1

Título:

“DOLOR TORACICO EN PACIENTE JOVEN CON ASMA”

Autores:

Royo Villa Alberto *, Lloris Moraleja Ana*, Mozota Duarte Julián**.

Médicos residentes de Medicina de Familia y Comunitaria*.

Médico adjunto del servicio de Urgencias del Hospital Lozano-Blesa, Zaragoza**.

Antecedentes personales:

Alergias: Polen.

Enfermedades: Asma extrínseco, precisando en las épocas de floración antihistamínico

por vía oral.

Hábitos: No fumador ni consumo de alcohol habitual.

Historia clínica:

Varón de 19 años, estudiante, que acude a urgencias por disconfort torácico. El paciente

refiere sensación disneica y tos de 4 días de evolución, que le permitían hacer sus

actividades diarias, aunque con cierta limitación al ejercicio físico. Tras ser valorado por

su Médico de Atención Primaria, se auscultaron sibilantes espiratorios diseminados en

ambos campos pulmonares por lo que se diagnostica de crisis asmática y se le

administró 40mgr de metilprednisolona intramuscular y 500 mcgr de salbutamol

subcutáneo. La disnea fue en aumento durante el fin de semana, con aparición de dolor

centrotoracico, por lo que decidió acudir de nuevo a su centro de salud.

El dolor lo describía como sensación de opresión torácica, sobre todo a la inspiración

profunda y con la tos, e irradiando a cuello. También refería esputo hemoptoico con los

accesos de tos. A la exploración se objetivó crepitación subclavicular izquierda, por lo

que se remitido a urgencias con la sospecha inicial de neumotórax izquierdo.

2

Exploración Física:

Buen aspecto general. Eupneico. Normocoloreado.

-Auscultación cardiaca: ruidos rítmicos a 85 latidos por minuto sin soplos ni extratonos.

Signo de Hamman negativo. No ingurgitación yugular.

-Auscultación pulmonar: normoventilación a 13 respiraciones/minuto, no se ausculta

roce pleural, crepitación subclavicular izquierda, aumento del dolor a la inspiración

profunda.

-Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias.

-Extremidades inferiores: sin alteraciones valorables.

Pruebas Complementarias:

•Hemograma, bioquímica y coagulación: sin alteraciones.

•Gasometría arterial: pH: 7.41; pO2: 95 mmHg; pCO2: 26 mmHg y SO2: 98%.

•Radiografía de tórax: Neumomediastino izquierdo (figura n.1)

Diagnostico Diferencial en urgencias:

Se planteó el siguiente diagnóstico diferencial en el servicio de urgencias:

1.-NEUMOMEDIASTINO.

2.-NEUMOTORAX.

3.-SINDROME DE BOERHAVE.

Evolución:

Ante el resultado de las pruebas complementarias se volvió a interrogar al paciente

insistiendo sobre el consumo de otros tóxicos. Reconoció consumo habitual de speed

inhalado los fines de semana, y cannabis de forma ocasional.

El paciente permaneció en la sala de observación pendiente de realizarse una nueva

radiografía de control en 24 horas que resultó normal (figura n.2) y valorar su

evolución. El paciente fue comentado al servicio de Cirugía Torácica y se descartó la

3

realización de más pruebas complementarias o técnicas invasivas ante la baja

probabilidad de complicaciones potencialmente graves.

Tras permanecer en reposo relativo con oxigeno a bajo flujo en gafas nasales y

analgesia, se dio de alta a las 24 horas, dada la estabilidad clínica del cuadro y la

mejoría radiológica, recomendándose control por su médico a los 7-10 días.

Diagnostico Final:

NEUMOMEDIASTINO IZQUIERDO ESPONTANEO.

ENFISEMA SUBCUTÁNEO.

Discusión:

El Neumomediastino espontáneo (NME) es una afección poco común que se presenta

aproximadamente en 1/30.000 casos atendidos en urgencias (1). Se trata de una

patología en muchos casos infradiagnosticada.

Se define como la presencia de aire libre en el mediastino sin relación a trauma torácico,

procedimientos traqueo-bronquiales o esofágicos, ventilación mecánica, cateterización

cardiaca o cirugía torácica (2). Aparece tras episodios intensos de aumento en la presión

intratorácica (tos, vómitos, defecación, parto, ejercicio físico intenso o llanto vigoroso).

Su fisiopatología se basa en que al aumentar la presión intratorácica, se produce una

rotura de los alvéolos que liberan el aire, el cual se conduce a través del hilio pulmonar

y después al mediastino. Desde allí, el aire a menudo escapa a la pleura o el tejido

celular subcutáneo.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor torácico, la disnea y el

enfisema subcutáneo. Se han descrito otros síntomas asociados, como por ejemplo,

tortícolis, odinofagia, disfagia, dolor cervical, disfonía, y pulso paradójico.

Un signo muy característico, pero no tan frecuente es el “Signo de Hamman”, que

consiste en el aumento de las crepitaciones en la sístole cardiaca, con disminución de

4

los ruidos cardiacos a la auscultación, y que se percibe en la auscultación de la región

anterior del tórax (3).

El diagnostico diferencial debe hacerse con otras causas de dolor torácico graves que

pueden comprometer la vida del paciente, como la perforación esofágica espontánea

(Síndrome de Boerhave), el neumotórax espontáneo, el taponamiento cardiaco, el

neumomediastino a tensión, la mediastinitis, y la obstrucción de la vía aérea.

Suele ocurrir en pacientes jóvenes (varones en la 2ª década de la vida) sin comorbilidad

aparente, con excepción del asma. El factor desencadenante más asociado es el

antecedente de asma y la inhalación de drogas (cocaína, marihuana, éxtasis).

En algunas series de NME como la de Panacek et al (4), el antecedente de inhalalación

de alguna droga como la cocaína aparece en más del 75% de los casos.

La inhalación de drogas suele acompañarse de esfuerzos inspiratorios prolongados,

forzados y profundos, seguidos de una maniobra de Valsalva que sería la que

ocasionaría el neumomediastino. Aunque esta suele ser la explicación más comúnmente

aceptada, hay otra teoría en cuanto a la cocaína, como es la producción de

vasoconstricción de los vasos de la pared de los alvéolos con necrosis y posterior

comunicación, con paso de aire al mediastino (5). Ante la sospecha de NME se debe

realizar una radiografía de tórax. La tomografía axial computerizada se emplea para

confirmar el diagnostico, y sobre todo para excluir otras causas potencialmente más

graves.

El tratamiento del NME generalmente es conservador, consiste en analgesia,

oxigenoterapia y reposo. No requiere en la mayoría de los casos procedimientos

quirúrgicos, aunque la inserción de un tubo de tórax puede ayudar a los pacientes que

presentan un neumotórax asociado o compresión traqueal. El curso es benigno y suele

5

resolverse de forma espontánea en 7 días. La tasa de recidiva es muy baja y el paciente

se podría manejar de forma ambulatoria (3).

Bibliografía:

1. Newcomb AE, Clarke CP. Spontaneous pneumomediastinum: a benign curiosity or

a significant problem?. Chest. 2005 Nov;128(5):3298-302.

2. Álvarez C, Jadue TA, Rojas RF, Cerda C, Ramírez VM, Cornejo S.

Neumomediastino espontáneo (síndrome de Hamman): Una enfermedad benigna

mal diagnosticada. Rev Méd Chile 2009; 137: 1045-1050.

3. Emmet E, McGrath MB, Blades Z, Barber C. Spontaneous pneumomediastinum.

CMAJ. 2009 Dec;181(12).

4. Panacek EA, Singer AJ, Sherman BW, Prescott A, Rutheford WF. Spontaneous

mediastinum: clinical and natural history. Ann Emerg Med 1992; 21: 1222-1227.

5. De la Cruz Morón I, Reyes Núñez N, Rojas Box JL. Neumomediastino espontáneo

en un consumidor de cocaína. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 231.

6

Figura n.1: Radiografía de tórax postero-anterior en inspiración forzada que muestra neumomediastino izquierdo.

7

Figura n.2: Radiografía de tórax postero-anterior de control tras 24 horas. No hay signos de neumomediastino.