UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGA

REPERCUSIONES NEUROLGICAS DEL COMPROMISO ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR.

TRABAJO FIN DE GRADO

Salvador Fernndez Paniagua

Tutor: Francisco Javier Lpez Fras

Sevilla, Mayo de 2014

Agradecimientos

En primer lugar, debo mostrar pleno agradecimiento a mi director, el Dr.

Francisco Javier Lpez Fras, cuya ayuda, supervisin e incondicional apoyo, ha

permitido que sea posible realizar este Trabajo Fin de Grado.

En segundo lugar, agradecer al Dr. Jos Larena Avellaneda Mesa, gran

conocedor e investigador de este campo, el cual me ha prestado sus amplios

conocimientos y orientado acerca de los ltimos avances en esta materia.

Mis ms sinceros agradecimientos a mis padres, el Dr. Salvador

Fernndez Mir y la Dra. Pilar Paniagua Garca, por permitirme conocer el arte

de la odontologa en su consulta y acceder a esta nueva patologa: el CAT.

Finalmente, al resto de mi familia, mi pareja y mis amigos, quienes han

sabido apoyarme en todo momento y me han hecho pasar tan buenos momentos

a lo largo de estos 5 aos.

NDICE

1. RESUMEN1

2. INTRODUCCIN.2

2A. Evolucin del desarrollo del aparato masticatorio....3

2B. Anatoma.......6

2Ba) Pares craneales. Nervio trigmino...7

2Bb) Formacin reticular. Relacin entre ncleos de los nervios

craneales. Cercana entre ncleos de los nervios craneales..9

2Bc) Vnculos embriolgicos, anatmicos y funcionales entre el

odo y el aparato masticatorio.11

2C. Migraa y cefalea tensional. Asociacin a sntomas otolgicos.12

2D. Relacin de los sntomas otolgicos con el aparato masticatorio.......14

3. OBJETIVOS....17

4. METODOLOGA....17

5. RESULTADOS...20

6. DISCUSIN26

7. CONCLUSIONES...28

8. BIBLIOGRAFA.....29

1

1. RESUMEN El compromiso articular temporomandibular aparece por un problema evolutivo

motivado por el hipodesarrollo bimaxilar tras drsticos cambios alimenticios, el

aumento del volumen craneal en detrimento de espacio para el aparato masticatorio, por

la posicin ms anterior del foramen magnum desde la bipedestacin y por la reduccin

de los caninos para permitir la alimentacin omnvora, mediante masticacin unilateral

alternante y recientemente unilateral no alternante. La zona afectada por el CAT la

inerva el nervio trigmino, uno de los ms complejos del organismo. Si sumamos el

papel que interpreta la formacin reticular como interconector entre los ncleos de los

pares craneales y su funcin moduladora de estmulos comprendemos como una misma

causa abre ese enorme abanico de sntomas. El tensor del martillo tiene un papel

importante en gran parte de estos sntomas, ya que su contractura, resultado del

estmulo del ncleo motor del trigmino, da explicacin a la sintomatologa tica

frecuente en el CAT. Analizamos tres casos clnicos centrndonos en su sintomatologa,

principalmente u otolgica o dolor de cabeza, y la respuesta al tratamiento del CAT a

corto plazo, observndose la mejora significativa de los sntomas sin ningn tipo de

tratamiento farmacolgico coadyuvante.

ABSTRACT

The Temporomandibular Articulate Compromise (known as TAC), appears due

to an evolutionary problem, caused by a bimaxillary hypodevelopment after alimentary

drastic changes, the augmentation of the skull volume which causes a decrease of space

for the masticatory apparatus, the anterior position of the foramen magnum and the

reduction of the canine tooth allowing the omnivorous diet, thanks to the unilateral

alternating mastication and, recently, non-alternating unilateral mastication. The

affected area by the TAC, is innervated by the trigeminal nerve, one of the most

complex nerves of the human body. If we add up the role that the reticular formation

does as an interconnector between the nucleus of the cranial nerves and its stimuli

modulating function we can comprehend how one only cause opens such a

miscellaneous set of symptoms. The tensor tympani muscle has an important role in

plenty of these symptoms since its contraction, which is the result of stimulating the

trigeminal motor nucleus, explains the TACs frequent optic symptomatology. We

analyze three clinic cases focusing on their neurological symptoms, mostly in headache

and otological symptoms, and the response to the treatment for TAC, observing a

significant recovery without any kind of pharmacological coadjuvants.

2

2. INTRODUCCIN Ya en poca de los romanos se describen desrdenes

temporomandibulares que se relacionaban con dolores de cabeza y con patologa

otolgica. Muchas son las hiptesis acerca del origen de estos sntomas, a veces

mal calificados de enfermedades o sndromes.

Algunos autores recientemente han ido acercndose al origen, siendo

capaces de relacionar la patologa con otras regiones orofaciales. David

Eidelman en la dcada de los 70 del siglo pasado estudi la relacin entre la

fatiga en reposo, dolor de cabeza, mareos, vrtigos, alteraciones nerviosas

visuales y auditivas como acfenos, prdidas de audicin, vrtigos y mareos con

la regin orofacial, concretamente dientes impactados de los cuales la mayora

se trataba de cordales superiores. Una relacin que aleja la articulacin del

origen de esta patologa, pero confirma que un traumatismo en el nervio

trigmino desencadena en algunos casos estos sntomas 1, 2.

En el ao 2000 el doctor Jos Larena Avellaneda Mesa, presenta en el

CIRNO (Congreso Internacional de Rehabilitacin Neurooclusal) lo que l

denomina Compromiso Articular Temporomandibular (CAT) que se define

como la limitacin o impedimento en la amplitud de los movimientos

funcionales mandibulares durante la masticacin, fonacin, bostezo, posturas de

descanso el cual no viene directamente de la articulacin, sino de un impacto

en alguna o algunas de las estructuras situadas en la parte mvil del aparato

masticatorio, ya sea mandbula, musculatura, diente, prtesis contra alguna de

las estructuras situadas en el orificio cigomtico y/o maxilar superior (maxilar,

diente, prtesis) y tratando de relacionarlo con las distintas repercusiones

neurolgicas, basndose en fundamentos anatmicos y artculos que relacionan

conjuntos de sntomas neurolgicos y regin orofacial. El objetivo final, no es

otro que ampliar la informacin existente acerca del Compromiso Articular

Temporomandibular (CAT) descrito por el doctor Jos Larena Avellaneda Mesa

3, 4.

Es importante una visin global del organismo, ya que es habitual que los

mdicos no examinen el aparato masticatorio, por la sencilla razn de que no

estn capacitados para hacerlo. Por otro lado, sus colegas dentistas examinan y

tratan esta zona principalmente sin relacionarla con la salud general. Por tanto

los mdicos tratan a un cuerpo sin boca y los dentistas tratan una boca sin

3

cuerpo. Debemos ser conscientes de que "la boca con todas sus estructuras y

funciones complejas es una de las reas ms importantes de la percepcin

aferente en el reino animal. La complejidad de su inervacin y la excelencia de

su suministro de sangre indican la importancia que la naturaleza ha conferido a

este rea" Eidelman 5.

2A. Evolucin del aparato masticatorio. El crneo humano ha sufrido mltiples cambios por hbitos y

necesidades de la especie. A continuacin, haremos un recorrido por los cambios

que ms han repercutido en nuestro aparato masticatorio, basndonos en

estudios antropolgicos.

Una caracterstica morfolgica de nuestra especie homo sapiens fue la

aparicin del mentn debido a un retrognatismo bimaxilar del proceso alveolar

por no ser necesario un gran esfuerzo mecnico para la masticacin por la

preparacin de los alimentos gracias al fuego, pero an con suficiente estmulo

de desarrollo seo basal para que en las arcadas dentarias se posicionaran

correctamente todos los dientes denominando ortognatismo ahora a esa nueva

morfologa de desarrollo.

Otra razn totalmente diferente, que todava no nos afecta como

fenmeno evolutivo porque no se hereda ya que no est marcado genticamente,

es la falta de desarrollo seo basal y, consecuentemente, alveolar de los

maxilares por la dieta civilizada, menos salvaje, que desde la Edad Media hace

que del ortognatismo bimaxilar hayamos pasado, por no necesitar gran esfuerzo

mecnico para la masticacin, a un desarrollo seo y muscular disminuido hasta

el punto de establecerse un retrognatismo uni y/o bimaxilar patolgico, que da

lugar a una falta de espacio posteroanterior y transversal para premolares y

molares, y a nivel de los dientes anteriores en las arcadas dentarias, lo que

conlleva que no se alineen los dientes correctamente ya que stos continan

siendo los mismos en tamao y nmero, dando lugar a los trastornos de

desarrollo (maloclusiones), trastornos periodontales y craneomandibulares, y lo

que es peor, a seguir restando espacio a nivel posterior para que la mandbula

pueda realizar libremente los movimientos funcionales 6.

4

Consecuencia relativamente reciente de la disminucin del esfuerzo

masticatorio es la desaparicin de la necesidad de masticacin unilateral

alternante para la cual nuestro sistema masticatorio se encuentra adaptado,

apareciendo en su lugar una masticacin unilateral no alternante, la cual ya ha

sido asociada a mltiples problemas articulares y que, basndonos en la teora

del CAT, se trata de una de las principales causas de dicha patologa. Hoy da el

78% de los individuos tienen masticacin unilateral 1, 7, 8.

Otro de los cambios que han conducido a una reduccin del espacio para

el aparato masticatorio es la situacin del agujero occipital en una posicin ms

anterior, una caracterstica compartida por mltiples casos de mamferos

bpedos. Los seres humanos, roedores y marsupiales bpedos tienen colocado

ms anterior el foramen magnum que sus parientes cercanos cuadrpedos. Estos

hallazgos comparativos sugieren que el bipedismo habitual y la adopcin de

posturas del tronco en posicin vertical se asocian con cambios en la posicin

del agujero occipital en los mamferos. Los seres humanos se caracterizan por el

foramen magnum en posicin ms anterior que todos los otros primates,

incluyendo taxa altamente ortgrado como Hylobates y Propithecus 9, 10.

Actualmente la teora ms aceptada consiste en un cambio de hbitat,

pasando de la selva a la sabana hace unos 2 millones de aos. De esta manera

nuestros antepasados se adaptaron al nuevo medio desplazndose as por las

llanuras y oteando el horizonte 9, 10.

Al igual que la bipedestacin, otra caracterstica importante en la

evolucin de los homnidos es el aumento de tamao del cerebro. La evidencia

fsil muestra que ambas tendencias han tenido un impacto importante sobre la

estructura y funcin del crneo homnido. La modificacin evolutiva del

programa ontogentico craneal condujo a la reorganizacin morfolgica del

crneo homnido y en ltima instancia a la diversidad craneal de los

homnidos11.

Autores defienden que este crecimiento del cerebro vino propiciado por

un cambio alimenticio. Individuos con cerebros relativamente grandes tendran

la inteligencia mnima para ser los primeros en fabricar herramientas con las que

romper los huesos para poder acceder al tutano, en donde se hallan los

nutrientes ms energticos. De este modo, una alimentacin rica en grasas

5

animales y en protenas permitira un aumento progresivo del volumen cerebral.

Y con dicho incremento, un desarrollo progresivo de la inteligencia 12.

Aparte del crecimiento y desarrollo del crneo, la calidad omnvora de su

alimentacin provoc ms cambios en la anatoma. Algunos autores defienden

que una predisposicin de denticin multifuncional permiti la inclusin de una

dieta omnvora y otros que la alimentacin omnvora exigi la formacin de

diferentes tipos de dientes. Lo cierto es que ambos fenmenos, ambiental y

fisiolgico, se retroalimentaron, y con la introduccin y perfeccionamiento de

las herramientas y de otros mecanismos culturales se produjo una significativa

reduccin en el tamao y forma de los dientes, acompaada a su vez de cambios

en el tamao y configuracin de la mandbula y, por ende, del crneo en general.

Adems de la masticacin, los dientes eran utilizados para apresar, sostener,

ejercer presin y otras funciones manipuladoras que incluyen la preparacin de

los alimentos (incisivos), desgarre (caninos), particin (premolares), trituracin

(molares) y elaboracin de herramientas. Posteriormente, con el traspaso de la

funcin prensora de las mandbulas a las manos, se aprecia una disminucin del

tamao de los dientes anteriores (incisivos y caninos), se elimina el diastema, los

premolares se hacen bicspides y los molares se aplanan, recubrindose de una

gruesa capa de esmalte para soportar la trituracin de alimentos duros 13.

Todo ello, hablando de evolucin en el ser humano a lo largo de los

siglos, relacionando modificaciones en los hbitos que implican cambios en las

estructuras seas.

En resumen podramos decir que la evolucin ha implicado una

disminucin del aparato masticatorio adelantando el foramen magnum, dejando

menos espacio para la cara con el crecimiento del encfalo. Por otro lado, la

disminucin del estmulo de desarrollo por una masticacin menos "salvaje"

ocasiona el retrognatismo bimaxilar manteniendo el mismo contenido, igual

nmero de dientes, pero nos ha disminuido el volumen del continente. Es un

problema de espacio.

El problema de la falta de espacio se termina de complicar si le sumamos

la disminucin del tamao de los caninos, la cual facilita los movimientos de

lateralidad en la dieta omnvora.

6

Toda esta falta de espacio limita que el msculo temporal y/o la propia

mandbula puedan llevar a cabo sus movimientos funcionales durante la

masticacin, fonacin y como resultado podemos encontrar:

- CAT por impacto:

o En el orificio cigomtico: en la apertura por hipertrofia apfisis coronoides, por disminucin del orificio cigomtico y

la enfenfermedad de Jacob (Testut).

o En el maxilar superior o diente: apertura, lateralidades, protrusivas, cierre.

- CAT por atrapamiento en el orificio cigomtico en apertura,

lateralidades, protrusiva, por hipertrofia apfisis coronoides, por

disminucin agujero cigomtico

Estos casos pueden producir una sensibilizacin nerviosa que

desencadenara dolor de cabeza y mareos, entre otros sntomas 4.

2B. Anatoma Para explicar la amplia sintomatologa que se observa en el CAT

previamente debemos entender la complejidad de la inervacin de las estructuras

afectadas en esta patologa. La naturaleza concede una mayor importancia al

nervio trigmino, especialmente desarrollado en nuestra especie. El ncleo

motor (masticatorio) de este nervio est conectado con:

1) La corteza cerebral para la realizacin de los movimientos voluntarios de

masticacin.

2) Ncleos sensitivos del trigmino con conexiones abundantes e

importantes para los movimientos reflejos.

3) Ncleos sensitivos de otros nervios craneales por medio de la cintilla

longitudinal posterior

4) Ncleos reticulares.

Los ncleos sensitivos, adems de con el motor para las funciones reflejas de

la masticacin, se conectan con los ncleos del facial y del hipogloso por medio

del tracto longitudinal medio, que son va para numerosos reflejos, como por

ejemplo el parpebral, el de parpadeo, el de succin y muchos otros. Es muy

interesante conocer que en los ncleos sensitivos del trigmino terminan fibras

procedentes de la corteza cerebral 14.

7

2Ba) Nervios Craneales. Trigmino.

Inervacin del nervio trigmino:

NERVIO OFTALMICO*

Nervio frontal Dos ramas de cierto calibre inervan la piel de la regin

frontoparietal.

Nervio nasociliar Inerva el parpado superior, la crnea y la conjuntiva del

cojo, el dorso de la nariz y la parte anterior de la fosa

nasal. Este nervio contiene la va aferente del reflejo

corneal (=reflejo del cierre palpebral). Si rozamos la

crnea o la conjuntiva del ojo, la hendidura palpebral se

cierra por va refleja. Adems la cabeza retrocede

espasmdicamente y la secrecin lacrimal aumenta.

Nervio lacrimal Sensorial para la parte lateral del parpado superior y de

la conjuntiva, se unen a este nervio fibras

parasimpticas secretoras del nervio fecial del ganglio

pterigopalatino destinadas a la glndula lacrimal, (de

ah el nombre del nervio, que puede crear confusiones).

*El nervio oftlmico antes de dividirse en las tres ramas, da algunos

ramos sensitivos para la duramadre (nervio recurrente de Arnold)

NERVIO MAXILAR

Nervio infraorbitario Para el parpado inferior, la zona lateral de la nariz, los

labios y los dientes maxilares.

Nervio cigomtico La piel que cubre el hueso malar

Nervios dentarios

superiores

Dientes maxilares

Otras ramas rbita, fosa nasal, paladar, faringe

8

NERVIO MANDIBULAR

Nervio

auriculotemporal

La piel y la regin preauricular y a regin temporal

Nervio dentario

inferior

Dentro del conducto del nervio dentario inferior de la

mandbula inerva los dientes mandibulares. La rama

terminal, el nervio mentoniano, llega a la piel del

mentn a travs del agujero mentoniano

Nervio lingual Sensibilidad superficial de la lengua. Se le une la cuerda

del tmpano con fibras parasimpticas secretoras del

nervio facial hacia el ganglio submaxilar para las

glndulas submaxilar y sublingual y para la sensibilidad

gustativa.

Nervio bucal Sensibilidad superficial de la mejilla y partes de la enca

Ramas motoras Cuatro msculos masticatorios (masetero, temporal,

pterigoideos interno y externo), musculo del martillo o

tensor del tmpano, tensor del velo del paladar,

milohioideo y el vientre anterior del digstrico 15, 16.

Cuadro resumen de los territorios inervados por el nervio trigmino 15, 16.

Es especialmente interesante conocer el recorrido del nervio lingual

porque frecuentemente es contundido a diversos niveles, incluso por los faldones

de algunas prtesis inferiores (CAT, Larena Avellaneda), siendo esta contusin

el origen del sndrome de boca ardiente como de su variante el sndrome de boca

seca. Tenemos que tener en cuenta que al nervio del lingual se le une la cuerda

del tmpano que conduce las aferencias al ganglio submandibular y de ah a las

glndulas sublingual y submandibular (parasimpaticomotoras), as como

aferencias que se dirigen al tracto solitario y que conducen la sensibilidad

gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (ilustracin 1) 1, 2, 17.

9

2Bb) Formacin reticular. Relacin entre ncleos de los nervios craneales y cercana entre ellos.

La importancia de la formacin reticular la encontramos en el papel que

posee interconectando los ncleos de los pares craneales, demostrado y

fcilmente evidenciable durante los actos reflejos en los que intervienen ms de

un par craneal sin necesidad de procesamiento en la corteza cerebral. En

adelante repasaremos la anatoma haciendo hincapi en la funcin interconectora

de los nervios craneales y de cmo interviene tambin en ciertas respuestas

parasimpticas, dando explicacin a sintomatologa nerviosa parasimptica del

CAT.

Ilustracin 1: recorrido de la cuerda del tmpano que se une al nervio tmpano que conduce las aferencias al ganglio submandibular y de ah a las glndulas

sublingual y submandibular (parasimpaticomotoras), tambin vemos eferencias que conducen al tracto solitario y que conducen la sensibilidad gustativa de los

dos tercios anteriores de la lengua19.

10

La formacin reticular constituye una formacin neuronal extendida a lo

largo del tronco del encfalo, localizada en ntima relacin con los ncleos de

los pares craneales y con el trayecto de las principales vas. Aunque se les

denomina ncleos a algunas de las partes de la formacin reticular, stas no

forma ncleos compactos, estn integrados por neuronas profusamente

arborizadas que le permiten a la vez captar e influenciar a todos los ncleos y

vas nerviosas con los que se relaciona, y se encuentra intercalada por el paso de

paquetes de fibras de recorrido longitudinal o transversal. Aunque en un

principio se la consider organizada de modo impreciso y difuso, estudios

posteriores han demostrado su gran organizacin y alta especificidad de sus

conexiones nerviosas. Se considera que sta formacin caracterstica del tronco

del encfalo prolonga y amplifica el sistema de interneuronas existente en la

mdula espinal, manteniendo la interconexin refleja segmentaria a nivel del

tronco enceflico y adquiriendo adems roles de control y modulacin

suprasegmentarias mediante conexiones de largo alcance, ascendentes y

descendentes 17, 18.

Llama la atencin el hecho de que las partes profundas

(periventriculares) de la columna intermedia (una de las subregiones reticulares

longitudinales de la formacin reticular) aparezcan tambin asociadas al ncleo

motor del vago, los ncleos salivatorios y la columna viscerosensitiva. Ello

sugiere una vinculacin preferente de la formacin reticular intermedia en

importantes mecanismos reflejos viscerales que actan sobre la medula espinal

(columna preganglionar simptica y motoneuronas respiratorias), pero que

tambin involucran a elementos preganglionares parasimpticos y

branquiomotores de los nervios craneales (nervios del trigmino, del facial y

nervio vago) 19.

La formacin reticular lateral o parvicelular est compuesta por

interneuronas de menor tamao, complejamente interconectadas entre s, as

como con otras clulas reticulares ms distantes, situadas dentro de la plaza alar

en la vecindad del lugar que ocupan las columnas sensitivas. En su mayora

estn adosadas a la columna del trigmino y al complejo del tracto solitario,

dorsolateralmente a la zona intermedia. Se sabe que estas neuronas son las

encargadas de mediar los circuitos reflejos que interconectan las columnas

11

sensitivas con los ncleos motores y preganglionares parasimpticos de los

nervios craneales. Median as arcos reflejos generales (de la retirada o

antinociceptivos; p. ej., el reflejo corneal) y muy diversos reflejos especficos

(mordida, salivacin, masticacin, deglucin, respiracin, fonacin, tos, vomito,

estornudo, bostezo, contraccin de los msculos del martillo y del estribo, ritmo

cardiaco, tensin arterial, concentracin de CO2 en la sangre, etctera) 19.

2Bc) Vnculos embriolgicos, anatmicos y funcionales entre

el odo y el aparato masticatorio.

Muchos autores desde el siglo pasado (Monson y Wright en 1920,

Goodfrienden 1933, Costen en 1934, Klockhoff I. en 1961) han resaltado la

importancia del tensor del martillo, menospreciado en la otorrinolaringologa en

contraposicin al tensor del estribo 20, 21, 22, 23,24.

Cabe resaltar que el tensor del martillo debe ser considerado un musculo

masticatorio ya que deriva del primer arco braquial, y se encuentra inervado

junto con el resto de msculos masticatorios por el ncleo motor (n.

masticatorius) del trigmino. Por tanto es lgico pensar que si todos los

msculos masticatorios se encuentran contrados, tambin lo harn los msculos

tensor del velo del paladar y tensor del martillo 21 (ilustracin 2).

Klockhoff y col. prueban la tensin simultnea de los msculos tensor

del tmpano y temporal electromiogrficamente, lo que trae una relacin afn

entre la tensin de los msculos orofaciales, del odo y masticatorios por un

mayor tono simptico durante el estrs emocional y desrdenes

temporomandibulares que comparten vas fisiopatolgicas comunes 21, 24, 25, 26.

Ilustracin 2: La conexin de las fibras del msculo tensor del velo del paladar y del tensor del tmpano. M) Manubrio del martillo; TT) Msculo

tensor del Tmpano; TP-L) Msculo tensor del velo palatino27.

12

2C. Migraa y cefalea tensional. Asociacin a sntomas otolgicos.

Haremos un breve resumen de lo que conocemos hasta ahora de las

migraas, su definicin oficial, prevalencia y sintomatologa. Existen varias

teoras en la actualidad, la ms aceptada entre la comunidad cientfica es la

teora neurovascular, en la que el dolor es transmitido por el nervio trigmino. El

mecanismo que lo produce es otro completamente diferente al dado por la teora

del CAT.

Hasta ahora, la migraa se ha conocido como un proceso neurolgico

crnico de causa desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de

cefalea, que suelen ser de localizacin unilateral, durar entre 4 y 72 horas, son

Ilustracin 3: Vista anterior de fisura petrotimpnica disecada exponiendo trompa de Eustaquio y msculos intra y extratimpnicos. 1. Tendn conjunto entre el tensor del martillo (TM) y el tensor del velo del paladar. 2. Tendn del TM llegando al martillo (3). 3. Cabeza

del martillo. 4. Membrana timpnica 22.

Ilustracin 4: Vista anterior de fisura petrotimpnica disecada exponiendo la trompa de Eustaquio y los msculos intra y extratimpnicos. 1. Msculo tensor del martillo (TM). 2. Zona

tendinosa y fibrosa que une msculos TM y el tensor del velo del paladar (TVP). 3. TVP. 4. Porcin sea de la trompa de Eustaquio. * Cavidad timpnica expuesta 22.

13

pulstiles, se incrementan con el esfuerzo y se asocian a fenmenos vegetativos

y afectivos 28.

En la actualidad se acepta como etiopatogenia la teora neurovascular,

segn la cual la migraa se inicia por un mecanismo bsicamente neuronal

central, que acaba activando el sistema vascular perifrico leptomenngeo que

es el responsable del dolor 29.

La cefalea migraosa es muy variable en cuanto a intensidad, duracin y

localizacin. Generalmente es de intensidad moderada o grave y

caractersticamente se incrementa con el movimiento (signo del traqueteo). El

dolor suele ser pulstil o punzante con una localizacin hemicraneal,

crvicooccipital u holocraneal. La cefalea puede durar desde 4 a 72 horas y suele

acompaarse de fenmenos asociados al dolor que contribuyen a la incapacidad

funcional del paciente: nuseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal,

fotofobia, sonofobia, osmofobia y de cierto aturdimiento. Cuando la cefalea es

intensa es invalidante y obliga al paciente a guardar reposo, sin luz y sin ruidos.

Es frecuente que el dolor aparezca al despertarse y que el inicio sea gradual y sus

prdromos caractersticos: un cambio en el estado de nimo o del

comportamiento, irritabilidad, euforia, lentitud mental, hper o hipoactividad,

fatiga, bostezos, modificaciones en el comportamiento alimentario, nuseas,

diarrea, hipersensibilidad a la luz, etc. 29.

En trminos de sintomatologa, algunos autores piensan en la migraa

como una enfermedad de dismodulacin sensorial, en la que quiz estn

alterados los sistemas de sincronizacin neuronal. Estos sistemas, que en

circunstancias normales filtran la informacin sensorial, facilitando la inhibicin

de las aferencias sensoriales, no van a funcionar bien. Esta disfuncin va a

permitir que aferencias sensoriales normales aparezcan ms intensas, y de ah el

amplio abanico sensorial que podemos encontrar en el paciente sintomtico 30.

En un estudio sobre 70 pacientes con diagnstico de migraa episdica

con o sin aura y valoro especficamente el diagnstico de inestabilidad, mareo

psicofisiolgico, sntomas presincopales, vrtigo posicional paroxstico benigno

(VPPB), vrtigo recurrente asociado a la migraa (VRAM) y la enfermedad de

Meniere 31.

14

Los migraosos presentan con frecuencia sntomas neurootolgicos que

podemos clasificar en sntomas interepisdicos y episdicos, y sntomas

especficos e inespecficos de la migraa. Esta aproximacin tiene un evidente

inters fisiopatolgico dado que tanto el VRAM como la posible hipofuncin

vestibular de los migraosos son sntomas que comparten aspectos

fisiopatolgicos con la migraa, mientras que los sntomas de ortostatismo y el

VPPB son inespecficos y se observan asociados a otras entidades 31.

El mareo e inestabilidad son patologas muy prevalente en consultas

externas de Neurologa. Desde hace aos los neurlogos han tenido la sensacin

de que estos sntomas presentan una mayor incidencia en los pacientes con

migraa. Esta relacin posiblemente conlleve implicaciones fisiopatolgicas y

teraputicas. En los nios observamos la presencia de vrtigo recurrente benigno

como un sndrome cclico en la infancia. En este sentido, en distintas series se ha

observado un claro aumento de la incidencia de cuadros vertiginosos e

inestabilidad en los pacientes con migraa. Clsicamente se ha descrito

asociacin con distintos tipos de vrtigos recurrentes, incluso con la enfermedad

de Meniere 31.

Esta correlacin se explica mediante la teora del Compromiso Articular

Temporomandibular, en la que se da una sintomatologa neurolgica florida que

no se suele relacionar por el clnico 1.

2D. Relacin de los sntomas otolgicos con el aparato masticatorio. En la literatura encontramos autores que asocian los Desrdenes

Temporomandibulares (DTM) con cuadros otolgicos: hipoacusias, acfenos,

otalgias, sensaciones auditivas extraas o bien vrtigos, mareos e inestabilidad

(TABLA 2) 33,34.

Esta relacin viene dada por una serie de condiciones anatmicas

sumadas a una contractura de los msculos masticatorios incluyendo el tensor

del velo del paladar (TVP) y el tensor del martillo (TM).

Los sntomas de hipo/hiperacusia subjetiva, acfenos, vrtigo, otalgia,

sensacin de odo tapado e incluso patologa como la otitis media pueden verse

explicados por una contraccin no fisiolgica del TM y TVP 22, 36, 37.

15

En condiciones de normalidad, la funcin normal de la trompa de

Eustaquio es la de balancear la presin del odo medio con la ambiental. Malkins

en 1987 expuso una interaccin funcional central para el TVP y el TM mediante

un mecanismo fisiolgico reflejo: el TM sirve de gatillo barorreceptor. A

presiones bajas dentro de la cavidad timpnica respecto a la presin ambiental

externa, la membrana timpnica se retrae y con ella el martillo. Se traduce en

una hipotona del TM que, a partir de sus husos musculares, dispara un

mecanismo reflejo al ncleo motor del trigmino, iniciando as una contraccin

de este musculo y del TVP produciendo una deflexin interna de la membrana

timpnica que parece romper el sello de las membranas mucosas del istmo de la

trompa de Eustaquio, expeliendo el aire y contribuyendo a la ventilacin del

odo medio 22, 35, 36 y 37.

Resumiendo, durante los desrdenes temporomandibulares (DTM)

observamos una hipertona de los msculos masticatorios incluidos el TVP y

TM que se expresa en una disfuncin tubrica y la sintomatologa que la

acompaa 36, 37.

Otra teora defiende que los sntomas de sensaciones acsticas

alucinatorias como grillos, clics, pops, susurros y ruidos de rozamiento vienen

dadas tambin por la hipertona de los msculos TM y TVP dada por los DTM,

pero en este caso por la accin directa que ejerce el TM al tensar el martillo y

este a su vez la membrana timpnica. Se explica desde un punto de vista

evolutivo, en el que el tensor del martillo adquiere un papel de defensa al filtrar

los ruidos de la masticacin permitiendo que contine la audicin y, por tanto, la

alerta en la deteccin de depredadores. Si no fuera por este musculo, durante la

masticacin el animal dejara de or ya que los ruidos masticatorios

incapacitaran el estado de alerta 21.

Es muy interesante conocer la fisiopatologa de este musculo porque as

cerraremos la brecha existente entre las dos especialidades: la medicina (en el

campo de la otorrinolaringologa) y la odontologa.

16

Fuente Nmero

Pacientes DTM

% Otalgia

% Tinnitus

% Vrtigo

% Prdida Auditiva

% Sens. Odo

tapado Goodfriend

1933 91 3 14 5 26 ---

Costen 1934 400 38 13 12 13 6 Myrhaug

1964 1391 21 32 28 32 --- Dolowitz y Col. 1964 64 100 43 5 38 48

Gelb y Col. 1967 742 36 40 20 15 ---

Bernstein y Col. 1969 86 93 42 14 33 62

Principato-Barwell 1978

25 100 44 --- --- ---

Koskine y Col. 1980 47 47 20 26 24 26 Brookes y Col. 1980 45 82 76 33 80 62

Gelb-Bernstein

1983 200 --- 36 40 35 48-

Coopery Col. 1986 476 50 36 40 38 ---

Wedel-Carsonn

1986 148 --- 14 15 14 ---

Coopery Col. 1993

(33) 996 63 63 41 25 30

OgutcenToller y Col.

1993 (80) 57 40 17 8.7 26 5

Ciancaglini y Col. 1994

(70) 797 1.6 6.4 1.6 7.6 ---

Parker y Chole 1995

(16) 338 1000 59 70 --- ---

Kuttila y Col. (1) 1999 411 12-16 12-17 --- --- 5-9

Lam y Col. 2001 (42) 470 32 26 18 12 ---

Tabla 2 33, 34.

17

3. OBJETIVOS

En el presente trabajo, se analizan tres casos clnicos desde un punto de

vista integral, ejemplos de cmo debera abordarse la exploracin y diagnstico

de un paciente, de manera independiente a la especialidad del profesional

sanitario, observando los sntomas asociados por las vas nerviosas.

Se observa cmo parece existir una relacin causa efecto entre la

sintomatologa del paciente y la compresin del maxilar por estructuras

anatmicas.

As mismo destacamos que pacientes diagnosticados de enfermedades de

etiopatogenia desconocida y tan solo tratamiento farmacolgico, para el alivio

del dolor como principal sntoma, en realidad pueden padecer la enfermedad del

Compromiso Articular Temporomandibular, con la posibilidad de ofrecer un

tratamiento adecuado y que en la actualidad es desconocido por la mayora de

los profesionales sanitarios.

Con todo esto se pretende recalcar la importancia de este hallazgo, la

posible repercusin tanto en el mbito sanitario como en el laboral, abriendo la

puerta a nuevas investigaciones y procedimientos en odontologa.

4. METODOLOGA

La estrategia ha consistido en una bsqueda en la base de datos Pubmed,

actas de congresos y libros en la biblioteca de la Universidad de Sevilla,

buscando relacin entre la sintomatologa neurolgica con la patologa, separada

por especialidades. Tras valorar todos los resultados de la bsqueda, y excluir

diferentes artculos que no resultaban de utilidad, finalmente se han utilizado

para la realizacin de esta revisin bibliogrfica un total de 25 artculos, 10

libros y dos actas de congresos.

Relacionamos lo encontrado con los resultados de tres casos clnicos en los

que utilizamos el siguiente procedimiento diagnstico:

18

1) Anamnesis:

a. Dolor:

Localizacin, intensidad, frecuencia, irradiacin, duracin, calidad,

forma de presentacin, patrn horario, sntomas acompaantes,

factores desencadenantes

b. Otros sntomas y signos:

Tensin arterial (fecha, sistlica, diastlica, pulso), Romberg (con

ojos abiertos y cerrados)

c. Hbitos

Posicin y lado de dormir, hbitos posturales, portador de frula,

masticador de chicle, dedofagia, onicofagia, pipafagia, labiofagia

d. Tratamientos anteriores:

Ortodoncia, extracciones, prtesis, tratamiento farmacolgico,

frulas de descarga

2) Analtica Funcional, Oclusal y Neurolgica:

a. Palpacin (dolor):

-ATMs

-Extraoral: Coronoides

- Intraoral CAT (izquierdo y derecho)

-en la apertura

-en lateralidades

-en protrusiva

-en el cierre

-subluxacin

b. Signos morfolgicos:

Prtesis completa, dientes (ausencias, movilidad,), perfil oclusal

de masticacin, desviacin de la lnea media inferior, lado de mayor

inclinacin vestbulo-palatina de la corona del canino superior,

canino inferior ms anterior, oclusin segn Angle, abfracciones,

abrasiones, erosiones

19

c. Signos dinmicos:

ATM: Apertura bucal (limitacin y/o desviacin), subluxacin,

ruidos

Oclusin cntrica: relacin cntrica, contactos prematuros y

desviacin de la mandbula hacia derecha o izquierda, dimensin

vertical, ngulo Funcional Masticatorio de Planas (AMFP) menor,

lado habitual de masticacin, cambio de lado de masticacin, patrn

de masticacin,

Oclusales: altura cuspdea funcional, curva de Wilson, superficies

oclusales, plano oclusal, entrecruzamientos

d. Pares craneales:

Sensibilidad

V Piel de la cara Mucosa Lengua 2/3 anteriores

rama I II III III III

lado d i d i d i d i d i

anafia

hipoafia

hiperafia

analgesia

hipoalgesia

hiperalgesia

(+) = aumentado (-) = disminuido (0) = anulado

Reflejos

V VII IX, X IX, X XII

corneal foto converg corneal foto converg nasal palatino nusea motil. lengua

Derecho Izquierdo d i d i d i d i

20

e. Prueba de la cntrica en la mxima protrusiva: dolor,

limitacin.

3) Anlisis complementarios: fotos, Rayos X, TVD, montaje en el

articulador:

4) Diagnstico:

-Desequilibrio oclusal y funcional

-Trastornos de desarrollo: subdesarrollo, cruzadas, hipertrofia

mandibular, hipertrofia de coronoides, mordida abierta.

-Traumtica funcional: Compromiso Articular Temporomandibular,

Sndrome de la Boca Ardiente, enfermedad de Jacob, Sndrome del

Msculo Temporal, Pillowing

5. RESULTADOS

- CASO CLNICO1:13/1/2014. Mujer de 32 aos

Motivo de consulta: Refiere dolores de cabeza desde hace 10 aos, viene

deprimida y desesperada.

PRIMERA VISITA. 13/01/2014

1) Anamnesis :

a) Dolor de cabeza:

i. Frecuencia: desde hace 10 aos. 5 a la semana.

ii. Patrn horario: aparecen despus del medioda, pero muy

frecuentemente amanece con dolor o incluso llega a despertarle.

iii. Calidad: comienza como una punzada, a veces pulstil, en las

sienes y alrededor del ojo. Habitualmente en la izquierda.

Algunos das nota como un casco que me aprieta, siendo este

dolor distinto al anterior.

iv. Duracin: si no toma medicacin puede durarle todo el da. Ha

estado en urgencia con cierta frecuencia.

b) Sntomas ticos. Mareos y vrtigos:

Frecuencia: desde hace 5 aos. Los vrtigos son muy ocasionales, pero la

inestabilidad y los mareos los tiene muy frecuentemente.

Dice or menos por su odo derecho, odo taponado. Refiere acfenos

como ruido de mar. A veces parestesias en cuero cabelludo.

21

c) Sntomas acompaantes: Fotofobia y fonofobia, no soporta ruidos

fuertes ni ambientes ruidosos de bares.

2) Exploracin:

a. Exploracin neurolgica:

Romberg: + a la derecha

Untemberger: +

b. Pruebas con diapasn:

i. Rine + en ambos lados

ii. Webber desva a la izquierda

3) Sensibilidad epicrtica: hipoafia V3 y V2 derecha

4) Reflejo nasal: derecho abolido.

5) Reflejo corneal: derecho abolido, izquierdo disminuido. (no usa lentillas)

El resto de la exploracin neurolgica result normal.

a. Pruebas complementarias: Ortopantomografa

b. Exploracin de la oclusin: Doble oclusin, interferencias

c. Hbitos:

Duerme del lado derecho metiendo el brazo bajo la almohada. En el

sof de apoya en el brazo derecho. Duerme siesta en el sof. Mastica

chicle habitualmente.

6) Diagnstico: CAT bilateral de predominio derecho por impacto del #18

vestibulizado.

7) Tratamiento:

a. Postural y de hbitos: (primera visita)

Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sof

Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)

No comer chicles ni pipas

No apoyar la cabeza sobre la mano

Ilustracin 5: ortopantomografa del caso clnico 1

22

b. Equilibrado oclusal: (segunda visita)

Tallado selectivo segn tcnica del doctor Larena Avellaneda

c. Ciruga de CAT (segunda visita)

Exodoncia del #18 y #28 y remodelado seo mediante osteotoma del

tubrculo retromolar.

SEGUNDA VISITA:28/01/2014 (15 das despus de la primera visita)

Realizamos equilibrado oclusal. Tallado selectivo.

Refiere dormir boca arriba y parece que cumple con las normas

higinico-posturales. En las dos semanas solo ha tenido 4 dolores de

cabeza que empezaron por la tarde. Sigue con acfenos e hipoacusia. Los

vrtigos han desaparecido y ella se encuentra ms estable. Citamos para

ciruga de CAT.

TERCERA VISITA: 30/01/2014 (17 das despus de la primera visita)

Ciruga de CAT.

CUARTA VISITA: 06/02/2014 (una semana despus de la ciruga de

CAT)

Retirada de puntos. Viene muy animada, en este tiempo no le ha

dolido la cabeza. Se encuentra mejor de los acfenos, solo los escucha

por la noche. Volvemos a citar en un mes

QUINTA VISITA: 03/03/2014(poco ms de un mes despus de la ciruga

de CAT).

Los acfenos le han desaparecido casi por completo. No ha vuelto

a tener ningn dolor de cabeza en este tiempo y dice que ha recuperado la

audicin. Mediante test Weber confirmamos que ya no lateraliza. Ya no

siente el odo taponado. Remitimos al otorrino para su reevaluacin.

23

- CASO CLNICO 2:21/1/2014. Mujer de 16 aos

Motivo de consulta: Refiere dolores de cabeza, mareos y vrtigo as como

sensacin de odo taponado desde hace 4 aos

PRIMERA VISITA. 21/01/2014

1) Anamnesis :

a) Dolor de cabeza:

v. Frecuencia: hace 4 aos, desde hace unos meses casi diarios.

vi. Patrn horario: aparecen a lo largo del da, pero desde hace un

ao ocasionalmente le despiertan o amanece con dolor.

vii. Calidad: como si le clavaran un punzn, pulstiles.

b) Sntomas ticos. Mareos y vrtigos ocasionalmente, as como

sensacin de odo taponado constantemente.

2) Exploracin:

a. Exploracin neurolgica:

Romberg: +

Sensibilidad epicrtica: hipoafia V3 y V2 derecha, V3 izquierdas.

Reflejo nasal: izquierdo abolido.

Reflejo corneal: ambos abolidos. (no usa lentillas)

vula centrada

El resto de la exploracin neurolgica result normal.

b. Palpacin: puntos gatillos externos muy doloridos, temporal

derecho masetero izquierdo y fosa del digstrico derecha. Gran

contractura en maseteros y temporales evidentes a simple vista,

por hipertrofia.

c. Pruebas complementarias: en la ortopantomografa observamos

germen del #18 impactado en #17 ambos sin erupcionar y

coronoides hipertrofiadas.

Ilustracin 6: ortopantomografa del caso clnico 2

24

d. Exploracin de la oclusin: Doble oclusin, interferencias

e. Hbitos: Duerme por el lado derecho y mete las dos manos debajo

de la cara, entre la cara y la almohada., por eso a veces se

despierta con dolor. Se come las uas y mastica mucho chicle.

Mastica por el lado izquierdo, por eso le duele la cabeza despus

de comer.

3) Diagnstico: CAT derecho.

4) Tratamiento:

a. Postural y de hbitos: (primera visita)

Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sof

Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)

No comer chicles ni pipas (hbitos protrusivos en general)

No apoyar la cabeza sobre la mano

SEGUNDA VISITA:24/02/2014 (poco ms de un mes despus)

Revisin: El signo Romberg negativo. Desde la primera visita duerme boca

arriba. Dice solo haber sufrido dos cefaleas que comenzaron por la tarde. No ha

vuelto a tener ninguna crisis de vrtigo y se siente menos mareada. Cuenta que

en el sof sigue a veces durmiendo y apoyando la mandbula por las tardes,

recomendamos que no lo haga. Los reflejos continan abolidos.

TERCERA VISITA: 20/03/2014 (dos meses despus de la primera visita)

Ha seguido a rajatabla las indicaciones y desde entonces no ha tenido ningn

dolor de cabeza. Recupera sensibilidad epicrtica (hipoafia) y reflejos nasales. El

reflejo corneal derecho sigue disminuido, ya no tiene el odo taponado y no se

siente mareada. Recomendamos aparatologa (equiplano invertido) para corregir

la sobremordida, aumentar la dimensin vertical y favorecer la erupcin del #17.

- CASO CLNICO 3:05/02/2014. Mujer de 37 aos

Motivo de consulta: cuenta que hace 14 aos le diagnosticaron sndrome de

Meniere. Desde entonces viene padeciendo mareos, vrtigos, hipoacusia y

acfenos. Hace 15 das su otorrino actual le diagnostica CAT y nos lo remite.

PRIMERA VISITA: 05/02/2014

1) Anamnesis :

Sntomas ticos. Mareos y vrtigos muy ocasionalmente, hipoacusia y

acfenos.

25

2) Exploracin:

a. Exploracin neurolgica:

d. Romberg: +

El resto de la exploracin neurolgica sin inters.

b. Hbitos: Duerme de ambos lados, se mueve mucho, de ambos

lados.

c. Pruebas complementarias:

Ilustracin 7: modelo de escayola del caso clnico 3.

Vemos cordal superior vestibulizado

3) Diagnstico: CAT bilateral provocado por terceros molares superiores,

sin espacio y vestibulizados.

4) Tratamiento:

a. Postural y de hbitos: (primera visita)

Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sof

Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)

No comer chicles ni pipas (hbitos protrusivos en general)

No apoyar la cabeza sobre la mano

SEGUNDA VISITA: 25/02/2014 (20 das despus)

Ciruga de CAT

TERCERA VISITA: 05/03/2014(8 das despus de la ciruga)

Retirada de puntos. Nos cuenta emocionada como a mediados de semana

recuper la audicin. Cuenta que mi marido me puso dos pequeos altavoces en

el respaldo del sof para que oyera mejor la tele. A los tres das de operarme,

estbamos viendo una pelcula, me pregunta si la escuchaba y le contesto que

perfectamente y me dice que los altavoces los tengo desconectados. Me

emocione profundamente, empec a llorar cuenta la paciente que desde

entonces tiene una audicin normal.

26

CUARTA VISITA:26/03/2014 (un mes despus de la ciruga)

Su otorrino ha repetido la prueba de audiometra. En la audiometra tonal

liminar se constat mejora de 15 decibelios en las frecuencias conversacionales

(250, 500, 1000 y 2000 Hz). El otorrino confirma la recuperacin de la audicin.

La paciente cuenta que cada vez escucha mejor, ya no est mareada y los

acfenos le han desaparecido por completo.

6. DISCUSIN En el seguimiento de los tres casos expuestos observamos que todos haban

estado en consulta de otras especialidades, uno de ellos nos es remitido por un

otorrinolaringlogo que, excepcionalmente, conoce la patologa CAT.

Previamente haban sido tratados con medicacin sintomatolgica, ya que tanto

las migraas como la enfermedad de Meniere se consideran enfermedades de

etiopatogenia desconocida y, por tanto, sin posible tratamiento curativo.

Vemos como estos pacientes dicen venir desesperados y deprimidos,

despus de hacer el recorrido por las diferentes especialidades que tratan estos

sntomas: otorrinolaringlogo, neurlogo, traumatlogos, fisioterapeutas,

psiquiatras, adems de acupuntores, quiroprcticos.

Nos cuentan que se sienten incomprendidos y deprimidos, y que se les

informa que su enfermedad no tiene cura y que estn condenados a utilizar

medicamentos que solo tratan sus sntomas, con efectos secundarios importantes

y con una eficacia dudosa.

No hay evidencia suficiente para afirmar que la betahistina tiene algn

efecto en la enfermedad de Meniere (James AL, Burton MJ.)

Por otro lado el tratamiento de las migraas se basa en un complicado

protocolo, segn el tambin complicado diagnstico previo segn la

sintomatologa acompaante. La utilizacin de paracetamol, AINES, triptanes y

ansiolticos condena al paciente a sufrir efectos secundarios innecesarios de por

vida, pues es rara la remisin espontanea de estos sntomas.

En el tratamiento de nuestros casos observamos que muy frecuentemente los

sntomas mejoran o incluso desaparecen con tratamiento postural y de

correccin de hbitos.

Siendo el CAT un problema de falta de espacio es lgico pensar que su

tratamiento parte por evitar que esas estructuras implicadas sean contundidas. Es

27

esa sencillez lo que hace que esta patologa no haya sido tomada en cuenta en

los ms de 15 aos desde que fue comunicada. Pero es evidente y fcil de

demostrar solo con el tratamiento postural y correccin de hbitos, una gran

mayora de pacientes mejora.

El tratamiento quirrgico en dos de nuestros casos tambin pretende ampliar

el espacio entre la rama ascendente de la mandbula y el maxilar, ya sea con

exodoncia de los cordales y remodelado seo por osteotoma del maxilar, o

simplemente en otros casos recortando o aliviando el grosor del faldn

vestibular de una prtesis.

En todos los casos hacemos una exploracin neurolgica. Ello nos sirve no

como diagnstico, sino para seguir la evolucin de la patologa en las diferentes

etapas del tratamiento. Es importante por tanto conocer la rica inervacin de las

estructuras implicadas, que explica la florida sintomatologa del CAT.

Es interesante en la anamnesis investigar cuando aparece el dolor, pues nos

da pista de cmo se est produciendo el dao: si el paciente amanece con

dolor o incluso le despierta es sntoma inequvoco de que duerme de lado

(pillowing). Es importante investigar si mete la mano debajo de la cara o

almohada.

Si aparece despus de comer nos indica que el CAT es al masticar. Todo ello

nos va llevando a hacernos una idea clara de cules son las posturas y hbitos

del paciente, y que son fundamentales para el tratamiento, tanto para el postural

y de correccin de hbitos, como para la aparatologa.

En cuanto al diagnstico, recalcar que solo necesitamos la exploracin por

palpacin y visualizacin de la zona, ayudndonos de una ortopantomografa

que pedimos rutinariamente. En la radiografa debemos observar: el hueso

hioides, que encontraremos ms cerca de la rama mandibular del lado de

masticacin habitual; si hay molares incluidos; los cndilos y fosas glenoideas;

las coronoides; senos paranasales, etc.

En resumen, la anamnesis y exploracin de los pacientes debe ser lo ms

amplia y minuciosa posible.

28

7. CONCLUSIONES

Estos sntomas y signos son las diferentes formas de expresin del deterioro

morfolgico y/o funcional puntuales en diferentes elementos del aparato

masticatorio. Aparecen en lugares difcilmente relacionables con dicho aparato

masticatorio. Esta patologa involucra disciplinas como oftalmologa,

otorrinolaringologa, neurologa, psiquiatra, fisioterapia, odontologa y tiene

un origen donde hasta ahora nadie haba relacionado. Al ser un problema

evolutivo, el descubrimiento de esta patologa debera haber venido por parte de

la traumatologa, sin embargo el no haber relacionado claramente los sntomas

organizndolos en sndromes o enfermedades segn especialidad (sndrome de

Meniere en otorrinolaringologa, migraas en neurologa, sndrome de boca

ardiente en odontologa,) puede haber sido el causante de la falta de

focalizacin por parte de los investigadores.

Tras el tratamiento del CAT la sintomatologa de estos pacientes desaparece

o mejora.

Con todo esto pretendemos abrir la puerta a futuros estudios que aclaren

tanto la etiologa como la patogenia de estos sndromes.

29

BIBLIOGRAFA:

1. David Eidelman. Fatigue on Rest and associated symptoms (headache, vertigo, blurred vision, nausea,

tension and irritability) due to locally asymptomatic, unerupted, impacted teeth. MedHypotheses 5:

339-346, 1979

2. David Eidelman. Logic in the Study of Headache, Fatigue, Vertigo and Psychogenic Illnesses Med

Hypotheses(1990) 31,319-322

3. Larena Avellaneda Mesa, Jos. Compromiso Articular Temporomandibular, CAT. Comunicacin oral

en el XXXVIII Congreso Internacional del CIRNO. Valencia. 2000.

4. Dra. Dolores Barata Caballero. Dr. Jos Larena-Avellaneda Mesa. Dr. Pedro A. Moreno. Dr.

Alejandro Durn Porto. Compromiso funcional extra- articular de la articulacin temporomandibular

(CAT). I. Definicin y diagnstico. Gacdent 185, octubre 2007. Pg. 142-155

5. David Eidelman. The dental region constitutes a major blind spot in clinical medicine.

MedHypotheses 2006. 66 912-914

6. Campillo lvarez, Jos Enrique. El mono obeso. Editorial Drakontos. 2004. 1 Ed.

7. Isabel Martnez Brito, Toms Toledo Martnez, Ana M Prendes Rodrguez, Tahim Carvajal Saborit,

Ariel Delgado Ramos, Jos Manuel Morales Rigau. Masticacin unilateral y tratamiento de

ortodoncia como factores de riesgo de disfuncin temporomandibular. RevMd Electrn, 2009, Vol.

31, Issue 6

8. Okeson JP. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. 5 Ed. Madrid: Elsevier

2003.p. 148-80

9. Russo GA1, Kirk EC. Foramen magnum position in bipedal mammals. JHumEvolVolume 65, Issue 5,

November 2013, Pages 656670

10. M. Bastir, A. Rosas, C. Stringer, J. Manuel Cutara, R. Kruszynski, G.W. Weber, C.F. Ross, M.J.

Ravosa. Effects of brain and facial size on basicranial form in human and primate evolution.

J HumEvol. 58 (2010), pp. 424431

11. Zollikofer CP. Evolution of hominin cranial ontogeny. ProgBrain Res. 2012; 195:273-92

12. Arsuaga, Juan Luis. Los aborgenes: la alimentacin en la evolucin humana. Barcelona, RBA 2002.

13. Rodrguez Cuenca, Jos Vicente. Dientes y diversidad humana: avances de la antropologa

dental. Universidad Nacional de Colombia, Bogot. 2003.

14. OrtsLlorca, Francisco. Anatoma Humana, Tomo segundo. 4 Ed. Barcelona. Editorial Cientfico-

Mdica 1972

15. Lippert, Herbert. Anatoma con orientacin clnica para estudiantes. 5 Ed. Marbn. 2010.

16. Rouviere, H. Anatoma humana: descriptiva, topogrfica y funcional. Masson. 11 Ed. Espaa 2005

17. Larena Avellaneda Mesa, Jos. Sndrome de Boca Ardiente. Comunicacin oral en el XI Congreso

Nacional de la Sociedad Espaola de Gerodontologa. Sevilla. 2011.

18. Juan Jimnez-Castellanos Ballesteros. Lecciones de neuroanatoma clnica. 1999 Universidad de

Sevilla. Pg. 67

19. Malcolm B. Carpenter. Neuroanatomia Fundamentos 4 Ed. Editorial Panamericana 1994

20. Costen J.B. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the

temporomandibular joint. Ann Otol. 1934; 43:1-15.

30

21. Luis Miguel Ramrez, Luis Ernesto Ballesteros, Germn Pablo Sandoval. Sntomas ticos referidos en

desrdenes temporomandibulares. Relacin con msculos masticatorios. RevMd Chile 2007; 135:

1582-1590

22. Luis Miguel RamirezAristeguieta, Luis Ernesto Ballesteros Acua, Germn Pablo Sandoval Ortiz.

Tensores del velo del paladar y del martillo: vnculos anatmicos, funcionales y sintomticos. Acta

Otorrinolaringolgica Espaola. Vol. 61. Nm. 01. Enero - Febrero 2010

23. Myrhaug H. The incidence of ear symptoms in cases of malocclusion and temporo-mandibular joint

disturbances. Br J Oral Surg. 1964;2:28-32.

24. Klockhoff I. Middle ear muscle reflexes in man. Acta OtolaryngolSuppl (Stockh) 1961; 164: 1-92

25. Eckerdal O. The petrotynpanic Fissure: A link connecting the tympanic cavity and the temporo-

mandibular joint. Cranio 1991; 9: 15-21

26. Klockhoff I, Lindholm L, Westerberg CE. Spontaneous impedance fluctuation-a tensor tympani

syndrome with special reference to tension headache. Nord Med 1971; 85: 577.

27. Abdul-Baqi KJ. Objective high-frequency tinnitus of middle-ear myoclonus. J LaryngolOtol 2004;

118: 231-3.

28. Puelles Lpez, Martnez Prez, Martnez de la Torre. Neuroanatoma 1ed. Editorial Panamericana

2008 Pgs: 160-167.

29. The International Classification of Headache Disorders. Headache classification subcommittee of the

international hea- dache Society. 2nd Ed. Cephalalgia. 2004; Suppl 1:1-160.

30. J. Roquer Gonzlez. Actualizacin Migraa. Servicio De Neurologa. Hospital Del Mar. Barcelona.

Espaa. Medicine. 2011;10(70):4744-9

31. Yusta Izquierdo, N. Lacasa Vidal y R. Sebastin Cambn. Protocolo teraputico sintomtico y

preventivo de la migraa. Medicine. 2007;9(70):4514-4517

32. J. Porta-Etessam, R. Garca-Cobos, M.L. Cuadrado, I. Casanova, T. Lapea , R. Garca-Ramos.

Sntomas neurootolgicos en pacientes con migraa. Neuro-otologicalsymptoms in

patientswithmigraine. Neurologa. Volume 26, Issue 2, March 2011, Pages 100104

33. Luis Miguel Ramrez Aristeguieta, Germn Pablo Sandoval Ortiz.Desrdenes temporomandibulares,

sntomas otolgicos y dolor craneofacial. Acta de otorrinolaringologa & ciruga de cabeza y cuello.

Septiembre de 2003. Volumen 31, Nmero 3

34. Chole RA. MD, PhD, Parker WS. DMD, PhD. Tinnitus and vertigo in patients with

temporomandibular disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118(8):817-21.

35. Salen B, Zakrisson J.E. Electromyogram of the tensor tympani muscle in man during swallowing.

Acta Otolaryngol. 1978; 85:453-5.

36. Malkin D.P. The role of TMD dysfunction in the etiology of middle ear diseases. Int J Orthod. 1987;

25:20-1.

37. Ramrez LM, Ballesteros LE, Sandoval G.P. Otological symptoms among patients with

temporomandibular joint disorders. RevMd Chile. 2007; 135:1582-90.