INFECTIONS URINAIRES
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INFECTIONS URINAIRES
T Doco-LecompteMaladies Infectieuses et tropicales
Commission spécialisée des antibiotiques24 juin 2008
TerminologieIU simples ou non compliquées (AP)
Cystite aiguë simplePNA simpleFemme jeune et > 65 ans sans comorbidité
IU compliquées (AP)Cystite aiguë compliquéePNA compliquéeProstatite
IU haute ; IU basse
TerminologieFacteurs de complication:
- pathologie urologique organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)
- situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…)
- terrain physiologique particulier (enfant, sujet âgé, grossesse, homme).
Age : plutôt l’âge physiologique que l’âge réel
TerminologieIU simples =
IU de la femme jeune sans anomalie de l’arbre urinaire ni terrain particulierIU de la femme > 65 ans sans comorbidité
L’IU parenchymateuse Simple ou compliquéePeut s’accompagner d’un sepsis grave
Bandelette urinaire• 2ème jet urines• Pas de toilette préalable• Recueil dans un récipient propre,
non nécessairement stérile
ECBURecueil 4 heures après la précédente mictionToilette périnéale soigneuse des organes génitaux externesRecueil du 2ème jetNe pas les conserver à température ambiante plus de 2hPeuvent être stockées à + 4°C pendant 24hAc borique et récipient stérile permettent le stockage de 48 h à température ambiante
Interprétation de l’ECBU
- Seuil de leucocyturie retenu : ≥ 104/mL (ou 10/mm3)- Seuil de bactériurie associé à une leucocyturie
significative modifié en tenant compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne :
> 103 UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries notamment Proteus spp, Klebsiella spp et pour S. saprophyticus
>105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)
> 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites.Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à tableau clinique évident
Interprétation de l’ECBU Leucocytes/ml ≥104 <104
Bactériurie (UFC/ml)
≥105 104 103 104 ≥105
Nombre d’espèces
1 ou 2 1 1 2 1 ou 2
Niveau de pathogénicité suivant les espèces
1 ou 2 ou 3 1 ou 2 1 1 1 ou 2 ou 3
Infection probable
oui Non sauf si ID
Dans les autres cas refaire ECBU
Niveau 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible (≥103UFC/ml) : E coli, Proteus, KlebsiellaS saprophyticus
Niveau 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les IUN) :entérobactéries autres que E coliS aureusEntérocoquesCorynebacterium urealyticumP aeruginosa
Niveau 3 : bactéries dont l’implication est peu probable :Staphyloocques à coagulase négative (≠ S saprophyticus)S agalactiaeAerococcus urinaePseudomonaceae≠ P aeruginosaAcinetobacter sppStenotophomonas maltophilia
Niveau 4 : espèces appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp, bacilles corynéformes ≠ Corynebacterium urealyticum
ImagerieL’ASP réalisé en association à l’échographie à la recherche d’un calcul radio opaque dans les PNA n’a plus d’indication sauf cas particuliers (car faible rendement associé à une irradiation non négligeable).
L'urographie intra veineuse n'a plus aucune indication dans le champ de l'infection urinaire. Elle doit être remplacée dans tous les cas par le scanner multibarrettes.
L’IRM devrait représenter l’examen de première intention dans les prostatites dont l’évolution est défavorable (mais problèmes d’accès).
Choix antibiotiques : principes généraux
Critères de choix des schémas anti-infectieux :
Bénéfices : - éradication clinique- éradication bactériologique
Risques : - toxicité- pression de sélection individuelle- pression de sélection collective
Résistance d’ E.coli aux antibiotiques : données 2007
• amoxicilline R : 40-50 %
• amoxicilline-clav R : 25-35 %
• C3G R : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime)
• pivmecillinam R : 25 %
• cotrimoxazole R : 20 %
• quinolones : nal R : 14 % • F-quinolones : R : 10 % mais 5 % chez femmes 15-65 ans
• fosfomycine-trométamol R : 3 %
• nitrofurantoïne R : < 5 %
• aminosides R : 3 %
Prise en charge des cystites simples
•Aucun examen complémentaire•Intérêt de la bandelette urinaire : VPN >95%•ECBU non systématique •La cystite chez l’homme est exceptionnelle et doit faire craindre une prostatite associée
Ne sont plus recommandés
Quinolones de première générationAminopénicillineAmoxicilline-ac clavulanique C1G, C2GPivmécillinam Cotrimoxazole
Traitement des cystites simples
BU
1ère intention
2ème intention
fosfomycine-trométamol DU
FQ 1jou
FQ 3jou
furanes 5j
cipro 1j-3j
oflo 1j-3j
loméflo 3j
norflo 3j
notamment si suspicion deS. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)
SurveillancePas d’ECBU ni de BU systématique post traitement
Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = ECBU
Prise en charge des cystites récidivantes• ≥ 4 sur 12 mois • BU recommandée• Bilan étiologique • ECBU systématique• Traitement de la récidive
identique au traitement des cystites simples (ne pas utiliser toujours la même molécule)
Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique
Analyse et prise en charge des facteurs de risque
Cystites très fréquentes, invalidantes :
Possibilité d’une prophylaxie médicamenteuse continue (durée minimum 6 mois) à analyser au cas par cas nitrofurantoïne ou cotrimoxazole (ou TMP)-patientes informées d’effets adverses graves mais rares
Cystites récidivantes survenant après des rapports sexuels
Prophylaxie antibiotique post coïtale peut être proposée
Cystites récidivantes peu fréquentes ou peu invalidantes :
Pas de traitement prophylactique.
Traitement de l’épisode, Traitement possible en auto-administration sur prescription médicale
Cystite récidivante
Cystites récidivantes : prophylaxie non antibiotique
• Canneberge :Vaccinium macrocarpon • Infection urinaire récidivante
suivant un rapport sexuel • arrêt de l’utilisation des diaphragmes • arrêt de l’utilisation des spermicides• miction post coïtale
• Autres mesures • diurése abondante• miction non retenues• régularisation du transit
Cystites compliquées
Femme > 65 ans sans
autre facteur de risque
=idem cystite simple
Homme=
idem prostatite
Autre situation
Traitement non urgent
= d’emblée adapté
Traitement de 1ère intention : - nitrofurantoïne ≥ 5 jours
Traitement de 2ème intention : - céfixime > 5 jours - ou FQ > 5 jours
Antibiotique ayant le spectre
le plus étroit selon les résultats
de l’antibiogramme
Réévaluation selon l’ECBU
Traitement non urgent
= d’emblée adaptéTraitement urgent= d’abord
probabiliste
Pyélonéphrites aiguës
Pyélonéphrite aigüe simple
BU et ECBU en urgence
Bilan sanguin non nécessaire, sauf hémoculture
Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures
PNA simple : Hospitalisation
signes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) ;forme hyperalgique ;doute diagnostique ;doute sur une pyélonéphrite compliquée ;bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ;vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ;conditions socio-économiques médiocres ;doute sur l’observance du traitement.
Antibiothérapie d’une PNA simple
Traitement probabiliste :
FQ (cipro, oflo ou lévoflo) d’emblée par voie orale (IV si impossible), (attention si FQ dans les 6 mois)
ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,
si sepsis sévère : ajout d’un aminoside pendant 1-3 jours
si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside.
Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :
amoxicilline,
ou amoxicilline-acide clavulanique,
ou céfixime,
ou cotrimoxazole,
ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine.
Durée totale du traitement : 10-14 jours, sauf FQ (7 jours)
Suivi des PNA simples
Uniquement cliniquePas d’ECBU de contrôle sous et après traitementSi évolution défavorable
ECBUTDM
Pyélonéphrites aiguës compliquées
Examens à faire en urgence
BU ECBUHémogrammePCRCréatinine sanguineHémoculturesTDM avec injection
Traitement des PNA compliquées
Hospitalisation fréquente mais non nécessairePrise en charge des comorbiditésTraitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible)
C3G injectablesFluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacineAminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves)Aztréonam si allergie
Relais par voie orale sur antibiogramme AmoxicillineAmoxicilline-acide clavulaniqueCotrimoxazoleCéfiximeFluoroquinolones
Durée du traitement antibiotique : 10-14 jours voire 21 joursPrise en charge urologique si besoin (obstacle..)
Traitement des PNA compliquées
PNA compliquées : suivi
ECBU : Indispensable48-72 heures de traitement4-6 semaines après l’arrêt du traitement
ProstatiteDiagnostic :
Pas de massage prostatiquePSA n’est pas un critère diagnostic
ECBU (seuil de bactériurie : 104 UFC/ml)
HémoculturesEchographie par voie sus pubienne(pas d’échographie par voie rectale en
phase aiguë)
Traitement de la prostatite
Le plus souvent en hospitalisation, mais traitement ambulatoire possible dans les formes modéréesAntibiothérapie en urgenceFluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine POC3G injectablesCotrimoxazole non recommandé en probabilisteDurée mal codifiée : au moins 3 semaines
Suivi des prostatites
ECBU 4 à 6 semaines après la fin du traitementPSA au moins 3 mois après l’épisode ≥ 50 ansÉchographie par voie transrectale à distance
Infection urinaire de la femme enceinte
Patiente à haut risque d’IU gravidique
Femme ayant :une uropathie sous jacente organique ou fonctionnelle (uropathies malformatives, troubles mictionnels, troubles du comportement mictionnel (mictions insuffisantes…)un diabétedes antécédents de cystite aiguë récidivanteune infection vaginale
Bactériurie asymptomatique
Dépistage systématique chez toute femme enceinte à la fin du premier trimestre BU au minimum, ECBU = examen de référence, à faire chez les femmes à haut risque de façon mensuelleBactériurie asymptomatique : BU et ECBU positifs avec une bactériurie >105UFC/ml.
Traitement des bactériuries asymptomatiques
Systématique chez toute femme enceinteGuidé par les résultats de l’ECBUamoxicilline, amoxicilline acide clavulanique, toute la durée de la grossessepivmecillinam, toute la durée de la grossessenitrofuranes, toute la durée de la grossessecotrimoxazole, à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Durée : au moins 5 jours ; (7jours pour les nitrofuranes)Non recommandés : traitement court et traitement monodoseECBU : 8 à 10 jours suivant l’arrêt du traitement + BU mensuelle
Cystite aiguë gravidique
ECBU avec antibiogrammeTraitement probabiliste en cas de forme symptomatique ou selon terrain
Céfixime (vérifier l’activité dès réception de l’antibiogramme)Nitrofuranes pendant 7 jours
Traitement différé et sur données de l’antibiogramme :!AmoxicillineAmoxicilline-acide clavulaniquePivmécillinamNitrofuranes pendant 7 joursCotrimoxazole à partir du 2ème trimestre de grossesse
Durée du traitement : au moins 5 jours
PNA gravidiqueECBUEchographie rénale Hospitalisation initiale recommandéeCritères de la prise en charge en ambulatoire après 24-48 heures d’hospitalisation :
grossesse inférieure à 24 semaines,
absence de comorbidité associée,
hyperthermie modérée (inférieure à 38°5),
tolérance d’un traitement par voie orale (absence de nausée, vomissement),
absence de signes de gravité, examen obstétrical normal,
conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire.
Traitement de la PNA gravidique
Traitement probabilisteC3G injectables ; Aztréonam si allergie ou FQ sur avis d’expertRelais per os après 48 heures apyrexie
Amoxicilline Amoxicilline acide clavulanique Céfixime Cotrimoxazole (à partir du deuxième trimestre de grossesse)
Durée du traitement de la PNA gravidique
3 semaines (au moins 14j)ECBU : à 48 heures et dans les 8-10 jours suivant l’arrêt puis surveillance mensuelle
Infections urinaires de l’enfant et du nourrisson
Diagnostic des infections urinaires
Dépistage = BU au-delà de 3 mois
Diagnostic = ECBU (penser à PN devant toute fièvre sans foyer patent)
Recueil per-mictionnel +++
Sinon cathéterisme uréthral et/ou ponction sus pubienne
Seuil de bactériurie : 105 UFC/ml pour recueil per-mictionnel, 105 UFC/ml pour autre recueil
Traitement des cystites aiguës(petite fille > 3 ans)
Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prisesOu Céfixime (> 3 ans) : 8 mg/kg/j en 2 prises notamment en cas de résistance ou d’intolérance ou de CI au cotrimoxazoleDurée : 3-5 joursECBU de contrôle inutile
Traitement d’attaque des PNA
Hospitalisation initiale conseillée Infections sévèresEnfant < 3 mois
Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/kg/j en une injectionOu cefotaxime IV : 100 mg/kg/j en 3-4 injectionsAminosides : gentamicine 3 mg/kg/j
En association aux C3G (infections sévères)En monothérapie si allergie aux C3GEn association à amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections) si entérocoques
Durée du traitement injectable : 2-4 jours
Traitement de relais des PNA
Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prisesOu Céfixime (> 6 mois) : 8 mg/kg/j en 2 prises Selon les données de l’antibiogrammeSi résistance aux 2 AB, ciprofloxacine peut être utilisée chez enfant prépubèreDurée totale de traitement : 10 à 14 joursECBU de contrôle inutile
AB prophylaxie des IU récidivantes
Pas de consensusCotrimoxazole (>1mois) : sulfaméthoxazole : 5-10 mg/kg/j + triméthoprime 1-2 mg/kg/jOu nitrofurantoïnes (>6ans) 1-2 mg/kg/jPlusieurs mois en continu+traitement des facteurs de récidive : hygiène périnéale, répletion rectale, reflux…