Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011

Modalités de dépistage, de prise en charge, de prévention des

infections urinaires nosocomiales

Incidence

Infection urinaire nosocomiale: 40% des infections nosocomiales Dans 80% des cas chez des patients porteurs de

SAD Incidence journalière porteur SAD 5 à 10% Mortalité induite très faible Augmentation de durée de séjour: 1 jour

Diagnostic

Bactériurie>10^5 UFC/mL avec moins de 2 germes

Patients porteurs de SAD toute bactériurie est pathologique

Seuil de détection laboratoire 10^2UFC/mL Leucocyturie n'est pas indispensable au diagnostic Bactériurie < 10^5 UFC/mL = Colonisation Candidurie seuil 10^3 UFC/mL

Conditions de prélèvement

Asepsie strict Après désinfection Prélèvement par ponction sur septum prévue sur

sonde urinaire Acheminement au laboratoire rapide: mise en

culture diagnostic dans les 2h qui suivent le prélèvement ou 24h si conservation à 4°C(Croissance logarithmique des bactéries)

Recommandation mal appliquée dans 1/3 des cas

Diagnostic

Infection urinaire nosocomiale chez le patient hospitalisé Centers for Disease Control and Prevention

Cas1: Patient sondé ds 7j précédant le prélèvement ECBU > 10^5UFC/mL 2 espèces bactériennes au plus

Cas 2: Patient non sondé 2 ECBU successifs contenant le même germe Ou ECBU > 10^5UFC/mL: 2 espèces bactériennes au plus

Cas 3: T°>38 °C sans autre origine/envies impérieuses / pollakiurie/ tension suspubienne

ECBU > 10^5UFC mL–1:2 espèces bactériennes au plus ou ECBU > 10^3UFC mL et PNN>10^4mL

Am J Infect Control 1988;16:128–40.

Surveillance pour SAD

Pas de recommandation:

IUN sur SAD sont le plus souvent asymptomatiques

Relation étroite entre la colonisation et l’infection des urine

Connaissance de l’écologie des germes urinaires antibiothérapie empirique de meilleure qualité

Situations épidémiques: détection plus tôt.

Pas d'intervalle recommandé entre 2 ECBU systématique

Physiopathologie

• Tractus urinaire stérile• Flore saprophyte=moyen de défense: après 7jr hospit

remplacement par flore hospitalière(levure+BGN)• Miction=défense naturelle• Mucus vésicale=Bactéricide: Immunité humorale• Proteine Tamm-Horsfall• Sacrifice de cellule épithéliale: Rejet de la bactérie

dans la cavité vésicale

Physiopathologie

IUN=Déséquilibre défense / pouvoir pathogène des agents infectieux

Sondage=Colonisation des sites stériles + microlésions

muqueuses

Physiopathologie

Infection par voie ascendante:Colonisation à partir de germes de région périnéaleEntérobactérie (+ fréquente chez les femmes)FdR:diarrhée, incontinence anale, patient alité

Infection par voie descendanteLocalisation rénale hématogène (rare+++)

Prolifération intraluminale: Infection secondaire Prolifération à partir du sac collecteur

Physiopathologie

Manuportage +++Epidémie IUN à Pseudomonas aeruginosa prouvé parméthodes de typage moléculaire

épidémies à Proteus, Providencia, Klebsielle, Serratia

J Hospit Infect 1998;39:301–7.

J Infect Dis 1976;133:363–6.

Facteur de risque d'IUN

• Manoeuvres urinaires et le sondage à demeure 80% des IUN (durée d’hospitalisation

• avant sondage + durée totale de sondage)• Colonisation du sac de drainage• Erreurs lors de soins de sonde (obstruction de la• sonde à demeure, non-respect de la déclivité)• Absence d’antibiothérapie,• Sexe féminin,• Diabète, • Dénutrition • Insuffisance rénale

Germes responsables

• E. coli +++• Enterococcus • Candida• K. pneumoniae • P. mirabilis• P. aeruginosa

Germes très souvent multi résistant

Multiplication surface cathéteradhésine type I

Clin Microbiol Infect Dis 2001;7:532–42.

Prévention

Indication de sondage urinaire: « Réfléchie »

Alternative:

• Etui pénien• Sondage intermittent (incidence 90 à 48 % entre

une SAD et un sondage intermittent)

• Cathétérisme sus pubien(lésion de l'urètre)

Am Assoc Genito-Urinary Surgeons 1975;67:15–7.

Prévention

Modalité de sondage

Matériel stérileLavage des mains, port de gant stérile lors du sondageDésinfections du méatsPort de gants lors des manipulations de la sondeInfirmière entrainée

Taux d'infection :34% infirmière débutante21% Infirmière entrainée10% Médecin

N Engl J Med 1974;291:215.

Prévention

• Importance de procédure de soin infirmier• Maitrise de l'antibiothérapie• Indication raisonnée du sondage• Limitation au maximum de sa durée

Prévention

Autres mesures:Drainage Clos:

Pas de déconnexion sonde/sac collecteur, système de valve antireflux, Site de ponction pour analyse. Résultat peu probant si manipulation sonde correct, NS

Composants cathéters: 1 méta analyse(11 étude 2355 patients) diminution de

l'incidence IUN de 45% avec sonde au sel d'argent Cout :x6 et aucun interet pour sondage prolongé

M.LeoneChest 2001;120:220–4.

Saint. Am J Med 1998;105:236–41.

Prévention

Instillation d'agent microbien dans le sac collecteur:Aucun intérêt si manipulation de sonde correct

Antibioprophylaxie:Diminution du nombre d'infection urinaire surtout

dans les 7 premiers jours. Mais pression de séléction, émergence de résistance

Rapport Bénéfice/Risque?

Traitement des IUN

Peu de recommandationMolécules?

Selon le germe: impératif pénétration du biofilm Céphalosporine, quinolone, Bactrim

Durée de traitement: Variation entre 1et 15 jours si symptomatique

1 vs 10j de Bactrim IUN asympto: pas de différence

Harding. Ann Intern Med 1991;114:713–9.

Traitement des IUN

Changement de sonde?Intérêt non certain

Disparition de Germes enchassés dans le Biofilm

Idéalement après antibiothérapie si IUN symptomatique

Après traitement minute par aminosideEvaluation insuffisante pour généraliser cette

pratique

Relationship of catheter-associated urinary tract infection to mortality and length of stay in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis of

observational studiesClarence Chant, PharmD, FCSHP, FCCP; Orla M. Smith, RN, MN; John C.

Marshall, MD,FRCSC;Jan O. Friedrich, MD, DPhil, FRCPC

Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4

11 études: Augmentation de la mortalité en analyse statistique brut, mais pas

d'augmentation après élimination des facteurs confondants et ajustement

statistique. Au final allongement de la durée de sejour de 2,6 jours

Conclusion

IUN peu graves mais très fréquentesImportance des méthodes de prévention

Source d'émergence de BMR

Prescription raisonnée de SAD