Curso Del Dolor Modulo_2

8/18/2019 Curso Del Dolor Modulo_2

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1. CONCEPTO DE DOLOR

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una desagradable experiencia

sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos . Dicha experiencia es siempre

“subjetiva”, de tal modo que debemos admitir y creer que la intensidad del dolor es la que la persona exprese.

La percepción es individualizada y están involucrados aspectos multidimensionales del ser humano, con

influencia no solo en lo físico y emocional, sino en lo social y espiritual, entendiendo esta última dimensión como

el sentido que tiene para una persona la vida con dolor.

Podríamos decir entonces que el dolor es el resultado final de dos experiencias simultáneas: la

capacidad sensitiva de la persona para detectar una alteración tisular nociva, y su capacidad para

soportarla; por tanto, una objetiva más cognitiva y otra subjetiva más relacionada con el umbral del dolor.

Además es la manifestación clínica más frecuente de múltiples enfermedades motivo por el cual se solicita

atención sanitaria, siendo la primera señal. Este problema no solo tiene una alta prevalencia y un gran impactoindividual, sino también familiar, laboral, social y económico, por tanto, es de gran importancia su correcto y

adecuado tratamiento, pues incluso la American Pain Society sugiere aplicar el concepto de valoración del

dolor como la quinta constante vital.

En Enfermería no se puede pasar por alto la definición de dolor que da la NANDA International dentro de su

clasificación de Diagnósticos Enfermeros:

“Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o

descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier

intensidad de leve a grave con o sin final anticipado o previsible (si es agudo o crónico) y una duración

menor o mayor de 6 meses (si es agudo o crónico)”.

El diagnóstico enfermero de Dolor, se relaciona según McCaffery y Beebe, con 18 diagnósticos de enfermería

más como: temor, riesgo de síndrome de desuso, deterioro del patrón del sueño, etc.

Curso de formación en Dolor para enfermería

MÓDULO 2

DOLOR: CONCEPTO Y TIPOS

“El dolor es una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.Sentimiento de pena y congoja.”

Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española

Monleón M., Ocón M., Sánchez N.

Con la colaboración de: Pisano M.


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Figura 1. Conducción del dolor, desde exterior a cerebro

MODULADORES

encéfalo

Médula

espinal

Organos

de los sentidos

Vías sensitivas

(aferentes)

Vías motoras

(eferentes)

Glándulas Musculatura estriada

Musculatura lisa y cardíaca

Simpático Parasimpático

Sistema

autónomo

RECEPTORES

EFECTORES

EFECTORES

2. FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del dolor tiene cuatro componentes que son:

2.1. NOCICEPCIÓN

Los nociceptores son receptores celulares, estructuras u órganos sensoriales que captan el dolor, u otras

sensaciones molestas, y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios periféricos. Son estructuras

morfológicamente únicas.

El nociceptor suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminación nerviosa libre, relacionada con la

nocicepción, siendo despolarizado por estímulos productores de lesión o de amenaza de lesión, como son

los estímulos térmicos, mecánicos y químicos. Hay nociceptores que solo responden a un tipo de estímulo

(mecanorreceptores, a la presión de la piel; termorreceptores, a temperaturas extremas) y otros que responden a

varios tipos (polimodales) (Figura 1).

Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como son: la piel, vísceras, vasos sanguíneos,

músculos, fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Los demás tejidos corporales apenas cuentan con

terminaciones nociceptivas. Por tanto, los estímulos potencialmente dañinos, aplicados a los tejidos cutáneos o

subcutáneos, estimulan los nociceptores que transmiten la información a través de las fibras nerviosas aferentes,

las cuales son clasificadas según su diámetro y grado de mielinización, en fibras A y C.


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Figura 2. Dermatómero

Esta actividad eléctrica se transmite hasta la médula, asciende por los cordones posteriores medulares, llegando

al tálamo y la corteza cerebral donde se hace consciente.

Fibras A: pueden ser alfa, beta, gamma y beta.

Las fibras A delta ( δ ) son las que conducen los impulsos nociceptivos. Son fibras de pequeño diámetro y

mielinizadas que logran conducir impulsos nerviosos rápidos entre 5-50 m/s; algunas responden a estimulación

química o térmica; y otras responden al estímulo mecánico de presión. Lo que nos indica en qué lugar está la lesión.

Algunas de estas fibras pueden tener repuesta polimodales, excitándose alcanzado un umbral, lo que será

cuando ya tenemos producido el daño tisular. El dolor que se le atribuye es de naturaleza punzante.

Las fibras C son de conducción lenta (menor a las δ ), son estructuras no mielinizantes o amielinicas. Responden

a estímulos térmicos, mecánicos y químicos, y se conocen como nociceptores-C polimodales . Responden a una

gran variedad de estímulos con intensidad alta.

Se denomina dermatoma a la zona de piel inervada por fibras aferentes de una única raíz espinal posterior.

Cada nervio cútaneo inerva una franja de piel. Éste recogerá el estímulo hacia la médula.Los dermatonas son de gran importancia en el diagnóstico de la lesión.


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Bioquímica de la nocicepción

Desde el daño tisular producido, o daño celular, se desencadena una serie de sucesos que producen la activación

de terminales nociceptivos aferentes con liberación de potasio, síntesis de bradiquinina del plasma y síntesis de

prostaglandinas en la zona dañada, que a la vez aumentan la sensibilidad del terminal a la bradiquinina y

otras sustancias productoras del dolor.

A la vez otros nociceptores aferentes primarios se propagan por otras ramas terminales, estimulando la liberación

de péptidos, incluyendo sustancia P, asociada con el aumento de la permeabilidad vascular, liberando bradiquinina,

aumentando la histamina desde los mastocitos y la serotonina desde las plaquetas. Ambas dos liberan potentes

nociceptores.

Asimismo se han descrito variaciones en las respuestas al dolor sostenido y otros estímulos estresantes

entre hombres y mujeres. Las variaciones en la μ-opioides endógenos (neurotransmisión mediada por los

receptores opioides) pueden ser la base algunos de estos procesos. Un alto nivel de estrógenos en las mujeres,

se asocia con aumentos regionales en la disponibilidad del receptor μ-opioide y una mayor activación de la

neurotransmisión opioides endógenos durante el dolor. Con bajo nivel de estrógeno, sin embargo, hay una

reducción significativa de opioides endógenos, que se asocia con las respuestas de hiperalgesia. Estos datos

demuestran un importante papel de los estrógenos en la modulación de la neurotransmisión opioide endógeno y

las respuestas psicofísicas asociados a un factor estresante dolor en los seres humanos

2.2. PERCEPCIÓN

Es la conciencia del dolor propiamente dicho.

2.3. SUFRIMIENTO

El dolor va a estar influenciado por componentes psicosociales, como el miedo, los deseos, los temores, la

cultura, que pueden intervenir de forma importante en la calidad de vida y en el bienestar de la persona y su

entorno familiar convirtiéndose en sufrimiento.

2.4. COMPORTAMIENTO

Son todas las respuestas humanas a la percepción del dolor como: el llanto, el rechazo al movimiento, el enfado,

etc. Este comportamiento está muy influenciado por la cultura y el entorno.

El afrontamiento del dolor es individual y personal.


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3. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

Existen diferentes tipos de dolor y, según algunos autores, ninguna logra cubrir todos los objetivos.

La clasificación puede ser:

3.1. SEGÚN LA TEMPORALIDAD O DURACIÓN

Dolor Agudo. Sensación dolorosa de corta duración (de 0 a 3 meses), que puede ser transitoria y fugaz, después

de un traumatismo moderado u otras posibles causas medico-quirúrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser

protector, pues avisa de una agresión al organismo. Se caracteriza porque la persona reacciona intentando

eliminar la causa que provoca el dolor.

• Tiene un signicado de alarma y de protección del individuo, por lo que se considera útil ante una agresión.

• Ayuda al diagnóstico y a la localización del daño.• Desaparece o disminuye cuando cesa la causa que produce el dolor.

El dolor agudo debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se cronifique. La respuesta al dolor

agudo es adrenérgica, por lo que puede desencadenar estrés, ansiedad, alteraciones cardiovasculares,

respiratorias y del sistema inmune.

En este tipo de dolor prevalecen las alteraciones orgánicas frente a las emocionales o psicológicas.

Dolor Subagudo. No tiene la misma misión de alarma que el dolor agudo. (P.ej: dolor tras una agresión tipo

quirúrgica). El dolor subagudo tiene una duración superior a seis semanas y menor a tres meses.

Dolor Crónico. Se define como una entidad propia “dolor-enfermedad”, que puede llegar a ser más

importante que la enfermedad que lo inició y, a veces, puede ser de gran intensidad. Se considera dolor crónico

aquel que se prolonga más de 3 meses en el tiempo, durante más de cinco días a la semana.

Incluye tanto el dolor oncológico como el no oncológico. Se caracteriza por:

• Puede ser limitado en su duración o no.

• Persiste después de la lesión que la originó.

• Se valora como inútil, adverso, nocivo y destructor para la persona.

• Carece de misión protectora, e incluso puede llevar a la incapacidad física o psicosocial crónica.• Causa frecuentes alteraciones en el estado de ánimo y se asocia con depresión, irritabilidad, agitación, etc.

• Produce agotamiento físico.

• Pueden acompañar cambios ponderales, anorexia, fatiga, alteraciones del sueño, etc.

• Provoca respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático (por ejemplo: frío, calor, hipersensibilidad…)

Actualmente se considera al dolor crónico como un síndrome grave, que se acompaña de alteraciones

psicológicas de distinta severidad, que con sólo el tratamiento se consigue alivio y adaptación, raramente logra la

curación del problema. El cuidado y la atención tienen que ser continuas y multidisciplinares.

Dolor Incidental o Irruptivo. Se define como aquel dolor con exacerbación transitoria que surge sobre la base de

un dolor crónico estable. O también, el que nace de manera imprevista, con elevada intensidad y gran dificultad

de control, que puede ser al margen de un dolor basal crónico. Es decir, como un dolor agudo dentro de la


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cronicidad del dolor. Puede aparecer, por tanto, durante cualquier tipo de dolor crónico, ya sea oncológico o no

oncológico. Se define por estas tres características:

- Elevada intensidad (EVA > 7)

- Rapidez de instauración

- Corta duración (20-30 min)Según su etiología, se describen tres tipos de dolor irruptivo:

- Dolor irruptivo incidental o predecible. Dolor transitorio que sucede como respuesta a un estímulo

desencadenante del dolor, voluntario o no, o de tipo emocional; por ejemplo : el movimiento, la

bipedestación, la tos. Es muy típico en pacientes con metástasis óseas.

- Dolor irruptivo espontáneo o no predecible. También conocido como “dolor en crisis”. Se desconoce la

causa concreta que lo provoca, pero es muy posible que sea neuropática, somática, visceral o mixta.

- Dolor irruptivo por fallo de final de dosis (end-of-dose pain) . Es el dolor secundario a un ajuste deficiente

de dosis (infradosis). Incluso, a veces, provocado por el mismo paciente y su adherencia al tratamiento

(miedo a la toma de opioides, olvidos de dosis, mal manejo de las dosis de rescate, etc)

3.2. SEGÚN LA TOPOGRAFÍA O LOCALIZACIÓN

Dolor Somático. Es el dolor que se localiza con precisión, en general, aparece en el lugar donde se ha

producido el daño tisular, superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutáneo y más

profundamente en zonas músculo-esqueléticas, huesos, cartílagos, vasos, pleura y peritoneo.

Dolor Visceral. Es un dolor profundo, mal localizado y sordo que se irradia de forma difusa, siendo a vecesdistante de la zona afectada original (mismo dermatoma), produciendo estimulación del sistema simpático. El

cuadro álgido varía desde simples molestias hasta dolor muy intenso. Suele ir acompañado de sintomatología

vegetativa, respuestas reflejas respiratorias o vasculares, contracturas y, a veces, todas ellas de forma

desproporcionada. Es un dolor con un componente emocional intenso.

3.3. SEGÚN LA PATOGENIA

Dolor Neuropático. Se debe a una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico. También

puede afectar al sistema nervioso simpático. Se genera como resultado de cambios en la transmisión normal

del impulso doloroso. Estas alteraciones se detectan en las terminaciones nerviosas periféricas, en el ganglio

de la raíz dorsal, en el asta posterior de la espina dorsal y en la corteza somatosensorial. Produciéndose

modificaciones en las propiedades eléctricas de las neuronas afectadas.

El paciente suele referir un dolor extraño, presencia de alodinia (propia de este tipo de dolor) entendida como la

aparición de dolor frente a estímulos no dolorosos habitualmente. También son típicas las disestesias como ese

dolor urente, espontáneo o provocado, muchas veces con un componente lancinante superpuesto. También se

puede acompañar de otros tipos de sensaciones como la hiperestesia, hiperpatía, etc. El paciente describe su

dolor como hormigueo, entumecimiento, quemazón, “como descargas eléctricas”, acorchamiento, escozor, etc.

Estas características se presentan en grado variable, generalmente emergen del territorio del nervio lesionado y

pueden irradiar sea áreas adyacentes normalmente inervadas.


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El dolor neuropático se puede manifestar como dolor espontáneo, sin estímulo, o como hipersensibilidad al dolor,

desencadenado por un estímulo. Es el resultado de múltiples etiologías y pueden presentarse como una gran

variedad de síndromes, como son: la neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, etc. que veremos más

adelante.

El abordaje terapéutico es complicado y tiene que ser multimodal, debiendo incluir de forma individualizada tanto

los aspectos físicos de la persona como los psicosociales.

Dolor Nociceptivo. Es la respuesta normal y adecuada, o fisiológica, a un estímulo que causa dolor. Es el tipo de

dolor que sentimos cuando sufrimos una quemadura, nos damos un golpe, nos torcemos un tobillo, etc. Es una

sensación de dolor sordo o intenso.

En su forma aguda, tiene una importante función biológica, como aviso y defensa ya que advierte al organismo

de un peligro inminente y le informa de un daño o lesión. Desaparecerá cuando eliminemos o tratemos la causa.

Es la consecuencia de una lesión somática o visceral y, por ello, el dolor nociceptivo se puede clasificar en dolor

somático o en dolor visceral como hemos visto.Dolor Psicógeno. Es un dolor sin causa orgánica, o de dificil localización física. El paciente somatiza el dolor.

Podemos llegar a observar alteraciones en la personalidad del paciente.

Este tipo de dolor interactúa con el ambiente psicosocial que rodea al paciente, es decir, surge como

consecuencia de padecimientos de origen psíquico. Aunque no olvidemos que el dolor orgánico también tiene un

componente psicógeno.

3.4. SEGÚN EL CURSO

Dolor Continuo. El dolor se mantiene a lo largo del día. Es persistente en el tiempo. No desaparece, sólo varía la

intensidad del mismo.

Dolor Episódico. No es continuado, puede ceder y reaparecer. Dentro de este tipo de dolor, podemos diferenciar

los siguientes:

- Dolor episódico incidental. Aparece al realizar alguna actividad.

- Dolor episódico intermitente. Aparece de forma espontánea sin que se pueda identificar una causa o un

factor desencadenante.

- Dolor episódico por fallo final de dosis. Aparece en el tiempo antes de la toma de un analgésico pautado yque controla correctamente el dolor.

3.5. SEGÚN LA INTENSIDAD

Esta clasificación mide de forma cualitativa el dolor a través de un dato cuantitativo, los números (si utilizamos

escalas de medida). Es una clasificación fácilmente comprendida. Existe un gran abanico de herramientas para

evaluar el dolor según intensidad. Las más utilizadas son la numérica y la visual analógica. La clasificación

obtenida del dolor sería la siguiente:

Dolor Leve. También conocido como ligero, es aquel que se puntúa con una numeración de 1 al 3, en una escala

analógica de valoración dolorosa de 0 al 10.


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Dolor Moderado. Es el evaluado con puntuación del 4 al 7, en una escala analógica de valoración dolorosa de 0 al 10.

Dolor Severo. También llamado intenso, es el dolor puntuado entre 8 y 10, en una escala analógica de valoración

dolorosa de 0 al 10.

Dolor Insoportable. Es el dolor insufrible, incoercible, resistente al alivio, relacionado con el “dolor total”, de gran

impacto en todas las esferas del ser humano, que hace de su vida poco llevadera. Dolor mal controlado.

3.6. SEGÚN ENFERMEDAD ONCOLÓGICA O NO ONCOLÓGICA

Dolor oncológico. Es el provocado por el avance de una enfermedad oncológica, y se define como una

experiencia compleja física-nociceptiva. Incluye las dimensiones afectiva, cognitiva, conductual, socio-cultural y

espiritual del paciente y, como tal, se necesita un abordaje integral. En este tipo de dolor se pueden representar

todos los demás tipos posibles.

El dolor oncológico puede ser causado por múltiples mecanismos: el propio avance del tumor y sus metástasis, el

tratamiento propio o no tener relación con la enfermedad de base.

Es un dolor con fuerte carga emocional, pues ese “recuerdo” de la enfermedad maligna, que pone en el camino

de un pronóstico incierto e incluso la muerte inminente.

Dolor no oncológico. Como indica su nombre, este dolor no se relaciona con una enfermedad oncológica, pero sí se

define unido al dolor crónico. La prevalencia del dolor crónico de causa no oncológica está entre el 2 y el 40% de la

población adulta. Su principal causa es la patología degenerativa y/o inflamatoria osteoarticular y musculoesquelética.

3.7. SEGÚN LOS FACTORES PRONÓSTICOS DE CONTROL DEL DOLOR

Dolor Difícil. Es aquel que no responde a una estrategia analgésica estándar (escalera analgésica de la OMS) y

suele suponer un 15-20% del dolor sentido por el enfermo oncológico.

La dificultad en la identificación del dolor, (mixto o neuropático, de origen desconocido), acompañado de

problemas psico-emocionales, tolerancia a opioides, historia de alcoholismo o abuso de drogas, hacen que el

manejo del dolor sea complejo y difícil. Se ha comprobado que este tipo de dolor solo se controla en un 50% de

los casos con la “escalera de la OMS”.

El manejo de este dolor precisa no solo de un buen conocimiento del tratamiento farmacológico, sino de un

profundo conocimiento del enfermo y de su entorno.

Dolor Total. Es aquel dolor etiquetado por Cicely Saunders (1967), como multidimensional (físico, psicológico-

emocional, social y espiritual), que cuando no es aliviado es capaz de convertirse en el centro de la vida de

una persona. Por tanto, precisa de un equipo multidisciplinar para su manejo y control. Se entiende como el

“sufrimiento” de los enfermos neoplásicos.

Este dolor se ve como una amenaza al estado del paciente en cuanto persona y en su global alteración de

calidad de vida.


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3.8. OTRAS CLASIFICACIONES DEL DOLOR

Dolor Fantasma. Es la sensación dolorosa percibida en una parte del cuerpo que falta (p.ej. una amputación de

un miembro) o permanece inmóvil por un problema de lesión medular. Es un tipo de dolor neuropático.

Dolor Irradiado. Está en función del lugar donde se experimenta la fuente del dolor, y es el que se extiende a los

tejidos vecinos.

Dolor Referido. El que se experimenta en una parte del cuerpo alejada a los tejidos que lo provocan. Vendrá

también descrito por el lugar donde se experimenta.

Dolor Perioperatorio. Es el dolor que se presenta en un paciente antes, durante o después de una intervención

quirúrgica causado por la enfermedad previa, el procedimiento quirúrgico, o una combinación de ambos.


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