Dolor torácico

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ÁREA DE SALUD II RIOJA MEDIA URGENCIAS y EMERGENCIAS

INGRESO DE PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO AGUDO NO TRAUMÁTICO EN

LA UNIDAD DE CORTA ESTANCIA

NOVIEMBRE 2005

DOCUMENTO ELABORADO POR:

• Dra. Rosana Gómez-Cadiñanos Sáinz • Dr. Valentín Lisa Catón • Dra. Cristina Flaño Fernández • Dr. Pablo Guallar Sola • Dra. Rosana Soriano Barrón

Servicio de Urgencias-UCE


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INTRODUCCIÓN El dolor torácico es una causa frecuente de consulta urgente. Supone el 4-7% de las urgencias hospitalarias y la importancia de su correcta valoración estriba en la identificación rápida de los procesos graves. Entre un 10-30% de los casos de dolor torácico se deben a síndrome coronario agudo (SCA), y se calcula que alrededor del 2% de infartos de miocardio no llegan a ser diagnosticados en el Servicio de Urgencias pese a la realización de las pruebas iniciales, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad. La puesta en práctica de protocolos diagnósticos sistematizados de actuación en pacientes con dolor torácico tiene como fin mejorar la calidad de la atención médica, reducir el número de altas hospitalarias inapropiadas y reducir el número de ingresos y costes innecesarios. En definitiva, garantizar la seguridad del paciente y conseguir una mejor relación coste-efectividad. Definición: Se considera dolor torácico agudo no traumático a todo dolor significativo de tórax, de más de unos segundos de duración, sobrevenido a adultos y sin relación aparente con un traumatismo ni lesiones visibles o palpables en el tórax. Los síntomas pueden variar desde la simple molestia o sensación de “pesadez” hasta el dolor intenso, con o sin irradiación. La intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad ya que la percepción del mismo depende del paciente, influyendo su edad, enfermedades de base como la diabetes o incluso aspectos étnicos o culturales.


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CLASIFICACIÓN

La clasificación del dolor torácico según su perfil clínico orienta la toma posterior de decisiones en urgencias y se resume en la tabla I. Tabla I. Características clínicas del dolor torácico.

CONDUCTA ANTE DOLOR TORÁCICO AGUDO NO TRAUMÁTICO EN EL ÁREA DE URGENCIAS

Según las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología, adaptadas a los recursos de los que actualmente dispone el Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario, la actuación ante un dolor torácico puede estratificarse en tres fases (anexo I):

• 1ª fase: Clasificación rápida de los pacientes con dolor torácico agudo. Se utilizarán datos clínicos directos y un ECG, que se recomienda obtener en los primeros 10 minutos, durante la clasificación.

PERFILES CLÍNICOS DEL DOLOR TORÁCICO

Pefil isquémico

Dolor opresivo, retroesternal, de intensidad creciente y de, al menos, 1-2 minutos de duración. Irradiado a cuello, mandíbula, hombro y brazo izquierdo Habitualmente suele acompañarse de cuadro vegetativo (náuseas, vómitos, diaforesis)

Perfil pleuropericárdico Dolor punzante Localización variable Aumenta con la tos y la inspiración profunda

Perfil osteomuscular Aparece con los movimientos y cede con la inmovilización Suele desencadenarse por la presión local

Perfil neurogénico Dolor lancinante, punzante Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto intercostal

Perfil digestivo No hay perfil definido Punzante o quemante Se localiza también en epigastrio o hipocondrio derecho Tiene relación con la ingesta y puede acompañarse de vómitos

Perfil psicógeno Generalmente punzante a punta de dedo inframamario Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo)


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• 2ª fase: Evaluación diagnóstica inicial. Encaminada a una mayor aproximación diagnóstica, incorporando los marcadores biológicos a los signos clínicos y el ECG. Después se decidirá el destino del paciente, que quedará establecido en un máximo de 6-9 horas.

• 3º fase: Evaluación final en UCE. Indicada para aquellos pacientes que

presenten marcadores de necrosis negativos, no muestren cambios en el ECG seriados ni signos de inestabilidad hemodinámica, pero que precisen un periodo más prolongado de observación por sospecha de SCA.

Durante cualquiera de las tres fases, la observación de uno de los siguientes signos de alarma obligará a tomar las medidas diagnósticas y terapéuticas necesarias con la mayor prontitud posible, por existir riesgo de muerte:

• Hipotensión y shock • Disnea • Cianosis • Taquipnea • Arritmias • Alteración de la conciencia • Ausencia de pulsos periféricos • Signos de focalidad neurológica.

1ª FASE: Clasificación rápida de los pacientes con dolor torácico: En esta fase lo prioritario es descartar las causas más graves o con potencial riesgo para la vida:

• Infarto agudo de miocardio • Angor inestable • Tromboembolismo pulmonar • Disección aórtica • Pericarditis aguda • Mediastinitis aguda • Neumotórax espontáneo • Procesos abdominales: colecistitis, pancreatitis, perforación de víscera

hueca.


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El objetivo para esta fase inicial es una evaluación rápida del riesgo del paciente (en los primeros diez minutos), mediante anamnesis dirigida a establecer el perfil del dolor (Tabla I), toma de constantes y ECG. Según esta orientación inicial, los pacientes quedarán agrupados según se indica en la tabla II. Tabla II. Grupos de pacientes con dolor torácico.

2ª FASE: Evaluación diagnóstica inicial: Una vez realizada la primera orientación, debe procederse a una mayor aproximación diagnóstica incorporando los marcadores biológicos a los signos clínicos y el ECG. Ésta se basa en datos obtenidos de:

• Anamnesis y la exploración física: la existencia de alguna de las siguientes circunstancias aumenta la probabilidad de etiología isquémica:

o Dolor de características típicas o manifestaciones de estímulo

vegetativo. o Síntomas equivalentes en pacientes ancianos, diabéticos o

enfermos con IC previa. o Síntomas concomitantes, como disnea, arritmias o síncope. o Ciertos antecedentes, como la edad, factores de riesgo

cardiovascular, historia de cardiopatía isquémica o afectación de otros territorios vasculares.

• ECG: tiene mayor valor diagnóstico si es registrado durante el dolor. Al

paciente con dolor sugestivo y un primer ECG normal o no diagnóstico y en los pacientes con revascularización coronaria previa, IC, IAM previo o afectación de otro territorio vascular se le realizarán ECG seriados, uno

CLASIFICACIÓN RÁPIDA DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO Grupo Clínica SCA ECG Actitud Probable destino

1 Sí Elevación ST o BRI Iniciar medidas terapéuticas UMI 2 Sí Descenso ST o T negativa Iniciar medidas terapéuticas Completar estudio UMI - Cardiología 3 Sí Normal o no diagnóstico Observación Completar estudio UCE 4 No Normal o no diagnóstico Completar estudio Otras Areas/Alta


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de ellos por lo menos en los siguientes 20 minutos. Respecto al valor de estos hay que señalar:

o El ECG normal o inespecífico define un grupo de bajo riesgo pero no excluye el diagnóstico de isquemia miocárdica.

o La elevación transitoria o descenso transitorio o mantenido de ST sugiere mayor probabilidad de isquemia miocárdica.

o Tienen menor significado las alteraciones de la onda T.

• Marcadores de daño miocárdico: Los tres más útiles son (tabla III):

o Mioglobina: es el más precoz. Muy sensible y poco específico. Su negatividad durante las primeras 4-6 horas descarta necrosis miocárdica.

o Troponina I: comienza a elevarse a las 4-6 horas. Es muy específica de daño miocárdico (aunque no es patognomónica de SCA) y tiene valor pronóstico. Si es inicialmente negativa se debe repetir a las 8-12 horas del inicio de los síntomas.

o CK-MB: inicia su elevación a las 4-5 horas, tiene menor sensibilidad que la troponina, pero es específica en relación a la necrosis miocárdica.

Tabla III. Marcadores de daño miocárdico

Según las recomendaciones de la Sociedad española de Cardiología, el tiempo de realización de las pruebas para determinar los marcadores de daño miocárdico no debe ser inferior a tres horas. Generalmente debe situarse entre las 6 y 9 horas tras la admisión del paciente. En los casos sospechosos, es recomendable obtener tres marcadores hasta al menos 12 horas después de la presencia del dolor.

COMPORTAMIENTO DE LOS MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO EN EL IAM Marcador Inicio elevación (horas) Máxima elevación Normalización

Mioglobina 1-2 4-6 Primer día

Troponina I 3-6 12-24 7º día

CK, CK-MB 3-4 12-24 2º día


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Con estos datos iniciales obtenidos en el Área de observación de Urgencias se puede clasificar a los pacientes en tres grupos diagnósticos:

1. Pacientes con SCA:

• Con elevación del ST: deben ser tratados cuanto antes con una estrategia de reperfusión coronaria.

• Sin elevación del ST y marcadores de daño miocárdico positivos: deben ser ingresados para tratamiento específico en UMI/cardiología

2. Pacientes con dolor no coronario: Estos enfermos se manejarán

según la etiología.

3. Pacientes con dolor torácico de etiología incierta: aproximadamente un tercio de pacientes no puede ser encuadrado en uno de los dos grupos anteriores. Se trata de la población susceptible de seguimiento en la zona de observación de Urgencias, donde se repetirán el ECG y los marcadores de necrosis. En el caso de que en el ECG aparezcan cambios isquémicos, los marcadores se hagan positivos o se desencadene un nuevo episodio de angina, los pacientes deben ser ingresados en un área de hospitalización convencional. En los demás casos, serán ingresados en la UCE para completar un periodo de observación de 24 horas.


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3º FASE: Evaluación final en UCE. Indicada en los pacientes con dolor torácico a los que, tras las fases previas, se decida prolongar su periodo de observación hasta 24 horas. Deben reunir las siguientes condiciones:

• Marcadores de necrosis negativos • Ausencia de cambios en ECG seriados • Ausencia de signos de inestabilidad hemodinámica.

Hasta un 3% de estos pacientes puede tener un SCA. Si el dolor es sospechoso de etiología coronaria, tras 24 horas de observación está indicada una prueba de provocación de isquemia. La prueba gradual de esfuerzo es una herramienta importante para diagnosticar angina inestable y además contribuye a valorar el pronóstico de los pacientes con dolor torácico agudo, ya que un test de esfuerzo negativo se asocia con una escasa probabilidad (<2%) de muerte o de infarto agudo de miocardio durante el año siguiente. Los enfermos con una prueba de provocación de isquemia positiva deben ser trasladados a cardiología. Los enfermos en los que no se provoca isquemia constituyen un grupo de bajo riesgo y pueden ser tratados de forma ambulatoria; se les dará de alta a su domicilio desde la UCE.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE INGRESO UCE

• Pacientes que presenten alteraciones electrocardiográficas sugestivas de SCA: supra-infradesnivelación del segmento ST

• Positividad en los marcadores de necrosis miocárdica en una de las determinaciones de Urgencias.

• Pacientes que en el momento del ingreso presenten deterioro hemodinámico (hipotensión, arritmias graves).

• Sospecha de enfermedad grave distinta del SCA como causa del dolor torácico

• Patologías médicas graves concomitantes descompensadas.


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ANEXO I

Adaptación del protocolo propuesto por la Sección Española de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la SEC para el diagnóstico del dolor torácico de origen no traumático en la Unidad de Dolor Torácico

Anamnesis, exploración física. ECG

ECG ECG normal/no signif

Descenso ST Ondas T negativas

Dolor típico o atípico en pac con revascularización , IAM, IC, afect vascular otro territ Ck, Tn normales

Dolor no coronario

Repetir ECG a los 20 min

Ascenso ST

Ingreso UMI

Otras unidades Alta

Descartar otros diagnósticos: TEP, disección aórtica

10 minutos

Repetición de ECG, CK-MB, Tn tras 3- 6 horas

+ -

CLASIFICACION

OBSER-VACIÓN

CK_MB, Tn + o ECG patológico o Ang. Rec.

CK_MB, Tn - y ECG normal / no significativo

Ingreso en cardiología / UMI

UCE

6-9 horas


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ANEXO II

Manejo de los enfermos con dolor torácico en UCE.

UCE

Realización de ECG y marcadores a las 12 h del ingreso

-

Ingreso UMI/card

PRUEBA DE ESFUERZO

+

+ -

Ingreso Cardiologí

ALTA

6 – 9 horas

24 horas


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BIBLIOGRAFÍA

(1) Grupo de trabajo SEMES-Insalud. Emergencias 2000; 13: 66-71

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