Colecistitis aguda, colecistiti crónica y coledocolitiasis

COLECISTITIS AGUDA, CRÓNICA Y COLEDOCOLITIASIS

MIP Walter Alejandro Ramos Carreón

2017

COLECISTITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN

• La colecistitis aguda se presenta predominantemente

como una complicación de la enfermedad biliar, se

desarrolla típicamente en pacientes con historia de

cálculos biliares sintomáticos.

Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis

Authors: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

DEFINICIONES

• El término colecistitis se refiere a la inflamación de la

vesícula biliar.

• Puede desarrollarse agudamente en asociación con

cálculos biliares o sin cálculos biliares. También puede

desarrollarse con el tiempo y ser descubierto

histológicamente después de la colecistectomía



DEFINICIONES

• Colecistitis acalcula: clínicamente idéntica a la colecistitis aguda, pero no está asociada con cálculos biliares, generalmente ocurre en pacientes críticamente enfermos, 10% de los casos de colecistitis aguda, se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad

• Colecistitis aguda: síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la inflamación de la vesícula biliar que suele estar relacionada con la enfermedad



DEFINICION SEGÚN LA GPC

• Colecistitis: es la inflamación de la vesicula biliar ocasionada principalmente por cálculos y con menor frecuencia por lodo biliar

• La colecistectomia electiva es la intervención quirúrgica mas frecuente en el país

• La colecistitis aguda se presenta mas frecuentemente en mayores de 40 años y es mas frecuente en el sexo femenino2:1

COLECISTITIS AGUDA

80-90% es causada por litiasis biliar

+ frec en hombres con litiasis biliar, pero debido a la incidencia delitiasis biliar en mujeres, es mas frecuente en mujeres

Incidencia máxima en 4ta – 8va década de vida

Se desarrolla en 1-3% de px con sintomatología de litiasis biliar

Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

FACTORES DE RIESGO SEGÚN LA GPC

Gastroenterología Villalobos, 6ta

edición 2012

COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda alitiásica ocurre en px con padecimientos sistémicos severos como:

Quemaduras – traumatismos –sepsis – falla multiorgánica, NPT prolongada.

En estas condiciones la vesícula no se contrae = bilis se deshidrata formando lodo biliar = componente obstructivo

Otras causas raras de colecistitis aguda pueden ser:

Parásitos(ascariasis, giardiasis y fascioliasis), vesiculitis, torsión vesicular y tumores malignos


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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

• Originada por obstrucción del conductocístico

• Habitualmente da lugar a un procesoinflamatorio no bacteriano

• Son necesarias 2 condiciones para quese de la inflamación:• Obstrucción

• Saturación de sales y ácidos biliares

• Estudios sugieren que se requiere unirritante adicional para desarrollar lainflamacion(possibly lysolecithin)


Authors: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

• Cuando hay obstrucción, la vesícula se convierte en un órgano secretor en lugar de absortivo, por lo tanto se llena y se tensa

• Si este proceso y la isquemia se prolongan, pueden favorecer la proliferación bacteriana

• E. Coli y Klebsiella principalmente



ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Los primeros cambios son:

• Edema

• Hemorragia subserosa

• Necrosis de la mucosa en parches

• Infiltración PMN

• El estadio final involucra fibrosis

• La gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el 3er día, pero la mayoría ocurren en la 2da semana

• 90% de las vesículas extirpadas durante un ataque agudo de colecistitis muestran signos de cicatrización crónica


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MANIFESTACIONES CLINICAS



CUADRO CLÍNICO: DOLOR

Síntoma característico,se manifiesta en elhipocondrio derechoy epigastrio

El dolor es continuo ydura mas de 12 horasa diferencia del cólicobiliar que cede enmenos tiempo

Suele irradiarse a laregión infraescapular, ointerescapular (signode Boas)

75% hay historia decuadros de cólico biliar



CUADRO CLÍNICO: DOLOR

Es frecuente que el dolor despierte al paciente de

15 min a 3 horas después de una comida

rica en grasas

El dolor persiste en cualquier posición y el movimiento lo aumentadebido a la irritación del

peritoneo parietal

Muchos pacientes presentan

síntomas sistémicos como:

anorexia, náusea, vómito,

taquicardia, fiebre



EXPLORACIÓN FÍSICA

• El px presenta facies de dolor, además se puede presentar

sudoroso y con palidez

• Ictericia leve en el 10% de los casos, causada por un

calculo en la ámpula de Vater

• Hay signos localizados como resistencia y dolor a la

palpación en cuadrante superior derecho

• Vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los casos

• Signo de Murphy es característico y sirve para diferenciar

de un cólico biliar

Se introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de

gancho y se le pide al paciente que inspire profundamente…

es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la

inspiración.Gastroenterología Villalobos, 6ta

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DIAGNÓSTICO

• La sintomatología y exploración física son fundamentales

• El ultrasonido es esencial, pacientes con ultrasonido negativo se deben llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico

• El diagnóstico diferencial incluye: • Úlcera péptica perforada

• Pancreatitis

• Apendicitis

• Hepatitis

• Neumonía

• Nefrolitiasis

• Obstrucción intestinal


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EXÁMENES DE LABORATORIO

No son específicos de la enfermedad pero se puede apreciar la intensidad y la gravedad de la misma

Puede haber leucocitosis de 12k-15k/ml

Una leucocitosis >15k/ml con predominio de PMN sugiere un proceso grave de gangrena, empiema o perforación

Bilirrubina >3mg sugiere coledocolitiasis


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ESTUDIOS DE IMAGEN

Ultrasonido es el mas sensible y específico (94%)(80%) se puede observar:

•Colelitiasis

•Liquido perivesicular

•Vesícula distendida

•Pared vesicular engrosada (≥4mm)

Cuando no se dispone de ultrasonido, una placa simple de abdomen permite apreciar un cálculo 10% de los casos

TAC puede mostrar datos de colecistitis aguda, pero es menos sensible que el ultrasonido


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ULTRASONIDO EN COLELITIASIS


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CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD GPC

CLASIFICACIÓN GPC


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COMPLICACIONES COLECISTITIS

Infección: 20-30% de los casos, la bacteria mas frecuente es E. Coli

Puede venir desde el intestino o vía hematógena y es mas frecuente en ancianos y diabéticos… puede desarrollarse un empiema

Gangrena: ocurre 20-30% de los casos, es + frec en mayores de 50 años con historial de padecimientos cardiovasculares, es + frec en el fundus de la vesícula.

Abscesos: se presentan cuando el proceso se desarrolla en la pared del hígado o cavidad peritoneal limitado por intestino ó epiplón



COMPLICACIONES

Perforación: 10% aparece cuando el cuadro tiene varios días de desarrollo, es + frec en ancianos, diabéticos y en presencia de empiema

La perforación puede dar lugar a peritonitis la cual es mortal el 50% de los casos

Fístulas colecistoentéricas: cuando no se lleva a cabo el tx qx la vesícula se puede adherir al estómago, duodeno o colon y provocar una fístula



TRATAMIENTO COLECISTITIS Y COLELITIASIS

• Ayuno

• Hidratación IV

• Analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos

Manejo conservador,

control del dolor

Ketorolaco

Treatment of acute calculous cholecystitisAuthors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012


edición 2012

Treatment of acute calculous cholecystitisAuthors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología

Villalobos, 6ta edición 2012

• La elección de un régimen de antibióticos dentro de cadacategoría de pacientes se rige por las prácticas locales,teniendo en cuenta el antibiograma y el formulario de cadainstitución


TRATAMIENTO COLECISTITIS Y COLELITIASIS

• Tx definitivo:

• Temprana (1-2 días del inicio de los síntomas)

• Intervalo(2-3 semanas después)

Colecistectomía

• Laparoscópica(procedimiento de elección actualmente)

• AbiertaDebate


LITOTRICIA

El uso de las Ondas de Choque en las litiasis biliares es más

restringido, quedando indicado en la actualidad para el

tratamiento de litiasis residuales a nivel del conducto colédoco

(coledocolitiasis)

Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy

Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012


edición 2012

PREVENCIÓN PRIMARIA

CRITERIOS DE REFERENCIA


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COLECISTITIS CRÓNICA

DEFINICIÓN

• Colecistitis crónica infiltración crónica de células inflamatorias de la

vesícula biliar observada en la histopatología.

• Casi invariablemente asociado con la presencia de cálculos biliares y se

piensa que es el resultado de la irritación mecánica o ataques

recurrentes de colecistitis aguda que conduce a la fibrosis y el

engrosamiento de la vesícula biliar.

• Su presencia no se correlaciona con los síntomas ya que los pacientes

con inflamación inflamatoria crónica extensa de las células pueden tener

síntomas mínimos




Es un diagnóstico de patología mas queclínico

Hay 2 tipos de colecistitis crónica:

• Primaria (no hay antecedentes de colecistitis aguda)

• Secundaria (se presenta después de uno o mascuadros de colecistitis aguda)


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• Después de la colecistitis aguda el edema se resuelve de 3-4 semanas

• Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y depósito decolágena que es característico de la colecistitis crónica secundaria

• Se encuentran los senos de Rokitansky-Aschoff que son criptas profundasen la mucosa que llegan hasta la submucosa

• La mucosa pierde sus vellosidades

• En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso inflamatorio inicial, lapared de la vesícula es delgada con mucosa y vellosidades intactas



CUADRO CLÍNICO

• El dolor es la manifestación mas frecuentey a menudo se debe a la obstrucción delconducto cístico

• El dolor es continuo mas que intermitente,semejante al de la colecistitis aguda…puede llegar a despertar al paciente,acompañarse de náuseas y vómitos

• Otras ocasiones se presenta malestarepigástrico o cuadrante superiorderecho, generalmente ligado a ingestiónde comidas grasosas


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No hay fiebre ni

otros datos de respuesta inflamatoria sistémica

Solo se puede ver

taquicardia leve debido

al dolor



Es la manifestación mas frecuente de

litiasis biliar

Es probablemente la intervención

quirúrgica electiva mas frecuente

llevada en la actualidad Gastroenterología Villalobos, 6ta

edición 2012

EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO

• Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho

• Se sospecha por datos clínicos y se confirma con ultrasonido, siendo

este el procedimiento ideal

• Los laboratorios suelen ser normales, pero pueden ser útiles para

diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico



TRATAMIENTO

Mortalidad de 0.5% y complicaciones de <10%

Colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección,

Colecistectomia abierta



COLEDOCOLITIASIS

DEFINICIÓN

• Presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar común.

• Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, se calcula >20 millones de estadounidenses padecen enfermedad de la vesícula biliar

• Entre los pacientes con enfermedad de la vesícula biliar no se conoce la incidencia exacta y la prevalencia de coledocolitiasis, pero se estima entre el 5-20% presentan coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía, aumentando la incidencia con la edad.

Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management

Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

COLEDOCOLITIASIS

Primarios: se desarrollandirectamente en el conducto y sonlos menos comunes y suelen serde bilirrubinatio de calcio

La mayoría de los cálculos sonsecundarios, originándose envesícula y migrando a vía biliar, lamayoria son de colesterol



CUADRO CLÍNICO

• Coledocolitiasis no complicada

• Puede ser asintomático, afebril y sin elevación deenzimas

• Puede presentar, ictericia, coluria, colangitis,pancreatitis, dolor el cual suele ser mas prolongado ypuede desaparecer espontáneamente si la piedra pasa oes removida



CUADRO CLÍNICO

• coledocolitiasis complicada:

• Típicamente presenta dolor y laboratorios que

presentan un patrón colestásico con transaminasas,

bilirrubinas y fosfatasa alcalina elevadas

• Nauseas, vómito, elevación de enzimas amilasa y

lipasa



• Temperaturas altas 39-40ºC y los escalofríos son frecuentes

• A menudo se presenta la Triada de charcot, que a su vez sepresenta en colangitis el 40% de los casos:• Dolor hipocondrio derecho

• Fiebre

• Ictericia

• Si deterioro rápido, estado de choque y alteración estado mental,sugiere colangitis supurativa. (pentada de Reynolds)



CUADRO CLÍNICO

• Cuando los cálculos son de medianotamaño pueden quedarse en el esfínter deoddi, y la bilis refluye a conductopancreático ocasionando pancreatitis

• A veces los cálculos logran pasar perolastiman e inflaman el esfinter de oddi

• Una ictericia intermitente nos sugiere unaobstrucción parcial de la vía biliar

• Una ictericia progresiva sugiere calculoimpactado u obstrucción por tumor



COMPLICACIONES

• Pancreatitis (enzimas pancreáticas séricas elevadas)

• Colangitis aguda (frecuentemente febriles con leucocitosis)

• Raramente suelen complicarse con una cirrosis biliar


Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Menos dolor y resistencia a la palpación abdominal

que la colecistitis aguda

• Murphy ausente

• Los pacientes asintomáticos con cálculos en la vía

biliar deben tratarse debido a que tienen alta morbilidad

y mortalidad


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DIAGNÓSTICO

• Pacientes en los que sospechamos una coledocolitiasis, debemosde diagnosticar con una combinación de imágenes diagnosticas yexámenes de laboratorio

• El estudio de elección es el ultrasonido transabdominal.

• Examenes adicionales son la Resonancia magnéticacolangiopancreatoghrafia , ultrasonido endoscopico y lacolangiopancreatografia retrógrada endoscopica


Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD

EXÁMENES DE LABORATORIO

Elevación de transaminasas

Fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasaelevadas

Elevacion de bilirrubinas a expensas de la directa

En la obstruccion prolongada se altera absorción de vit K y se altera el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina



ESTUDIOS DE IMAGEN

La US nos ayuda a valorar la vesícula, existencia de litos, dilatación de vías biliares, presencia de pancreatitis en ciertos casos y el aspecto del hígado


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ESTUDIOS DE IMAGEN

Los 2 principales indicadores ultrasonográficosde litiasis de vía biliar son:

• Dilatación colédoco >7mm

• Visualización sombra acústica en vía biliar

Si no se observan anormalidades en el US, se puede usar la CPRE que es el estándar de oro


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tumores de ámpula de váter, vías biliares ó páncreas

El cuadro de dolor y fiebre puede confundirse con el absceso hepático, aunque aquí la ictericia no es tan importante

Cirrosis alcohólica y hepatitis alcohólica aguda

Colestasis intrahepatica por embarazo, drogas, hepatitis crónica y cirrosis biliar primaria


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EVALUACIÓN DE RIESGOS

• En una guía de 2010, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal propuso estratificar a los pacientes en base a su probabilidad de tener coledocolitiasis.

• Pacientes de alto riesgo de coledocolitiasis

• Probabilidad de >50% de tener una piedra del conducto biliar común

• En estos pacientes, el primer paso en el tratamiento es la ERCPcon la eliminación de cualquier cálculos de las vías biliares comunes, seguido de colecistectomía electiva.




• Pacientes de riesgo intermedio de coledocolitiasis

• Probabilidad de 10-50% de tener una piedra del conducto biliar

común.

• Requieren evaluación para descartar la coledocolitiasis, pero el

riesgo no es lo suficientemente alto como para ir

directamente a la CPRE.

• Las opciones menos invasivas para detectar la coledocolitiasis

incluyen EUS y MRCP.




• Pacientes de bajo riesgo de coledocolitiasis

• Probabilidad <10% de tener una piedra del conducto biliar común.

• Si cálculos biliares o los lodos están dentro de la vesícula biliar en la US transabdominal y el paciente es buen candidato a colecistectomía.

• Las terapias alternativas, como la disolución médica de cálculos biliares, pueden ser consideradas para pacientes que no son candidatos quirúrgicos.



TRATAMIENTOAdministrar liquidos IV y antibióticos de amplio espectro contra gram – y +

La CPRE es el procedimiento diagnóstico y terapéutico

Con la CPRE se realiza la esfinterotomia de Oddi y extraen los cálculos siendo el tx 1ra linea



ESFINTEROTOMÍA

• Esfinterotomía se refiere al corte de las capas

musculares profundas del esfínter de Oddi.

• La papilotomía sugiere el corte del esfínter papilar

superficial de la papila duodenal principal.

• Ambos términos se usan indistintamente



ESFINTEROTOMÍA

• La esfinterotomía es la terapia más comúnmente

usada para el tratamiento de la coledocolitiasis.

• El objetivo de la esfinterotomía es cortar el esfínter

biliar eliminando así la principal barrera anatómica

que impide el paso de la piedra y facilitar la extracción

de la piedra.



ESFINTEROTOMÍA

• Implica la aplicación de un electrocauterio para crear una incisión a través del esfínter de Oddi.

• Existen varios dispositivos diferentes que varían en diseño para facilitar el procedimiento.

• En manos expertas, una esfinterotomía es posible en el 95-100% de los pacientes



ESFINTEROTOMÍA

• La longitud de la esfinterotomía debe adaptarse al tamaño de la piedra y la papila.

• Esfinterotomía suele realizarse después de que se haya realizado la canulación profunda del conducto biliar. En algunas circunstancias, puede no ser posible.

• Ejemplo: la impactación de una piedra dentro del esfínter papilar puede prohibir el avance de la guıa.

• En estos pacientes, la esfinterotomía todavía puede realizarse usando un cuchillo de aguja papillotome, una técnica conocida como "precutting".



TRATAMIENTO

Otros procedimientos son la colecistectomia laparoscópica con exploración laparoscópica de via biliar

Colecistectomía abierta con colangiografia intraoperatoria y exploración de vía biliar

Px con obstrucción prolongada de vía biliar se requiere corregir trastornos de la coagulacion administrando vit K

Dilatación de la papila con globo, litotripsia electrohidraulica, litotripsia laser

Litotripsia Mecánica y litotripsia de choque extracorporal



LITOTRIPSIA MECÁNICA

• Se usa con mayor frecuencia cuando fallan los métodos estándar de extracción de piedra.

• Los litotriptores mecánicos son dispositivos diseñados para romper piedras que han sido capturadas dentro de una cesta.

• Hay reutilizables pero engorrosos para montar y difícil de usar, también hay desechables, más flexibles, preensamblados y fáciles de usar

• Estos litotriptores se pueden utilizar con piedras ubicadas en cualquier parte del árbol biliar, siempre y cuando la piedra se pueda agarrar.



TIEMPOS DE RECUPERACIÓN


edición 2012

BIBLIOGRAFÍA1.

2. Acute cholecystitis: Pathogenesis,

clinical features, and diagnosis.

Authors: Salam F Zakko, MD, FACP,

Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

3. Treatment of acute calculouscholecystitis. Authors: Charles M Vollmer,Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam HAfdhal, MD, FRCPI

4. Endoscopic management of bile

duct stones: Standard techniques

and mechanical lithotripsy.Author:

Isaac Raijman, MD

5. Choledocholithiasis: Clinical

manifestations, diagnosis, and

management. Authors: Mustafa AArain, MD, Martin L Freeman, MD

6. 7.

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