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FERNANDO A. ANGARITA, SERGIO A. ACUA, CAROLINA JIMNEZ, JAVIER GARAY, DAVID GMEZ,LUIS CARLOS DOMNGUEZColecistitis calculosa aguda

Universitas Mdica, vol. 51, nm. 3, julio-septiembre, 2010, pp. 301-319,Pontificia Universidad Javeriana

Colombia

Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista

Universitas Mdica,ISSN (Versin impresa): [email protected] Universidad JaverianaColombia

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Univ. Md. Bogot (Colombia), 51 (3): 301-319, julio-septiembre, 2010

1 Division of Experimental Therapeutics, Toronto General Research Institute, University Health Network,Toronto, Canada.

2 Peter A. Silverman Centre for International Health, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada.3 Centre for Global e Health Innovation, University Health Network, University of Toronto, Canada.4 Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot,

D.C., Colombia.

5 Saint Michaels Hospital, Department of Surgery, University of Toronto, Canada.6 Departamento de Ciruga, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia.Recibido: 11-11-2009 Revisado: 10-05-2010 Aceptado: 13-07-2010

Colecistitis calculosa aguda

FERNANDO A. ANGARITA, MD1 , SERGIO A. ACUA, MD2 , CAROLINA JIMNEZ, MD3 ,JAVIER GARAY, MD4 , DAVID GMEZ, MD5 , LUIS CARLOS DOMNGUEZ, MD, MSC6

Resumen

La colecistitis calculosa aguda es la causa ms importante de colecistectomas en el mundo.En esta revisin de tema se resume la fisiopatologa del proceso inflamatorio de la vesculabiliar secundaria a la obstruccin de la va biliar, as como sus manifestaciones clnicas,estudios diagnsticos y su manejo mdico-quirrgico.

Palabras clave: enfermedades de la vescula biliar, colecistitis aguda, colecistectoma.

Title

Acute calculous cholecystitis

Abstract

Acute calculous cholecystitis is the most important cause of cholecystectomies worldwide.We review the physiopathology of the inflammatory process in this organ secondary tobiliary tract obstruction, as well as its clinical manifestations, workup, and the treatment itrequires.

Key words: gallbladder diseases, acute cholecystitis, cholecystectomy.

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Angarita F. A., Acua S. A., Jimnez C., Garay J., Gmez D., Domnguez L. C., Colecistitis calculosa aguda

Introduccin

ste es el segundo artculo de unaserie dedicada a evaluar el espectro deenfermedad de la vescula biliar. Pos-terior al artculo introductorio tituladoClasificacin y fisiopatologa de losclculos biliares (Univrsitas Mdi-ca 2009;50:91-7), evaluaremos una delas principales complicaciones asocia-das a la presencia de clculos biliares:la colecistitis calculosa aguda.

La colecistitis calculosa aguda esel proceso inflamatorio que se produ-ce como consecuencia de la obstruc-cin del flujo de salida de la vesculabiliar, generalmente asociado a la pre-sencia de clculos, que conlleva a dis-tensin y proliferacin bacteriana.

Aun cuando esta entidad represen-ta tan slo el 10% de los casos de do-lor abdominal en la poblacin adulta,es la enfermedad quirrgica msprevalente en este grupo etario[1,2].Es tal su magnitud, que de las700.000 colecistectomas realizadasanualmente en los Estados Unidos,alrededor del 12% son secundarias acolecistitis aguda[3]. Adems, deaquellos pacientes hospitalizados porenfermedad biliar, 20% correspondea colecistitis aguda[4].

Generalmente, los pacientes concolelitiasis son asintomticos. Sin em-bargo, hasta el 4% llega a padecer declicos biliares cada ao[5-8]. De

aquellos casos sintomticos, uno decinco desarrollar colecistitis aguda sino es tratado oportunamente[9]. Amedida que los pacientes optan por eltratamiento quirrgico electivo paratratar la colelitiasis sintomtica, la in-cidencia de la colecistitis agudacalculosa parece estar disminuyen-do[10].

La colecistitis calculosa aguda sepresenta en mayor proporcin en mu-jeres entre la cuarta y la sexta dcadade la vida, lo cual es concordante conlas caractersticas demogrficas de suetiologa principal, la colelitiasis[11].Sin embargo, la colecistitis aguda esms prevalente y se presenta con ma-yor gravedad en los hombres[12, 13].

Etiologa

Clsicamente, se han resumido losfactores de riesgo para el desarrollo decolelitiasis con la nemotecnia en in-gls de las cuatro F [female (sexo fe-menino), fat (obesidad), fertile (partosmltiples) y forty (cuarta dcada de lavida)], caractersticas que en su ma-yora se relacionan con niveles altosde progesterona y la subsecuente al-teracin en la motilidad de la vesculay la va biliar. Se ha demostrado quelas mujeres son dos veces ms propen-sas a padecer colelitiasis y que ciertogrado de obesidad (IMC mayor de 34kg/m2 en hombres y de 38 kg/m2 enmujeres) otorga un riesgo significati-vo para el desarrollo de colelitiasis

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(riesgo relativo (RR) de 3,7; IC95%2,3-5,3)[14-18].

Otras entidades se han asociado ala formacin de clculos biliares, ta-les como el uso de los siguientes me-dicamentos: fibratos[19], tiacidas[20],ceftriaxona en nios[21], ocretidopor largos periodos[22] y la terapia deremplazo hormonal. Con menor fre-cuencia, las neoplasias, los parsitosy los plipos son etiologa de la obs-truccin prolongada del drenaje de lavescula biliar, bien sea en su cuello oel conducto cstico, al favorecer la for-macin de clculos biliares.

Fisiopatologa

La colecistitis calculosa aguda seinicia con la obstruccin del drenajevesicular secundario a la incrustacinde un clculo en la fosa de Hartmanno en el conducto cstico (figura 1)[23].Dicha obstruccin puede ser parcial yde corta duracin, y manifestarse tanslo como un clico biliar. Si la obs-truccin es completa y continua, seproduce un aumento en la presin den-tro de la luz, desencadenado por el in-cremento del volumen de bilis ysecreciones vesiculares[24]. El msculoliso de la vescula se contrae con el

Figura 1. Patognesis de la colecistitis aguda calculosa. Tomado y modificado de[25](Angarita FA, et al., 2009).

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objetivo de expulsar el clculo, lo quegenera distensin vesicular y episodiosde dolor[25, 26]. El aumento de la pre-sin dentro de la luz y el trauma gene-rado por los clculos sobre el epiteliovesicular, en el contexto de una bilislitognica, conllevan la liberacin deprostaglandinas I2 y E2, lo cual favore-ce an ms el proceso inflamatorio.

Como consecuencia del procesoinflamatorio, las paredes de la vescu-la biliar se engrosan y se tornanedematosas, y ocluyen inicialmente elflujo venoso; en los casos ms graves,

hay obstruccin del flujo arterial quelleva a isquemia y necrosis de la pa-red. Se resumen los cambios histopa-tolgicos de la colecistitis agudacalculosa en la figura 2.

En condiciones normales, la bilises asptica por su constante flujo y porla presencia de IgA. Sin embargo, lastasis biliar secundaria a la obstruc-cin causada por los clculos proveeel medio ambiente ideal para el creci-miento bacteriano de probable origenintestinal, como bacilos Gram negati-vos (Escherichia coli, Klebsiella

Figura 2. Cambios histopatolgicos de la colecistitis aguda calculosa. Tomado yModificado de[27] (Angarita FA, et al., 2009).

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pneumoniae y Enterobacter spp.),anaerobios (Bacteroides fragilis,Clostridium spp., Fusobacterium spp.)y cocos Gram positivos (Enterococ-cus spp.) y Streptococcus faecalis[28,29]. Por esta razn, la infeccinbacteriana primaria no juega un rol enel proceso patolgico inicial y, msbien, es la infeccin secundaria la quepuede complicar el cuadro clnico enms del 50% de los casos[30, 31].

Cuadro clnico

El cuadro clnico de la colecistitiscalculosa aguda es fcilmentediferenciable del clico biliar. El pa-ciente con clico biliar presenta dolorepisdico (30 minutos a 6 horas) quese resuelve espontneamente o conanalgesia. El dolor se caracteriza porser de gran intensidad y se localiza enel epigastrio, el hipogastrio derecho,o ambos, con una caracterstica irra-diacin a la espalda, la escpula dere-cha o la regin interescapular. El dolorpuede ser exacerbado luego de la in-gestin de comida rica en cidosgrasos. El episodio de dolor se resuel-ve al soltarse el clculo y pasar por lava biliar, lo que produce una dismi-nucin de la presin dentro de la luz yel retorno del flujo sanguneovesicular.

Ahora bien, el dolor de la colecis-titis aguda calculosa se inicia como eldel clico biliar, pero se torna cons-tante (dura ms de seis horas) y puede

asociarse a fiebre. En caso de que elcuadro clnico est asociado a icteri-cia, coluria o acolia, se deben descar-tar enfermedades biliares obstructivascomo la coledocolitiasis. Si, adems,se presenta la trada de Charcot (fie-bre, ictericia y dolor en el hipocondrioderecho), debe descartarse colangitis.

Examen fsico

A la inspeccin general, el pacien-te presenta dolor intenso y signos derespuesta inflamatoria sistmica(taquicardia y fiebre), taquipnea y des-hidratacin.

Los pacientes con colecistitis agu-da pueden presentar una vesculadistendida y palpable, y referir dolordurante la palpacin superficial y pro-funda del hipocondrio derecho.

El signo de Murphy se induce alpresionar con los pulgares de ambasmanos por debajo del reborde costalderecho, mientras que se le pide al pa-ciente que inspire profundamente. Encaso de que la vescula sea sensible, elpaciente interrumpe la respiracin(paro inspiratorio). Correctamentepracticada la maniobra, este signo tie-ne una sensibilidad de hasta 97%, es-pecificidad del 48%, valor diagnsticopositivo del 70% y valor diagnsticonegativo del 93%[32].

El dolor a la palpacin del hipocon-drio derecho, as como el signo deMurphy, generalmente reflejan el mis-

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mo evento fisiopatolgico, es decir, lainflamacin local y la irritacin perito-neal, por lo que ambos no funcionaranindependiente la una de la otra[33].

Se debe tener mayor sospecha cl-nica en pacientes geritricos, puestienden a no presentar signos ni snto-mas referentes al hipocondrio dere-cho[34]. En tales casos, es til guiarsepor las manifestaciones sistmicas ylos exmenes de laboratorio.

Otro hallazgo menos frecuente enel examen fsico es el signo de Boas, elcual se refiere al dolor localizado a laderecha de las vrtebras torcicas T10a T12[36]. Clsicamente, se ha asocia-do tambin a la hiperestesia en el hipo-condrio derecho o en la regininfraescapular derecha[37]. No obstan-te, su sensibilidad es realmente baja,llegando a ser tan slo del 7%[38].

En un paciente con alta sospechade colecistitis aguda calculosa, la pre-sencia de signos de irritacin perito-neal en el examen fsico indica laposibilidad de colecistitis gangrenosao perforacin de la misma, las cualesson emergencias quirrgicas. Estasentidades se tratarn ms a fondo enotro de los captulos de esta serie deenfermedad biliar.

Estudios de laboratorio

La evaluacin inicial por laborato-rio en un paciente con sospecha decolecistitis aguda calculosa debe incluir

hemograma, enzimas sensibles paranecrosis hepatocelular (alanino-amino-transferasa, ALT, y aspartato-amino-transferasa, AST), enzimas que detectancolestasis (gamma glutamil transpepti-dasa, GGT, y fosfatasa alcalina, FA) ymolculas que comprueben la capaci-dad de transporte heptico (bilirrubinatotal, BT, bilirrubina conjugada o direc-ta, BD, y bilirrubina no conjugada o in-directa, BI). Es vital, adems, evaluar laposible obstruccin del drenaje pancre-tico con la determinacin de los nivelesde lipasa o amilasa. Los hallazgos ca-ractersticos de una colecistitis agudacalculosa no complicada, son leucoci-tosis con neutrofilia, leve o ninguna al-teracin en la funcin heptica, yausencia de evidencia clnica y de la-boratorio de colestasis.

Estos exmenes se deben tomar encontexto con la historia clnica, loshallazgos en el examen fsico y losresultados de imagenologa, ya que noposeen gran sensibilidad ni especifi-cidad (tabla 1).

No se recomienda la toma rutina-ria de hemocultivos, ya que no pro-veen informacin relevante en loscasos de infecciones intraabdominalesadquiridas en la comunidad, como esel caso de la colecistitis aguda (nivelde evidencia BIII)[39].

Estudios imagenolgicos

La radiografa simple de abdomenaporta poca informacin, pues tan slo

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el 15% de los clculos son radiopacosy no aporta datos del estado de la ve-scula y la va biliar. La nica indica-cin para obtener una radiografasimple de abdomen en un pacientecon sospecha de colecistitis calculosaaguda, es la presencia de signos deirritacin peritoneal, para descartarneumoperitoneo[3].

La ecografa hepatobiliar es la he-rramienta ms til en el diagnstico dela colecistitis calculosa aguda, ya queposee una gran sensibilidad y especi-ficidad, es un mtodo seguro, acerta-do, relativamente barato y accesible,por lo cual debe ser la primera elec-cin. Su principal desventaja es quedepende del examinador y su visibili-dad est limitada en algunos casos (porejemplo, obesidad, parlisis delhemidiafragma derecho y en la pre-sencia de heridas abiertas o vendajes).

La prueba de Murphy ecogrfica tie-ne una sensibilidad de hasta el86%[40, 41].

La tomografa computadorizada deabdomen es un mtodo de ayudadiagnstica vlido y debe ser el pasopor seguir cuando no se logravisualizar la vescula con la ecografa,en un paciente con dolor en hipocon-drio derecho de posible origen biliar.En los casos en que no se logrevisualizar, generalmente sucede que eloperador lo confunde con un asa in-testinal llena de gas[42]. La tomogra-fa ayuda a determinar el nivel y elorigen de la obstruccin biliar; ade-ms, con las fases arterial, portal yparenquimatosa, se logra diagnosticarlesiones focales del parnquima hep-tico. Las desventajas inherentes a estemtodo incluyen la utilizacin de me-dios yodados de contraste, la relativa

Tabla 1Sensibilidad y especificidad de los exmenes de laboratorio en pacientes concolecistitis aguda. Tomado y modificado de[33] (Angarita FA, et al., 2009)

Examen Sensibilidad Especificidad(IC95%) (IC95%)

Fosfatasa alcalina >120 U/L 0,45 (0,41-0,49) 0,52 (0,47-057)ALT o AST elevado (40 U/L y 48U/L, 0,38 (0,35-0,42) 0,62(0,57-0,67)respectivamente)Bilirrubina total > 2 mg/dl 0,45 (0,41-0,49) 0,63 (0,59-0,66)Bilirrubina total, AST o fosfatasa alcalina 0,34 (0,30-0,36) 0,80 (0,69-0,88)Todos elevadosCualquiera elevado 0,70 (0,60-0,73) 0,42 (0,31-0,53)Leucocitosis (>10.000/ml) 0,63 (0,60-0,67) 0,57 (0,54-0,59)

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alta dosis de radiacin y el aumentoen los costos de la atencin.

La gammagrafa de vescula biliarcon Tc-99m HIDA es hoy en da elexamen ms preciso para el diagns-tico de colecistitis, al tener una sensi-bilidad del 97% y una especificidaddel 87%[43]. Sin embargo, su uso seha reservado para los siguientes casos:

1) colelitiasis incidental y engrosa-miento de la pared de la vescula

demostrados por ecografa en unpaciente sin sntomas de colecis-titis;

2) evaluacin de sepsis en un pacienteprofundamente sedado en la unidadde cuidados intensivos con sospe-cha de colecistitis acalculosa y

3) pacientes con hepatitis o cirrosisque comnmente tienen sntomasabdominales que pueden simularcolecistitis y hallazgos ecogrficos

Tabla 2Criterios de diagnstico segn imagen diagnstica.

Tomado y modificado de[44] (Angarita FA, et al., 2009)

TcnicaUltrasonografa Signo de Murphy ultrasonogrfico

Engrosamiento de pared vesicular (>4 mm; si el paciente notiene enfermedad heptica crnica, ascitis o falla cardiacaderecha)

Vescula biliar aumentada de tamao (eje longitudinal mayorde 8 cm, eje corto con dimetro mayor de 4 cm)

Clculo encarcelado, barro biliar, coleccin de lquidopericolecstico

Capa ecolcida en la pared vesicular, ecolucencias estriadasintramurales y signos Doppler

RM Seal alta pericolecstica Vescula biliar aumentada de tamao Pared vesicular engrosada

TC Pared vesicular engrosada Coleccin de lquido pericolecstico Vescula biliar aumentada de tamao reas lineales de alta densidad en el tejido adiposo

pericolecstico

TC-HIDA Vescula biliar no visualizada con captacin normal yexcrecin de radioactividad

Signo del halo (aumento de radioactividad alrededor de la fosavesicular)

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Medidas generales

Ante la ausencia de un patrnobstructivo biliar y con hallazgos decolecistitis calculosa aguda no com-plicada en el estudio radiolgico, debeiniciarse un manejo eficiente para evi-tar la progresin. Es necesario suspen-der la va oral, corregir las alteracioneshidroelectrolticas por va intraveno-sa, e iniciar analgesia y antibiticos.

El tratamiento mdico-quirrgicodepende de la gravedad de la enfer-medad, ya que un mayor compromi-so sistmico puede aumentar ladificultad del abordaje quirrgico yrequerir manejo en la unidad de cui-dados intensivos.

Analgesia

El manejo ms comn del clicobiliar son los antiespasmdicos yanalgsicos opioides, basados en elhecho de que la hioscina disminuyeel tono, la amplitud y la frecuencia delas contracciones del msculo liso, conun efecto parcial en la vescula y lava biliar. Kumar et al.[45] yAkriviadis et al.[46] reportaron unadiferencia significativa en el manejodel dolor biliar con antiinflamatoriosno esteroideos (AINEs), principalmen-te, diclofenaco. Adems de obtener unmejor manejo del dolor, se inhibe laproduccin de prostaglandinas, lascuales hacen parte del procesofisiopatolgico de la colecistitis[45]. El

como edema de la pared de la ve-scula, ascitis y distensin de lavescula con ayuno, en los cualespermite descartar colecistitis[3].

Recientemente, en un consenso deexpertos (International Consensus Mee-ting for the Management of AcuteCholecystitis and Colangitis) realizadoen 2006 en Tokio, se describieron loscriterios imagenolgicos para el diag-nstico de la colecistitis aguda (tabla 2).

Tratamiento

Se estima que la tasa de falsos positivospara el diagnstico de colecistitis es dehasta 15%[33], lo que implicara que laprobabilidad despus del examen fsico, losresultados de los exmenes de laboratorioy la imagenologa, es del 85%. Laevaluacin clnica genera una probabilidadde 60%, antes de que el mdico tenga losresultados del ultrasonido. En este puntodel proceso diagnstico, la probabilidadantes de la prueba refleja la prevalenciadel diagnstico, que es, aproximadamente,de 5% de los pacientes que consultan pordolor abdominal. Entonces, el diagnsticoclnico de la colecistitis aguda basado enla historia clnica, el examen fsico y losresultados de exmenes de laboratorioincrementa la probabilidad antes de laprueba del 5 al 60%. Para lograrsemejante incremento en la probabilidadantes de la prueba, el componente clnicoy de laboratorio debe tener un likelihoodratio de 25 a 30. De esta forma, seevidencia que la evaluacin clnica juegaun papel importante en el diagnstico dela colecistitis aguda[33].

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diclofenaco bloquea el proceso mec-nico mediado por la contraccin delmsculo liso, mediante el cual los cl-culos se enclavan en el conducto cs-tico. Adems, disminuye la presindentro de la luz y el proceso inflama-torio. El uso de AINEs en el manejodel dolor por clico biliar se ha aso-ciado a una disminucin en la progre-sin hacia colecistitis[45].

Antibiticos

Aun cuando el papel de las bacte-rias en la patognesis de la colecistitisaguda no es muy claro, entre el 50 y75% de estos pacientes presentan cul-tivos biliares positivos[47, 48]; hechoque justifica el uso de antibiticos[28,29], pues aun cuando no se ha asocia-do a un aumento en la probabilidadde infeccin del sitio operatorio [49],s empeora el estado posoperatoriogeneral[29, 50]. A pesar de esto, elpapel de los antibiticos es una discu-sin vigente, ya que no existen estu-dios prospectivos que evalen suefectividad. Tampoco existen pruebasconcluyentes sobre el papel del culti-vo de rutina de vescula biliar comogua para el manejo antibitico[51].

La gua de manejo propuesta porla Infectious Diseases Society ofAmerica recomienda, con nivel deevidencia AIII, que se instaure el tra-tamiento con antibiticos una vez sesospeche o diagnostique infeccinintraabdominal o choque sptico, y se

debe iniciar desde el servicio de ur-gencias (evidencia nivel BIII)[39].

Los antibiticos ideales deben cu-brir bacilos entricos Gram negativos,especficamente de la familia Entero-bacteriaceae, debido a que la sepsis ylas infecciones posoperatorias son cau-sadas por los mismos organismos quese recuperan de los cultivos de bilis;los antibiticos contra enterococos noson necesarios, pues no han demos-trado tomar parte en esta enfermedad.

Siempre y cuando no haya compli-caciones, la duracin del tratamientoantibitico no debe superar las 24 ho-ras despus de la colecistectoma [25,26, 52, 53]. Dicha prctica tiene unnivel de evidencia BII, ya que no haypruebas de que aporte mayor benefi-cio. El manejo antibitico se hace conel principio de prevenir la infeccindel sitio operatorio, mas no de tratarla infeccin establecida[39].

En caso de colecistitis leve, se debeiniciar tratamiento emprico y obser-var la evolucin clnica del pacien-te[54], dejando la toma de cultivospara cuando se sospechen cambios enlos patrones de resistencia de lospatgenos (nivel de evidencia BII).Algunos expertos recomiendan tomarmuestras de bilis para cultivo durantela ciruga, slo en caso de colecistitisgrave, para as guiar el tratamiento encaso de sepsis posoperatoria[11, 54].Se recomienda, con nivel de eviden-

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cia AII, que a aquellos pacientes dealto riesgo se les tomen de rutina cul-tivos del sitio de infeccin, especial-mente, si han sido expuestos a manejoantibitico profilctico[39].

Cuando el cultivo est justificado,la Surgical Infection Society y laInfectious Diseases Society of Americarecomiendan que se recojan muestrassuficientes para cultivo aerobio yanaerobio[39].

Tratamiento quirrgico

El tratamiento indicado para la co-lecistitis aguda es la colecistectoma,que puede hacerse de forma abierta opor laparoscopia.

Desde la dcada de los ochenta, sehan evidenciado los beneficios que tie-ne la colecistectoma laparoscpicasobre la tcnica abierta. Los beneficiosofrecidos por la colecistectoma lapa-roscpica para el tratamiento de lacolelitiasis son reproducibles para loscasos de colecistitis aguda. Inicialmen-te, la colecistitis aguda se considerabacontraindicacin, dada la dificultadtcnica y el mayor riesgo de compli-caciones en comparacin con los es-tados no agudos de colecistitis[55].Con el tiempo y el mayor volumen decasos, los cirujanos mostraron unamejora en la tcnica y, hoy por hoy,este procedimiento se considera segu-ro en manos de cirujanos exper-tos[56].

La tasa de mortalidad actual de lacolecistectoma laparoscpica es del0,5%[49]. Esta tcnica quirrgica hacomprobado disminuir la estancia hos-pitalaria, el tiempo de incapacidad f-sica, el uso de analgsicos en elposoperatorio y el nmero de herniasde la incisin. Sin embargo, generamayores tasas de lesiones biliarescuando se compara con la tcnicaabierta[26, 57]. A la luz de la eviden-cia reportada por estudios de asigna-cin aleatoria y controlados, unmetanlisis clasifica la colecistectomalaparoscpica como beneficiosa[58] y,en las guas de manejo de Tokio, espreferida sobre la colecistectomaabierta (recomendacin A)[56].

Pese a esta evidencia, la colecistec-toma laparoscpica como tratamien-to de la colecistitis aguda no se haconvertido en rutina en todo el mun-do, bien sea porque no se ha adquiri-do la habilidad o porque hay espaciolimitado en el quirfano[59, 60]. Ejem-plo de esto es el caso del Reino Uni-do, donde tan slo el 20% de loscirujanos realizan este procedimientoen estos casos[59].

La colecistectoma minilaparosc-pica es una opcin quirrgica que seha venido estudiando, fundamentadaen el hecho de que puede ofrecer me-jores resultados estticos, reducir eldolor posoperatorio, disminuir la estan-cia hospitalaria y acelerar la recupera-cin del paciente. Dicho procedimiento

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se diferencia de la laparoscopia con-vencional en el tipo de instrumentoutilizado. En este caso, el dimetro delos trocares es de 2 a 3 mm (el del equi-po estndar tiene un dimetro de 5mm). Los metanlisis que han evalua-do su impacto concluyen que no haysuficiente informacin para recomen-darlo, ya que su efectividad es incier-ta[58]. Esta tcnica tiene altas tasas deconversin a colecistectoma laparos-cpica o abierta[61].

Se deben tener en cuenta ciertasprecauciones al escoger la colecistec-toma laparoscpica, bien sea en fasetemprana o tarda, ya que tiene unaelevada tasa de conversin[11]. Exis-te una mayor tasa de complicacionessi se presenta leucocitosis mayor de18.000/ml al inicio del cuadro clnicoo sintomatologa de ms de 4 das, yel paciente es mayor de 60 aos[11].Adems, hay evidencia del aumentodel riesgo de complicaciones, comolesiones de va biliar o fstulasbiliares[62].

En cuanto al tiempo ideal para larealizacin del manejo quirrgico, stepuede ser temprano o tardo. El ma-nejo temprano es el realizado entre lasprimeras 24 horas y los 7 das del ini-cio de la sintomatologa o momentoen el que se diagnostica; el tratamien-to tardo se ofrece hasta tres mesesdespus del cuadro clnico.

Anteriormente, el manejo quirrgi-co de la colecistitis aguda no compli-

cada era de tipo conservador (tardo),es decir, se pospona la ciruga hastaque se resolviera la fase aguda conantibiticos e hidratacin intravenosa.Esta opcin de tratamiento en la ac-tualidad no se recomienda, ya que seasocia a: una mayor estancia hospita-laria; una tasa de 20 a 30% de reingre-sos que requieren colecistectoma deurgencia durante este intervalo[63,64]; el 25% presentan algn tipo decomplicacin mientras esperaba la ci-ruga[25,26]; y presenta una tasa deconversin de hasta el 30%.

La razn principal de conversindurante colecistectoma laparoscpicatemprana es un proceso inflamatorioque obstaculiza la visin del tringulode Calot, mientras que, durante la co-lecistectoma laparoscpica tarda, locausa son las adherencias secundariasa fibrosis que favorecen la lesin dela va biliar[65-67]. Se recomiendaconvertir la ciruga a tcnica abiertainmediatamente cuando el cirujanoexperimente dificultades para realizarla tcnica laparoscpica, con el fin deprevenir posibles complicaciones (le-sin de va biliar, lesin de asa intesti-nal y lesin heptica). Algunosestudios han evaluado caractersticasprequirrgicas que se asocian conmayores tasas de conversin, talescomo sexo masculino, antecedentes deciruga abdominal, presencia de icte-ricia, colecistitis avanzada y compli-caciones infecciosas. Sin embargo, sonlos hallazgos intraoperatorios los que

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ms determinan si se convierte ono[68-70].

Los metanlisis de estudios de asig-nacin aleatoria y controlados de ciru-ga temprana o tarda durante lacolecistitis aguda, han concluido quela primera opcin es segura, disminu-ye la estancia hospitalaria[8, 52] ymejora la sintomatologa (diarrea, indi-gestin y dolor abdominal)[71]. De lamisma manera, otros metanlisis quehan estudiado las tasas de morbimorta-lidad no reportan diferencias significa-tivas entre las dos cirugas[72, 73].Luego, la colecistectoma laparoscpi-ca temprana debe practicarse en todos

los pacientes con colecistitis aguda nocomplicada[73]. Se debe tener en cuen-ta que, a medida que el cuadro clnicoempeora, la tcnica abierta se hace msnecesaria.

La colecistostoma percutnea, queconsiste en insertar un catter bajo guaecogrfica y anestesia local en la luzde la vescula biliar para descomprimir-la, es hoy en da una alternativa viableen pacientes con alto riesgo quirrgi-co[56, 74] (nivel de evidencia 4).

En la tabla 3 se indican el tipo deantibitico y el manejo quirrgico quese deben emplear con base en la gra-vedad.

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Tabla 3Manejo antibitico segn gravedad de la colecistitis aguda.Tomado y modificado de[54, 56] (Angarita FA, et al., 2009)

Grado

Leve(grado I)

Moderado(grado II)

Grave(grado III)

Definicin

No hay presenciade disfuncin org-nica. La inflama-cin es leve, lo quepermite practicar lacolecistectoma demanera segura ycon bajo riesgo enla fase aguda.

Se aumenta la difi-cultad en el gradopara realizar la co-lecistectoma en lafase aguda.

Presenta falla org-nica mltiple querequiere manejo enla unidad de cuida-do intensivo y ciru-ga de urgencia.

Microbiologa

Monobacteriano,por ejemplo,Escherichia coli

No especifican

Organismos mlti-ples y/o resistentes

Antibitico

Penicilinas/inhibido-res de las beta-lacta-masas (piperacilina/tazobactam o ampici-lina/sulbactam).

Penicilinas de amplioespectro, cefalospori-nas de segunda gene-racin.

Cefalosporinas de ter-cera y cuarta genera-cin con un espectroms amplio, se reco-miendan como trata-miento de primeraeleccin. Si el trata-miento de primeraeleccin es inefectivo,pueden utilizarsefluoroquinolonas ocarbapenems.

Ciruga

Colecistectoma laparos-cpica temprana.

Generalmente colecistec-toma laparoscpica tem-prana. En caso deinflamacin local grave*,se recomienda tratamien-to mdico, drenaje biliartranshpatico percutneo ocolecistostoma quirrgi-ca. Luego de resolverse lainflamacin grave, se ha-ra colecistectoma tarda.

Tratamiento de falla org-nica mltiple, adems dedrenaje de la vescula y/ocolecistectoma temprana,luego de que haya mejo-ra del estado general delpaciente. La colecistecto-ma electiva tarda se deberealizar en caso de estarindicada.

* Se considera inflamacin local grave de la vescula biliar cuando hay alguno de los siguientes parme-tros: ms de 72 horas desde el inicio, engrosamiento mayor de 8 mm de la pared de la vescula biliar oleucocitosis de ms de 18.000 clulas/ml3.

315


Esta revisin de tema resume la im-portancia de la fisiopatologa y los fac-tores de riesgos que se asocian a laevaluacin clnica de la colecistitis agu-da calculosa. Con esto en mente, sepodr tener un alto grado de sospecha

clnica que permitir un diagnsticocertero, facilitar la toma de decisiones,se ahorrarn exmenes innecesarios ypodr realizarse un manejo adecuadoy oportuno.

Anexo 1Niveles y grados de evidencia para recomendaciones

Niveles de evidencia

Nivel Definicin

1 Uno o ms estudios de asignacin aleatoria y controlados (o revisin sistemtica de laliteratura de estos estudios) de tamao suficiente para asegurar una baja probabilidad defalsos positivos o falsos negativos (intervalo de confianza limitado).

2 Estudios de cohorte de buena calidad o estudios de asignacin aleatoria y controlados debaja calidad.

3 Estudios de casos y controles, incluyendo revisin sistemtica de la literatura de estu-dios de casos y controles.

4 Reportes de caso o series, y estudios de cohorte o casos y controles de muy baja calidad.5 Opinin de experto sin explicacin crtica o basada en fisiologa o investigaciones

preliminares.

Grados de recomendacin

Grado

A Estudios consistentes de nivel 1.

B Estudios consistentes de nivel 2 3 o extrapolacin de estudios de nivel 1.

C Estudios de nivel 4 o extrapolacin de estudios de nivel 2 3.

D Evidencia de nivel 5 o estudios inconsistentes o inconclusos de cualquier nivel.

316


AgradecimientosLos autores agradecen a Andrs

Duputel, por el diseo grfico de laimagen.

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