CARCINOMA DELLA PROSTATA: CASO CLINICO

Dott.ssa Consuelo Buttigliero

Università degli Studi di Torino

AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano

Perugia, 8 Luglio 2016

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Sig C.V.A, anni 72

APR Ipertensione arteriosa in terapia con beta-bloccante da 10 anni Iperuricemia in trattamento con allopurinolo Polimialgia reumatica in trattamento con steroide IRC di grado lieve (da nefrangiosclerosi, GFR: 55ml/min) Non fumatore

ANAMNESI ONCOLOGICA

SINTOMI

A fine Maggio 2014 comparsa di DISURIA

ESAME OBBIETTIVO

ER: prostata voluminosa di consistenza dura

PSA

PSA del 21/06/2014: 4,07 ng/ml

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ING

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• Adenocarcinoma acinare della prostata, interessante l’80% del materiale in esame, G3

• Invasione perineurale presente

• Gleason Score 8 (4+4)

• Estensione al tessuto adiposo extraprostatico

• T≥3

ESAME ISTOLOGICO

Classe di rischio Basso Intermedio Alto

Definizione

PSA<10 ng/ml

e GS<7

e cT1-T2a

PSA 10-20 ng/ml

o GS=7

o cT2b

PSA>20 ng/ml

o GS>7

o cT2c

Qualsiasi PSA, GS

e cT3-T4

o cN+

VISITA UROLOGICA

18/8/2014:

Impostato LHRH analogo (Leuprorelina 11,25 1 fl ogni 3 mesi)

Programmata stadiazione

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STADIAZIONE

TC TORACE + ADDOME CON MDC (12/9/2014)

…in corrispondenza del III medio del rene sn, formazione espansiva di 15x20 mm di diam., con marcata impregnazione contrastografica…riferibile in prima ipotesi a lesione evolutiva.

…prostata di dimensioni nettamente aumentata con struttura disomogenea che impronta il pavimento vescicale.

…ad entrambi gli emitoraci alcune nodularità parenchimali polmonari , diam max 9 mm, di cui non si può escludere la natura ripetitiva.

SCINTIGRAFIA OSSEA (23/09/2014) Quadro di malattia ossea secondaria pluridistrettuale (regione occipitale sn, IX costa dx, arcata orbitaria dx)

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Visita oncologica 15/10/2014

• PSA : 4,07 (6/2014)1,3 (9/10/2014) ng/ml

• Ematochimici: emocromo, parametri di funzionalità renale ed epatica, coagulazione nella norma

• Programmata FNA lesione polmonare dx

FNA polmonare

27/10/2014

Citologico

28/10/2014

FNA transtoracica di lesione polmonare dx di 7 mm.

Quadro citologico compatibile con frustolo di parenchimale polmonare con focolaio di carcinoma (PSAP positivo; PSA,cromogranina A, TTF1: negativo). Il reperto morfologico ed immunofenotipico orientano in prima ipotesi per l’origine prostatica della lesione.

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TRATTAMENTO

25/11/2014

In considerazione di:

Età

Condizioni generali

Presenza di metastasi viscerali

Dati presentati all’ASCO 2014 (Chaarted)

Dal 9/12/2014 al 27/03/2015 effettuati 6 cicli di

chemioterapia secondo schema:

DOCETAXEL 75 MG/MQ, gg 1 Ogni 21 giorni.

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Sig. C.V.A, anni 72: DOCETAXEL UP-FRONT

-Mucosite G2

-Neutropenia G4 --> impostati fattori di crescita granulocitari (Pegfilgrastim) in profilassi secondaria dal II ciclo

Tossicità

23/1/2015: 0,65

06/03/2015: 0,227

07/04/2015: 0,226

PSA

TC torace + addome con mdc del 4/16:

Invariate le lesioni nodulari polmonari bilaterali e la nota formazione renale

Scintigrafia ossea del 4/2015: stabile

Ristadiazione

ESAME CITOLOGICO: sezioni del fondello da liquido pleurico rivelano gruppi di elementi da adenocarcinoma, pos: citocheratina 7, neg: PSA, PSAP, cheratina 20, TTF1, cromogranina, sinaptofisina

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Visita oncologica del

06/06/2015

• ECOG PS 0 • Asintomatico • Ematochimici: nella norma

• PSA 0,15 ng/ml

Visita oncologica del

12/10/2015

• ECOG PS 0 • Comparse algie scapolo-omerali bilaterali,

responsive a steroide per os (Metilprednisolone 4 mg) in nota polimialgia reumatica

• Programmata ristadiazione per Gennaio 2016

• PSA del 7/8/2015: 0,29

• PSA del 5/10/2015: 0,16

5/1/2016 • Accesso in PS per dispnea • Rx torace • Toracentesi: 2000 cc liquido

ematico

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Ricovero • Biopsia di lesione pleurica sn • Talcaggio

ESAME CITOLOGICO: quadro citologico compatibile con frustoli di adenocarcinoma. Profilo immunofenotipico compatibile con origine prostatica

NKX 3.1: pos

TTF1: neg

PSA: neg

PSAP: neg

Crom: neg

TC TORACE + ADDOME ( 01/2016): • comparsa a sn cospicua falda di

versamento pleurico cui si associano grossolane mammellonature pleuriche, diam max 65 mm.

• Incremento dimensionale e numerico delle lesioni nodulari parenchimali ripetitive, la maggiore di 27 mm.

SCINTIGRAFIA OSSEA (02/02/2016): Comparsi iperaccumuli a carico di: scapola sn, acetabolo e branca ischio-pubica sn. PROGRESSIONE VISCERALE ED OSSEA

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PROGRESSIONE DI MALATTIA DOPO DOCETAXEL UP-FRONT

QUALE TRATTAMENTO PROPORRE?

• Chemioterapia? Se si:

• Terapia ormonale di nuova generazione?

• Altro?

Rechallenge con docetaxel?

Cabazitaxel?

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• PSA 0,32 ng/ml, cromogranina 461 • Posizionato CVC tipo PICC • Ematochimici: HB 13, WBC 11300, NEU 8820, PLTs

172000 • ECG: RS Iniziata chemioterapia sec schema: CABAZITAXEL 25mg/mq, gg 1, ogni 21 In associazione a prednisone 5 mg x 2/die

24/02/2016

TOSSICITA’: • Anemia G3 fattori di crescita

eritrocitari , ferro per os • Profilassi primaria per

neutropenia: Pegfilgrastim • Ematuria G1 nei giorni seguenti

la chemioterapia a partire dal IV ciclo

Ad oggi effettuati 7 cicli

• Aprile 2016: iniziata terapia con ACIDO ZOLEDRONICO 4 mg ev in SF 250 cc ogni 21 giorni, (previa OPT e visita odontostomatologica; clearance creatinina: 66 ml/min)

• Ad oggi effettuate 3 somministrazioni

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Riduzione in intensità degli iperaccumuli noti a carico di: • Regione occipitale • Arco costale sn • Arcata orbitaria dx Stabili i restanti reperti.

Scintigrafia ossea

(Maggio 2016)

• Netta riduzione del versamento pleurico sn (spessore max 15 mm) e delle nodularità pleuriche e parenchimali. Invariata la lesione mesorenale sn.

• TEP (rami lobari e segmentari piramide basale dx)impostata EBPM a dosaggio terapeutico, sospesi fattori crescita eritrocitari.

TC torace + addome

(Maggio 2016)

RISTADIAZIONE (dopo 4 cicli)

01/2016 05/2016 05/2016

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• Condizioni generali buone, in miglioramento. ECOG PS 1, Non algie.

• Dispnea per sforzi moderati (in miglioramento)

• Comparsa di reticolo venoso a livello di braccio e avambraccio dx (in presenza di PICC in vena brachiale dx) Ecodoppler venoso: trombosi completa in sede di inserzione di PICC , estesa fino in regione ascellare. Paziente già in terapia con EBPM a dosaggio terapeutico.

• PSA: 02/2016: 0,48 ng/ml 17/06/2016: 0,07 ng/ml

Ultima visita oncologica: 29 Giugno

2016

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SPUNTI DI DISCUSSIONE

Diagnosi

• Adenocarcinoma prostatico, GS 8 cT≥3, cN0, cM1

Fase ormonosensibilità

• LH-RH analogo

• Docetaxel x 6 cicli

Progressione

• Polmonare

• Pleurica

• Ossea

CRPC

• Cabazitaxel 25 mg/mq (ad oggi 7 cicli)

Giugno 2014 Gennaio 2016 Oggi

Sig CVA, 72 anni

Scelta del trattamento a

progressione dopo docetaxel up-front ?

Prednisone 10 mg/die durante trattamento con

docetaxel up-front?

Consuelo Buttigliero

consuelo.buttigliero@gmail.com Perugia, 8-9 Luglio 2016

GRAZIE DELL’ATTENZIONE

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