DOLOR TORACICOEN EL SERVICIO DE

EMERGENCIA2015

DOLOR TORACICO

*Cada año se presentan en el servicio de emergencia 6.000.ooo de consultas por dolor torácico agudo en EEUU

*Clave es diferencias los cuadros que amenazan la vida de los cuadros benignos

*Muchos pacientes con síndrome coronario agudo se presentan sin dolor toracico!!

DOLOR TORACICO

*Representa 9 % de todas las consultas en los departamentos de emergencia y es la segunda causa más común de consulta

*El 70% de los hospitalizados no tienen origen coronario

*El 2-5% de pacientes con IAM (por error) son enviados al domicilio del departamento de emergencia( duplica la mortalidad de los internados)

*La enfermedad coronaria representa el 35% de todas las muertes, siendo la primera causa de muerte

*El 20% de las muertes ocurren en el prehospitalario: arritmias

DOLOR TORACICO

*Grupos de estructuras que provocan dolor torácico:

Cardíaco: corazón y pericardio Pulmonar: pulmón y pleura Gastrointestinal: esófago y estructuras de

abdomen superior Vascular: aorta y grandes vasos Musculoesquelético: pared torácica

DOLOR TORACICO*Vías a través de las cuales se experimenta el dolor: Dolor visceral: de estructuras internas: corazón , pulmones,

esófago, aorta. Difícil de localizar o definir para el paciente. Disconfort o sensación vaga. Dolor somático: de estructuras de la pared y pleura parietal. Fácil de describir y localizar. Puede ser agudo o en puñalada y aumenta con movimientos o

cambios de posición Referido: por irritación o inflamación del contenido abdominal

superior. Es una forma de dolor visceral que puede percibirse en la

pared torácica, hombro y parte superior de la espalda.

DOLOR TORACICODiagnósticos críticos: primeros diagnósticos a excluir

Cardiovascular IAM Isquemia miocárdica aguda Disección aórtica Pericarditis-miocarditis Taponamiento cardíacoPulmonar TEP Neumotorax a tensiónGastrointestinal Ruptura esofágica (Boerhaave)

DOLOR TORACICO

Resultado de consultas o internaciones en el departamento de emergencia:

*El 30% de los dolores torácicos no traumáticos son sindromes coronarios agudos *El 70% de los dolores torácicos no traumáticos no son de origen coronario

DOLOR TORACICO *Dolor toracico no traumaticos de origen no coronario Enfermedad gastroesofágica y biliar (42%) Reflujo GE 30% Trastorno de motilidad esofágica 13% Enfermedad ulceropéptica 10% Litiasis vesicular 5% Pared torácica (28%) Pericarditis (4%) Pleuritis-neumonía (2%) TEP (2%) Ca. De pulmón (1,5%) Aneurisma de aorta (1%) Estenosis aórtica (0,5%) Herpes Zoster( 0,5%) Trastornos de ansiedad

DOLOR TORACICO

SCA: causas de errores: estudio retrospectivo sobre 10.500 pacientes:

*Sexo femenino *Edad < 55 años

*Disnea sin dolor torácico *ECG normal

DOLOR TORACICOCausas comunes no criticas de dolor torácico: Gastrointestinal Cólico biliar Reflujo gastroesofágico Enfermedad ulceropéptica Pulmonar Neumonía Enfermedad pleural Síndromes de la pared torácica Dolor musculoesquelético Costocondritis Radiculopatía torácica Enfermedad psiquiátrica Ansiedad Herpes Zoster

DOLOR TORACICO

Interrogatorio: Sexo: el masculino tiene mayor prevalencia

de SCA a cualquier edad

Edad: a mayor edad mayor prevalencia y severidad de SCA. Edad avanzada tiene mayor mortalidad y complicaciones

Disconfort , Dolor: típico, atípico y no anginoso

DOLOR TORACICOInterrogatorio: Dolor: Tipo : opresivo, puntada, quemante, desgarrante, retorcimiento, molestia, indigestión Intensidad: escala de 1-10 Instalación: súbita , gradual Circunstancias de aparición: reposo, esfuerzo, vómitos, tos. Duración Localización e irradiación Modificadores: que aumentan o disminuyen Asociación a síntomas

DOLOR TORACICOCaso:Paciente de 47 años con antecedentes de

tabaquismo que mientras trabajaba (albañil) presentó episodio de dolor mandibular de 10 minutos de duración

que lo obligó a suspender el trabajo. Repitió el episodio a las 2 hs. Consultó al

otro día. En ECG: IAM evolucionado anteroseptal

DOLOR TORACICOCaso:Paciente de 55 años con antecedentes de

artritis reumatoidea tratada con AINES con múltiples consultas en el último mes por dolor epigástrico, tratada con ranitidina y omeprazol.

Ingresa por disnea .Presenta shock cardiogénico con insuficiencia mitral aguda y fallece a las 6 hs. del ingreso.

ECG: IAM anterior extenso

DOLOR TORACICOProbabilidad pretest de enfermedad coronaria basada

en edad, sexo y síntomas

Asintomatico Dolor torácico Angina atípica Angina tipica no anginoso_______________________________________________________________________________Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre

Mujer_______________________________________________________________________________30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2

69,7 25,8

40-49 5,5 1 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2

50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92 79,4

60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6

_______________________________________________________________________________

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Historia previa de IAM o enfermedad coronaria:

eleva el riesgo 5 veces

Dolor similar al IAM previo o peor que la angina previa : aumenta el riesgo relativo 2,8

DOLOR TORACICOFactores de riesgo:

SCA:Pasado o historia familiar de enfermedad coronariaEdad : hombre > 33 años , mujer > 39 añosDBT /HTA /Tabaquismo activo o pasivo /LDL altoSedentarismo /Obesidad /Postmenopausia / HVICocaína

Recordar: hay muchos pacientes que no tienen factores de riesgo conocidos

DOLOR TORACICO

Interrogatorio: Body (2008):” 12,2% de los pacientes sin

factores de riesgo tenían IAM comparado con 21,3% de los pacientes con 4-5 factores de riesgo”

Los tradicionales factores de riesgo no ayudan a confirmar o excluir un IAM en

el departamento de emergencia

DOLOR TORACICO

Interrogatorio: Carácter del dolor: El 40% de los pacientes con IAM se

presentan con dolor atípico y el 35% de los pacientes sin IAM tienen un “dolor típico”.

El 50% de los IAM se presentaron en el servicio de emergencia sin dolor torácico: disnea, debilidad, mareos, sincope, dolor

abdominal, en especial en añosos.

DOLOR TORACICO

Caso Paciente de 66 años con diabetes e

hipertensión arterial que presentó pérdida transitoria de la conciencia en domicilio. Se encuentra asintomática sentada al llegar la ambulancia.

Un ECG:

DOLOR TORACICO

Caso

DOLOR TORACICOInterrogatorio: Carácter del dolor: En 14 estudios con 30.000 pacientes con

síntomas sugestivos de SCA, tenían más probabilidad de IAM si: el dolor irradiaba al brazo izquierdo, hombro derecho o ambos miembros o si tenían diaforesis y menor probabilidad si tenían dolor pleurítico, agudo o en puñalada, posicional o reproducido con la palpación

(Panju 1998)

DOLOR TORACICO

Interrogatorio: Carácter del dolor: En el grupo de probabilidad intermedia de SCA un dolor tipo quemante o tipo indigestión se asoció con IAM

(Goodacre 2002)

DOLOR TORACICO

Interrogatorio: Duración del dolor: Una duración < a 5 minutos o > a 6hs disminuye la probabilidad de IAM pero no lo excluye (Mc Curren 2001)

DOLOR TORACICO

Interrogatorio: Alivio del dolor con nitroglicerina: El 88% de los pacientes con dolor

torácico cardíaco responden a nitritos sublinguales, el 92% de los pacientes con dolor torácico no cardíaco mejoran también con dicho tratamiento.

DOLOR TORACICO

Interrogatorio: El alivio del dolor con nitroglicerina o

con un «cocktel gastrointestinal» no permite

diferenciar la etiología del dolor torácico.

DOLOR TORACICO

Interrogatorio: Medicación y drogas: Antianginosos Antiarritmicos Cocaina

DOLOR TORACICOCaracteristicas que elevan la probabilidad de IAM: Alta (>2): Edad > 60 años (2,2) DBT (2,4) Irradiación del dolor a ambos brazos, hombros o mandíbula (3) ICC(3) Similar a angina o IAM previos (4) Isquemia en el ECG (5-50) Moderada(<2): Tabaquismo (1,5) Historia familiar de muerte prematura cardíaca(1,5) Historia de IAM (2) Dolor torácico como principal síntoma(2) Náuseas o vómitos(2) Sudoración (2) Sexo masculino (1,6)

DOLOR TORACICOCaracteristicas del dolor torácico de baja

probabilidad de IAM: Característica Frecuencia en pacientes con

isquemia aguda (%)______________________________________________________________________________

_ Dolor pleurítico 13 Dolor reproducible con 7 palpación o movimientos Dolor agudo no definido 22______________________________________________________________

_

DOLOR TORACICO

Triage en el servicio de emergencia:

ECG inmediato a todo paciente > 30 años con dolor

torácico( excluyendo infección respiratoria o trauma) o > 50 años con taquicardia, debilidad, síncope, o disnea.

Aumentó la sensibilidad del 67 al 93% para el diagnóstico de IAM y redujo la demora del

tratamiento de 37 a 26 minutos.

DOLOR TORACICO

Triage en el servicio de emergencia:

ECG inmediato a todo paciente masculino > 33 años

o femenino > 39 años con dolor desde el ombligo hasta la mandíbula a menos que tenga una causa

no cardíaca obvia.

Emergency Medicine Rosen 2013

DOLOR TORACICOEvaluación inicial: Interrogatorio Examen físico

Simultaneamente:

ECG dentro de los 10 minutos de la consulta

Rx torax dentro de los 30 minutos del ingreso

TAC de torax/angioTAC/esofagograma con cte soluble al agua o esofagoscopia /Ecocardiograma

DOLOR TORACICO

“Un ECG con isquemia no excluye la disección aórtica.

Siempre considerarlo en IAM con supradesnivel del ST inferior; la mayoría de las disecciones de la aorta ascendente comprometen la pared lateral derecha de la aorta y ocasionalmente la arteria coronaria derecha puede ocluirse”.

DOLOR TORACICO ECG dentro de los 10 minutos de la

consulta

En el IAM: 30-50% tienen hallazgos diagnósticos en el ECG

40-70% tienen hallazgos no específicos

1-10% tienen ECG normal

DOLOR TORACICO

ECG dentro de los 10 minutos de la consulta

En el IAM: Si los hallazgos son inespecíficos o normal ECG seriados Comparar con ECG previos

DOLOR TORACICO

ECG en el IAM:

Un solo ECG Sensibilidad 60% y especificidad 90%

Hasta el 50% de los IAM el ECG inicial no es diagnóstico

DOLOR TORACICO

La observación y la repetición de estudios

tienen un valor relevante en pacientes

con dolor torácico con diagnóstico incierto o no claro.

ELECTROCARDIOGRAFO*Equipo: registro desde una derivación hasta 12 en forma simultánea.

ELECTROCARDIOGRAFO*Equipo:*4(cuatro terminales) para las extremidades (colorado: brazo derecho, negro miembro inferior derecho, verde: miembro inferior izquierdo, amarillo: miembro superior izquierdo= «colegio nacional buenos aires») y 1 a 6 terminales para la región precordial

DERIVACIONES PRECORDIALES(PLANO HORIZONTAL)

DERIVACIONES PRECORDIALES(PLANO HORIZONTAL)

DERIVACIONES PRECORDIALES(PLANO HORIZONTAL)

Derivaciones posteriores:

V7: línea axilar posterior a nivel de la derivación V4V8: línea medioescapular a nivel de la derivación V4

ECG

Bipolares: DI,II,IIIMonopolares: aVR , aVL ,aVF

Precordiales: V1,2,3,4,5,6

Derechas: v3r, v4rPosteriores: v7,v8

Derivaciones

OTROS ESTUDIOS*Rx de torax*Ecografía*TAC de torax*Angiotomografía*Troponina*Dimero D

BIBLIOGRAFIA*Cardiovascular emergencies. Mattu. 2014; pag 1*Emergency Medicine Rosen 2013