DOLOR POSTOPERATORIO EN NIÑOS - … · – La presencia de dolor durante la hospitalización,...

Rafael Ayuso Velasco. Cirugía Pediátrica 2009

Rafael Ayuso VelascoRafael Ayuso VelascoCirugCirugíía Pedia Pediáátricatrica

Febrero 2009Febrero 2009

DOLOR DOLOR POSTOPERATORIO POSTOPERATORIO

EN NIEN NIÑÑOSOS


Definición

• IASP: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial.

• DOLOR AGUDO: de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad.

• DOLOR POSTQUIRÚRGICO: dolor que aparece en el paciente Qx por su enfermedad, el procedimiento Qx o la combinación de ambos.


•• La mejor analgesia es la ausencia de dolor.La mejor analgesia es la ausencia de dolor.

•• La mayor eficacia se logra previniendo, La mayor eficacia se logra previniendo, limitando o evitando estlimitando o evitando estíímulos que puedan ser mulos que puedan ser percibidos como nocivos.percibidos como nocivos.


Factores que influyen en el dolor PO1.1. Derivados del paciente:Derivados del paciente:

– Carácter físico y psíquico.– Factores emocionales, culturales y sociales.– Personalidad.– Intervenciones previas.

2.2. Tipo de CirugTipo de Cirugíía:a:– Localización, duración y naturaleza de la Cirugía.– Tipo de incisión.– Estructuras anatómicas implicadas.– Cuantía de agresión intraoperatoria.


Factores que influyen en el dolor PO

3.3. TTéécnica anestcnica anestéésica:sica:– Preoperatoria: Premedicación para ↓ansiedad.– Intraoperatoria: Manejo anestésico - analgésico.– Postoperatoria: Analgésicos efectivos y de ↑duración.

4.4. RecuperaciRecuperacióón n postQxpostQx::– La presencia de dolor durante la hospitalización,

predispone a la aparición de dolor en el domicilio.

5.5. Otros: Otros: – Colaboración de los servicios implicados.– Actitud del personal sanitario.


Neuroanatomía y nocicepción

• NOCICEPTORES (receptores periféricos): terminaciones libres de fibras aferentes. – Captan estímulos:

• Mecánicos• Térmicos• Químicos

– Tipos: SomáticoVisceral

• Superficial

• Profundo



• 1os nociceptores cutáneos → 6ª SEG periorales.

• Desarrollo neocórtex → 8ª SEG.

• Receptores palmares y plantares → 11ª.

• Tronco, brazos y piernas → 15ª.



• Mielinización desde 16ª → completa de las aferencias del dolor al tálamo y tallo encefálico a la 30ª.

• Respuesta hormonal al estrés → 16 a 21ª.• Conexiones tálamo – corticales → 25 a 28ª.• Maduración del sistema inhibidor descendente→ postnatal.


InflamaciInflamacióónn

ÁÁcc. Araquid. Araquidóóniconico

PC, PG, LTPC, PG, LT

FisiopatologíaLesiLesióón tisularn tisular

EstEstíímulo mulo nociceptoresnociceptores de de

Fibras AFibras Aδδ y Cy C

Respuesta inflamatoria localRespuesta inflamatoria local

((HiperalgesiaHiperalgesia 11ariaaria))

MastocitosMastocitos y Plaquetasy PlaquetasBradikininaBradikinina

H+, K+, Ca2+H+, K+, Ca2+HisHis, 5, 5--HTHT

NeuropNeuropééptidosptidosSustancia PSustancia P


1. Sinapsis en 1. Sinapsis en asta asta dorsaldorsal medularmedular

Fisiopatología

2. 2. DecusaciDecusacióónn

3. 3. Haz espinoHaz espino--taltaláámicomico(dolor agudo)(dolor agudo)

4. 4. TTáálamolamo(N(Núúcleo ventral post cleo ventral post –– med)med)

5. 5. Corteza parietalCorteza parietal(Hom(Homúúnculo sensitivo)nculo sensitivo)


Fisiopatología

• RESPIRATORIO:

↓Ventilación

Atelectasia

InfecciónHipoxia

Neumonía

• C-V:↑Gc↑TA↑Fc ↑Resist perif

↑Wc

Isquemia miocárdica


Fisiopatología

• G-I: ↓Peristaltismo

Vómitos Íleo paralítico

Dilatación gástrica

• G-U:

↑Tono esfínteres

Hipomotilidadvejiga y uretra

↑Secreciones↑Tono esfínteres


Fisiopatología

• ENDOCRINO:

↓Hormonas anabólicas↓Insulina

↓Testosterona

↑Hormonas catabólicas

ACTH, Cortisol, Glucagón, GHADH, AT-II, AldosteronaCatecolaminas, IL-1, IL-6, TNF


Fisiopatología

• METABÓLICO:

↑Lipólisis↑Oxidación AG

HC

HiperglucemiaIntolerancia a la glucosaResistencia a insulina

Proteínas

Lípidos

Catabolismo prot musc↑Síntesis prot fase aguda


Fisiopatología

• AGUA Y ELECTROLITOS:

↓Flujo sanguíneoRetención H2O y Na+

↑Excreción de K+

Paso del LEC al LIC

• INMUNOLÓGICO:↓Función:•Linfocitos B y T•Monocitos


Fisiopatología

• HIPOTÁLAMO:Trombosis venosa

↑Viscosidad sanguínea↑Agregación plaquetaria↑Fibrinógeno

↓Umbral dolorAnsiedadMiedo

• PSICOLÓGICO:Inmovilización

• ALTERACIONES NEUROHUMORALES:

• INMADUREZ NEURONAL:Hiperalgesia

Rigidez muscular


CaracterCaracteríísticas en RNsticas en RN

•• El sistema inhibitorio descendente El sistema inhibitorio descendente estestáá menos desarrollado en menos desarrollado en prematuros prematuros →→ exagerada percepciexagerada percepcióón n del dolor.del dolor.


CaracterCaracteríísticas en RNsticas en RN•• La inmadurez neuronal permite que La inmadurez neuronal permite que

estestíímulos precoces provoquen mulos precoces provoquen cambios cambios conformacionalesconformacionales definitivosdefinitivos en la en la sensibilidad dolorosa de los RN.sensibilidad dolorosa de los RN.

•• Esto supone una Esto supone una mayor sensibilidad y mayor sensibilidad y vulnerabilidad del nivulnerabilidad del niññoo frente a estfrente a estíímulos mulos dolorosos asociados a IQ agresivas.dolorosos asociados a IQ agresivas.


EvaluaciEvaluacióón del dolorn del dolor


EvaluaciEvaluacióón del dolor: Escalasn del dolor: Escalas

•• NiNiñños > 6 aos > 6 aññosos →→ AnalAnalóógico gico –– visual (EAV). visual (EAV).

•• 3 a 6 a3 a 6 aññosos →→ Caras, colores, frutas, dibujosCaras, colores, frutas, dibujos……

•• < 3 a< 3 aññosos →→ parparáámetros conductuales.metros conductuales.→→ ““ ““ vegetativos/fisiolvegetativos/fisiolóógicos.gicos.


EvaluaciEvaluacióón del dolor: Escalasn del dolor: Escalas


Estudio del dolor en Estudio del dolor en nuestro Servicionuestro Servicio


Nuestra experiencia• Dolor pre y postoperatorio.• N = 210 niños de 5 a 14 años.• IQ variadas Bajo Anestesia General.• Métodos valoración:

– Observables– Referidos– Fisiológicos.


Nuestra experiencia

• PreQx, Despertar, 6, 24, 48, 72 y 96 h.• 0 – 60 ptos. • No dolor o dolor suave < 20• Dolor moderado 20 – 40 → Inicio de analgesiaInicio de analgesia• Dolor severo > 40


Nuestra experiencia

• Herniotomía inguinal, circuncisión, orquidopexia, cir. piel y mucosas, uretroplastia, apendicectomía y lumbolaparotomía.

• Despertar: todos > 20• 6 h: Uretroplastia, apendicectomía y

lumbolaparotomía > 20• 24 h: apendicectomía y lumbolaparotomía > 20


Nuestra experiencia

• >87% superaban los 20 ptos en algún momento.

• >32% no recibieron analgesia.• Los 3 métodos de valoración del dolor son

útiles y ofrecen mayor información conjuntamente.

• La capacidad de discriminación e información de los observables es mayor que los otros dos.


TratamientoTratamiento


IncIncóómodo. Tomar antes de modo. Tomar antes de apariciaparicióón del dolor.n del dolor.EconEconóómico y fmico y fáácil.cil.SupositoriosSupositoriosRectalRectal

Requiere aprendizaje.Requiere aprendizaje.TTºº acciaccióón limitado.n limitado.

↓↓Ef 2Ef 2osos de otros de otros analganalgéésicossicos

InyecciInyeccióón local en n local en un un áárea especrea especííficaficaRegionalRegional

IntroducciIntroduccióón de catn de catééter en ter en vena.vena.

AbsorciAbsorcióón rn ráápida.pida.Efectivo dolor breveEfectivo dolor breve

InyecciInyeccióón n ivivIVIV

Dolor, infecciDolor, infeccióón, retraso.n, retraso.> coste.> coste.

Alternativa si nAlternativa si nááuseas o useas o vvóómitos. Dolor mitos. Dolor modmod--sevsevInyecciInyeccióón n imim o o scscIM o SCIM o SC

No usar si nNo usar si nááuseas o vuseas o vóómitos.mitos.Tomar antes del inicio del Tomar antes del inicio del

dolor.dolor.

< < DisconfortDisconfortEconEconóómico y fmico y fáácilcil

PPííldorasldorasJarabeJarabe

OralOral

RiesgosRiesgosBeneficiosBeneficiosCaracterCaracteríísticassticasVVÍÍAA

VVÍÍAS DE ADMINISTRACIAS DE ADMINISTRACIÓÓNN


Tratamiento: AINESTratamiento: AINES

• Mecanismo de acción:COX periférica

COX central



• Acciones:– Analgésica– Antiinflamatoria– Antitérmica– Antiagregante plaquetaria– Uricosúrica



• Reacciones adversas:– Gastrointestinales– Renales– Hematológicas– Hipersensibilidad



• PARACETAMOL: 15 mg/kg/6h vo/iv

• METAMIZOL: 30 mg/kg/4-8h vo/iv/im

• IBUPROFENO: 5 mg/kg/6h vo


Tratamiento: OPITratamiento: OPIÁÁCEOSCEOS

• MECANISMO DE ACCIÓN: 3 niveles1. Astas posteriores: transmisión de nociceptores

2. Central: mesencéfalo y diencéfalo

3. Límbico y cortical: inhibe sensibilidad dolorosa



• MECANISMO DE ACCIÓN: Receptores1. μ: analgesia, sedación, ↓respiratoria, tolerancia2. κ: “ “ , inhibición ADH3. δ: alteraciones metabólicas.4. σ: alucinaciones5. ε: relación con respuesta al estrés.



1. ANALGESIA2. ESTADO MENTAL3. ↓RESPIRATORIA4. VASODILATACIÓN5. ESTREÑIMIENTO

6. MIOSIS7. RETENCIÓN

URINARIA8. TOLERANCIA Y

ABSTINENCIA9. INMUNOLÓGICAS10. OTRAS



• MENORES:– CODEÍNA: 0’5 mg/kg/6h v.o.– TRAMADOL: 1 – 2 mg/kg/8h vo/iv

Asociar METOCLOPRAMIDA METOCLOPRAMIDA

00’’5 mg/kg/d5 mg/kg/dííaa

MONITORIZARMONITORIZAR



• MAYORES:– FENTANILO: 0’5 – 5 μg/kg/h iv– MORFINA: 5 – 50 μg/kg/h iv continua.

50 – 150 μg/kg/4-8h iv fraccionada.– METADONA: 0’1 – 0’3 mg/kg/8-12h vo/iv

Asociar Asociar LAXANTELAXANTE

MONITORIZARMONITORIZAR


Tratamiento: AnestTratamiento: Anestéésicos localessicos locales

2’5-3’5 mg/kg5 mg/kg5-8 mg/kgDOSIS MDOSIS MÁÁXX

4 – 8 h3 h30’ - 90’DURACIDURACIÓÓNN

AltaIntermediaBajaPOTENCIAPOTENCIA

Lenta (pocos min)InmediataInmediataACCIACCIÓÓNN

BUPIVACABUPIVACAÍÍNA NA 00’’25%25%

MEPIVACAMEPIVACAÍÍNA NA 2%2%

LIDOCALIDOCAÍÍNA NA 11––2%2%


• ANESTESIA LOCAL

• ANESTESIA REGIONAL

• ANESTESIA EPIDURAL

• ANESTESIA RAQUÍDEA

Tratamiento: AnestTratamiento: Anestéésicos localessicos locales

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