Dolor y disfuncin miofascial

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  1. 1. DOLOR Y DISFUNCINMIOFASCIALDr. Luciano JuriSinnimos: Sndromes de Dolor Miofascial (SDM); Miofascitis; Fibrositis; Mialgia Tensional; ReumatismoMuscular;Reumatismo Extraarticular; Sndromes por Sobreuso; Sndromes por Trauma Repetido; Sndromes por Lesiones o Estrs Repetido.Keywords:Punto Gatillo, Banda Tensa, Dolor Miofascial.Historia y Nomenclatura Ha pasado casi un siglo desde que Sir William Gowers present el trminofibrositis, para referirse a una forma de reumatismo muscular comn, idioptico,que hoy se conoce como Sndrome Miofascial (SMF)(9). A pesar de los aos, elsndrome miofascial constituye por su frecuencia, uno de los problemas mdicosmas importantes, ya que habitualmente es no reconocido y por lo tanto no tratado;con la consecuente repercusin clnica (dolor crnico e invalidez)(19). El termino fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor local y deregiones (palpables) de dureza en los msculos que se atribuyeron a lainflamacin de tejido fibroso, concepto que la anatoma patolgica de las biopsiasmusculares refut. Travell y col. acuaron el trmino de Punto Gatillo(PG) (trigger point) parareferirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensionales, que a la compresin,presentaban mayor dolor y un patrn determinado de irradiacin de dolor. En1954, Schwartz report la inactivacin de PG mediante la inyeccin de procanacomo parte del tratamiento de la Disfuncin Temporomandibular (18). Con la prosecucin de su trabajo, Travell y Simons identificaron y ordenaronla localizacin de las Bandas Palpables (BP), de los PG y de las zonas de dolorirradiado para casi cada msculo del cuerpo.1
  2. 2. Parte de la controversia en la identificacin de estas patologas fue generadapor el uso de trminos como Fibrositis para hacer referencia tanto al Sd. de DolorMiofascial (SDM) como a la Fibromialgia, apoyados en la creencia de que todoslos trastornos musculares eran de origen psicgeno(17). Otras referencias comoMialgia tensional, reumatismo extraarticular, Sd. de estrs o trauma repetido,tambin fallaron en precisar la patogenia del cuadro.Cuadro Clnico del SDM El dolor miofascial es la causa mas comn de dolor muscular y su intensidadpuede compararse a la de otros cuadros clnicos que necesitan atencin medica deurgencia. Se lo define como el cuadro de dolor local y referido desde un PGdentro de una miofascial. Los PG son puntos localizados de mayor dolor dentro de una banda musculartensa o fascia que, en forma espontnea o estimulados mecnicamente, presentanmayor clnica que el resto de las estructuras vecinas y patrones de irradiacinsimilares en diferentes pacientes. El SMF puede presentarse como una patologa aguda (que el paciente asociacon un exceso muscular) o crnica (disminucin de la fuerza muscular y del rangode movilidad). La etiopatogenia no es del todo clara, pero se supone que el origen del circulode dolor se autogenera a partir de traumas, sobreuso, posturas viciosas ocompensadoras o cuadros de distrs y que luego se perpetua por la falta detratamiento adecuado, tensin muscular sostenida, posturas corporales antlgicasy a la incapacidad de eliminar otros factores como los trastornos del sueo.Generalmente no se encuentra dficit neurolgico excepto el que puedadevenir de la compresin neurovascular de estructuras vecinas. La palpacin de los msculos afectados revela la existencia de focos de mayordolor (Puntos Gatillo) localizados dentro de lo que se llama banda tensa, que esun grupo de fibras musculares que presenta un mucho mayor grado de contraccinque el resto del msculo al que pertenece. Los PG tienen un dimetro entre 2 y 5 mm y pueden ser clasificados enActivos o Pasivos. Los activos se relacionan con dos tipos de dolor que se2
  3. 3. presentan en forma espontnea con la movilidad activa o en forma provocada conla palpacin. Comnmente se trata de un dolor agudo, bien delimitado que seacompaa de otro dolor de tipo difuso, profundo, con una irradiacincaracterstica para el msculo comprometido (zona de referencia), que puede o noimitar la distribucin dermatomal tradicionalmente reconocida. La otra forma esla de un dolor en forma de diana con centro en el PG activo (dolor espontneo) oque est siendo mecnicamente estimulado. Sin los factores de perpetuacin el dolor espontneo desaparece, dada lanormal evolucin de los PG activos hacia su forma latente; pero persiste elaumento de la tensin y la disminucin de la fuerza muscular. De continuar uno oms de los factores de perpetuacin, los PG activos se cronifican y puedengenerar la activacin de otros PG en la musculatura vecina. Se denomina PuntoGatillo Secundario cuando la resolucin del PG que lo gener, NO determinasu desactivacin y en cambio se denomina Punto Gatillo Satlite cuando laresolucin del PG primario conlleva su desactivacin y la resolucin de lossntomas. Los PG pueden ser activados en forma directa por sobrecarga aguda, fatigapor sobreuso repetido, traumatismo directo y radiculopata; y en forma indirectapor otros PG, por enfermedad visceral, articulaciones artrticas, disfuncionesarticulares y estrs emocional. La posibilidad de desarrollar PG activos aumenta con la edad hasta los aosms activos, propios de la edad media. En la medida que la actividad se hacemenos vigorosa con el paso de los aos, los PG activos derivan en su formapasiva conservando la rigidez y la restriccin en la movilidad. Aparte del dolor, los PG pueden determinar la aparicin de alteracionesautonmicas, propioceptivas y musculares con espasmos de otros msculos,debilidad del msculo afectado (por inhibicin motora refleja y sin atrofia),limitacin en la amplitud de movimientos pasivos y disminucin de su toleranciaal esfuerzo. El hallazgo de dolor local (con irradiacin o en forma de diana) provocadopor la estimulacin mecnica en una banda palpable sumado al reconocimientodel dolor por parte del paciente como una sensacin familiar, constituyen los3
  4. 4. criterios mnimos aceptables para el diagnostico del SMF por PG. La respuesta deespasmo local (REL) se encuentra fuertemente asociada a la presencia de PG,siendo su hallazgo el test clnico aislado mas especifico de un PG. Esta REL esuna contraccin fugaz de un grupo de fibras musculares dentro de la banda tensacomo consecuencia de la estimulacin mecnica del PG (palpacin o puncin).Tabla 1: Criterios para identificar un Punto GatilloCriterios Esenciales 1. Banda tensa palpable (si el msculo es accesible). 2. Dolor exquisito a la palpacin de un ndulo en una banda tensa. 3. Reconocimiento por parte del paciente que la sensacin dolorosa espontneaes semejante a la producida por la estimulacin mecnica del PG 4. Limitacin dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento.Observaciones Confirmatorias 1. Identificacin visual o tctil de la respuesta de espasmo local (REL) 2. REL inducida por la puncin del ndulo sensible con una aguja. 3. Dolor o alteracin de la sensibilidad en la regin de irradiacin habitual delmsculo en el que se encuentra el ndulo explorado. 4. Demostracin electromiogrfica de actividad elctrica espontnea(caracterstica de PG activo) en el ndulo sensible.Como signos y sntomas asociados, podemos encontrarFenmenos Autonmicos: pueden ser localizados o regionales, e incluye signos como: Vasoconstriccin localizada, hiperemia persistente luego de la palpacin, diaforesis, lagrimeo, coriza, salivacin excesiva, piloereccin. Algunas alteraciones en la funcin vestibular y la propiocepcin pueden estar generadas por PG en el esternocleidomastoideo (porcin clavicular), determinando mareos y vrtigo. Tambin como consecuencia de PG en el esternocleidomastoideo puede aparecer visin borrosa o diplopa, sin cambios pupilares. La percepcin de tinnitus se relaciona con la existencia de PG en el masetero.Atrapamiento Neurovascular: se da cuando un nervio queda entre una superficie sea y una banda tensa o en su trayecto intramuscular entre bandas tensas, determinando la neuropraxia a nivel de la compresin (ocasionalmente4
  5. 5. la EMG evidencia una mnima axonotmesis). De esta situacin derivan dossntomas: 1. dolor en la zona del PG 2. debilidad (nervio motor) o hipo o hiperestesia y adormecimiento en el territorio del nervio sensitivo comprometido.Dependiendo del tiempo de evolucin del atrapamiento, la desactivacin delPG devendr en la regresin de los sntomas en minutos, das o semanas. En latabla siguiente se enuncian algunos ejemplos.NERVIO o VASO MSCULO CLNICAPlexo Braquial (fascculoEscalenosSd atrapamiento delmedio)desfiladero torcicoCubitalCubitalDficit en territorio cubital AnteriorRamo profundo delSupinadorDisestesias y debilidad en laRadialextensin de la manoPlexo Braquial y arteria Pectoral Sd Costoclavicularaxilar MenorPlexo venoso Pterigoideo Masetero Edema hemifacialCiticoPiramidalSd. del Piramidal Trastornos Psicosociales. Cuadros caracterizados por ansiedad, frustracin,depresin (endgena o reactiva a un cuadro doloroso o de otro tipo) son defrecuente asociacin con los cuadros de dolor de curso crnico.Sd Miofasciales CorrientesComnmente se interpreta el Sndrome miofascial como la clnica referidaresultante de las combinaciones de patrones de dolor de los msculosinvolucrados, siendo imprescindible para su tratamiento la exhaustiva y minuciosaexploracin semiolgica que permita descomponer el cuadro en sus componentesy de esa manera tratarlos en forma individual. Intentando simplificar el cuadro,podemos identificar aquellos msculos ms frecuentemente involucrados enfuncin de la zona comprometida:5
  6. 6. CABEZA1. Masetero (PG superficiales y profundos)Signos y Sntomas: Disfuncin de ATM y trismus, dolor sinusitis like,dolor molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitusipsilateral.Patrones de dolor referido: mandbula y maxilar, dientes y encasprximos, peri y retroorbitario, conducto auditivo y ATM.Activacin y Factores de perpetuacin: Bruxismo y trastornos en laoclusin, traumatismo grave.Sd de atrapamiento: La compresin del plexo venoso pterigoideo originaedema hemifacial.2. TemporalSignos y Sntomas: Dolor en regin t