UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE FARMACOLOGA DR.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MDICASESCUELA DE MEDICINACTEDRA DE FARMACOLOGADR. DARQUEAINFECCIN DE VAS URINARIAS NO COMPLICADAIntegrantes:

Gudio Berrones Maritza AlexandraHerrera Cadena Hugo AlexanderHerrera Vinueza Luisa YolandaHidalgo Pilataxi Priscila AbigailHuera Imbaquingo Diana Carolina

DATOS DE FILIACINNOMBREFECHA DE NACIMIENTOHISTORIA CLNICAPACHACAMA MARA21/04/1988 (26 aos)45231LUGAR DE NACIMIENTOQUITOESTADO CIVILUNIN LIBRELUGAR DE RESIDENCIACULICUCHIMA, COTOGCHOAEDUCACINSECUNDARIA INCOMPLETAOCUPACINQQDDLATERALIDADDIESTROGRUPO SANGUNEOORh+ANTECEDENTES NO PATOLGICOS - HBITOSAlimentario: 2 a 3 veces/da predominante en CarbohidratosMiccional: 3 veces al da (1 vez en la noche)Deposiciones: 2 veces al daTabaco: no consume Alcohol: ocasionalmente Drogas: no refiereAlergias: no refiereMOTIVO DE CONSULTA

Enfermedad ActualPaciente refiere que desde hace 4 das como fecha aparente presenta dolor y ardor durante la miccin (disuria), aumento en el nmero de micciones que son de 14 al da (polaquiuria) con un volumen urinario escaso, refiere orina de mal olor y necesidad frecuente de orinar incluso despus de haberlo hecho (tenesmo vesical) que se intensifica al usar ropa apretada y/o tacos, desde hace 2 das presenta dolor tipo clico de intensidad 8/10 en regin suprapbica y un aumento en la intensidad de sus sntomas por lo que acude a esta casa de salud.5REVISIN DE APARATOS Y SISTEMASGENERAL: NormalGenitourinario: los antes mencionados en la enfermedad actual.

Dolor en regin suprapbica.

6EXAMEN FSICOSIGNOS VITALES:

TA: 110/80FC: 80 x minFR: 18 x minSaturacin de O2: 92%T: 37 (bucal)

PESO: 56 KgTALLA: 1,61 mIMC: 21.6

Paciente afebril, orientado en sus 3 esferas, tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.

SISTEMA GENITOURINARIO: dolor a la palpacin superficial en regin suprapbica.

EXMEN FSICO

NroFechaProblemaA/P106/10DisuriaA206/10

PolaquiuriaA306/10

Tenesmo vesicalA406/10Orina malolienteA508/10Dolor suprapbicoALISTA DE PROBLEMAS9Agrupacin sindrmicaSD. URETRAL AGUDOSD. IRRITATIVOSD. OVRICOSD. MICCIONALDISURIAXXPOLAQUIURIAXXXTENESMO VESICALXxXDOLOR SUPRAPBICOXxXORINA DE MAL OLORXXDIAGNSTICO DiferencialCISTITISURETRITISDisuriaXX PolaquiuriaXXTenesmo VesicalXDolor suprapbicoXOrina malolienteX DispareuniaX Secrecin X URETRITIS: Entre el grupo de posibles agentes causales se incluyen organismos que causan una variedad de enfermedades de transmisin sexual. Asimismo, las enfermedades de transmisin sexual como infeccin por Clamidia spp. y gonorrea pueden causar uretritis.Otro organismo bacteriano comn que puede ser responsables de esta enfermedad es la bacteria E. coli, responsable de las infecciones del tracto urinario. De igual manera, los productos comunes de higiene personal, especialmente los productos femeninos, pueden producir uretritis qumica crnica.

11DIAGNSTICO INFECCIN DE VAS URINARIAS NO COMPLICADACISTITISEXMENES COMPLEMENTARIOSTirilla de uroanlisisEMO

Anlisis macroscpicoCOLOR: Amarillo fuerte ASPECTO: Turbio

Aspecto normal: transparente o ligeramente turbio, cualquier sustancia precipitada por cido produce turbidez, presencia de leucocitos, hemates, bacteriuria. Color normal: amarillo claro a mbar claro14TIRILLA DE UROANLISISVALORVALOR DE REFERENCIAQUMICODensidad1010(-)1,016 -1,024Ph8(-) 4.5 a 7.5Urobilingeno-(-)10000/ml). Es especfica pero con baja sensibilidad. Esterasas: se produce por los neutrfilos e indica piuria, para aumentar su exactitud se lee a los 5 min para permitir la reaccin de la tira.Eventualmente puede resultar de utilidad la determinacin del pH de una muestra de orina recin emitida. Un valor igual o mayor de 7 sugiere que el microorganismo presente en la orina es uno de los agentes productores de ureasa. Ph urinaria: en condiciones normales es ligeramente cido (5.5 a 6.5). El ph alcalino en pacientes con IVU sugiere la presencia de microorganismos desdobladores de urea.No es necesario practicar urocultivo ante un episodio aislado de cistitis no complicada. El urocultivo esta indicado en caso de persistencia o recurrencia de la clnica, en la cistitis complicada y en toda pielonefritis, sea complicada o no.

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OBJETIVO TERAPETICOELIMINAR EL MICROORGANISMO PATGENO INFECTANTE.Alivio sintomtico.Prevenir complicaciones.34TRATAMIENTO PTratamiento no farmacolgicoMEDICAMENTO PSulfonamidasDiaminopirimidinasNitrofuranosFluorquinolonasFosfanatos

GRUPO FARMACOLGICOEFICACIASEGURIDADCONVENIENCIACOSTOSulfonamidas + diaminopirimidinas (Clotrimoxazol)+++++++++Nitrofuranos (Nitrofurantona)++++++++++++FLUORQUINOLONAS (Ciprofloxazina)++++++++FOSFONATOS (fosfomicina)+++++Eleccin del Grupo Farmacolgico:Nitrofurantona: 23 ctavos por cpsulaCipro: 45 ctvsFosfomicina:Trime/sulfa: 2040Grupo farmacolgicoPerfil farmacolgicoEficaciaSeguridadConvenienciaSULFONAMIDAS(Sulfametoxazol)Producen un efecto bacteriosttico inhibiendo lasntesis de cido flico (compiten con el PABA y bloquean la formacin de c. dihidropterolico).

Absorben fcilmenteCP: 2hVM de 12-24h, eliminan principalmente por el rin (filtracin).

Infeccin genitourinaria bacteriana: pielitis,pielonefritis,cistitis,prostatitis,uretritis.

Quimioprofilaxis en intervencin y exploracin urolgica.

Gram + y -Cristaluria HematuriaNaseasVmitoDiarreaAnorexiaRash vulgarDermatitisSomnolenciaVrtigoCefaleaReacciones de hipersensibilidadToxicidad en el 5 % Contraindicado en I.R. grave.ltimos meses del embarazo.Grupo farmacolgicoPerfil farmacolgicoEficaciaSeguridadConvenienciaDIAMINOPIRIMIDINAS(Trimetoprim)

Bacteriosttico. Inhiben la sntesis de folato mediante la interaccin con la enzima dihidrofolato-reductasa.

Absorcin oral muy rpida, muy hidrosolubles. CP: 30minDistribucin en el organismo es muy amplia. Metabolismo hepticoVM 10hEliminacin renal (un 80% sin eliminar). Infecciones urinariasInfecciones respiratorias.Infecciones gastrointestinales porShigellaInfecciones porPneumocystis carinii, nocardiosisAlgunas infecciones genitalesProfilaxis en pacientes neutropnicos

Potenciadores de Sulfonamidas.Dermatitis exfoliativa, erupciones en la piel, nuseas y vmitos, cefalea.Alteraciones hematolgicasDeficiencia de folatos.impidiendo la transformacin de dihidrofolato en tetrahidrofolatoEl mismo espectro q las sulfas y ataca a gram+ y -42Perfil farmacolgicoEficaciaSeguridadConvenienciaCLOTRIMOXAZOLTrimetoprim/ sulfametoxazol

BactericidaBloquea la formacin de cido flico en dos pasos secuenciales, logrndose as un efecto sinrgico de inhibicin de la sntesis de ADN.

Buena absorcin por VOCP: 30 minDifunden con facilidad los tejidos y humoresMetaboliza en hgadoEliminacin renal.Infecciones urinariasProstatitisShigelosis intestinalNeumona por P. carinniProfilaxis de infecciones urinarias recurrentes.Infecciones respiratorias superioresGonorrea

NuseasVmitosGlositisExantemaUrticariaPrurito

Hipersensibilidad.Alteracin hematolgica grave. Embarazo.Alteracin renal o heptica avanzada.Ancianos. I.R./I.H.

Infeccin urinaria no complicada: 1-3 das.

Deficiencia de folatos o de G6PDH. Historial de alergia grave o asma bronquial. Mantener aporte de lquidos. Evitar acidificacin de orina. Suspender si aparece erupcin cutnea. Recuento sanguneo mensual en tto. prolongado. Se ha descrito exacerbacin de porfiria

provoca finalmente que las bacterias afectadas no puedan sintetizar purinas y acidos nucleicos.

E. Coli Estafilococos, estreptococos, diplococos, klebsiella, proteus, salmonella, shigella

43Grupo farmacolgicoPerfil farmacolgicoEficaciaSeguridadConvenienciaNITROFURANOSNitrofurantona

Profrmaco reducido por flavoprotenas bacterianas a reactivos intermediarios, inactivan o alteran las protenas ribosomales bacterianas y otras macromolculas y causa inhibicin del proceso bioqumico vital del metabolismo aerbico, sntesis de DNA, RNA, pared celular y protenas.La actividad depende de la acidez de la orina.

Buena absorcin por VO.CM en orina: 30 minMetaboliza en hgadoEliminacin renal

Especficamente para el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas producidas por grmenes gram-negativos y por algunos gram-positivos.

Orina de color amarillo oscuro o marrnNuseaVmitosPrdida del apetitoTto. prolongado: trastornos alrgicos y polineuritis.

Reacciones de hipersensibilidadContraindicado en I.R. grave.Evitarse en los ltimos meses del embarazoprofrmaco que la propia bacteria activa mediante flavoprotenas como la nitrofurano reductasa que reducen la molcula para obtener sustancias intermedias que alteran los ribosomas y otras macromolculas bacterianas. Como resultado, el frmaco interfiere en varias rutas enzimticas vinculadas a la respiracin celular, el metabolismo glucdico y la sntesis de protenas, ADN, ARN y la pared bacteriana.2 7 Esta accin simultnea sobre tres procesos distintos puede explicar la dificultad de las bacterias atacadas para desarrollar resistencias. Tiene un efecto bacteriosttico o bactericida dependiendo de la concentracin empleada y del organismo infectante.

despus de su administracin oral, la nitrofurantona se absorbe rpidamente, siendo la forma microcristalina absorbida ms lentamente debido a su baja solubilidad. La biodisponibilidad aumenta en presencia de comida o de cualquier otra sustancia que retrase el vaciado gstrico. Las concentraciones mximas de nitrofurantona en la orina se observan a los 30 minutos.44Grupo farmacolgicoPerfil farmacolgicoEficaciaSeguridadConvenienciaFLUORQUINOLONASCiprofloxacinaBactericida por:Inhibicin de la girasa del DNA o topoisomerasa II (se pierde la forma superenrollada.)

Absorcin rpida por VO.CP: 1-2hFcil penetracinMetaboliza en hgado.Eliminacin renal (filtracin y secrecin) y por heces.

Espectro amplio IVU complicadas, nosocomiales, crnicas, de vas superioresInfecciones respiratorias (NN, NAC)Infecciones gastrointestinales (shigelosis)ITS (uretritis postgonoccina, vagintis)

NuseasDiarrea , estreimientoVmito CefaleaMareo Dispepsia Colitis pseudomembranosa

No administrar a menores de 21 aos.Reacciones de hipersensibilidadContraindicado en I.R. grave.Embarazo y lactanciaEn general las quinolonas son bien toleradas, las ha sido observada en muy raras ocasiones.6 La neurotoxicidad se refleja por mareos, cefalea, inquietud, depresin, insomnio y somnolencia, excepcionalmente pueden presentarse reacciones psicticas, alucinaciones y convulsiones de tipo gram mal. 45Grupo farmacolgicoPerfil farmacolgicoEficaciaSeguridadConvenienciaFOSFONATOSFosfomicina

Bactericida.Inhibe la sntesis de pared bacteriana por bloqueo irreversible de UDP-N-acetil-glucosamina.Se indica en el tratamiento de infecciones urinarias, por lo general en una sola dosis oral.

Profilaxis de infecciones urinarias despus de una intervencin quirrgica y de prcticas transuretrales diagnsticas.

Nusea Vmitos Diarrea (por supresin de la flora bacteriana en el tracto digestivo, conlleva a una seria sobreinfeccin con la bacteria Clostridium difficileDolor abdominalInfecciones por hongos incluyendo la Candidiasis (boca, lengua y vagina)

Hipersensibilidad I.R. grave con Clcr < 10 ml/min,Hemodializados. Nios < 2,5 aos (iny.)

Infeccin urinaria no complicadaAds.: 0,5-1 g/8 h o 3 g en una sola dosis. Nios > 1 ao: 250-500 mg/8 h. 6-12 aos: 2 g en una sola dosis. Prematuros y lactantes: 150-300 mg/8 h.

Efectos adversosEsta enzima bacteriana cataliza uno de los pasos primordiales (reaccin limitante) en la biosnteisis de peptidoglicano, especficamente la unin del fosfoenolpiruvato (PEP) al grupo hidroxilo 3' de la UDP-N-acetilglucosamina. El PEP provee un punto de ligamiento que une a la porcin proteica con el glicano en la formacin del peptido-glicano. La fosfomicina es anloga estructural del PEP, de manera que inhibe la accin del MurA por alquilacin del sitio activo que es un residuo de cistena correspondiente al Cys 115 de la enzima en la bacteria Escherichia coli.3 La fosfomicina penetra la pared bacteriana por medio de un transportador tipo glicerofosfato.

La fosfomicina es un medicamento bien tolerado y tiene una baja incidencia de reacciones adversas.4 Sin embargo, es frecuente la aparicin de especies resistentes a la fosfomicina, por lo que hace que sea un antibitico que pierde efectividad en casos que requieran tratamientos prolongados o en infecciones severas.

ResistenciaCiertas mutaciones inactivan al transportador glicerofosfato no esencial y tornan a la bacteria resistente a la accin de la fosfomicina.

46EFICACIASEGURIDADCONVENIENCIACOSTENitrofurantona++++++++++++Trimetropn/sulfametoxazol++++++++ELEGIR MEDICAMENTO P

Todas las ITU sintomticas deben ser tratadas. La finalidad de un tratamiento precoz de la cistitis es reducir el riesgo de progresin a pielonefritis. El tratamiento no afecta a la duracin de los sntomas, que es de 3 a 4 dias.El antibitico de eleccin para el tratamiento emprico de la cistitis debe ser activo frente a E. coli y ha de alcanzar una concentracin elevada en la orina.48

Nitrofurantona (liberacin retardada)100mg/12h por 7 das

INDICACIONES

1.) Tomar una cpsula de nitrofurantona de 100mg cada 12horas durante 7 das.

2.) No tomar medicamentos o sustancias alcalinizantes (leche, hidrxido de Al o Mg).

3.) Evitar el uso de prendas ajustadas, tacos.

4.) Mantener un aseo adecuado.

DR. DANIEL PREZ49EVIDENCIA CIENTFICA

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RECOMENDACIN DE ESTA GUA PARA EL USO EN LA PRCTICA CLNICA 89,67%53CONCLUSIONESLos sntomas con mayor sensibilidad son disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Si existe solo disuria la probabilidad de IVU es 25%; si existen 2 o ms sntomas urinarios clsicos la probabilidad se eleva a 90% y est indicado iniciar el tratamiento antibitico emprico.El examen con tira reactiva solo esta indicado para mujeres con menos de 2 sntomas urinarios.La presencia de 2 o ms sntomas clsicos tiene mayor sensibilidad que cualquier estudio. Utilizar el EMO solo cuando el cuadro clnico es dudoso y la tira reactiva es negativa.

El anlisis de tira reactiva determina nitritos y esterasa leucocitaria que son pruebas indirectas de piuria.

54Se recomienda como primera lnea 3 das de tratamiento con TMP/SMZ (160/800 2 v/ da) y como alternativa para casos donde exista resistencia a este o cuando no se pueda prescribir administrar Nitrofurantona 100mg 2v/da durante 7 das.No usar quinolonas porque favorece el desarrollo de resistencias y en menores de 21 aos induce el cierre de cartlagos de crecimiento.Si despus de 2 a 3 das de iniciado el tratamiento los sntomas no desaparecen realizar cultivo de orina y antibiograma y prescribir nitrofurantona 100mg/12h por 7 das o Ciprofluoxacina 250mg/12h por 3das.No se requiere seguimiento cuando hay buena respuesta terapetica.

Efectos adversos mas frecuentes con tmp, nitrofurantoina, ciprofloxacina, son mareos, cefalea, rash cutneo y transtornos gastrointestinales como nuseas, vmito y dolor abdominal.El ph urinario afecta la actividad de la nitrofurantona, esta es efectiva contra E. coli a concentraciones de 100 mg/lt de orina. Con nitrofurantona no tomar medicamentos alcalinizantes (leche, hidroxido de Al o Mg) e ingerir acidificantes de la orina.55

CONCLUSIONESLas guas internacionales recomiendan el uso de TMP-SMX (160/800mg por tres das) como el antibitico de eleccin para el tratamiento de IVU no complicadas. Sin embargo TMP-SMX no debe utilizarse como antibitico de primera eleccin en poblaciones con Escherichia coli con resistencia superior a 20%. En Quito, segn datos generados en el ao 2006 por el laboratorio de microbiologa del hospital Vozandes Quito, la resistencia a E. coli fue de 54,7%.Para Quito el antibitico de primera eleccin debe ser Nitrofurantona, por su efectividad, bajo costo y seguridad. Segn datos del hospital Vozandes, la resistencia de E. coli a nitrofurantona es de apenas 4,3%. En su presentacin simple debe administrarse en dosis de 100mg por va oral cada 6 horas por 5 a 7 das; en su presentacin de liberacin retardada la dosis es 100mg por va oral cada 12 horas. El costo promedio en el mercado de cada tabletas es de 24 centavos de dlar por lo que el costo del tratamiento oscila entre 2,4 y 3,36 dlares (datos actulizados a 2008).

57No se justifica el uso de aminoglucsidos (amikacina,gentamicina) como antibiticos de primera lnea porque conllevan el riesgo de nefro y ototoxicidad y adems requieren administracin parenteral.Otros antibiticos ms costosos como las quinolonas, cefuroxima o fosfomicina deben reservarse para los casos complicados o si el urocultivo justifica su uso. El abuso en la prescripcin de fluoroquinolonas, como ciprofloxacina o norfloxacina, para el tratamiento de IVU no complicadas se refleja en un aumento de las tasas de resistencia, que para el ao 2006 en Quito llegaba al 30%.