Patología Oral Dolor y disfunción miofacial

Alumna: Gisell Barragán

Hace casi un siglo Sir William Gowers presentó el término “fibrositis”, para referirse a una forma de reumatismo muscular común, idiopático, que hoy se conoce como Síndrome Miofacial (SMF)

El termino fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor local y de regiones (palpables) de dureza en los músculos que se atribuyeron a la inflamación de tejido fibroso.

Travell y col. Acuñaron el término de “Punto Gatillo” (PG) (trigger point) para referirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensionales, que a la compresión presentaban mayor dolor y un patrón determinado de irradiación de dolor

1954 Schwart reportó la inactivación de PG mediante la inyección de procaína como parte del tratamiento de la Disfunción Temporomandibular.

Travell y Simons identificaron y ordenaron la localización de las Bandas Palpables (BP), de los PG y de las zonas de dolor irradiado para casi cada músculo del cuerpo

Cuadro clínico del SDM (Sx de Dolor Miofacial)

Causa más común de dolor muscular.

por su intensidad puede requerir atención medica de urgencia

Se le define como cuadro dolor local y referido desde un PG dentro de una miofascial.

PG son puntos localizados de mayor dolor dentro de una banda muscular tensa que el resto de estructuras vecinas

Cuadro clínico del SDM

SMF puede presentarse como patología aguda o crónica (disminución de fuerza muscular y rango de movilidad)

Etiopatogenia: Se asocia a traumas, sobreuso, posturas viciosas o compensadoras o cuadros de distrés y que se perpetua por la falta de tx, tensión muscular sostenida, posturas corporales antálgicas y transtornos del sueño

PG se revelan a la palpación de los músculos afectados dentro de la “banda tensa” que es un grupo de fibras musculares que presentan mayor grado de contracción

PG: Punto gatillo

Tienen un diámetro 2 y 5 mm y pueden ser clasificados en:

Activos: Relacionados con 2 tipos de dolor que se presentan espontáneamente con la movilidad activa o provocada por la palpación.

Pasivos.

PG: Activo

Dolor agudo

Bien delimitado

Acompañado por otro dolor de tipo difuso, profundo, con irradiación hacia el músculo comprometido, que puede o no imitar la distribución “dermatomal” .

Sin los factores que lo perpetúan el dolor desaparece hacia su forma latente; pero persiste el aumento de la tensión y disminución de la fuerza muscular.

De continuar estos factores los PG se cronifican activan a otros PG de la musculatura vecina.

*Dermatoma

Área de piel inervada por un solo nervio espinal y su ganglio espinal.

Los nervios cutáneos son los que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad de ésta. Cada nervio cutáneo se distribuye en una cierta zona de piel, llamada dermatoma.

De cada segmento de la Médula espinal surgen raíces posteriores o sensitivas y anteriores o motoras que se unen lateralmente a nivel del foramen intervertebral para formal un nervio espinal mixto. Cada uno de estos inerva a una franja de piel llamada dermatoma.

PG: Activo relacionado con palpación

Es un dolor en forma de diana con centro en el PG activo (dolor espontaneo) o que está siendo mecánicamente estimulado.

PG Secundario y PG Satélite

PG Secundario:

Cuando la resolución del PG que lo generó, No determina su desactivación

PG Satélite:

La resolución del PG primario conlleva su desactivación y resolución de los síntomas.

Activación de PG

Directamente: Por sobrecarga aguda, fatiga por sobreuso repetido, traumatismo directo y radiculopatía (perdida de la función sensitiva o motora de la raíz del nerviosa.

Activación PG

De manera indirecta por otros PG, enfermedad visceral, articulaciones artríticas, disfunciones articulares y estrés emocional

Criterios mínimos aceptables para el dx de SMF por PG

Hallazgo de dolor local (con irradiación o en forma de diana) provocado por la estimulación de una banda palpable, sumado al “reconocimiento” del dolor por parte del paciente como una sensación familiar.

Y la respuesta del espasmo local REL por palpación o punción.

Criterios para identificar el Punto Gatillo PG

Criterios Esenciales

Banda tensa palpable

Dolor exquisito a la palpación de un nódulo en una banda tensa

Limitación dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento

Observaciones confirmatorias

Identificación visual o táctil de la respuesta del espasmo local (REL)

REL inducida por la punción del nódulo sensible con la aguja

Dolor en la región de irradiación habitual del musculo en el que se encuentra el

nódulo explorado

Demostración electromiografía de actividad eléctrica espontánea

EMG (evidencia una mínima axonotmesis)

Axonotmesis: lesión nerviosa

Hiperestesia: Aumento anormal y doloroso de la sensibilidad táctil

Derivan dos síntomas:

Dolor en la zona del PG

Debilidad (nervio motor) o hipo/ hiperestesia y adormecimiento en el territorio del nervio comprometido.

Signos y síntomas asociados al PG

PG

Fenómenos

Autonómicos

Atrapamiento Neurovascular

Transtornos psicosocialdes

Sd Miofasciales Corrientes

Es la clínica referida resultante de combinaciones de patrones de dolor de los músculos involucrados.

Músculos más frecuentemente involucrados en función de la zona comprometida

CABEZA

1. Masetero: (PG superficial y profundo)

Sígnos y Síntomas: Disfunción de la ATM y trismus, dolor sinusitis like, dolor de molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria, tinnitus hipsilateral.

Patrones de dolor referido: Mandibula y maxilar, dientes y encías próximos, peri y retroorbitario, conducto auditivo y ATM

Factores de perpetuación: Bruxismo, transtornos en la oclusión, traumatismo grave.

Sd de atrapamiento: Compresión del plexo venoso pterigoideo origina edema hemifacial.

TEMPORAL:

Signos y Síntomas: Dolor en región temporal, supra y retroorbitario y dentario en maxilar.

Patrones deO dolor referido: Hemicráneo, en incisivos, en el conducto auditivo y ATM.

PTERIGOIDEO LATERAL

Signos y Síntomas: Frecuente causa de disfunción de ATM y transtornos de la oclusión, síntomas autonómicos que simulan un cuadro sinusal crónico.

Patrones de dolor referido: Principal causa de ATM y maxilar

Activación y Factores de perpetuación: Bruxismo y transtornos de la oclusión.

Sd de atrapamiento: El atrapamiento del nervio bucal determina parestesias en mejilla y encía y debilidad del músculo buccinador

PTERIGOIDEO MEDIAL:

Signos y síntomas: Dolor de garganta, disfagia, otalgia y limitación en la apertura bucal.

Patrones de dolor referido: dolor mal referido a la orofaringe y lengua; a la ATM y al conducto auditivo.

Activación y Factores de perpetuación: Secundario a PG del pterigoideo lateral y transtornos en la oclusión.

Sd de atrapamiento: Presencia de PG en el pterigoideo medial imposibilita al velo del paladar de abrir la trompa de Eustaquio generando una barohipoacusia.

Sd de atrapamiento: Contribuye al atrapamiento del Nervio Occipital Mayor por parte del Semiespinoso de la Cabeza

Cabeza y cuello

Trapecio:

Presenta 6 PG 2 en cada 1 de sus 3 partes y un 7mo que determina una respuesta autónoma indolora.

Signos y Síntomas: Cefalea y cervialgia tensional, dorsalgia interescapular, Omalgia, mareas.

Patrones de dolor referido: Región latero cervical, periauricular y retroorbitaria; Suboccipital, iterescapular y acromial.

Activación y Factores de perpetuación: Trauma agudo, sobre uso de elevación y extensión de los brazos (tipeo)

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (ECM):

Signos y Síntomas: Dolor facial atípico asociado con visión borrosa, lagrimeo y ptosis (espasmo orbicular) . Cefalea tensional y vértigo posturales.

Patrones de dolor referido: Región occipital, periauricular y retroorbitaria; Suboccipital, iterescapular y acromial.

Activación y factores de perpetuación:

Trauma agudo, tipéo

Sd de atrapamiento: Rama accesoria del Espinal puede determinar parálisis hipsilateral del trapecio.

Cuello

ELEVADOR DE LA ESCÁPULA

Signos y Síntomas: Causa más frecuente de rigidez cervical y limitación hipsilateral a la rotación

Patrones de dolor referido: A la base del cuello, borde medial de la escápula y región posterior del hombro

Activación y Factores de perpetuación: Sobreuso por periodos prolongados de rotación de cabeza y cuello y elevación del hombro

Sd de atrapamiento: Ninguno.

ESCALENOS:

Signos y Síntomas: Sd atrapamiento del desfiladero torácico, con compromiso cubital.

Patrones de dolor referido: Pectoral, borde medial escapular, parte externa del brazo.

Activación y Factores de perpetuación: Excesos levantando o tirando algo pesado y por dolor referido por otros procesos cervicales.

Sd de atrapamiento: Del fascículo medio del plexo braquial con compromiso del cubital.

Hombro y brazo

INFRAESPINOSO:

Signos y Síntomas: Omalgia (dolor al dormir de cualquiera de los dos lados)

Patrones de dolor referido: Región deltoidea anterior profunda, borde interno de escápula.

Activación y Factores de perpetuación: Excesos llevando el antebrazo arriba y atrás en la espalda

Sd de atrapamiento: Ninguno

Región Lumbar y miembro inferior

CUADRADO LUMBAR:

Signos y Síntomas: Dolor lumbar profundo

Patrones de dolor referido: Los PG refieren a la articulación sacroilíaca y nalga

Factores de perpetuación: Exceso al levantar algo o trauma repetido por marcha patológica.

Sd de atrapamiento: Ninguno

PIRAMIDAL:

Signos y Sintomas: Ciatalgia por atrapamiento. Dolor sacroilíaco.

Patrones de dolor referido: A la articulación sacroilíaca, nalga y cadera.

Activación y factores de perpetuación: Exceso por rotaciones forzadas sobre una pierna

Sd de atrapamiento: A nivel de la escotadura ciática

Etiología

Factores de Perpetuación

Mecánicos Sistémicos Psicológicas y sociales

Prevención

Consiste en corrección de malos hábitos y la reeducación postural.

Diagnostico diferenciales

Dolor muscular

Directas Indirectas

*Local: Involucra 1 o 2 músculos y una articulación

*Regional: 2 o más músculos y 2 o más articulaciones

*Generalizado

Fibromialgia

Patología que presenta características similares a la DM por PG.

Los pacientes presentan: Dolor musculo esquelético generalizado y múltiples puntos sensibles.

El dolor no puede ser explicado por la presencia de transtornos degenerativos o inflamatorios. Son frecuentes las alteraciones del sueño, el cansancio, la rigidez articular, parestesias matinales, sensación de hinchazón, transtornos psíquicos, sx de intestino irritable, dismenorrea.

Dolor Miofacial por PG

• 1 mujer:1 hombre

• Dolor local o Regional

• Sensibilidad Dolorosa Local

• Músculo Tenso

• Amplitud de movilidad Restringida

• Exploración de puntos gatillo

• Respuesta inmediata a la infiltración de PG

• El 20% presenta Fibromialgia

Fibromialgia

• 4-9 mujer: 1 hombre

• Dolor General Diseminado

• Sensibilidad Dolorosa Extendida

• Músculo Blando y pastoso

• Hipermovilidad

• Exploración de Puntos Hipersensibles

• Respuesta retardada y menor a la infiltración de PG

• El 72% presenta PG activos

Aquellos pacientes con síntomas agudos resuelve con tx dos meses y tiene buen pronostico, los síntomas subagudos y que responden de 2-6 meses tienen buen pronostico; Aquellos que persisten luego de 6 meses tienen una pobre respuesta.

Tratamiento

SMF agudo: evitar los factores de perpetuación, evitar la inmovilización.

Desactivación de PG

Elongaciones pasivas de los músculos comprometidos

Un plan de ejercicios

La desactivación de los PG puede ser:

Spray y estiramiento

Relajación postisometrica

Liberación de presión del PG

Cuidados

Evitar esfuerzos que involucren los músculos tratados

Estar expectante a movimientos que despierten el dolor para identificar posibles factores de perpetuación

Desarrollar movimientos alternativos para evitar los ofensivos

Evitar tiempos prolongados de contracción

Aplicación de calor húmedo por 10 min. De 5-8 veces por día

Utilizar posturas ergonómicas.