Comité de Derechos Sexuales Y Reproductivos / FLASOGComisión de Violencia Sexual / FEBRASGO

Global Doctors For Choice / Brasil

CRISTIÃO ROSASCRISTIÃO ROSAS

El Aborto en el segundo trimestreEl Aborto en el segundo trimestrey la Anencefaliay la Anencefalia

Normal, Merocrania e AnencéfaloNormal, Merocrania e Anencéfalo

Anencefalia: És la ausência total o parcial del encéfalo y de la calota craniana.

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y

representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 – representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 –

2/1000 embarazos.2/1000 embarazos.

50% de los casos de EOTN – anencefalia.50% de los casos de EOTN – anencefalia.

cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones

cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical

Task Force on Anencephaly, 1990).Task Force on Anencephaly, 1990).

Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay

atividad cortical – corresponde a muerte cerebral.atividad cortical – corresponde a muerte cerebral.

Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y

representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 – representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 –

2/1000 embarazos.2/1000 embarazos.

50% de los casos de EOTN – anencefalia.50% de los casos de EOTN – anencefalia.

cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones

cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical

Task Force on Anencephaly, 1990).Task Force on Anencephaly, 1990).

Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay

atividad cortical – corresponde a muerte cerebral.atividad cortical – corresponde a muerte cerebral.

Willians, Tratado de Obstetrícia, 20ª Ed., Editora Guanabara-Koogn, 2000WHO: Anencephaly Status,2005

Willians, Tratado de Obstetrícia, 20ª Ed., Editora Guanabara-Koogn, 2000WHO: Anencephaly Status,2005

O feto anencéfalo és un natimorto cerebral.O feto anencéfalo és un natimorto cerebral. O feto anencéfalo és un natimorto cerebral.O feto anencéfalo és un natimorto cerebral.

Conselho Federal de Medicina / Brasil – Resolução 1752/2004

DiagnósticoDiagnóstico

“ “El diagnóstico de la anencefalia és 100% seguro El diagnóstico de la anencefalia és 100% seguro através de la ecografia realizada a la 12ª semana através de la ecografia realizada a la 12ª semana de embarazo” de embarazo”

“ “El El diagnóstico és efectuado con 100% de diagnóstico és efectuado con 100% de

precisión, no ocurriendo falso-positivos, como precisión, no ocurriendo falso-positivos, como demonstrado por diversos estudios” demonstrado por diversos estudios”

(Johnson et al, 1997; Isaksen et al, 1998; Lennon & Gray, 1999; Boyd et al, 2000; Rankin et al, 2000; Chatzipapas et al, 1999; Birnbacher et al, 2002; Aubry et al, 2003; Norem et al, 2005; Richmond & Atkins ,2005; OMS, 2009).

ANENCEFALIAANENCEFALIA

El impacto psíquico és devastador para las mujeresEl impacto psíquico és devastador para las mujeres

Lloro fácil, Tristeza profunda, Frustración, Indignación, Lloro fácil, Tristeza profunda, Frustración, Indignación, Culpa, Sofrimiento, Pensamientos de muerte. Culpa, Sofrimiento, Pensamientos de muerte.

Anencefalia?

ANENCEFALIAANENCEFALIA

Impacto sobre la salud mentalImpacto sobre la salud mental

Depresión riesgo ( 8 veces mayor)Depresión riesgo ( 8 veces mayor)

Stress psíquico Stress psíquico AngústiaAngústiaCulpaCulpaPensamientos de suicídioPensamientos de suicídioFixación enla imagenen fetalFixación enla imagenen fetalSofrimiento y tristeza profunda Sofrimiento y tristeza profunda

Termination of Pregnancy for Fetal Abnomality incompatible with

Life: Women´s Experiences in Brazil.Reproduticve Health Matters

Costa e Cols 2005

Manutención del Embarazo de Fetos Manutención del Embarazo de Fetos Anencefálicos aumentan los riesgos MaternosAnencefálicos aumentan los riesgos Maternos

Manutención del Embarazo de Fetos Manutención del Embarazo de Fetos Anencefálicos aumentan los riesgos MaternosAnencefálicos aumentan los riesgos Maternos

Polihidrâmnio (50% de los casos)Polihidrâmnio (50% de los casos)

Embarazo prolongado (18% de los casos)Embarazo prolongado (18% de los casos)

Apresentación pélvica y de face – implicaciones Apresentación pélvica y de face – implicaciones (25% de los casos)(25% de los casos)

Polihidrâmnio (50% de los casos)Polihidrâmnio (50% de los casos)

Embarazo prolongado (18% de los casos)Embarazo prolongado (18% de los casos)

Apresentación pélvica y de face – implicaciones Apresentación pélvica y de face – implicaciones (25% de los casos)(25% de los casos)

Wallenburg HC, Wladimiroff JW. The amniotic fluid: polyhydramnios and oligohidramnios.

J Perninat Med 1977; 5(6): 233-43 Romero Rojas N, Sanvhes GL, Pimentel S. Anencefalia.

Fronteras med 1995; 122:31.

Wallenburg HC, Wladimiroff JW. The amniotic fluid: polyhydramnios and oligohidramnios.

J Perninat Med 1977; 5(6): 233-43 Romero Rojas N, Sanvhes GL, Pimentel S. Anencefalia.

Fronteras med 1995; 122:31.

Descolamiento prematuro de placenta (3 veces Descolamiento prematuro de placenta (3 veces

mayor) mayor) 11

Distócia bi-acromial (6 veces mayor) Distócia bi-acromial (6 veces mayor) 11

Ruptura prematura de membranas Ruptura prematura de membranas (3 veces mayor) (3 veces mayor) 11

Retención de placenta (NC) Retención de placenta (NC) 22

Atonia uterina (NC) Atonia uterina (NC) 22

Descolamiento prematuro de placenta (3 veces Descolamiento prematuro de placenta (3 veces

mayor) mayor) 11

Distócia bi-acromial (6 veces mayor) Distócia bi-acromial (6 veces mayor) 11

Ruptura prematura de membranas Ruptura prematura de membranas (3 veces mayor) (3 veces mayor) 11

Retención de placenta (NC) Retención de placenta (NC) 22

Atonia uterina (NC) Atonia uterina (NC) 22

1.1. Comparado com gestações normaisComparado com gestações normais

2.2. NC – não conhecidoNC – não conhecido

1.1. Comparado com gestações normaisComparado com gestações normais

2.2. NC – não conhecidoNC – não conhecido

Manutención del Embarazo de Fetos Manutención del Embarazo de Fetos Anencefálicos aumentan los riesgos MaternosAnencefálicos aumentan los riesgos Maternos

Manutención del Embarazo de Fetos Manutención del Embarazo de Fetos Anencefálicos aumentan los riesgos MaternosAnencefálicos aumentan los riesgos Maternos

ANENCEFALIAANENCEFALIA

Riesgos y complicaciones obstétricasRiesgos y complicaciones obstétricas

Polihidrâmnio Polihidrâmnio 50%50%Óbito intra uterinoÓbito intra uterino 23,3%23,3%Apresentación anomalasApresentación anomalas 46%46%Partos de emergenciaPartos de emergencia 29,2%29,2%Histerectomias pós partoHisterectomias pós parto 5%5%

Anencephaly and Pregnancy outcome in Iran Gynaecol Obstet, invert, Hitomi e col 2007

ANENCEFALIAANENCEFALIA

Riescos y complicaciones obstétricasRiescos y complicaciones obstétricas

Partos de anencéfalos em 80 pacientes (Unifesp)Partos de anencéfalos em 80 pacientes (Unifesp)

Óbito intra uterinoÓbito intra uterino 7% 7%Transfusión de sangreTransfusión de sangre 4,8% 4,8%HisterectomiaHisterectomia 4% 4%Sin intercorrenciasSin intercorrencias 2,8% 2,8%

Abrahão, A R- Gestação de fetos anencefálicos, fatores de risco, diagnóstico e impacto, 2000.

La manutención del embarazo eleva el La manutención del embarazo eleva el risco de morbi-mortalidad maternarisco de morbi-mortalidad materna

“ “La decisión por la interrupción se dá a La decisión por la interrupción se dá a partir del deseo de minimizar el partir del deseo de minimizar el sofrimiento, cuando la opción és tomada sofrimiento, cuando la opción és tomada de forma consciente, por medio de de forma consciente, por medio de reflexión y revisión de creencias y reflexión y revisión de creencias y valores”valores”..

BENUTE Gláuci Rosana Guerra, NOMURA Roseli Mieko Yamamoto, KASAI Keila Endo, DE LUCIA Mara Cristina Souza, ZUGAIB Marcelo. O aborto por anomalia fetal letal: do diagnóstico à decisão entre solicitar ou não alvará judicial para interrupção da gravidez. Revista dos Tribunais. 859, São Paulo, ano 96, p. 485-509, maio 2007.

Mantener el embarazo aumenta el Mantener el embarazo aumenta el riesgo de morbi-mortalidad maternariesgo de morbi-mortalidad materna

““El parto de un feto portador de severas El parto de un feto portador de severas malformaciones puede traer agravos físicos y malformaciones puede traer agravos físicos y mentales a la mujer y la família”.mentales a la mujer y la família”.

“ “És antiético negar al casal progenitor la És antiético negar al casal progenitor la

possibilidad de evitar esa situación, y recomendó possibilidad de evitar esa situación, y recomendó que, em los países donde esa prática és que, em los países donde esa prática és legalmente aceptable, deve ser ofrecida la legalmente aceptable, deve ser ofrecida la antecipación terapéutica del parto siempre que una antecipación terapéutica del parto siempre que una malformación congénita incompatible con la vida malformación congénita incompatible con la vida sea identificada durante la avaliación pré-natal” sea identificada durante la avaliación pré-natal”

FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. Ethical aspects concerning termination of pregnancy following prenatal diagnosis. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Jul;102(1):97-8.

Médicos que atendieron mujeres embarazadas con fetos anencefálicos y deseavan interrompir el embarazo

Diniz D., e col., A magnitude do aborto por anencefalia: um estudo com médicosCiência & Saúde Coletiva, 14 (Supl 1. 1) : 1619 a 1624, 2009

Mujeres que conseguiram autorización judicial para interrompir el embarazo

Diniz D., e col., A magnitude do aborto por anencefalia: um estudo com médicosCiência & Saúde Coletiva, 14 (Supl 1. 1) : 1619 a 1624, 2009

Caso 1 – (Abril 2012) Caso 1 – (Abril 2012) 32 años, em Trabajo de parto, III Gesta, II Partos Normales, 32 años, em Trabajo de parto, III Gesta, II Partos Normales,

Feto Anencefálico Vivo y Polidrâmnio acentuado Feto Anencefálico Vivo y Polidrâmnio acentuado ( AU: 45 cm)( AU: 45 cm) Hizo todo el Pre-Natal desde el início del embarazo y No Hizo todo el Pre-Natal desde el início del embarazo y No

recibió ninguna información sobre los riesgos de agravo a recibió ninguna información sobre los riesgos de agravo a salud y la posibilidad de ILE salud y la posibilidad de ILE

No fué acompañada por PsicologiaNo fué acompañada por Psicologia En fasis final del parto, ruptura (explosión) de la bolsa, Parto En fasis final del parto, ruptura (explosión) de la bolsa, Parto

pélvico - natimorto, DPP, Atonia Uterina, Chock por pélvico - natimorto, DPP, Atonia Uterina, Chock por Hemorragia pós-Parto, Anemia aguda ( Hgb: 4,0 g), Hemorragia pós-Parto, Anemia aguda ( Hgb: 4,0 g), Histerectomia, coagulopatia, Politransfusión, Coma ( 6 dias Histerectomia, coagulopatia, Politransfusión, Coma ( 6 dias em CTI) em CTI)

Alta en lo 10º dia.Alta en lo 10º dia.

17 años, I Gesta, Inicia Pré-natal 17 años, I Gesta, Inicia Pré-natal Hace Hace Ecografia: 17 semanas y AnencefaliaEcografia: 17 semanas y Anencefalia Sola en la Internet: Verifica que no hay prognóstico fetal, los Sola en la Internet: Verifica que no hay prognóstico fetal, los

riesgos maternos y su derecho a ILEriesgos maternos y su derecho a ILE Solicita antecipación de la consulta de Pré-NatalSolicita antecipación de la consulta de Pré-Natal Nueva Ecografia: 23 semanas y AnencefaliaNueva Ecografia: 23 semanas y Anencefalia Retorna a UBS com la madre y solicitan encaminamiento para ILERetorna a UBS com la madre y solicitan encaminamiento para ILE Llega con 24 5/7 semanasLlega con 24 5/7 semanas, atención multidisciplinária y assina , atención multidisciplinária y assina

consentimiento informado para ILE consentimiento informado para ILE Indución com Misoprostol, que no responde. Programa-se feticídio Indución com Misoprostol, que no responde. Programa-se feticídio

(feto muerto), en 24 horas Ruptura espontanea de membranas y (feto muerto), en 24 horas Ruptura espontanea de membranas y expulsión de feto con 575 g. Hay retención placentária , expulsión de feto con 575 g. Hay retención placentária , Extracción placentária y Legrado uterino, alta 2º. Extracción placentária y Legrado uterino, alta 2º.

Caso 2 – (Agosto/2012) Caso 2 – (Agosto/2012)

Caso 3 ( Agosto 2012) Caso 3 ( Agosto 2012)

13 años, náuseas, vómitos y dolor bajo vientre, procura 13 años, náuseas, vómitos y dolor bajo vientre, procura AMA, Clínico General dice a la madre al palpar el abdomen: AMA, Clínico General dice a la madre al palpar el abdomen:

“ “ Su hija está com verminosis, hay que hacer examen Su hija está com verminosis, hay que hacer examen protoparasitológico de fezes y prescribe anti-eméticos”protoparasitológico de fezes y prescribe anti-eméticos”

En la UBS, la Enfermera solicita Teste gravidez: +En la UBS, la Enfermera solicita Teste gravidez: + Se descubre que la menor está embarazada víctima de Se descubre que la menor está embarazada víctima de

violación del padrasto, que la “cuida” enquanto la madre sale violación del padrasto, que la “cuida” enquanto la madre sale a trabajara trabajar

Solicitan Solicitan Ecografia (19/07/12): 23 4/7 semanas y AnencefaliaEcografia (19/07/12): 23 4/7 semanas y Anencefalia La encaminan a BO y Hospital para ILELa encaminan a BO y Hospital para ILE Nueva Ecografia (20/08/12): 27 4/7 semanas, Anencefalia, Nueva Ecografia (20/08/12): 27 4/7 semanas, Anencefalia,

Labio leporino bilateral, Raquiesquise, Flexión acentuada Labio leporino bilateral, Raquiesquise, Flexión acentuada coluna, no se verifica estomago fetal, Polidramnio coluna, no se verifica estomago fetal, Polidramnio acentuado, acentuado, AU: 31 cm. AU: 31 cm.

La barrera médicaLa barrera médica

Caso 3 ( Agosto 2012) Caso 3 ( Agosto 2012)

EL PROBLEMA DEL MÉDICOEL PROBLEMA DEL MÉDICOFRIENTE AL ABORTO LEGALFRIENTE AL ABORTO LEGAL

Hábito de defender o embrión o el feto

Temor de ser procesado por infringir la ley y el código de ética

Temor de ser discriminado por colegas y la sociedad

Desconocimiento de los Derechos Sexuales y Reproductivos, Normas y Reglamientos.

Desconocimiento de los agravos y riesgos a la salud física y mental de la mujer

Temor de tener complicaciones y de la morbi-mortalidad materna

No tiene entrenamiento para ILE del 2º Trimestre ( Interrupción Cirúrgica o Medicamentosa)

EL PROBLEMA DEL MÉDICOEL PROBLEMA DEL MÉDICOFRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE

y ANENCÉFALOy ANENCÉFALO

Aceso no facilitado a Misoprostol en LAC

No hay Mifepristona en LAC ( excepción en Mexico)

Faltan Protocolos de las Sociedades Científicas GO para ILE en 2° Trimestre y en Anencefalia

EL PROBLEMA DEL MÉDICOEL PROBLEMA DEL MÉDICOFRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE

y ANENCÉFALOy ANENCÉFALO

Problemas estruturales de aceso en los Sistema de Salud

Falta definición de Centros de Referencia para ILE 2º Trimestre y Contra-referencia

Objeción de consciencia más significativa y

profunda en ILE de 2° Trimestre

“BARRERA SILENCIOSA”

EL PROBLEMA DEL MÉDICOEL PROBLEMA DEL MÉDICOFRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE

y ANENCÉFALOy ANENCÉFALO

Aborto en el segundo trimestre Aborto en el segundo trimestre

““Tan pronto como sea posible y Tan pronto como sea posible y tan tarde como sea necesario”tan tarde como sea necesario”

cristiao@terra.com.br