Dolor Miofascial Revision

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Enrique Avelino Estévez RivDolor miofascial

Dolor miofascial

En rique Avelino Est évez Rivera *

*Médico fisiatra, Clínica del Dolor, Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dr. Estévez, Cra. 33 # 49-35, Bucaramanga, Colombia. E-mail: [email protected].

RESUMEN

El conocimiento del Síndrome de Dolor Miofascial es necesario para la práctica actual y es, por

definición, un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya

característica primordial es la presencia de puntos gatillo. El dolor miofascial tiene tres

componentes: una banda palpable en el músculo afectado, un punto gatillo y el patrón característico

de dolor referido, los cuales con un minucioso examen físico y una exhaustiva historia clínica, son

los elementos básicos para llegar a este diagnóstico. El entendimiento, la identificación y sus

principales características permiten ampliar los diagnósticos diferenciales y obligan a examinar

adecuadamente al paciente.

Palabras clave: Dolor miofascial, banda palpable, punto gatillo, dolor referido.

I n t r o d u c c i ó n

Dentro de la práctica clínica de las personas que nos

e n f r e n t a m o s a l p a c i e n t e q u e s e q u e j a d e d o l o r

músculoesquelético, es muy frecuente encontrar como

impr esión diagn óstica el tér min o ‘Síndr ome Miofascial’.

¿Qué sabemos nosotros del dolor de tipo miofascial?

¿Estamos capacitados par a identificar el verda dero dolormiofascial? ¿Conocemos sus bases fis iopatológicas?

¿Reconocemos clínicamente los patrones de irradiación

del dolor miofascial?

Creo que el entendimiento y la identificación del dolor

miofascial debería ser un requisito mínimo no sólo para

los especialistas que vemos en nuestra práctica diaria

pacientes con dolor muscular, sino también hacer parte

de la información básica que el médico general y el

es tudiante de medicina deber ía tener , pues to que s i

tenem os en cuent a qu e el sistema m uscular (esquelético)

es e l ó rgano más g rande de l cuerpo humano pues

representa aproximadamente el 40% o más del peso

corporal de un individuo, resulta entonces inconcebibleque no se tenga siquiera nociones de la patología que

afecta al ma yor sistema de nuest ra economía. Por estas

razones pienso que en las facultades de Medicina n o se le

está dando la importan cia que requiere a un tema que es

muy importan te pa ra todos los médicos y que seguimos

fallando en su difusión. El dolor, y en especial el dolor

mu sculoesquelético, es considerad o un a de las causa s m

frecuent es de consulta .1-3 Si analizamos las estadístic

que r ecient emen te pu blicó la Asociación Colombian a pa

el Estudio del Dolor 4 en un a encuesta a nivel nacion

sobre la presencia de dolor en la población colombia

vemos con gran in ter és el alto porcenta je de pacient es q

present an dolor de alguna na tur aleza. Sería convenien

preguntar ¿cuántos de estos dolores (cefaleas, dolores

espalda, dolores ar ticulares, et c.) son de origen m iofasci

Pa ra poder responder esa pregunt a, en primera insta n

es necesario tener el conocimiento sobre lo que es

Síndrome Miofascial y cómo este tipo de dolor pue

simu lar otr as condiciones como dolores de t ipo radicul

compr esión de n ervios periféricos, dolores “ar ticular es

otro tipo de patologías. Esto permitirá al m édico ampl

sus diagnósticos diferenciales y lo obligará a ser m

cl ínico, pues una condición ineludible es que pa

diagnosticar un Síndrome Miofascial se debe examin

d e m a n e r a a d e c u a d a a l p a c i e n t e . . . p r á c t i c a q

lastimosament e se ha venido perdiendo por factores q

en pa rte son impuestos por u n sistema de salud que obl

al médico a h acer consulta cada 20 minu tos pero que, a

así, no debe ser una excusa par a qu e se deje por lo men

de ha cer u n bu en examen físico.

En las siguientes líneas trataré de explicar lo que es

Síndr ome de Dolor Miofascial, cómo identificar lo y cuá

son sus principales cara cterísticas.



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Vol. 4 Número 12 - Diciembre de 2001

C a r a c t e r í s t i c a s

El Síndr ome Miofascial, por definición, es un tr ast orno no

inflam at orio que se ma nifiesta p or dolor localizado, rigidez

y cuya car acteríst ica prim ordial es la pr esencia de “pun tos

gatillo”.5

El dolor miofascial tiene tres componentes básicos:

1. Una banda pa lpable en el músculo afectado.

2 . Un punto ga ti llo (“tr igger poin t”).

3. En pa trón característico de dolor referido .

La b a n d a p a l p a b l e generalment e no puede ser vista a l

examen ocular; ésta representa u n espasmo segment ar io

de una pequeña porción del músculo. Es ta banda es

normalmente encontrada s i se real iza una adecuada

exploración del músculo afectado y en la posición donde

éste se encuentra con mayor relajación. Se utiliza una

técnica especial par a pa lpar esta s banda s fibrosas y es la

de m over los pu lpejos de los dedos deslizán dolos a lo lar go

del mú sculo apr ovecha ndo la movilidad del tejido celularsubcutáneo que lo rodea (Figura 1). Este movimiento

p e r m i t e l a d e t e c c i ó n d e c u a l q u i e r c a m b i o e n l a s

estructuras subyacentes.

E l pu n to ga till o es un foco de irrit abilidad en el mú sculo

cuando éste es deformado por presión, estiramiento o

contr actur a, lo cual pr oduce ta nto u n pu nto de dolor local

como un patrón de dolor refer ido y ocas ionalmente

fenómenos autonómicos. Estos puntos gatillo pueden ser

clasificados de diferentes man eras: Pu eden ser activos,

cuando éste es la causa directa del dolor, o pueden ser

latent es, causa ndo disfun ción cuando se rea lizan cierta s

maniobras con el músculo pero no duele al palparlo.

Un punto ga t i l lo l a t en te puede permanecer as í por

mucho tiempo y se puede tornar activo bajo algunas

circunsta ncias: estrés, sobreuso, estiram iento etc.

También pueden clasificarse como prima rios, cuando n o

existe ninguna otra enfermedad o causa subyacente que

los produzca, o ser secundario a patologías tales como

atrapamientos nerviosos, radiculopatías.

Si el punto gatil lo permanece por mucho tiempo sin

t rat amiento, las es t ru ctura s adyacentes pueden com-

prometerse y éste es el llama do punto gatillo satélite.

El tercer componente del dolor miofascial es el dolor

r e fer ido (dolor que proviene de u n pu nt o gat illo, pero que

se siente a dista ncia del origen del mismo, generalmen te

lejos del epicentro – Figura 2). La distribución del dolor

referido por un pun to gat illo pocas veces coincide con la

total distr ibución de un ner vio periférico o un a ra íz, pero

con frecuencia pueden simular la irra diación de un dolor

Figura 2. Patrones de irradiación del dolor miofascial

Figura 1. Técnica de palpación de bandas fibrosas



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S í n t o m a s

Los pun tos gatillo pueden ser a ctivados directam ente por

sobrecargas m usculares a gudas (ejemplo: levan tam iento

de objetos pesados), fatiga por sobreuso (actividades

ocupacionales repetitivas), directamente por trauma o

indirectamente por otros puntos gatil los adyacentes,

enfermedades viscerales ( infar tos , úlceras pépt icas ,

l i t i as i s r ena l , co le l i t i as i s ) , r eumat i smo ar t i cu la r o

alteraciones emocionales.

Otro aspecto muy importante del dolor miofascial es que

la actividad de los puntos gatil lo puede variar en su

irritabilidad de hora a h ora y de día a día, y es posible que

al examen se encuentr en ciertos puntos gatillo activos y

al realizar un control se encuentren inactivos. Esto es

debido a que el um bral par a pr oducir un pun to gatillo es

mu y variable en compar ación del umbr al necesario para

producir un dolor muscular secundario, por ejemplo a

insuficiencia vascular donde es mucho más reproducible.

Se pueden presenta r otros fenómenos diferent es al dolor

en las zonas de irra diación del dolor r eferido de un pu ntog a t i l lo , e s p e c í fi ca m e n t e f e n ó m e n o s a u t o n ó m i c os :

Vasoconstr icción localizada, sudora ción, lagrim eo, coriza,

salivación y actividad pilomotora. Así ta mbién se pu eden

encont rar algunos signos secunda rios a disturbios de tipo

propioceptivo: pérdida de equilibrio, tinitus, pérdida de

coordina ción m otora.

En alguna s oportu nidades la pr esión de los puntos gatillo

en la posición de rep oso (decúbit o supino- prono o lat era l)

puede producir y activar los puntos gatillo y producir

secundariamente trastornos del sueño, fenómeno muy

comú n en el paciente con Síndr ome Miofascial.

Los puntos gatillo miofasciales pueden causar rigidez y

debilidad de los mú sculos compr ometidos, altera ción que

es más frecuente encontrarla durante los períodos de

inactividad o reposo, especialmente en la noche, semejando

pat ología inflam atoria a rticular. La a paren te “debilidad”

q u e e s q u e j a m u y c o n s t a n t e e n l o s p a c i e n t e s c o n

alt era ciones m iofasciales es debida a la inh ibición motora

central que se desarrolla en el músculo para protegerlo

del dolor en la medida que éste se contr ae; por lo ta nto, no

es una verda dera debilidad mu scular sino un m ecanismo

de protección pa ra evita r el dolor.

F i s i o p a t o l o g í a

E x i s t e u n g r a n n ú m e r o d e t e o r í a s a c e r c a d e

f is iopatología para la producción de puntos gat i l

ninguna de ellas aún completamente comprobadas.6

ha bla de mecan ismos locales y sistémicos que por vía

SNC pueden llegar a pr oducir esta pat ología: una les

mu scular (traum a, inflamación, isquemia, sobreuso, e

produce un daño t i su la r e l cua l l ibera subs tanc i

neurovasoac t ivas y de es t a manera s e s ens ib i l i z

rápidamente los nociceptores locales.7 Así, la prime

secuela de la sensibilización periférica es el espasm

mu scular ; si la sensibilización es mu y ma rcada, en ton

las fibras m usculares comienzan a descargar potencia

de acción espont án eam ent e y por ello el dolor se adicio

a la sensa ción de espasmo muscular.

Bajo circunstan cias n ormales esta lesión se recupera

manera rápida y los nociceptores retornan a su umb

normal de sensibilidad. Sin embargo, por razones a

hoy desconocidas, en a lgunos pa cientes la sensibilizac

local se expande hacia nociceptores vecinos y de esmanera la lesión se comienza a volver crónica. Es

alteraciones parecen ser secundarias al desarrollo

i squemia loca l como fac to r muy impor tan te en

desarrollo. Este cambio patológico en el tejido muscu

pued e persistir por añ os como un pun to gatillo miofasci

El dolor de un punt o gatillo NO es estrictam ente loc

pues se sabe que tiene una alta t endencia a ser referid

otros tejidos profundos a distancia del punto de lesión

Todas l as a l t e r ac iones muscu lares do lorosas es t

seguidas por cambios en el SNC. Estos cambios pued

alterar los circuitos de función neuronal por períod

prolonga dos de tiempo. El principal efecto es un incremenen la excitabilidad de alguna s neu ronas lo cual pr odu

una expansión de la población neuronal que puede

excitada por impu lsos provenientes del mú sculo lesiona

esto es lo que se conoce con el nombr e de sen sibi l iza ci

cen tra l . Esta sensibilización central es inducida p

impu lsos nociceptivos provenient es del mú sculo y ocur

ráp idament e (en h oras). En los pacientes, una secuela

la sen sibilización central es el espasm o muscular deb

al hecho de que la reverbera ción espinal de aferentes

nociceptivas adqu iere propiedades pa ra acceder a las v

que sí son nociceptivas . Otra secuela es la h ipera lges

la cual es probablemente causa da por un incremen to

la respuesta de las células nociceptivas a los impuls

p r o v e n i e n t e s d e l o s n o c i c e p t o r e s . A d e m á s , e n sensibilización de la m édula espina l, muchas células

r eposo adquieren ac t iv idad lo cua l l l eva a l do l

espontá neo que ocur re en las células nociceptivas . Ya q

los cambios de neur oplast icidad son t an comu nes y ocurr

en per íodos cor tos en t i empo (pocas horas ) , e l l

probablement e están presentes en todos los pacientes q

tienen dolor mu scular de larga dur ación.

Los efectos ref lejos que los impulsos nocicept iv

provenientes desde el mú sculo sobre el n ivel espinal h

sido ma l interpr eta dos desde hace algunos años. Los da

producido por compresión nerviosa o atrapamientos; es

por ello que en a lgunos casos se les conoce con el nombr e

de dolores “pseudoradiculares”. Sin embargo, algunas

diferencias ademá s de la ya anotada deben ha cernos caer

en cuenta si se trata de un dolor referido de un punto

gat illo o no:

1. El dolor referido no cau sa dolor en la distribución

clásica de un a r aíz o un n ervio afecta do.

2. No exhibe déficits motores o sensitivos asociados.



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Figura 3. Fisiopatologia del dolor miofascial

y evidencias actuales indican que el principal efecto de

estos impulsos son la inhibición del músculo lesionado

má s que su excitación, por lo tant o la t eoría de espasmo –

dolor – espasmo parece ser un concepto errado en este

caso. Los espasmos dolorosos ocurr en m ás pr obablement e

en músculos por fuera del sitio original de la lesión: por

ejemplo, un punto gatillo en un músculo puede inducir

espa smo en otro músculo diferen te al sitio de origen, esto

significa qu e el tra ta miento de los espasmos musculares

debe iniciarse con la identificación del sitio original de

lesión.

F a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s

Los factores precipitantes más comunes son de origen

tra umá tico. Después de la fase aguda de u n ma crotra uma ,

cuando el dolor debería ha ber disminuido si éste persiste

se debe sospechar la presencia de un dolor de origen

miofascial.

Otras causas muy importantes que desencadenan estos

fenómenos son las anormalidades posturales, que se

asu men d ura nt e las actividades laborales o incluso sobre

actividades de la vida diaria (posiciones al acostarse, al

leer, a l escribir, etc).8

Los factores mecánicos, relacionados con anormalidades

e s q u e l é t i c a s , p u e d e n s e c u n d a r i a m e n t e p r o d u c i r

alteraciones musculares en un intento de corregir la

an ormalidad esqu elética subyacente. Un ejemplo clásico

de esta situación son los síndromes miofasciales del

músculo cuadrado lumbar secundar ias a imbalances

pélvicos por acortamiento de extremidades inferiores.

Una tercera causa importante de factores que producen

dolor miofascial son los factores psicológicos. Períodos

prolongados de estrés o de depresión pueden producir

cambios subyacentes sobre algunos grupos musculares

desencadenando el dolor de tipo miofascial. Otro ítem

importante en este tipo de factores son las alteraciones

del sueño que por la pérdida de una relajación adecuada

de l múscu lo hace que és te ma ntenga una ac t ividad

permanente y de esta manera no se logra que las fibras

musculares disminuyan su actividad, lo cual se traduce

en focos de hiperirr ita bilidad y consecuent emen te dolor.

Existe una última categoría de factores precipita ntes que

en a lgunos casos no son ten idos en cuen ta , pues los médicos

acostum bram os a fijarn os más en los factores extern os o

en los mecánicos. Este tipo de alter aciones son p or ejemplo

def ic ienc ias nu t r i c iona les , en espec ia l de a lgunas

vitamina s (B1, B

12, C y ácido fólico), así como también de

algun os minera les: Calcio, Potasio, Hierro y Magnesio.

Se deben también tener en cuenta los factores de tipo

endocrino, en par ticular las a lteraciones en el meta bolismo

del tiroides.

Estos factores pr edisponent es, es decir que pu eden llevar

al desar rollo de un Síndrome Miofascial, en un momento

dado se pueden convertir en factores perpetua ntes del dolor

y por lo tanto es muy importante si se detecta uno de

ellos, corregirlo para eliminar una causa potencial de

desa rr ollo o de per petu ación del dolor.

D i a g n ó s t i c o

No existe en el momento un t est que sea el pat rón de oro

par a el diagnóstico de este síndr ome.

Como ha bíam os an otado en la introdu cción, un m inucioso

examen físico y una exhaust iva historia clínica son hoy

p o r h o y l o s e l e m e n t o s b á s i c o s p a r a l l e g a r a e s t e

d i a g n ó s t i c o . L a u t i l i z a c i ó n d e a l g u n o s e l e m e n t o s

diagnósticos ayudan a est ablecer su presencia, por ejemplo

los algómetros,9-11 que son ut ilizados para cuant ificar la

sensibilidad de presión de un pun to muscular. El umbra l

de presión, el cual es la m ínima cant idad de presión que

induce dolor, es considera do anorma l si es men or a 2 kg/

cm2, relacionándolo con un punto de control normal

usua lmente m edido al lado opuesto;9 sin embargo, como

lo hemos repetido, ninguno de ellos reemp laza u n bu en

exam en físico.



165


T r a t a m i e n t o

Una amplia variedad de métodos de tratamientos están

hoy disponibles par a el ma nejo de estos problema s, todos

con el mismo principio básico: restaurar la longitud

normal de reposo de la fibra muscular y eliminar los

puntos gatillo palpables dentro de las bandas fibrosas

del músculo. El tra tam iento debe ser individua lizado para

cada paciente teniendo en cuenta todos los factores

a n o t a d o s p r e v i a m e n t e ( m e c á n i c o s , n u t r i c i o n a l e s ,

posturales y psíquicos) que pueden en un momento dado

estar incidiendo en la present ación de est a pa tología.

Por una amplia variedad de razones es más acertado

iniciar el tr at am iento con procedimientos conservadores

no invasivos antes de pensar en colocar bloqueos o

inf i l t raciones de los puntos gat i l lo . Las di ferentes

modalida des de ter apia física (medios físicos – calor /frío,

ultrasonido etc. - ejercicios de estiramiento, técnicas de

relajación, TENS, etc.) pueden ayudar para liberar al

músculo de la tensión acumulada. Se debe enfatizar al

paciente que ese tipo de trata mientos debe ser continuo yojalá sea repetido en casa como una rutina de la vida

diaria.

Los medicamentos son otra arma terapéutica para el

ma nejo de esta condición: an algésicos, AINE S, relajan tes

musculares, antidepresivos, etc., pueden ser utilizados

conjun ta men te con la t era pia física. Otro tipo de fár ma cos

que desafortu nada ment e no tenemos en nu estro país son

el spray d e cloruro de etilo o de flurometa no que se utilizan

en conjunto con técnicas de estiramiento con buenos

resultados.12

Si estas técnicas a ntes descritas NO mejoran a l paciente

en u n per íodo de 2 a 4 sema na s (dependiendo del centr o),se deben ten er en cuenta, a hora sí, los procedimientos de

tipo invasivo, en particular las infiltraciones sobre los

pun tos gatillo. Algun os expert os aconsejan r ealizar est os

bloqueos una vez por semana por un período de 3 seman as

consecutivas. Este tiempo permit e al paciente recupera rse

del dolor de las infiltraciones, lo cual en gran parte es

debido a la miolisis por la inyección y que a demá s perm ite

a l pac ien te r ea l i zar es t i r amien to de los múscu los

infiltrados. Si este procedimiento es exitoso, el médico

puede estar aut orizado para realizarlo en otros músculos

que present en el mismo problema.

Si la mejoría no es alcanzada después de 3 semanas de

infiltraciones, es muy probable que otros bloqueos no lo

vayan a lograr y es preferible no aplicar m ás. Ahora, si se

logra una mejoría (tanto objetiva como subjetivam ente),

las infil traciones deben continuar hasta que el dolor

desaparezca o el paciente alcance una meseta en su

mejoría

Una amp lia va riedad en las técnicas y a nestésicos locales

util izados para las infil traciones se encuentran en la

literatura. Algunos prefieren la utilización de Xilocaína

al 1% sin epinefrina 13 pero la presencia de algunas

reacciones secunda rias a esta hacen qu e otros se inclin

por la ut ilización de la P rocaína 14 al 0.5 o al 1%, que tie

a l g u n a s v e n t a j a s a d i c i o n a l e s : m í n i m a t o x i c i d

sistém ica, mínima ir rita ción local, su dur ación de acci

su men or efecto m iotóxico y su bajo costo, compa ra do c

otros anes tésicos locales, razones que lo ha cen ser el m

utilizado y recomendado.

En lo que todos los autores están de acuerdo es en que

aplicación de esteroides 16 inyectar puntos gatil lo N

adiciona un efecto benéfico asociado y por el contra

puede inclusive producir daño acumulativo a la f ib

mu scular ; por lo ta nt o, sólo esta ría in dicado si el pacien

p r e s e n t a u n a p a t o l o g í a i n f l a m a t o r i a a s o c i a d a (

capsulitis adhesiva, ten dinitis etc.)

Otr as t écnicas a dicionales que tienen efectos demostr ad

son la inyección de “aguja s eca”, es decir, colocar la agu

sobre e l pun to ga t i l lo s in inyec ta r n ingún t ipo

medicamento, lo cual produce un efecto similar a

acupuntura.

Referencias

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