Denuncia Accidente AFP

7/21/2019 Denuncia Accidente AFP

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DENUNCIA DE ACCIDFORM SP 004/9

T r a b a j a d o r A

f i l i a d o

D i r e c c i ó n

I d e n t i f i c a c i ó n

Ape!!ido Paterno Ape!!ido Materno Ape!!ido de Casada

Matricu!a de! ase$urado a! ente $estor de sa!ud

C' R(" PAS/C&E&

So!tero Casado +iudo Di,orciado Con,i,iente

Departamento Pro,incia Ciudad / .oca!idad

Domici!io actua! 3Ca!!e "ro5

I n f o r m a c i ó n l a

b o r a l

Dependiente 'ndependiente "'6/Ai!iado independiente

Ocupaci2n

"om#re o Ra2n Socia! de! emp!eador

"mero patrona! "'6 emp!eador



Reci#io entrenamiento pre,io para eectuar su tra#a:o; S' "O

Reci#i2 instrucciones 3cuerpos5 so#re Se$uridad e <i$iene 'ndustria!; S' "O

.u$ar donde ocurri2 e! accidente D=a

Como ocurri2 e! accidente;

Descri#anse !as causas de! accidente

3Descripci2n #re,e pero comp!eta5

?u8 !a#or rea!ia#a e! accidentado en e! momento de producirse e! accidente;

6esti$os 1

"om#re Firma

E! acidentado ue atendido en E! mismo !u$ar de! accidente Posta sanitaria

Este ormu!ario de#e ser !!enado irmado por e! Emp!eadorB por !os m8dicos ue *u#ieran atendido e! caso& De#e ser presentado por e! Emp!eador dentro dSa!udB copias a 1B- Emp!eadorB @B- Superintendencia de PensionesB B- Direcciones Departamenta!es Re$iona!es de! Ministerio de 6ra#a:o MicroempresaB 4B-

10 d=as en rea rura!&

(

R e p o r t e d e t e s t i o s p r e s e n c i a l e s

o i n ! e s t i a c i ó n d e " e d i c i n a

d e

T r a b a j o #

d e a #



ente comn

"(A

DD MM AAAA

6e!8ono / otros

*a de inicio de re!aci2n !a#ora!

DD MM AAAA

Otros

#aniaci2n

en !a ocupaci2n

<ora

cause in,a!ide& E! ori$ina! para e! Ente %estor deFPB de#e entre$arse *asta !os d=as en rea ur#ana

.impiar



E %ES6OR DE SA.(D



DENUNCIA DE ACCIDEFORM SP 004/97

T r a b a j a d o r A

f i l i a d o

D i r e c c i ó n

I d e n t i f i c a c i ó n



C' R(" PAS/C&E&




I n f o r m a c i ó n l a b o r a l


Ocupaci2n

"om#re o Ra2n Socia! de! emp!eador




Reci#io entrenamiento pre,io para eectuar su tra#a:o; S' "O

Reci#i2 instrucciones 3cuerpos5 so#re Se$uridad e <i$iene 'ndustria!; S' "O

.u$ar donde ocurri2 e! accidente D=a Como ocurri2 e! accidente;




6esti$os 1

"om#re Firma


Fec*a en !a ue se present2 para atenci2n m8dica de ur$encia D=a

Este ormu!ario de#e ser !!enado irmado por e! Emp!eadorB por !os m8dicos ue *u#ieran atendido e! caso& De#e ser presentado por e! Emp!eador dentro de Sa!udB copias a 1B- Emp!eadorB @B- Superintendencia de PensionesB B- Direcciones Departamenta!es Re$iona!es de! Ministerio de 6ra#a:o MicroempresaB 4B- 'n

10 d=as en rea rura!&

( R e p o r t e d e t e s t i o s p r e s e n c i a l e s

o i n ! e s t i a c i ó n d e " e d i c i n

a d e

T r a b a j o #

a l d

es a #



Centro a! ue ue transerido

Fa!!eci2B ec*a D=a Mes

Fec*a *ora de! presente inorme

.(%AR G FEC<A DE RECEPC'H" POR .A AFP

' a r a s e

r l l e n a d o p o r

) a l &



ente comn

"(A

DD MM AAAA

6e!8ono / otros


DD MM AAAA Otros

aniaci2n

en !a ocupaci2n

<ora

cause in,a!ide& E! ori$ina! para e! Ente %estor deFPB de#e entre$arse *asta !os d=as en rea ur#ana



EMP.EADOR



DENUNCIA DE ACCIDENFORM SP 004/97 C

Este ormu!ario de#e ser !!enado irmado por e! Emp!eadorB por !os m8dicos ue *u#ieran atendido e! caso& De#e ser presentado por e! Emp!eador de

T r a b a j a d o r

A f i l i a d o

D i r e c c i ó n

I d e

n t i f i c a c i ó n



C' R(" PAS/C&E&




I n f o r m a c i ó n

l a b o r a l


Ocupaci2n

"om#re o Ra2n Socia! de! emp!eador 6e!8




Reci#io entrenamiento pre,io para eectuar su tra#a:o; S' "O 6iem

Reci#i2 instrucciones 3cuerpos5 so#re Se$uridad e <i$iene 'ndustria!; S' "O Secc

.u$ar donde ocurri2 e! accidente D=a M





6esti$os 1

"om#re Firma


Fec*a en !a ue se present2 para atenci2n m8dica de ur$encia D=a Quien prestó los primeros auxilios?

( R e p o r t e d e t e s t i o s p r e s

e n c i a l e s

o i n ! e s t i a c i ó n d e " e d i c i n a d e

T r a b a j o #

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Fec*a *ora de! presente inorme S


' a r a s e


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ente comn

omn ue cause in,a!ide& E! ori$in

"(A

DD MM AAAA

6e!8ono / otros


DD MM AAAA

Otros

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en !a ocupaci2n

<ora



E"C'A DE PE"S'O"ES





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A f i l i a d o

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C' R(" PAS/C&E&





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Ocupaci2n












6esti$os 1

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p r e s a #







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ente comn


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6e!8ono / otros


DD MM AAAA

Otros

aniaci2n

en !a ocupaci2n

<ora



'S6ER'O DE 6RAAIO





T r a b a j a d o r

A f i l i a d o

D i r e c c i ó n

I d e




C' R(" PAS/C&E&





l a b o r a l


Ocupaci2n












6esti$os 1

"om#re Firma




e n c i a l e s


T r a b a j o #

o n a l

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p r e s a #





Fec*a *ora de! presente inorme Se


' a r a s e r l l e n a d o p o r

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ente comn


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6e!8ono / otros


DD MM AAAA

Otros

aniaci2n

en !a ocupaci2n

<ora



.(D OC(PAC'O"A.





T r a b a j a d o r

A f i l i a d o

D i r e c c i ó n

I d e




C' R(" PAS/C&E&





l a b o r a l


Ocupaci2n












6esti$os 1

"om#re Firma




e n c i a l e s


T r a b a j o #

o n a l

o o d e

p r e s a #







' a r a s e


) a l &



ente comn


"(A

DD MM AAAA

6e!8ono / otros


DD MM AAAA

Otros

aniaci2n

en !a ocupaci2n

<ora





T r a b a j a d o r

A f i l i a d o

D i r e c c i ó n

I d e




C' R(" PAS/C&E&





l a b o r a l


Ocupaci2n












6esti$os 1

"om#re Firma




e n c i a l e s


T r a b a j o #

o n a l

o o d e

p r e s a #







' a r a s e


) a l &



ente comn


"(A

DD MM AAAA

6e!8ono / otros


DD MM AAAA

Otros

aniaci2n

en !a ocupaci2n

<ora



DATOS PARA EL ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

Datos a ser llenados por el Personal de Departamento de Seguridad, Encargado de Segur

A

% Ca&da en el ni"el 'Pisos(

* Ca&da de un ni"el a otro '$radas, cuadros, escaleras, etc(

+ $olpeado por algo 'ocas, materiales, erramientas, etc(

- $ope contra algo 'paredes, "igas m./uinas etc0(

1 Contacto con ob2etos agudos o cortantes 'Sierra, "idrios, cla"os u otros(

3 Sobre es4uer5o 'le"antamiento de peso excesi"o, etc(

6 Exposición o contacto a un potencial eléctrico

7 Exposición a radiaciones

8 9trapado deba2o 'escombros, materiales u otros(

B

% Muina de producci2n 3En,asadoraB te)ti!B etc&5

* Muina *erramienta 36ornoB resadoraB tupiB etc&5

+ Muina au)i!iar 3CompresoraB #om#aB prensaB etc&5

- Euipo $enerador de potencia 36ur#inaB $eneradorB ca!deraB etc&5

1 Euipo transmisor de potencia 3Po!eaB en$rana:eB e:eB etc&5

3 Recipiente de presi2n 3%arraaB #ote!!2n de o)i$enoB tanue de aire comprimidoB etc&5

6 <erramienta manua! sin uente de ener$=a 3.!a,eB marti!!oB #arretaB etc&5

7 <erramienta manua! con uente de ener$=a 36a!adroB sierra portati!B esmeri! portati!B etc&5

8 Euipo i:o de transporte de car$a 3Cinta transportadoraB torni!!o transportadorB can$i!2nB etc&5

%) +e*=cu!o de transporte

%% Euipo de iar 3%raB tec!eB Jinc*eB etc&5

%* Ascensor para persona!

%+ Euipo e!8ctrico 36ransormadorB resistenciaB etc&5

%- Estructura tempora! 3AndamioB esca!eraB p!ataormaB etc&5

%1 Estructura permanente 3%radaB pasare!aB rampaB etc&5%3 Piea s2!ida

C

% Erosiones 'asmilladuras, etc0(

* Contusiones '$olpes, etc0(

+ eridas cortantes

- eridas pu5antes

1 ;uxación 'Dislocación(

3 9plastamiento

6 <racturas

7 9mputaciones traum.ticas

8 Quemaduras

%) Presencia de cuerpos extra=os

D

C9>E9 C@E;;A EBEM S@PEAES

% ' ( Crneo 10 ' ( <om#ro

* ' ( Cuero ca#e!!udo 11 ' ( rao

+ ' ( Cara 1@ ' ( Codo

- ' ( Cue!!o 1 ' ( Ante#rao

1 ' ( O:os 14 ' ( Mu>eca

3 ' ( Oidos 1 ' ( Mano

6 ' ( ocaB dientesB etc& 1 ' ( Dedos

7 ' ( "ar= 17 ' ( Otros

8 ' ( Otros

O S A S

% Res$uardo inadecuado 3Muinas5

* Sin res$uardo 3Muinas5

+ <erramientas euipos deectuosos

T

P

O

E

A

C

C

I

E

N

T

A

G E N T E

I N V O L U C R A D O Q

U

E

C A U S O E

L A C C I D E N T E

N A T U R A L E Z A

D E L

D A Ñ O

P A R T E S

A F E C T A D A S

D E L

C U E R P O



G

* Fa!ta de e)perienciaB *a#i!idadB entrenamiento

+ E)posici2n innecesaria a! pe!i$ro

- Deectos =sicos o psiuicos

1 Em#ria$ue

3 Presi2n irraciona! para e! cump!imiento de un tra#a:o

6 Sin actores contri#uentes

F A C T O R E S

C

O N T R I B U Y E N T E

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