesmen risiko, Risk
register, FMEA, Situational Awareness
▪ Program KP terkait Pasien : BPIS
▪ Program KP terkait Asuhan Pasien : Asuhan Pasien
4.0, PCC, APT, MPP.
▪ Dst…dst….
Global Ministerial Summits on Patient Safety(GMS-PS )
• Keselamatan pasien (KP) dalam pelayanan kesehatan telah menjadi fokus internasional, penelitian
dan debat sejak sekitar pergantian abad, dan sekarang menjadi perhatian global yang serius.
• Meskipun sistem kesehatan berbeda dari satu negara ke negara lain, banyak ancaman terhadap KP
memiliki penyebab yang sama dan sering ditangani oleh solusi yang serupa.
• Ada banyak forum untuk debat akademis dan ahli tentang subjek ini tetapi kesempatan terbatas
bagi pakar internasional untuk terlibat dengan Menteri Kesehatan dan pembuat keputusan politik
tingkat tinggi lainnya atau untuk kolaborasi yang efektif antar negara.
- Th 2015, Dep Kes Inggris Raya dan KemKes Federal Jerman setuju untuk memulai serangkaian
GMS-PS untuk menutup kesenjangan ini, mempertemukan para ahli internasional dengan pembuat
keputusan politik. Dua KTT pertama diadakan di London pada Maret 2016 dan di Bonn pada Maret
2017.
- GMS-PS ini pada akhirnya bertujuan untuk menghasilkan dan mempromosikan gerakan global untuk
keselamatan pasien.
London → Bonn → Tokyo → Jeddah →X Swiss
Global Ministerial Summits on Patient Safety
London → Bonn → Tokyo → Jeddah →X Swiss
▪ GMS-PS ke 1 di London pada Maret 2016, bertujuan untuk mendorong kebijakan internasional dan aktor
pemerintah untuk memprioritaskan keselamatan pasien di semua tingkatan.
▪ GMS-PS ke 2 di Bonn pada Maret 2017, mengidentifikasi bahwa keselamatan harus menjadi tema utama
dalam membawa sistem pelayanan kesehatan kita lebih jauh secara internasional, dan meningkatkan
keselamatan pasien sebagai prioritas kesehatan global.
▪ GMS-PS ke 3 di Tokyo pada April 2018, berfokus pada tema cakupan kesehatan universal dan
keselamatan pasien. Deklarasi Tokyo tentang Keselamatan Pasien, yang menegaskan kembali komitmen
terhadap keselamatan pasien secara global.
▪ GMS-PS ke 4 di Jeddah Maret 2019 difokuskan untuk mempromosikan keselamatan pasien di negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah, yang memiliki 2/3 dari beban bahaya pasien global.
Deklarasi Jeddah tentang Keselamatan Pasien yang berfokus pada rekomendasi penting untuk menjaga
momentum gerakan keselamatan pasien global, terutama untuk negara-negara berpenghasilan rendah
dan menengah.
▪ GMS-PS ke 5 di Montreux, Swiss pada 27-28 Februari 2020, dengan slogan “Pelayanan yang Lebih Baik
Lebih Sedikit Bahaya - dari Resolusi hingga Implementasi” sebagai tema sentral.
Tokyo Declaration on Patient Safety
We declare that we will:
▪ Affirm our strong commitment to maintain a high level of political momentum on “Global action on Patient Safety”
worldwide, and to work closely with countries across the world, including low- and middle income countries, in
order to strengthen capability through collaboration and learning; and to prioritize patient safety in health sector
policies and programmes while advancing efforts towards UHC;
▪ Pledge to support and enable health care institutions, both public and private, from primary care level through to
referral level care, to implement changes in systems and practices to improve patient safety, while
contributing to achieving UHC and the SDGs;
▪ Commit to building capacity in leadership and management to support patient-centered care, implement and
strengthen patient safety systems and processes, create a culture of safety and transparency, align incentives,
educate and train the health workforce in patient safety, engage patients and families, increase efficiency and
minimize harm by sharing knowledge on risks, best practices and successful models;
▪ Work collaboratively with patients and families who have been affected by harm, international organizations and
other key stakeholders to increase visibility and work towards global action on patient safety, including the
establishment of an annual World Patient Safety Day, to be celebrated on 17 September each year.
1. Promote Patient Safety in Low- and Middle-Income Countries (LMIC) : According to the World Health Organization (WHO), each year,
unsafe care in Low- & Mid- dle-Income Countries (LMIC) results in 134 million adverse events, contributing to 2.6 mil- lion deaths
annually. Hence, it is important to encourage countries throughout the world, to work closely with LMIC to promote patient safety in these
countries. As part of its contribution to the pressing global health demands, the Kingdom of Saudi Arabia has committed to a Patient Safety
Outreach Initiative to promote safety and work on setting Patient Safety Research priorities with special emphasis in LMIC.
2. Utilize Digital Health to support Patient Safety across the globe : Saudi Arabia is proposing the launch of a virtual platform to help the
collaboration between healthcare professionals from High Income Countries & LMICs. This digital platform will provide technical support for
healthcare professionals.
3. Promote Patient Empowerment & Community Engagement for Patient Safety : To encourage countries to adopt practical
empowerment strategies for patients and fam- ilies. Such strategies would highlight the principles of co-production for example through
strengthening health literacy and endorsing, implementing and reinforcing Patient Centered Root Cause Analysis (Patient Centered RCA).
4. Leverage the ICD through the creation of ICAE for Patient Safety : To improve our understanding of the magnitude of Adverse Events
(AEs), and to promote better International Classification of Diseases (ICD) - implemented globally, we recommend leveraging ICD
development process to establish the ICAE (International Classification of Adverse Events) which would help with standardization of the
taxonomy of adverse events.
5. Implement and sustain National Reporting & Learning Systems for Patient Safety : Emphasizing the importance of countries
establishing their Reporting & Learning Systems (institutional, local, national and/or global) for Adverse Events. Such systems should pro-
mote standardization through the presence of unified Taxonomy (Nomenclature) for Ad- verse Events.
Jeddah Declarationon Patient Safety
2019
6. Invest on Workforce knowledge and safety as the drivers for Patient Safety : Workforce Safety (Physical & Psychological) is
paramount to Patient Safety. Hence, it’s im- portant that countries adopt national policies addressing the following:
- Second Victims: to be supported by relevant departments within hospitals (healthcare facilities).
- Appropriate Nursing Staffing & Skill Mix in hospitals.
- Undergraduate curriculum for Medical, Nursing, Dental and Allied Health Sciences (and related) degrees to include a Patient Safety and Improvement
Science embedded curriculum.
- Using innovative approaches for training of health professionals such as InterProfession- al Education.
7. Learn from other industries : To encourage countries to learn from Best Practices in Safety from other industries (Aviation, Nuclear, Oil /
Gas, Aerospace, Auto). Hence, the Saudi Patient Safety Center is launching a Safety Collaborative, which includes safety experts from
various industries (Healthcare + others) to work on win – win collaborations for collective safety improvement in all sectors.
8. Promote Medication Safety in Community Pharmacies : To promote the implementation of the 3rd Global Patient Safety Challenge:
Medication with- out Harm, in community pharmacies. Such move would help improve medication safety as well as strengthening the efforts
of patient empowerment and community engagement.
9. Consider Medical Devices and Human interface as crucial factor for Patient Safety : To encourage countries to adopt human
factors engineering (HFE) strategies to introduce resilience and minimize medical devices related adverse events.
10. Enforce Infection Prevention Control (IPC) & Antimicrobial Resistance (AMR) strategies for Patient Safety : To promote
antimicrobial stewardship, especially policies that prohibit access to antibiot- ics without prescription in LMIC. Also, to continuously
encourage healthcare professionals’ compliance with hand hygiene while providing care.
11. To reduce the 2nd Translational Gap by supporting implementation and sustainable scale-up of patient safety interventions of
known efficacy/effectiveness at national and global level. : Patient safety has moved from an evidence gap 20 years ago to an
implementation gap currently. To transform patient safety over the next 20 years, it is imperative that healthcare systems focus on
implementation strategies to reduces the so called ‘2nd translational gap’, thereby maximizing the added value of the expansive evidence
base on patient safety.
Theme:
Health Worker Safety: A Priority for Patient Safety
Slogan:
Safe health workers, Safe patients
Call for action:
Speak up for health worker safety!
Objectives of World Patient Safety Day 2020:❑ Raise global awareness about the importance of health worker safety and its
interlinkages with patient safety
❑ Engage multiple stakeholders and adopt multimodal strategies to improve the safety of
health workers and patients
❑ Implement urgent and sustainable actions by all stakeholders which recognize and
invest in the safety of health workers, as a priority for patient safety
❑ Provide due recognition of health workers’ dedication and hard work, particularly amid
the current fight against COVID-19
❑ Meningkatkan kesadaran global tentang pentingnya keselamatan tenaga kesehatan dan
keterkaitannya dengan keselamatan pasien.
❑ Libatkan berbagai pemangku kepentingan dan terapkan strategi multimoda untuk
meningkatkan keselamatan tenaga kesehatan dan pasien.
❑ Menerapkan tindakan mendesak dan berkelanjutan oleh semua pemangku kepentingan yang
mengakui dan berinvestasi dalam keselamatan tenaga kesehatan, sebagai prioritas
keselamatan pasien.
❑ Memberikan pengakuan atas dedikasi dan kerja keras tenaga kesehatan, terutama di tengah
perjuangan melawan COVID-19 saat ini.
▪ WPSD Goals ditujukan kepada penyedia dan
manajer pelayanan kesehatan di RS/fasilitas
kesehatan dan dirumuskan sebagai pernyataan
best practices.
▪ Setiap Goal disertai dengan tindakan yang
disarankan berdasarkan pedoman WHO yang ada,
yang dapat memfasilitasi peningkatan dalam
domain praktik keselamatan yang terfokus.
▪ Target WPSD Goals 2020-2021 ditujukan untuk
meningkatkan keselamatan pekerja kesehatan.
WPSD Goals 2020-2021
Goal 1. Mencegah cedera benda tajam
Goal 2. Mengurangi stres dan kelelahan yang berhubungan dengan pekerjaan
Goal 3. Meningkatkan penggunaan alat pelindung diri
Goal 4. Mempromosikan nihil toleransi kekerasan terhadap petugas kesehatan
Goal 5. Laporkan dan analisis insiden serius terkait keselamatan
6 Agustus 2020
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
EXECUTIVE SUMMARY
However, there is no simple solution to improve
safety, and no single intervention implemented in
isolation will fully address the issue. This report
highlights four pillars of a safety strategy:
1. A systems approach. The approach to
reduce harm must be integrated and
implemented at the system level.
2. Culture counts. Health systems and
organisations must truly prioritise quality
and safety through an inspiring vision and
positive reinforcement, not through blame
and punishment.
3. Patients as true partners. Healthcare
organisations must involve patients and
staff in safety as part of the solution, not
simply as victims or culprits.
4. Bias towards action. Interventions should
be based on robust evidence. However,
when evidence is lacking or still emerging,
providers should proceed with cautious,
reasoned decision-making rather than
inaction.
Namun, tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan,
dan tidak ada intervensi tunggal yang diimplementasikan secara
terpisah akan sepenuhnya menangani masalah ini. Laporan ini
menyoroti empat pilar strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian
harus diintegrasikan dan diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-
benar mengutamakan kualitas dan keselamatan melalui
penglihatan yang inspiratif dan penguatan positif, bukan melalui
kesalahan dan hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus
melibatkan pasien dan staf dalam keselamatan sebagai bagian
dari solusi, tidak hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti
kuat. Namun, ketika bukti kurang atau masih muncul, penyedia
layanan harus melanjutkan dengan hati-hati, mengambil
keputusan yang beralasan daripada tidak bertindak.
WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Zero Patient Harm in Health Care
Visi
Dunia di mana tidak ada pasien yang dirugikan dalam
pelayanan kesehatan, dan setiap orang menerima
pelayanan yang aman dan hormat, setiap saat, di mana
saja
Misi
Mendorong kebijakan dan tindakan untuk
meminimalkan, dan jika memungkinkan,
menghilangkan semua sumber risiko dan bahaya
pasien dalam pelayanan kesehatan berdasarkan sains,
kemitraan strategis, dan berpusat pada pasien
Tujuan
Capai pengurangan semaksimal mungkin pada bahaya
yang bisa dihindari karena pelayanan kesehatan yang
tidak aman secara global
Patient Safety Journey …
Terima kasih
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
