Colecistitis aguda
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La vesícula biliar es un saco
en forma de pera, de unos 7
a 10 cm.
Tiene una capacidad
promedio de 30 a 50 ml.
Cuando hay una
obstrucción, ésta se
distiende en grado notable y
contiene hasta 300ml.
La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos derecho y cuadrado; por lo general es extrahepática pero se presentan algunos casos de vesículas empotradas y menos frecuentemente vesículas intraparenquimales.
Se divide en cuatro áreas anatómicas:
Fondo
Cuerpo
Infundíbulo
Cuello
La vesícula biliar es irrigada principalmente por:
Arteria cística
Rama de la hepática derecha
En otros casos se desprende de la hepática común
Con menos frecuencia de la hepática izquierda.
El principal medio de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.
Los conductos biliares extrahepáticos se conforman se conforman con los conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático común el conducto cístico y el colédoco.
El colédoco penetra en la segunda porción del duodeno a través de una estructura muscular, el esfínter de Oddi.
La irrigación de los conductos biliares
procede de las arterias Gastroduodenal
y Hepática Derecha con troncos
principales que siguen a lo largo de las
paredes interna y externa del colédoco.
Estas arterias se anastomosan dentro de
las paredes del conducto.
Es una Inflamación aguda
de la pared vesicular
manifestada por
› Dolor en hipocondrio
derecho
› > 24 horas de duración
› Defensa abdominal
› Fiebre de más de 37,5°C.
Concepto y Etiopatogenia
La CA es secundaria a cálculos biliares
en 90 a 95 % de los pacientes.
La colecistitis acalculosa aguda es un
padecimiento que ocurre de manera
característica en enfermos con otras
afecciones sistémicas agudas. En menos de 1 % de las colecistitis agudas, la causa es un
tumor que ocluye el conducto cístico.
Concepto y Etiopatogenia
La obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar es el acontecimiento inicial que conduce a distención de la vesícula biliar, inflamación y edema de su pared.
La CA es un proceso inflamatorio, tal vez mediado por lisolecitina, sales biliares, y factor activador de plaquetas.
Contaminación bacteriana secundaria.
Concepto y Etiopatogenia
En la CA la pared de la vesícula biliar se torna notablemente gruesa y rojiza con hemorragia subserosa. A menudo hay líquido pericolecístico.
La mucosa puede mostrar hiperemia y necrosis en placas.
En casos graves, en 5 ª 10 % progresa el proceso inflamatorio y conduce a isquemia y necrosis de la pared de la vesícula biliar.
Con mayor frecuencia se desaloja el calculo y se resuelve la inflamación.
Concepto y Etiopatogenia
Cuando la vesícula biliar
permanece obstruida y
sobreviene una infección
bacteriana secundaria,
se presenta colecistitis
gangrenosa aguda y se
forma absceso o
empiema dentro de la
vesícula biliar.
Concepto y Etiopatogenia
La CA se inicia como un ataque de
cólico biliar, pero a diferencia de este no
remite el dolor, no desaparece y puede
persistir varios días.
› Cuadrante superior derecho o Epigastrio.
Se irradia a la parte superior derecha
de la espalda o el área
interescapular.
Manifestaciones Clínicas
Fiebre
Anorexia
Náuseas y Vómitos
Se rehúsa a moverse **
Signo de Murphy positivo.
Leucocitosis leve a moderada (12,000
a 15,000 cel/mm3)
Manifestaciones Clínicas
Leucocitosis elevada( >20,000
cel/mm3), sugiere una forma de colecistitis
complicada como colecistitis gangrenosa, perforación o
colangitis concomitante.
Aumento leve de la bilirrubina
Incremento directo de la fosfatasa
alcalina, transaminasas y amilasas.
Manifestaciones Clínicas
Una ictericia grave sugiere cálculos
en el colédoco o una obstrucción de
los conductos biliares por la
inflamación pericolecística grave,
consecutiva a impacto de un cálculo
en el infundíbulo de la vesícula biliar
que obstruye de forma mecánica el
conducto biliar ( Síndrome Mirizzi)
Manifestaciones Clínicas
Úlcera péptica (perforada o sin ella)
Pancreatitis
Apendicitis
Hepatitis
Perihepatitis (Síndrome de Fitz-Hugh y Curtis)
Isquemia de el Miocardio
Neumonía
Pleuritis
Hérpes Zoster del nervio intercostal
Diagnóstico Diferencial
La ultrasonografía es el método
diagnóstico por excelencia y los
hallazgos son típicos:
› vesícula biliar distendida,
› Engrosamiento de la pared
› cálculos o barro biliar en su interior.
En la mayoría de los casos la
ultrasonografía es el único examen
necesario para establecer el diagnóstico
con un alto grado de certeza.
Diagnóstico
Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda se debe:
Ordenar el ingreso en el hospital
Solicitar: hemograma, gasometría, ionograma, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos, radiografía de tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, gammagrafía biliar, electrocardiograma y sistemático de orina
Indicar dieta absoluta
Tratamiento inicial
Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.
Controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg c / 3 horas
Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinámica.
Tratamiento inicial
Aunque la infección bacteriana no
parece jugar un papel primario en la
patogenia de la colecistitis aguda, se
aconseja el empleo de antibióticos
desde el primer momento, antes de la
confirmación del diagnostico, ya que
está demostrado que disminuye las
complicaciones supurativas y las
infecciosas posquirúrgicas.
Tratamiento inicial
La elección del antibiótico se suele basar en la gravedad del cuadro clínico, las características de los pacientes y la flora bacteriana que más comúnmente se halla en cada situación.
Si no es grave:
Cefalosporina de tercera generación.La administración de :
› Cefotaxima (1 a 2 g c/ 8 horas IV lenta en 100 ml de suero salino, pasar 50 a 60 minutos)
› Ceftriaxona (vía intramuscular o intravenosa en dosis única diaria de 1 a 2 gramos )
Tratamiento inicial
Amoxicilina/clavulánico: ( 1 0 2 g iv c / 8 horas).
Asociación piperacilina (4 g c/8 horas, IV) con tazobactán (0.,5 g c/8 horas, IV)
Si es grave:
Asociación de Piperacilina (4 g c/6 horas) con tazobactán (0,5 g c/6 horas) y aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/día).
Asociación Imipenem/cilastatina (0,5-1 g/6 horas) que es activa frente a gram-positivos, gram-negativos (Enterobacter, E. Coli, Klebsiella) hiperproductores de
ß-lactamasas y anaerobios (Bacteroides, Clostridium).
Tratamiento inicial
En caso de hipersensibilidad a los ß-
lactámicos, se recomienda emplear
quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino)
asociadas con metronidazol (1 g/12h), y,
eventualmente, con gentamicina (3-5
mg/Kg c/8 horas).
Tx 2 a 7 días
Tratamiento inicial
Establecido el diagnóstico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectomía, si bien se debe decidir el momento y la forma.
Colecistectomía de urgencia. Debe ser realizada tan pronto como lo permita la situación hemodinámica del paciente. Los criterios que indican esta actitud son:
Clínicos y analíticos
Ultrasonográficos
Tratamiento Qx
Colecistectomía antes de las 72 hrs: Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomía antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clínico.
La colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las vías biliares.
Tratamiento Qx
Colecistectomía a las 6 a 8 semanas:
Si cuando se atiende al paciente por
primera vez o se llega al diagnóstico han
transcurrido más de 72 horas, entonces se
debe proseguir el tratamiento médico
iniciado y esperar a la inactivación del
proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la
extensión de la inflamación dificulta la
disección de las vías biliares y aumentan las
complicaciones quirúrgicas.
Tratamiento Qx
Tipo de colecistectomía
Colecistectomía abierta.› Punción vesicular y aspiración de su
contenido, con el fin de reducir su presión y de tomar muestras de bilis para cultivo y antibiograma.
Colecistectomía laparoscópica.› En este caso la resección vesicular se
realiza bajo control laparoscópico.
› La intervención debe comenzar con la punción de la vesícula para su descompresión y toma de muestras de bilis y se debe realizar una colangiografíalaparoscópica.
Tratamiento Qx
Colecistostomía:
› Consiste en la punción de la vesícula,
aspiración de su contenido y la colocación
de un drenaje que permita la libre salida de
bilis.
› Con ello se pretende interrumpir el proceso
que conduce a la necrosis isquémica de las
paredes vesiculares y a su perforación.
Otros tratamientos
La colecistostomía esta justificada en dos situaciones concretas:
› Cuando en el curso de la colecistectomía, la disección de la vesícula es difícil y es alto el riesgo de lesionar las vías biliares.
› En pacientes muy ancianos, hemodinámicamente inestables o con un riesgo quirúrgico muy alto
Otros tratamientos
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Z2DbWgDk0&feature=related
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