Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out

Prevalencia de Enfermedad cardiovascular:

82’600.000 personas/año (7% o una de cada 3)

40’400.000 son mayores de 60 años

Dolor torácico

9.000.000 consultas

1’172.000 (13%) corresponden sólo a SCA

(IAM: 741.000, AI: 431.000)

Seung Min Yoo, Ji Young Rho. Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain, The Korean Society of Cardiology. 2010

Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123.

Mendoza Beltrán FdC, Isaza Restrepo D, Beltrán Pineda R, Jaramillo Villegas C. Guías colombianas de cardiología - Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. Revista Colombiana de Cardiología. 2010;17(Suplemento 3):121 – 270

Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123.

Cada 25 segundos un estadounidense sufre un evento coronario y cada 34 segundos un infarto agudo del miocardio

Mortalidad por eventos cardiovasculares: 33,6% (2.200 personas/día), es decir uno cada 39 segundos

Cada hora 1 colombiano sufre un IAM y cada día 45 personas mueren por causas relacionadas a la enfermedad coronaria.

El cuadro clínico del SCA, TEP y SAA comparte síntomas y signos, no todas las veces el examen físico y las ayudas diagnósticas usuales son suficientes como para descartarlos o confirmarlos

En SCA, el cuadro clínico, examen físico y EKG pueden no ser de ayuda hasta en el 20% de los casos, en SCASEST hasta el 2% de los pacientes pueden llegara ser dados de alta si el adecuado diagnóstico lo cual los pone en riesgo de morir 2 veces mayor aquellos que se hospitalizan (25%)

40 a 53 casos por 100.000 habitantes (EEUU)

Según autopsias: 25 % TEV y 18,3 % TEP (Malmo, Suecia)

Incidencia variable y dificil de determinar dada la dificultad en el diagnóstico: 42,5/10.000 habitantes/año (USA), 18,3 y 6/10.000 habitantes/año (Francia)

TEP en pacientes hospitalizados (EEUU 1979 a 1999) 0,4 %

Mortalidad en episodios agudos es del 7 al 11 %

Trombo-Embolia Pulmonar

Síntomas más frecuentes (90 %)

- Disnea- Taquipnea- Dolor torácico

Ningún síntoma de forma independiente Tiene la suficiente sensibilidad o especificidad como para hacer el diagnóstico de TEP

Presentaciones atípicas como el síncope es muy importante estudiarlas

La aplicación de puntajes de probabilidad mejora el rendimiento diagnóstico

Trombo-Embolia Pulmonar

Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA. Acute Aortic Dissection. Crit Care Clin 23 (2007) 779–800

Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283(7):897–903.

Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55–66

En Síndromes aórticos agudos, la incidencia es cercana a 3 a 5 x 100.000 personas / año, > 2.000 casos / año en EEUU (2004)

Hasta el 30 % de los casos se escapan al diagnóstico inicial

Sensibilidad de la Radiografía de tórax para:- Disección: 67 %- Aneurisma: 61 %- HIM: 63 %

Valor de la ECO Cardio TT: (No aprecia adecuadamente la aorta ascendente)

Sensibilidad: 59 a 85 %Especificidad: 63 a 96 %

Valor de la ECO Cardio TE:

Sensibilidad: 98 %Especificidad: 63 a 96 %

Aorta proximal: 47 %Aorta distal: 77 %

Sensibilidad: 83 a 100 %Especificidad: 87 a 100 %

La Tomografía Multicorte tiene mayor sensibilidad y especificidad además permite visualizar:

-Flap intimal Isquemia de órganos-Compromiso de otras arterias Compromiso coronario-Extensión de la disección-Estado del lumen-Tamaño aórtico-Presencia de derrame pericárdico

Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA. Acute Aortic Dissection. Crit Care Clin 23 (2007) 779–800

Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55–66

Valor de la AngioTAC

White C, Triple Rule Out Cardiac CT for ED chest pain. University of Maryland

Tipo de examen Costo en $ USD

Radiografía de tórax 35

Gammagrafía de perfusión 700

ECO Cardio Stress 500

ACTP > 2.000

AngioTAC coronario 600

Los costos por manejo y estudio intrahospitalario de los dolores torácicos es cercano a 6.000 millones de dólares al año en EEUU

Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009

El Triple descarte es un examen funcionaldesignado para evaluar la aorta, la circulación coronaria, las arterias

pulmonares y la porción media del tórax en una sóla mirada tomográfica


Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute CoronarySyndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009

Ian S. Rogers, Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650

La Sensibilidad de una AngioCT Coronaria varía según la prevalencia de enfermedad coronaria en la comunidad evaluada

En poblaciones con prevalencias menores al 25% el VPN es del 99%, pero en poblaciones con altas prevalencias (56%) el VPN baja a 83%

Para que el TRO resulte útil, dichaprevalencia debe ser menor del 50%

El TRO reduce la necesidad de estudios diagnósticosadicionales en el 75% de los pacientes de riesgo bajo o intermedio para SCA y posee la ventaja de proporcionarinformación adicional para encontrar diagnósticos No-Coronarios que explican el dolor del 11% de los pacientesque consultaron por urgencias

En poblaciones seleccionadas puede ser una estrategia costo-efectiva, que reduce el tiempo diagnóstico y la necesidad de repetir evaluaciones en pacientes con dolor torácico recurrente

Menos del 10% de los pacientes con riesgo bajo o moderado en quienes se realizó el TRO son llevados a ACTP posteriormente.

No existen estudios que confirmen el VPN del TRO respecto de la Angiografía coronaria en la población REAL de los servicios de urgencias

Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute CoronarySyndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009

Ian S. Rogers, Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650

Angiografía por Tomografía Computarizada

• Lechos vasculares de tórax

• Tecnología Multicorte

– Mayor cobertura en menor tiempo (7 – 25 seg)

• Sincronización con ciclo cardiaca

• Cortes 0,4 mm

Michael J.Use of Multislice CT for the Evaluation of Emergency Room Patients With Chest Pain: The So-Called ‘‘Triple Rule-Out’’. Catheterization and Cardiovascular Interventions 71:92–99 (2008)

* Pacientes con dolor torácico sin cambios electrocardiográficos ni elevación enzimática

* Probabilidad pretest baja o intermedia

* Pacientes con dolor torácico inespecífico con probabilidad de tener alguna de las 3 patologías letales

* Que no tengan STENTs o By-Pass previos

* Capaces de sostener la respiración

* Sin taquicardia

* Adecuada función renal

• Inestabilidad hemodinámica

• Arritmia severa

• Falla renal

• Alergia al contraste

• Relativas:

– FC mayor de 65/min

– Uso en mujeres jóvenes

– Score de calcio coronario mayor de 1000

Seung Min Yoo, Ji Young Rho, Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain, 2010 The Korean Society of Cardiology.

• Betabloqueador y vasodilatadores coronarios

• Infusión Bi o Trifásica– Contraste Yodado (x2)– SSN 40 ml

• Cortes– Campo pulmonar– Tres lechos vasculares


Seung Min Yoo, Ji Young Rho, Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain, 2010 The Korean Society of Cardiology.

Shapiro MD. Is the ‘‘triple rule-out’’ study an appropriate indication for cardiovascular CT ?. Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2009) 3, 100–103

ADA

Coronary Computed Tomography Angiography For Early Triage of Patients with Acute Chest Pain - The Rule Out Myocardial Infarction Using Computer Assisted Tomography (ROMICAT) Trial

Hoffman U et al. Coronary Computed Tomography Angiography For Early Triage of Patients with Acute Chest Pain - The Rule Out Myocardial Infarction Using Computer Assisted Tomography (ROMICAT) Trial. J Am Coll Cardiol. 2009 May 5;

53(18): 1642 - 1650

Clasificación de pacientes con dolor torácico en urgenciasDetectar placas > 50%

368 pacientes , 31 tenían SCA (8%)AngioCT coronaria detectó que el 50% de los pacientes no teníanenfermedad, 31% tenían enfermedad no oclusiva y 19% CY positiva o inconclusa para estenosis significativa

Sensibilidad y VPN: 100% en ausencia de enfermedadSensibilidad y VPN: 98% para estenosis significativa

Rogers IS et al. Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650

Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE)

Rogers IS et al. Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650

• Una herramienta no puede reemplazar el juicio clínico en Urgencias.

Realizar una descripción de la demográfía y prácticasusuales de los radiólogos que laboran en el servicio de urgencias

En el caso del dolor torácico:

63 grupos de trabajo (33%) utilizan AngioCT Coronaria

35 grupos (18%) utilizan el “Triple Rule-Out”

95 grupos (49%) utilizan recosntruccines multiplanaresdel tórax, abdomen y pelvis

Emergency Department Imaging: Current PracticeThomas J, Rideau AM, Paulson EK, Bisset III GS

Thomas J, Rideau AM, Paulson EK, Bisset III GS. Emergency Department Imaging: Current Practice. J Am Coll Radiol 2008;5:811-816

• EL TRO es una estrategia útil en pacientes seleccionados

• Es una estrategia adecuada en pacientes con riesgode tener 2 patologías similares

• Tiene una adecuada sensibilidad y VPN

• Se requieren estudios de validación en el medio

• Menor costo que otras estrategias actuales

• Puede diagnosticar otras patologías extracardiacas

Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out

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