Clínica Ginecotocológica C Prof. Dr. J. Alonso Clínica ... · gavage + 1 succion. • Peso...
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GASTROSQUISIS Y RCIU Clínica Ginecotocológica C
Prof. Dr. J. AlonsoClínica NeonatologíaProf. Dr. D. Borbonet
Residentes: J. Díaz, L. Lucas. P. Correa
Historia Clínica
FICHA PATRONÍMICA
S.C.
18 años
Las Piedras
Estudiante bachillerato tecnológico
Unión estable
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Historia Clínica
• FECHA DE INGRESO:
4/06/14
• MOTIVO DE INGRESO:
Derivada de policlínica por oligoamnios (36 semanas)
Enfermedad Actual
• No CUD, No Hidrorrea, No genitorragia
• Movimientos fetales presentes
• TU: s/p. TD: s/p. No flujo patológico.
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Antecedentes del embarazo actual
• 36 semanas + 6 días
• No planificado, aceptado
• Captación precoz (12 semanas ), 7 controles.
• Bacteriuria asintomática (15 semanas), E. Coli.
• Pielonefritis gravídica (22 semanas). Internación H. Las Piedras
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Paraclínica valoración obstétrica
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• Ecografía estructural (22 semanas) Probable gastrosquisis. Sin otras alteraciones
• Ecografía obstétrica (26 sem), gastrosquisis.
Pabd p10. LAN. Placenta posterior inmadura
• Ecografía Obstétrica UMP (28 sem) gastrosquisis de contenido intestinal. LAN. Placenta posterior, normal. Doppler Resistencias maternas aumentadas a derecha con notch. A. Umbilical normal.
Paraclínica valoración obstétrica
• 3er Trimestre
Glicemia ayuno o,95 g/dl
PTOG precarga 1,00 g/dl. No post-carga
Ecografía Obstétrica (36 semanas). Pared abdominal discontinua brecha de 38mm, evisceración de asas intestinales.
Pabd <p5, ILA 23 mm
Se deriva a CHPR7
Antecedentes
A.P.: s/p
A.F.: Padre fallecido a los 40 años (alcoholista)
A.G.O.: Primigesta. Menarca 11 años. TMH 5/28.
Mac: preservativo. Nunca colpocitología oncológica.
A.S.:: IRS 15 años, 3 CS, Niega ITS
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Antecedentes
A.C.: 18 años, empleado, tabaquista. En abstinencia de 2 años de consumo de tabaco, marihuana, cocaína y pasta base.
A.I.: O rh + VAT vigente
ASEC.: Aceptables. Vive con pareja. Recibe subsidio econónmico por muerte del padre. VD.: Negativa
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Examen Físico
• General:
Lúcida, buen estado general, eupneica, Tax 36ºC normocoloreada, bien hidratada y perfundida.
• Abdomen:
AU 27 cm, FULC, impresión clínica de feto chico. Tono
uterino normal. Latidos fetales normales.
• TV: cuello 2 cm de longitud. OCE permeable al pulpejo.
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En Suma
• 18 años
• Primigesta
• 36+6 días
• Gastrosquisis. DG de reciente diagnóstico
• RCIU con oligoamnios.
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Ecografía obstétrica UMP
36 semanas. DBP <p5, PC <p5, PABD <p5, LF p5-50
LA disminuido. Placenta posterior. GII.
Gastrosquisis, brecha paraumbilical derecha 35 mm.
Contenido asas intestinales. Asa centinela 17 mm
PFE 1417 g
Doppler: Resistencias maternas c/notch bilateral. Resistencias fetales normales
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En sala
• Interconsulta unidad de cuidados especiales y cuidados perinatales (UCEPP)
• Interconsulta Salud Mental
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Evolución 10/6: 37 sem
Dinámica uterina espontánea (2-3 CUD en 10 minutos)
Modificaciones cervicales (cuello CV, borrado, 2 cm de dilatación)
Se consulta staff superior
Se coordina con neonatología y equipo de cirugía pediátrica
Se decide interrumpir mediante operación cesárea
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Intra - Operatorio
• LAM meconial espeso y escaso
• Extracción instrumental con fórceps Simpsons
• RN vivo, deprimido.
Resto de procedimiento quirúrgico s/p
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Recién Nacido
• RN 37 semanas de edad gestacional.
• Peso al nacer : 1850 g PEG score Z -2
• Talla : 44 cm.
• PC: 30.5 cm.
• Sexo Femenino.
• Apgar 3/7
• pH de cordón 7.20, BE -12.2, HCO3- 14.
• Gastrosquisis diagnóstico prenatal (22 semanas)
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Recepción
• En conjunto con equipo de Cirugía Pediátrica
• Se decide IOT por SDR y ventilación con Neopuff
• Cirujano: degravita estómago, vejiga, se realiza enema intestinal. Se realiza inspección y SILO.
• Contenido: estómago, intestino delgado, colon, útero, ovario y vejiga.
• Traslado a CTI
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Cirugía
• 10 hs de vida cierre primario
• Brecha amplia, se realiza streching de pared abdominal, se identifican estructuras, no atresias, no perforaciones; se introduce en su totalidad el contenido abdominal.
• presión de cierre intrabdominal 5 cm h2o.
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Evolución Quirúrgica
• APT prolongada. No presenta colestasis
• 8 días de vida fístula enterocutánea a nivel de herida operatoria.
• Recibe Octeotride 13 días
• Evisceración de Asa Ileal por donde moviliza (última asa ileal RX).
• 17 días de vida alimentación por ostomía distal a través de sonda Foley con Neocate por GCC.
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Evolución Quirúrgica
• Sangrado importante por ostomías a los 29 días de vida, vit k plasma y GR.
• 42 días de vida se decide re intervención, resección de sector fistulizado 8 a 10 cm y anastomosis TT.
• Pieza AP.
• Posteriormente presenta infección de herida operatoria con falla de sutura.
• Se aisla S. Aureus, recibe tto 7 días con cefalosporinas de 2da generación.
• Cierre de pared abdominal por segunda intención. 24
Evolución Respiratoria
• AVM 2 días , luego VEA buena tolerancia.
• Hemodinámicamente estable no requirió inotrópicos
• Ecocardiograma 10/6 DAP 1.5 mm.
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Evolución Nutricional
• APT desde el nacimiento a los 54 días de vida, APT ciclada desde los 15 días de vida sin SD colestático
• V/o POM por GCC a los 48 días de vida, a los 59 días pasa gavage + 1 succion.
• Peso estacionario, se pasa a LM 13% por gavage, todo por bb a los 60 días vida
• 65 días deposiciones más frecuentes, semilíquidas verdosas se plantea int a las proteínas de LV se rota a Peptijunior.
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En suma
• Lactante 2 meses y 8 días. Peso al egreso 2790 g
• RN TI , PEG (PN 1850 g). DNNS al minuto vigorosos a los cinco minutos.
• Diagnóstico prenatal Gastrosquisis.
• Gastrosquisis con cierre primario 10 hs de vida.
• Fístula enterocutánea de yeyuno alto, prolapso.
• Re intervención 42 días de vida reconstrucción tránsito
• resección anastomosis TT.
• Sobreinfección Herida operatoria.
• APT 54 días.
• Intolerancia LV.
• Alta a Unidad Neonatal de las Piedras 27
Anatomía patológicaMacroscopía
• Placenta discoidea 340g 13x12x2 cm.
• Cara materna íntegra y fetal s/p.
• Membranas de inserción marginal, de cordón verdoso.
• Cordón de implantación paracentral.
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Anatomía patológicaMicroscopía
• Órgano maduro, vellosidades terminales normales y membranas vásculosinciciales
• Placa basal s/p
• Placa corial y membranas con vacuolización del amnios
• Cordón s/p
Conclusión: Placenta madura y chica (peso <p10)
Amnios vacuolado
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