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AVALADO POR

PRESlDENTt HONORARIO

Dr Ramón de la Fuente PRESlDfNTt

Dr. Enrique Gonzólez Ruelas VIClPRESlDENTE

Dr. Luis G. Ruiz SoanAllo GENE"'" Dr. Enrique Camorena R. TESORERO

Dr. Ricardo Colín P. VICEPRESIDENTE NotTE

Dr Jesús Lomelí VICEPRESIDENTE Cumlo Dr Javier Aguayo L. VIOPRlSlDENTE SUR Dr. Camerino VÓZQuez SECIIET~AS:

ASUHIOS INIBINOS Dr. José Díaz M. ASUNTOS FINANCIEROS

Dr. Eduardo N,jñez B. OoGANz.oclÓN Dr. Jaime Casares Q. Aeo .. "",,". ACADlIoICAS Dr. Marco A. López B. Dr. Fernando Corona Acn..,[W)(s OonfACAS Dr. Gerardo Heinze Dr. Enrique Chóvez Aswrnos IN1DlINSmucK>NAlES

Dr. Jesús del Bosque Dr. Héctor Pinedo AsuNtos I.........,IONAUS Dr. Humberto Nicolini S. Dr. Francisco Lorenzo Pl<MClOS E ... CAUS

Dr. Rafael Salín ASUHIOS G .... AU.

Dr.Juan C. Rueda Dr. Jesús Alba N. Asl.Mos ESTAfALES

Dr. José Estrada F. Dr. Jaime Orozco Dr. Enrique Avilés DIfUSIÓN

Dr. Eduardo Nevares Dr. Bruno Montesano RElACIONE. PUouc.u Dr. Juan A. Domínguez Dr. Alejandro Córdova COHrIIOl DE GESllÓN Dr. Héctor Rodríguez J. Dr. José C. Pérez Feijoo J, .. DE PIENSA Dra. Rebeka Jones EDDOII REYISlA "-"-'lIlA Dr. Héctor Ortega S.

UNA EDre",", DE

INTERSOSTEMAS, S.A. DE C.V.

EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA

PACO PSIQUIATRíA-1 Primero Edición 1998

Copyright © 1998 Inter~stemos. S.A. de C. V. Todos los derechos reservodos. Este libro estó protegido por los derechos de outor. Ninguno porte de esta publicoción puede ser reproducido. olmocenodO en algún ~stemo de recuperación. o transmitida de ninguna forma o por ningún medio. electrónico o mecónico. incluyendo fotacopio. ~n outorización previo del editor. PACo Es una morco registrodo de Inter~stemos S.A.de C.v.

ISBN 968-6116-65-6 Edición completo ISBN 968-611 b-96-6 Porte B Ubro 6 Impreso en México

El contenido del programo PACo PSIQUIATRIA-l es responsobili­dod excl~vo de lOs autores. El editor no se responsobilizo de ninguno de lOs conceptos. recomendaciones. do~s. etc. vertidos por los outores. y su aplicación Quedo a criterio de los lectores.

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PSIQUIATRIA-1 LíMITES ENTRE LA NEUROLOGíA

y PSIQUIATRíA

8-6 AUTOR

DR. RICARDO A. RANGEL GUERRA

COAUTORES

DR. HÉCTOR R. MARTíNEZ RODRíGUEZ

DR. ADRIÁN VALLE

• CIENCIA PARA EL

BIENESTAR DE LA HUMANIDAD

CONTENIDO

AurOEVALUAClÓtl (111etAl .......... , ................................... " •. ,................ . 4

hnROOUCCION 6

EStADO CO!IFUSlOIlAl AGUDO ...........................................•................. 7

SillOROMES DEPRESIVOS ASOCIAOOS CON

DI FE RE tITES ENFER MEDADES NEUROLOOCAS ... . , ..... ..... ..•........... , •... ,........ 14

SmDRDME NEUAOLEPTlCO MAUGtlO y SlUOAOt.\E SEROTOtmllCO .....••.........• 20

NEUR OLOCiA DE LA VIOlEllelA .............. ...... .... .. ..... .. ......... .... ....... ........ 26

P SICOPA1OLOGIA DE LOS smOROMES DEL lOBULO FRONTAL ...................... 32

F¡SROMlALCIA 39

ASPECTOS NEUROlOCiICOS V PSIOUIA lRICOS

DEL cor.~PLEJO DEMEnCIA-SIDA .................................................... ...... 51

Bl8l1OG RAflA 63

AUTOEVALUACIÓH FINAL ... ...... ........................ .... ................... .............. 68

R ESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIÓIlIIUClAL y ANAL ..................... .......... 69

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PARTE B LIBRO 6

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AUTO EVALUACiÓN INICIAL

La sepamción entre la Neurología y la Psiquiatría: a) Es siempre fácil de establecer. b) No hay padecimientos en la clínica diaria que envuelvan ambas disciplinas. e) Es muy raro que los tratamientos psiquiátricos produzcan manifestaciones

ncurológicas. d ) No existen efectos neuro l óg~cos del uso de medicamentos o tratamientos

antidepresivos en psiquiatría. e) Mas de 50% de los pacientes que requieren hospitalización por problemas

psiquiátricos sufren de problemas de naturaleza orgánica o estructural del SNC.

., El neurotransmisor más involucrado en la fi siopatología del síndrome ncurolép-ti co maligno es:

a) Serotonina. b) AcetiJcolin;'L e) Oopamina. d) Noradrenalina. e) Acido gammaaminobutírico.

3 Las abajo anotadas son causas del síndrome del lóbulo frontal , excepto: a) Hidrocefalia de presión normal. b) Meningiona del bulbo olfatorio. c) Glioma pontino. d) Hematoma subdural bilateral anterior. e) Atrofia frontal postraumática.

4 El tipo más frecuente de depresión en la prácrica clínica diaria es: a) Depresión psicótica. b) Depresión como pane de la enfermedad bipolar. e) Trastorno depresivo mayor. d) Depresión con enfermedad de Alzheimer. e) Depresión agitada del anciano.

5 Los abajo anotados son efectos colaterales llcurológico..;: JI.! Irot:lmicntOli p~iqu l.i .

tricos. ex.cepto: a) Disquinesia tardía. b) Acatisia. e) Síndrome serotonínico. d) Dolor ncu.rop:itico central e) Síndrome nCll rolt:ptlt'll maligno.

6 Los siguientes enunciados son ve rdaderos en relación al diagnóstico de fibromialgia (FM ), excepto:

a) Afecta aproximadamentc a 15% de la población general. b} Se calcula que aprox imadamente 10 millones de personas en E.U.A.

padecen esta cond ición. e) De 85 a 90% de los pacientes son mujeres. d) El dato clínico mas importante de 1<1 FM es un do lor musculoc~qucléli ­

ca c rónico difuso. e) La FM frecuentemente presenta alterac ión de l patrón de sueño.

7 En el trastorno explosivo interminente el diagnóstico diferencial debe cstahlc-ccrse con todas las entidades clínicas abajo anotadas. excepto:

a) Epilepsia del lóbulo temporal. b) Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurétici.l . el Personalidad antisocial psicopática. d) Personalidad sobrecontroladora. e) Agresión compulsiva.

8 El síntoma cardinal en el síndrome confusional agudo es: a) Alteración de la conciencia. b) Crisis convulsiva'\. e) Dismnesia para hechos recientes. d) Alucinac iones visuales organizadas. e) Cefalea paroxística e incapacitan te.

9 La neoplasia del SNC más frecuente en pacientes con SIDA es: ai Glioblastoma multiforme. b) Meningiona. e) Linfoma primario. d) Ganglioglioma. e) Disgerminoma.

IOTodos los medicamentos abajo anotados son útiles en el tratamiento de la fibromialgia, excepto:

a) Amitriptilina. b) Tramado/. e) Cariseprodo/. d) ParacetamoL e) Metisergide.

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PARTE B LIBRO 6

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INTRODUCCiÓN

liT a necesidad de escribir un ~ libro de la serie PAC Psi­quiatría (Programa de Actuali­zación Continua en Psiquiatría) nació del hecho de haber estado atendiendo a diferentes pacientes con trastornos nel.U"opsiquiátricos que ameritaban la intervención conjunta o independiente del neu­rólogo y del psiquiatra. Las rela­ciones entre los campos de la Neurología y la Psiquiatría han sido controversiales durante mucho tiempo, pero a la vez, se han conjuntado en ocasiones los esfuerzos de ambas especialida­des para obtener un fin común en el manejo de los pacientes con es­tas alteraciones. Por muchos años, el psiquiatra enfocó su in­terés casi exclusivamente en los efectos qú&las presiones ambien­tales y los antecedentes psíqui­cos realizaban en la vida mental del paciente. Las teorías de Freud y de Fromm influyeron enorme­mente en la forma como el Psi­quiatra manejaba los problemas inherentes de esta especialidad en sus diferentes manifestacio­nes clínicas. Al mismo tiempo, el neurólogo dirigía sus interés ha­cia las neurociencias con un énfasis particular en los proble­mas estructurales del encéfalo y del sistema nervioso periféri­co incluyendo las alteraciones metabólicas, traumáticas, vascu­lares, infecciosas, degenerativas, desmielinizantes, inflamatorias, parasitarias, etc. y poco interés se ponía en los transtornos neu­roconductuales, los cuales últi­mamente han llegado a adquirir una importancia tan grande que existen ya subespecialidades en Neurología dedicadas a las alte-

raciones de la conducta. Y es en esta situación en la que ambas especialidades se intrincan y se mezclan, en donde es importan­te aclarar algunos puntos bási­cos que es uno de los objetivos de este pequeño libro. Se consi­dera que al menos 10% de todos los pacientes de la práctica psi­quiátrica general tienen proble­mas mentales fundamentados en bases orgánicas y estructura­les y que muy por arriba de 50% de los pacientes que requieren hospitalización por problemas psiquiátricos sufren de proble­mas de naturaleza orgánica o es­tructural. En esta forma se puede comprender como hay un gran número de enfermos cuyas patologías se pueden establecer en la llamada "tierra de nadie" comprendida entre la Psiquia­tría y la Neurología. Es eviden­te también por otra parte, que el establecer los linderos y la demarcación entre la Neurolo­gía y la Psiquiatría en el mis­mo paciente es en ocasiones muy difícil.

A finales del siglo XX hemos sido testigos del incremento que han tenido las ciencias neuro­conductuales, no solamente en relación a la frecuencia de estos padecimientos sino también a la importancia que tiene el saber reconocerlos para poder mane­jarlos apropiadamente. La inves­tigación clínica en las ciencias de la conducta y los programas de enseñanza en ellos han prolife­rado enormemente en las postri­merías de este milenio. La antiguamente llamada subespe­cialidad en Neuropsiquiatría ahora se conoce más bien como

Neurología de la Conducta . Entre los objetivos de este vo­

lumen, está el de presentar a la comunidad médica y sobre todo a los médicos neurólogos y a los médi cos ps iquiatras , a los internistas y a los médicos gene­rales y famil iares, el espectrum de diferentes relaciones recípro­cas entre la Neurologia y la Psi­qui a trí a. la importancia de defin ir sus linderos, el abordaje diagnóstico de estas patologías y sobre todo los avances mas re­cientes en la utilización de estu­dios de neuroimagen y estudios neuropsico lógicos para poder complementar las eva luaciones clínicas de estos pacientes. Todo esto también con e l propósito de establecer criterios y estrategias de manejo terapéutico que per­mitan controlar y corregir los problemas neuroconduduales .

Se han escogido temas muy di ­versos pero ron connotaciones para ambas especialidades tales como:

Síndrome confusional agudo. Síndromes depresivos asocia­dos con diferentes en ferm e­dades neu rológicas. Síndrome neuroléptico malig­no y síndrome serotoninico. Neurol(lgía de la violencia . Psicopatologia de los síndro­mes del lóbulo frontaL Es evidente que estos temas

no completan toda la sintom a­tología y la fenomenología neurológica y psiq uiátrica, pe ro es un intento para apunta r la importancia que tiene el cono­cer las relaciones intrínsecas entre estas dos neurociencias.

Esperamos que la informa­ción vertida en este volumen alcance los propósitos mencio­nados. O

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

l!l ' ~ l.:J l<nlpuht"". o '" \.{.J' . sig­nifica est e sindrome pre­

!i\!n¡ I.nl" h el siguiente resumen dlnicu

Un ejecutivo diestro de una 10\ 1--1''' l lmU, \: ' '* pl.:¡ ... . 1 !ocal de 56 "JllIL'i d ~ '~dad fue hospitalizado pAnl lna cirugía por disco cer­".eral (OI1CI •• \.IU" ue \.o I.~ .. ~ ul De­bidtJ .UoCus mulllplc..'i' OCU IHH!lQIj~

> a Sil cnndlclt1n de. ()l'lsi~«lt1d r~ InCl(ltlUda n lo c: iru ~fll. cl pa('len­t hnl.ml C:UlCCI:·\I!o :'\1 admisión DI ho!<= plt:ll ,"u du!! 'lclI:;iu,,\.-;-, ¡"', 0.:­

\' laS". El p:'lCIC:J1tC t..' r/\ tlO I u l l1 fHlor

dl' bebIda 11!e(lhóhcno.: per'l n n:tl

gr.¡dttdt· inlcrf~nr cn al ~\l nfl f(ll"-

n a con su capacidad de trabajo. La cirugía fue exitosa y sin pro­blemas ni co mplicaciones in ­mediatas. El paciente se sintió mucho mejor del dolor radicular cervical qu e le aquejaba y tUYO un a evolución satisfactoria has­t a la t e rce ra noch e post ­operatoria . Durante esa noche, el enfermo estuvo bastante in­quieto y tUYO dificultades para dormir. Al s iguiente día estaba visiblemente fatigado pero si n otras a lte raciones específicas. La noche siguiente, su inquie­tud psicomotriz llegó a ser más pronunciada y se transformó en

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PARTE B LIBRO 6

El eslado contusional agudD habitualmente liene un origen en problemas médicos y no quinirgicos yes debido a dis funcion metabólica. reacciones adversas de diferentes drogas, /f<lumatismo craneoencefáJ;· co. suspensión de drogas y de alcohol o como en el caso am'ba mencionado a una combinación de estos factores.

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una persona miedosa y ansiosa . En el curso de la noche, el tuvo a lucinaciones visuales organiza­rlas cons istR.ntes en que vio per­sonas que se escondran en s u cuarto y un poco antes del ama­necer, informó a la enfe rmera que vio algunos insectos, que se desplazaban sobre su cama. Al pasar visita a la siguiente ma­nana, el paciente estaba muy ansioso, temeroso, y al mismo tiemllo estaba letárgico con alto índice de distractibilidad , y bas­tante incoherente cuando trató de explicar los eventos de la no­che previa. Sabía quien era y donde estaba pero no sabia la fecha en que ha bía tenido s u ci­rugía. Durante este día su esta­do mental tuvo fluctuaciones, pero para la noche siguiente el paciente estaba desorientado en las tres esferas y agitado. En este momento se solicitó una consul­ta psiquiátrica.

El diagnóstico del consultan­te fue un estado confusional agu­do postoperatorio. La causa fue probablemente una combinación de factores: la suspensión del a l­cohol, el miedo a la cirugía, el uso de analgésicos fuertes, el estrés de la operación quirurgica , el do­lor, y las noches de sueño irre­gular en un cuarto no familiar. El tratamiento consistió en re­ducir la medicación para el do­lor, iluminació n parcial de l cuarto por la noche y presencia de un mi embro de su familia todo el tiempo. Estos cambios sencillos aunados a la adminis­tración de cloropromacina 50 mg tres veces al día y 500 mg de hi­drato de cloral en las noches r e­virtió su estado confusional en ~I cur:-n lle IO-O¡ F, 1~1 1 Cn~c.l;,d(l~ días y rue t~pm~ de ~'r dado d ~ ól l:1 del hOl:olu taJ., ro¡;: re.:,¡nr n !fU C8 F8

y a su tr..1\}oiv én evidl'lIcira de

a lteraciones de la conducta; du­rante las siguientes semanas no hubo recurrencia de estos pro­blemas.

El caso presentado es un caso típico de estado confusional agu­do. Esta condición se encuentra frecuentemente en la práctica rutinaria de la medicina y de la cirugía y debe ser reconocida am­pliamen te por cualquier médico.

El estado confus ional agudo habitualmente tiene un origen en problemas médicos y no qui­rurgicos y es debido a disfunción metabólica, reacciones adversas de diferentes drogas, traumatis­mo craneoencefálico, suspensión de drogas y de alcoholo como en el caso arriba mencionado a una combinación de estos factores . El cambio brusco del paciente es motivo de sorpresa para el fami ­liar y para el medico tratante, pero si se establece el diagnósti­co tempranamente y las medidas terapéuticas sencillas se inician poco tiempo después, esta condi­ción habitualmente es reversible en forma completa. Si el médico fall a en apreciar que esta alte­ración primaria de conducta es causada por un problema médi­co prima rio y no por un desor­den ps iquiátrico funcional, la condición del paciente puede em­peorar eventualmente, el pacien­te no t rotnllo nl1(~d (.' cae r e n cf;rodo de Cl1!tla y mllYu: Es delll­dIJ ti lu frccut,tl cin, 1,111 $uriedad y !I la roo; rtibidnd di..' (.><.l te prv>. 111(.101.1 qUe d (..1! l ;¡dQ c¡lt\fu»10n (11 lI4;udo el-' unu de Jos mflfl lmpor­Ia.U1ll .. ~ L~ull1pluYdl· l tIS.8 lndnjJIIl~ ne\Lmcttnductu;) I e.~ qlll' el m~'d í · eF1 gl'o t!ml 'J~ di Dl~dicl ' rumihnr dC!bcu d(.' rO'conm'cr tompr rlHu, men te. Los: p!.\ciC!nt.ef. (Ion stc· SUltlr'flm i..' no prl"1"cntJ.t\ ¡;ll!m prl· 01 mhmHJ L!Ulldrtl eh nll:f) y es por I..!$tu n\ZVI\ . tlU l! la d~nominnclótl

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de este síndrome ha variado no­tablemente en el curso del tiem­po. La conducta de algunos pacientes con estadoconfusional agudo es muy bizarra , con agi­tación, excitación psicomotriz, alucinaciones prominentes como principales sintomas en el cua­dro clínico, mientras que en otros casos predomina el estado de letargia y el lenguaje incoheren­te. Por esta razón, la literatura neurológica utiliza el término de estado confusional agudo, deli­rio, encefalopatia tóxica o meta­bólica , mientras que los psiquiatras lo d enominan delirium debido a enfermedad médica ( DSM IV).

El ténnino de estado confusio­nal agudo es adecuado por lo agu­do del proceso y los cambios mentales que son sus principales manifestaciones clínicas y se de­fine como un cambio reversible, rápidamente progresivo en la c0l'!ducta de un paciente y carac­terizado por entorpecimiento de la conciencia, incoherencia en el curso del pensamiento y dificul­tad con la atención y la concen­Inl~I C'¡t;

m; 't; IW'CIUN DEL (' ADItO ' LiNICO El dllttl dlTlt:nosllcu más impor­l.mU! en el estado confusional .IM\Jdn do In a lteración de la con-1',I'ncltl No solamente se afecta (!! nWl!1 (ll' l "-':I \;IUO UI,! ü l l' r Ut !'lII rJ

H,mblt:n d 1."Uf'l'i1) del p"Il.'\ltuniclI '

tu. EstA'I nltf'l.'(J !"! ltll\~ ¡Jutdcn ~w r muy !'\utill'S 'j' 111)" r~er (IUnlnC('

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"u~hC'Utlo tempranamente y la rnndir:iCin !JI vt; rC~¡ 1 V l""f)IUCi(;nfl,

hl~ t 3mblOS más dramáticos de la conducta como letargia. des-

ori entación y agitación aparece­rán sobre todo predominante­mente durante las noche);. El sueño es alterado y e l paciente tiene marcada dificultad en su capacidad para mantener la atención y la vigi lancia norma­les. En etapas más tardias la fal ­ta de atención y la dh,tractibilidad se hacen más prominentes, el lenguaje es me­nos coherente, e l paciente apa­re nta estar muy confu so y excitado, hay desorientación en tiempo, persona y espacio, la agi­tación psicomotriz y la hiperac­ti vidad son tambión elementos muy frec:uentes que a lternan con los lapsos de letargia .

En las etapas más tardía!'i, los pacientes con eslado confusional agudo pierden el contacto COfl la realidad, están muy desorienta­dos, incoherentes y tienen aluci­naciones. Las nutuaciones en e l nivel de alerta son más dramá­ticas y los pacientes !'ion total­mente incapaces de mantener la atención. El trastorno de la con­ducta puede ser clasi ficado como un estado psicótico. Si el proce­so patológico no es revertido, los pacientes rápidamente se toman estuporosos. En algunos enfer­mos los estados clín icos altera­dos de la conducta se reducen a dos condiciones: letargia y agi­tación . En algunos pacientes el cuad ro clínico de esta naturale­za es consistente a través de todo el curso del episodio agudo mien­tras que en otros, durante el mis­mo día pueden a lternar lapsos de letargia con agitación. Con cierta frecuencia el paciente a le­targado puede transformarse en una persona muy ansiosa y agi­tada cuando se apagan las luces del cuarto en la noche y se le deja solo con una estimulación sen­sori al disminuida.

E STADO CDNFUSIONAL AGUDO

r-Et ~/o g~19(1t11l l"a mas ,,"portafTlt' II'n el estado conluslOfliIl JqliOo f~ ," IIlrry.IC1OII de 1/1 CfmCl('nC¡¡1

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PARTE B LIBRO 6

Olro hecho ,'miUJ y signlfkiJ/ill() de es/os tostados contusiona/es que es muy ulll en la di'~rtmdacioft

dl' el/os con lit d~nlEnc/a y con 111 esqullofrenllt, es su rapidez de ¡lIs /alac/on

En el diagnosffco dIferencial se deben de inclui, enlldades psIqUIs/ricas y neurologícBS.

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Otro hecho clín ico y signifi ­cativo de estos eslados confusio­nales que es muy útil en la diferenciación de ellos con la de­mencia y con la esquizofrenia, es su rapidez de instalación. Las a lter aciones confus iona les se desarrollan en un periodo de ho­ras o días mas que sobre meses o años, mientras que al tomar la historia de un fa miliar de un demente o de un esquizofrénico hay muchas pistas para delec­tar que la alteración de la con­d ucta se desar r o1J ó gradualmente sobre un periodo de tiempo prolongado. En cam­bio el paciente confuso frecuen­temente se torna así en forma rápida y brusca en una condi­ción que era previamente nor­mal.

El estado confusional agudo puede ser diagnosticado en la cabecera del paciente si se to­man en cuenta los siguientes hechos clínicos: 1. Insta lación relativamente

súbita. 2. Alteración del estado de la

conciencia que afecta no so­lamente la valoración del ni­vel de estado de alerta sino el contenido de los procesos del pensamiento. La atención es otro factor

muy importante en la evalua­ción del estado mental de estos pacientes. Es característico que los pacientes con estado confu­sional agudo tienen dificultades marcadas con la atención y la concentración.

Otras alteraciones de la per­cepción como ilusiones y aluci­naciones son muy frecuentes en este tipo de problemas de (":::' ducta .

Otro hecho nwy liplco CI'i la :1éSMumtaclón ya !\en en unn , en dos o en las '_res ~sfüras.

Por último las fluctuaciones en la conducta es otro hecho muy significativo que el médico debe saber reconocer en estos pacien­tes con estados confusionales agudos.

En el diagnóstico diferenciaJ se deben de incluir entidades psiquiátricas y neurológicas. Debe diferenciarse el estado con­fusional agudo de los episodios esquizofrénicos agudos, brotes psicóticos, manía aguda de la en­fer medad man íaco depres iva, reacción depresiva psicótica .se­vera con marcado re t a rdo psicomotor que pueden demos­trar algunos de los hechos de las alteraciones de la conducta del est ado confusional agudo.

El reto diagnóstico que pre­senta un paciente confuso es si­milar y prácticamente tan critico como el presentado por un pa­ciente en coma y se debe reali­zar una evaluación sistemática deliberada y el primer paso (como en cualquier prob lema diagnóstico), es obtener una in­form ación relevante de la fami­lia , de los amigos o d e las enfermeras (cuando el paciente h a desarroll ado es t a do confusional agudo estando en el hospitaJ ). Es necesario después de tomar la información por in­terrogatorio, un examen fís ico general cuidadoso y un examen neurológico detallado. En segui­da establecemos los parámetros de la evaluación médica del pa­ciente confuso (después por es­crito).

Cuando sc.cunrrontr¡ 3 un pn eiCl\tt> con C'!:! L~do con fu ¡;:itlu:"t l ngudn, cll11édico debc$t.·r capaz dc.~l cLem.únRTcn forma lógica y ¡¡iicoll ada su cll (llogío_ Ocn~iQ. ll iJ lm c.nté el agunte ctiol61{ico ~ nbvio, por ejemn10 In c(mfusióf' que ocu rra th?!;IlUCs do l ll\;l cri-

sis convulsiva tónico·c1ónica; pero muy frecuentemente la cau· sa tiene que ser investigada en forma acuciosa y detallada; los siguientes factores deben de con· siderarse en el diagnóstico dife· rendal.

MEDICAMENTOS Los barbitúricos, los tranquili· zantes, las drogas antiparkinsó-­nicas, la digital, la cimetidina, la atropina y la escopolamina son algunos de los fármacos que pue-­den provocar estado confusional agudo, no sólo por el abuso de su utilización sino también por su supresión brusca. También se incluyen los analgésicos, algunas drogas psicotrópicas,los anorexi· génicos y los hipnóticos; toda esta polifarmacia es capaz de provocar el estado oonfusional sobre todo si estamos frente a un anciano o un paciente inmuno­comprometido.

Otras substancias no fannaoo. lógicas pueden provocar estado confusional agudo tales como por ejemplo la intoxicación alcohólica aguda así como la suspensión brusca del alcohol en un paciente que acostumbra ingerir cantida· des importantes de esta substan· cia. También se han informado casos de confusión después de ingesta excesiva de café en jóve-­nes por lo demás nonnales.

Otro de los casos muy fre· cuentes de conducta confusional aguda en pacientes jóvenes es el uso de drogas ilfcitas, como los opiá.ceos, la marihuana, las an­fetaminas y los alucinógenos que pueden provocar delirio agudo con alucinaciones bi:r:arras vi­suales y auditivas y alteraciones perceptuales.

Otros problemas significati· vos son las alteraciones electro­líticas asociadas a enfennedades

gastrointestinales así como los problemas de deshidratación o de excesiva hidratación.

Las enfermedades metabóli­cas también producen estado con­fusiona} agudo y la más común es la diabetes, en forma de hiper· glucemia (con o sin acidosis) o la hipoglucemia.

La enfermedad tiroidea en exceso como por ejemplo, el hipertiroidismo, la tormenta tiroidea y el mixedema son otras causas poco frecuentes pero pre· sen tes de conducta confusional; las deficiencias así como el exce­so de función de las paratiroides o de las glándulas adrenales también son causa de este sín­drome; las deficiencias vitarnfni­cas también son otra causa incluyendo la deficien cia de tiamina, de ácido rucotínico y de vitamina BI 2 y de ácido fólico.

Causas raras del trastorno confusional agudo son las alte­raciones del metabolismo del co­bre como las observadas en la enfermedad de Wilson y también la porliria aguda intermitente. La insuficiencia cardíaca o pul­monar asi como la insuficiencia renal son capaces de provocar este problema.

Los problemas infecciosos tanto bacterianos como virales y los parasitarios así como los micóticos son capaces de provo­car estado confusional agudo. Otras enfermedades neurológi­cas tales como la hipertensión intracraneal tanto producida por tumores e infecciones o ma-, sas ocupantes de espacIo o por obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo así como también la llamada hiperten­sión intracraneal idiopá.tica o pseudotumor cerebral. son res-­ponsables etiológicos de este sin· drome. La epilepsia en todas sus

ESTADO CONFUSIONAl AGUDO

el/ro df ktf CISC' "'UI" ft~l#M!tS

de corn1ucr. con'IJSI()tl,r JlQud.' ~ pdClellres Jovenes f!$ el uso ~ Cl'rog3.\ ,r¡'IIIiS

11

PARTE B UBRO 6

{es problemlls /nfeccrosos taMo b.1denallO~ CDma ~I(ales '" Itt$ ~r:tSI'iJnas aSI como les mlcotlcos son c-;Jpaces de prol'OCtll e$1:tdo cOlllusitln!/ «judo.

12

formas sobre todo las crisis psicomotoras y las crisis dellóbu­lo temporal, pueden asociarse con conducta a normal y los traumatismos craneoencefálicos y la enfcnnedad vascular cerebral también son otras causas. Entre la enfermedad vascular que prcr duce es te síndrome está la enfer­medad ateromatosa obstructiva carotídea ¡otra y extracraneal. el espasmo vascular, la encefalopa­tía hipertensiva y la hemorragia subaracnoidea. Otra causa aun­que m~nos frecuente de estado confusional en enfermedad cereo brovascular son las vasculitis, ya sea e n enfe rme dades de la colágena o en enfermedades su­toinmunes. Un último tipo de en­femledad vascular que puede pro­vocar est ado confusional es la enfermedad oclusiva ateromatosa extracraneal carotidea bilateral.

También el periodo postopera­torio es una condición clínica co­mún para que se establ ezca el estado confusional agudo y este tipo de alteraciones suceden más en pacientes ancianos que son más vulnerables a las a lteracio­nes postquirurgicas. Los factores que llegan a provocar estado con­fusiona! agudo en el periodo posto­peratorio, son los s iguientes: l . Anoxia durante la cirugía. 2. Sepsis. 3. Alteraciones electrolít icas. 4. Reacciones a normales a los

sedantes y analgésicos. 5. Atelectas ias con hipoxemia

sist émica. 6. Pérdida de sueño. 7. Dolor. 8. Miedo y estrés. 9. Emboli smo cerebral sobre

todo microémbolos en cirugía cardíaca.

lO. SU$(I('l\Sióu detirog;lsuwooh(ll 1 1 CLl¡ l lqui~r t:t)nlbina.cl(ín Uc-Im~

;1rJ1bñ unol;1dn .

ESTUDIOS PARACLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Si se pudo completa r el interro­gatorio y el examen fisico , el pro­blema básico de l pacie nte pudiera ser muy obvio y e l diag­nóstico muy sencillo y no hay ne­ces idad de utilizar estudios paraclínicos para confirmar este diagnóstico. La etiología puede ser a veces. dificil de encontrar. En general los procedimientos de diagnóstico que se deben de uti­liz ar son los s iguientes:

Pruebas neurodiagnósticas especiales Electroencefalogram a (EEG). El EEG puede ser muy útil al evaluar al paciente que se diagnostica como sospechoso o clarame nte poseedor de un síndrome confusional agudo or­gáni co y generalmente las alte­r aciones co n s isten e n un a actividad electroencefalográfica lenta difusa y nos permite tra­tar de difere nciar entre la psi­cosis y una lesión estructural y metabólica . También el e lec­troencefa lograma es muy útil pa ra diferenciar s i e l es tado confusional representa una cri­sis convulsiva o un fenóme no postictal o si el paciente está en estatus e pilepticus .

El SPECT (t omografia com­putada con fotón único ) sirve también para establecer la po­sibilidad de que un estado con­fusional sea debido a hipoper­fUS-rÓll rerdlrn l ).1 !,;l'u fOMl o gloh.\1 aSI COIliO t.s\ n\ bié.1l 1l1 CXI:'I­

ten ft!nI>ml't'los. dt.' d lt t.t r,:,c I6u dl> In cl rcul:'lción ~ eJ 11q\l ido cúra­lCJrragtllduo

El ':(Htul"O dI! hq Uldll ti.'ftllo­rrilq:ufd il!J Ob\\111m enllt ~ d" ~ran ullh dli d paro dcl~ l i d

_________________ _____________ E STADO CONFUSIONAL AGUDO

meningoencefalitis virales, he­morragia subaracnoidea no sos­pechada, meningitis crónica por tuberculosis, r.riptococo y hon­gos, así como también neurocis­ticercosis .

Pueden utilizarse ocasional­mente otros procedimientos neu r'JITad J QJ IÍ ¡; ¡~"" in v asivos CCHll(¡ la anglOgrafía cerebral rugltlll

El manejo del paciente de-11I'ttut: lundnl Ht.'ut •• IlIu .. ·. ILt:. \H.! ~

t..lbJeccr el diagnóstico tempra­-n'Inlvn tt'. pero hay dos hechos muy unprll I"'II~ qu o.!' uE'L"'1 """" tOlllmh.l!i en cuenta en el trata­\t1iltl1 1V tI"" .... -HVl' pacientes: ,11 La identificación y la correc­

ción de cualquier problema médico de base.

L, El control de la conducta anormal y con frecuencia irracional. Uun ..... " u..l .. ,..,,, 1) . .,U .. ' I~ .... ,. l' ""<4 I

(uslunl.1 aguda se logra contro­br con la combinación juiciosa dI;! medicación tranquilizante ")n ' t¡I,~.) de arreglar el entorno tI!.!1 PUC\(l:u (l,'C) ", ...... ¡¡tllo.:. ll..,. l.",,,,

pít:llarlo, Debe de acompañarlo Iln ramBlal que esté con el pa­mente ilobn! l".J .. (t" las noches, tl lM llj llQr (JI cuarto I¡a .... UI ... \-..

U' i1ummndr) y administrarle m«dlc"ción S\:(J" " " "' ¡' '' I~I''I''''u lJYll or insomnio o alteraciones J Unlnt " el sueño. Los medica­J)'I lmw$ "tu.: •. hllo ..... .... . III .. «~ "'\- "' .....

lo~ nl1urolé-ptic(u~ como la dot"Opror110dUB y tu ." ... . . (hu ......

Il!n d()~i ," bajas sobre todo si el IJIICl\m ~" ... ~ .. " anciano) y debe di! ut ilbnrs(, hía ... ,,,..J \.. ... . v . ... ! ...

ulgu nn medicitcwn s lmplc prm.1 t'l \!nllLrfll del insomnio. Si ese t rpodl' t·rn" .. "t". . . ...... ,"" uL. I1 ..... .....

(orrt'lll JuicioSll gcnl:r ."l lmc.n t\l ID pnl!Íl!nle responde a él en un IDp:¡od('~*'Vo 1 ..... <&.:1 .... . u w ... 01 ....

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RESUMEN En general, el estado confusio­nal agudo en forma caracter ísti­ca es el resultado de una disrrupción fisiológica de la po­blación neuronal de todo el en­céfalo. Se a lteran la conciencia y los procesos intelectuales; aún cuando no sea posible detectar una área específica del cerebro responsable de estas alteracio­nes, en general se considera que la disfunción es producto de a l· teración de las estructuras ana­tómicas en forma simultánea

El síntoma central del esta· do confusional agudo es la alte­ración de la conciencia la cual puede variar en intensidad ydu­r ación en forma muy importan· t e. Su fi s iopatologfa pue de residir en una anormalidad o bloqueo del sistema reticular ascendente del tallo cerebral provocando letargia o disminu­ción de la atención y de la con­centración, o puede haber contrariamente un estado de agi­tación psícomotriz que es el re­sultado de excitación de la corteza cerebral y de supresión de los factores inhibitorios corticales normales.

Las alteraciones de los pro­cesos mentales que se reflejan en un pensamiento incoherente, en desorientación , en falta de per­cepción y en la disrrupción de funciones cognoscitivas específi­cas son los resultados de una al­teración cortical difusa. Por otro lado, la alteración de las emocio­nes tales como la ansiedad, la depresión y la irritabiliddd muy probablemente son el resultado directo de una disfunción del sis­tema Iimbico.

Un hecho curioso del estado confusional agudo que no ha sido bien ex plicado bajo bases anatomofuncionales es el de que

El manejo del paciente depende fundamentalmente de establecer el diagnostico tempranamente, pero hay dos hechos muy importantes que deben ser tomados en cuenta en el/ra/amiento de estos pacientes: a) La iden /ificadón y la corrección de cualqUier problema medico de base. b) El con/rol de la conduc/a anormal y con frecuencia irracional.

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PARTE B LIBRO 6

Las alteraciones de los procesos mentales que se reflejan en un pensamiento incoherente, en d~sorientación, en falta de percepción yen la disrrupción de funciones cognoscitivas específicas son los resultados de una alteración cortical difusa.

Es bien conocido que los síntomas depresivos son muy frecuentes entre todos los pacientes que tienen enfermedad médica severa o crónica.

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algunos individuos desarrollan delirio con la misma alteración metabólica básica que a otros les produce letargia o estado de es­tupor. Es posible que diferencias individuales en la función de la membrana y en la anatomía re­sultan en estas reacciones dife­rentes, pero es igualmente posible que cada tipo de presen­tación clínica es determinada por la combinación de factores, aún con el hecho de que la causa más obvia de la enfermedad sea única.

Aún cuando la anatomía y la patofisiología del estado confu-

sional agudo no han sido bien establecidas, el cuadro clínico está muy bien definido y puede ser fácilmente reconocido. El paciente que presenta un esta­do confusional agudo se conside­ra que presenta un serio problema médico y debe tener una extensa, pronta y completa evaluación médica. Con un tra­tamiento apropiado la mayoría de los casos se corrigen totalmen­te y sin secuelas, pero si esta co­rrección no se establece a tiempo los enfermos pueden complicar­se, desarrollar secuelas neuroló­gicas y aún morir. O

SíNDROMES DEPRESIVOS ASOCIADOS CON

DIFERENTES ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

E l objetivo de este capítulo es proporcionar al Neurólogo y

al Psiquiatra una revisión útil de los conocimientos actuales rela­cionados con la depresión y en­fermedades neurológicas y sistematizada de acuerdo a las diferentes categorías clínicas de enfermedad neurológica.

Se discutirá en forma prima­ria aquellas enfermedades neuro­lógicas en las cuales existen enlaces neurobiológicos con los fenómenos depresivos. En la ma­yoría de estos casos tales enlaces no se han establecido en forma incontroversible. Es bien conoci­do que los síntomas depresivos son muy frecuentes entre todos los pacientes que tienen enfermedad médica severa o crónica. Con fre­cuencia se ha postulado que tal

sintomatología depresiva se en­tiende mejor como una respuesta psicológica a la enfermedadper se o en parte como un fenómeno neu­robiológico enlazado en alguna forma a la neuropatología de la en­fermedad de fondo. Existen mu­chos estados emocionales disfuncionales. Los síndromes depresivos son los más comunes y son tratables. Es posible que el cerebro tenga una propensión pe­culiar para la generación de sen­timientos depresivos en presencia de una lesión orgánica. Se ha de­mostrado que al interrogar a 100 pacientes epilépticos que experi­mentaban emociones ictales por ejemplo se encontró que la gran mayoría de ellos reportaron sen­saciones o sentimientos aprensi­vos pesimísticos o disfóricos.

SiNDROMES DEPRESIVOS ASOCIADOS CON DIFERENTES ENFERMEDADES NEUROlÓGICAS

ENFERMEDAD CORTICAL CEREBRAL Y DEPRESIÓN La separación de las enfermeda­des neurol6gicas que se han aso­ciado con depresión de acuerdo a su reacción neuroanatómica en grupos tales como «cortica l., .. substancia blanca .. y región nu­clear subcortical, es una clasifi­cación artificial y si mplista puesto que las enfermedades OlmroI6t,rico'l .... muy-rarQ.m~t~ res· ponill1 tOil lineamientos anató-" !lrfls Se considera de todas fOr mas que tiene ciertas venta­jr~ dilsde el punto <;Se V ISIJ'I pnu_'" hcn en definir estas regiones :mol(Jmic~ para establecer las rt'hIClOnC!!t!n l rc la J{opr~ón yia ~ílcl)SIO, ('nt ro IR dcrrc~ 16n y In ~' nfe.rlncdnd de Alzheimer y la del'lre:!1U11 _y la enfermedad cere­brnV{uiCu la r IsqU~lI1IC" Epil c lJs iA Hny CIC!.rl o número de informes chOlC'Q.iJ e l! la literatura , que io­dU.':m que los estados disfóricos tlCUrren (,.'(10 mucllll 'r~ul!llduen po'lClc.nll."S con epl lops-in y n pesu r dl' ello na 8f11 uJ,Il reaJizfJdo (·xte.n ­lIO!Iel! tudJClS c lÍ!\lco~ Pfl roClllllpro· bar cst!J rel acl~1\

Los estados disfóricos ¡ctales 'i PU:;llI .. 1.files tlCu rren ~.m mAyOr frt'CUi!OCIII ~n plld .~n l..eJl,con focO!; r.pi\¡.'Plógt.'on, ~n los lÓbulos tcm­pt:tmlcs. CUWldo Wl p..'\c:iente des­ct~be como fenómeno aura! un ~unt 1I1lien lJ) de ... h.'bC>:ipeMUI".a IJ Je

deprot;ión generalmente son de curto durndon y con frecuencia se metc;ltln eHO Ut.T::lli nltullfCst ll­

aon('S psicomotoras de la crisis Cflnvub,h'(] Ocasionalmente en pncien'l tl~ con epileps i a peh:omowr.l , se experimentan sun tolm ic.n t os breves (cas i P¡II'1.lX l ~ l k.'nsl de desesperanza o trt5te2:3 , otras e laboraciones p(¡ict.lmotof1l.i es\.3bIt..',!oo oon In p~ sibili.d3d deque UllC$ scntimicn-

tos sean verdaderas emociones leta les. En algunos pac ientes puede ocurrir un estado disfórico prolongado postictal.

Otro aspecto más dificil de dis· cutir es el relacionado a la pre­va lencia y natura leza de los episodios depresivos loter- ictales en aquellos pacientes con epilep­sia, puesto Que poco se h a escrito sobre estos fenómenos. En un pe­Queño número de pacientes epi­lépticos a los que se les practicó una evaluación del tipo de la Mi­nessota Multiphasic Personality Inventory (MMPIl se encontró una escala alta de depresión en­tre aquellos pacientes con epilep­sia comparados con los controles aún cuando los pacientes epilép­ticos no tengan crisis. Varios es· tudios han indicado Que ta les valores son más altos entre pa­cientes con epilepsia del lóbulo temporal que en aquellos con cri­sis generalizadas primarias. Va­ri os estudios clíni cos han confirmado esta relación entre la epilepsia y la depresión . Por ejemplo, un estudio demostró que en 66 pacientes epilépticos con· secutivos que tenfan depresión mayor concurrente, 52% de ellos tenían historias familiares posi· tivas para dife rentes tipos de psicopatología, aunque la mayo­ría tenían depresión; 45% de es­t os pacientes tenían cri sis parciales complejas con o sin ge· neralización secundaria. Otros investigadores compararon los grados de valoración con la esca­la de Hamilton para la depresión en 175 pacientes ambula torios con epilepsia y en 70 pacientes internados psiquiátricos de igua· les o semejantes características clloicas. Estos investigadores informaron un mayor grado de asociación con enfermedad de­presiva en el primer grupo que

Los estados disfóricos ictales y posticta/es ocurren con mayor frecuencia en pacientes con locos epileptógenos en fos lóbulos temporales.

En un pequeño numero de pacientes epifepticos a fas que se practicó una evaluación del tipo de la Minessola MUlliphasic Personalily Inventor; (MMPI) se~COlItró una escala alfa de depresión entre aquellos pacientes con epilepsia comparados con 105 controles aun cuando los pacientes epitepticos no tengan crisis.

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PARTE B LIBRO 6

La demencia de tipo Alzheimer puede presentarse como una enfermedad depresiva. y al revisarse los el /Kdienles de 50 pacientes coo el diagnostico de demencia pre-senil se encon/ró que 75% de ellos hablan demostrado sinlomatokJgia depresiva tempranamente en el curso de su enfermedad.

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en los controles psiqui átricos y que un más alto porcentaje de los pacientes con epilepsia infor­maroo también intentos suicidas en un 30% comparados con un 7c;. en los controles.

De todas formas estos estu­dios requieren un seguimiento y una confirmación clínica poste­rior. Es im portante valorar cua­les son los mecanis mos por los cuales las a lteraciones afectivas pueden estar asociadas con epi­lepsia . La observación ta n im­portante que relaciona los altos inlentos de sui cid io y los grados de problemas depresivos entre pacientes con epilepsia es de gran importancia para los neu­rólogos y pa ra los psiqu iatras y pot encialmente ofrece algunos aspectos que podrían explicar los mecanismos neurobiológicos del suicidio.

Enfermedad d e Alzheimer Varias reglas an ecdót icas en neurología clínica implica n que los síndromes depresivos so n ra ros en pac ientes con en­fermedad de Al zheimer (EA). Las siguientes condiciones fre­cuentemente se mencionan en pacientes con EA: a) Cuando existe una pa reja en

la sala de espera y uno de los dos está llorando, se tra ta ge­n e r a lmente d e la es posa sana, mientras que la otra persona es la que tiene EA.

b) Cualquier paciente que llega sólo a la clínica no tiene EA.

e) Cualquier paciente que se queja de insuficiencia en su mem ori a ti en e de presión pero no EA. Existe una ~\'idc:nc in clfn itíl

que dumlJeslra qu(> In íoImlum3· tología df'prcsivu C!I -ru menos rela t ivamente ru ra . mi~n trn !l que In EA :1\':¡nzo en SC\'~ ridad ,

Este puede ser el resultado del daño progresivo a la corteza de l hemisferio cerebr.al derecho y a la presencia de anosognosia, a los cambios d egen er a t ivos bifrontales que llegan a provo­car indiferencia emociona l. Du­rante las fases más temp¡-anas de la EA, sin embargo, la sinto­matología depresiva puede ser muy frecuente.

La demencia de tipo Alzhei­me¡- puede presenta rse como una enfe¡-medad depresiva , y a l ¡-evisa rse los expedientes de 50 pacientes con el diagnóstico de demencia pre-sen il se encont¡-ó que 75t¡ de ellos habían demos­t¡-ado sintomatología depresiva tempranamente en el curso de su enfermedad. Otros investigado­¡-es encontra ron que al Ileva¡­seguimiento de 28 pacientes de· presivos que habían s ido referi­dos en fo¡-ma errónea hacia la clfnica de la demencia, encont ra· ron que más de la mitad de ellos desarrollaron demencia en los siguientes t¡-es años.

La dificultad en inte¡-p¡-etar tales estudios especialmente en las etapas ta rdías de la vida es que la dep¡-esión por sí misma puede provocar cierto grado de alteraciones de la concentración, de la memoria , y de la postura. Es posible que alguno de estos deta lles en los pacientes di ag· nosticados como que presentan una mezcla de demencia y depre­sión, en ¡-ealidad, e¡-an ejemplos d dc~m.~iOn pur .. con nlguno:! al tcr1\cjone¡; C()gl\ o~e i t iv;HI de llpo rt.' \'vrf':ib ll:!.

.l.n .... v:.tlt, r[tClon'*t.ilOPJlU I6!.! ~ CIlS cun n l ltnl ivnFi de lo,., nuel O~ del t:lllo c"' r ~bJ'fl1 neos en eate­colllnlinn~ conlf~ c.lloc:us cH\d eus y In ~u!,{t.ant iu ní,,-a On pn.cir>n téS "on EA demmilrtlron un mn­yor dnñc1 l1I1 oque.llos qu e ttillia n

listoria de depresión. Este ha· tazgo proporciona una eviden­:ia adicional para ex plicar a ,ravés de la teoria de la deficien­:ia de catecolaminas de la enfer­nedad afecti va y proporciona

IlOa base neuropatológica para los síndromes en los que se mez­da la demencia con depresión .

Necesitamos aprender más Ilcu r efl rfe estos s fndromes de ~\lllr'rlUlf}o r, lI" on t I! ' EA y depre-­~tij/l, .'Ómo diferenciarlos de la d l' l lrtt~uOn (011 frl lc l'meOllO O(Jc I1I p:Hl1UntC:; de In t!dod 3\':1112.:,1-

do t'Hn altcraciuOI '.s rUWlosc,tivas t{!V\.'r. iblus , a8 i como también "I)nmd~r lOÓ)' tlf.'uca ( H.- s us 11\3-n,rlt$HI C.h)OI!~ leurológicas y nt,unlrntdioltl/""1 QI"- En Psiquia­~rfll . 1.1 dJ:prc . .'.mH resistente al lrol.Ullil'J\ll) en ctaD~US nJ.n.lIM UC

IIJ VJdu ... ~ un s igno de aviso de qut¡ l)lIcd í.> !st a r presente EA. t; n Nou ro i o~ {<l . pacientes denll!nClacl lls j eben ser evalua­du.l)ljr I tllm..'~'nclU tli! SlIllOmUti dOI)reS I\'o--, u::oc llldO!\ y en casos amblWlo!'l O 11I'IU l I'OrCIf deben de r, T3ClIC:lrSe tr atamientos de pT1J E'ho CUII alltld~prc:¡h·u:, \' ver In'j resuJtildylS,

ENFEn~I~:U D DE LA S aS'rANCIA BLANCA y ~;NF":: ItM EDADES NEUROlNMU N WlJlGAS Exi.~n vn riAs ca t(~('lnn!t ntl..<;olo.­.,t'ka:t t-oD UnS('5 m'unJlnmUnIlIÓj.!I· tD.S que hun sido asociadas con l'lIrermC!dad dCI.JfI:.~ i \T1I La mayo-­nn de cll(l.<¡ dcmUC,Rlrau U31IU en In ~hswncin hlanc.a Dichas en· fCmIN{1(!l'g iltel u )'tn h I CSCICr05LS

mllltlple, las colagenopatías, el #inclmmc de inmunodeficiencia adquind:l (SUJA I y n~ ~ I Ul'nnl:utlO 00 Pru:kln~>n ,

Escl e rOSIS muUp lC En In EM,a,.f como en Ol'f'''S lor-

:;iNDROMES DEPRESIVOS ASOCI),DDS CON DIFERENTES ENFERMEDADES NEUROlÓGtCAS

mas de alteraciones neuroin · munológicas, el espectro de a l­t e raciones afect ivas que se encuentra en la clinica de es­tos padecimientos es actual­mente mucho más a mplio que la enfermedad depresivaper se. En pa rticul ar, hay algu nos he­chos de tipo maníaco o parecido a la manía que se han descrito en muchos pacientes con EM, asi como en pacientes con lupus y con SIDA.

Desde las descripciones origi­nales de la esclerosis multiple de Charcot así como las de Cottrell y Wilson se encontró que los pa­cientes con EM experimentaban un alto grado de alteración emo-­cional descrita como depresión, enfermedad parecida a la manía y otras a lte raciones afect ivas que eran manifestaciones prima­ri as de EM.

Sin embargo, en 1951, Pratt informó un estudio negativo <le la asociación entre la depresión y EM. Él interrogó a 100 pa­cientes con EM, seleccionados al azar, utilizando el mismo cues­t ionario que Cottrell y Wilson utilizaron 30 años antes y en este estudio se usa ron 100 pa­cientes controles con enferme­dades neurológicas mixtas afectando el sistema nervioso central. Los sintomas depresi­vos no se describieron más fre­cuentemente en pacientes con EM. aunque hubo significativa­mente más informes de eufori a y de risa y llanto patológicos que entre los controles. Los sinto­mas depresivos (infrecuentes en ellos) son de mayor predominio entre las mujeres que entre los hombres. Estos eventos depresi­vos tienden a estar asociados con exacerbaciones clút.icas cuando la enfennedad neuroinmuonológica es de un patrón de exacerbacio--

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PARTE B LIBRO 6

Den/ro eJe las colagenopatias, el LES ha generado el mayor numero de estudios de investigacion e/mica sobre las anormalidades neurologicas de la conducta.

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nes y remisiones. Cuando un evento depresivo aparece duran­te una de las exacerbaciones de la enfermedad de EM, el pronós­tico para recuperación de la de­presión es mucho más favorable. La pregunta que permanece sin respuesta es la que se refiere a los mecanismos neurobiológicos que pueden estar generando el espectro de enfermedad afectiva; es decir pacientes con esta enfer­medad.

La posibilidad más aceptable y compleja es que las alteracio­nes neuroinmunológicas de la EM en alguna forma facilitan el desarrollo de síndromes depresi­vos, probablemente también a través de un mecanismo inmunológico. Existen informes de que pacientes con EM y con enfermedad bipolar tienen más familiares con enfermedad afectiva o con EM que los grupos comparativos semejantes. Este informe también sugiere que la distribución del antígeno leucocitario humano (HLA) y sus alelos puede ser diferente entre pacientes con EM y con enferme­dad afectiva en relación con los pacientes controles con EM sola­mente.

Lupus eritematoso sistémi­co El LES es una de las enferme­dades de la colágena asociada con una autoinmunidad anor­mal; la mayoría de estas enfer­medades pueden afectar tanto el sistema nervioso central como el periférico y pueden asociarse con alteraciones de la conduc­ta. Dentro de las colagenopatías, el LES ha generado el mayor número de estudios de investi­gación clínica sobre las anorma­lidades neurológicas de la conducta.

El LES al igual que la EM, se caracteriza en la mayoría de los pacientes, por exacerbaciones y remisiones y en una menor proporción en la forma lenta­mente progresiva. Existe evi­dencia circunstancial de que algunos mecanismos neuroin­munológicos influyen en las al­teraciones afectivas asociadas al LES. Esto es más probable que se relacione con enfermedad bipolar que con enfermedad de­presiva monopolar. Se ha descri­to la presencia de anticuerpos antineuronales IgG en el suero de pacientes con alteraciones cognoscitivas. Se han informa­do también anticuerpos antilin­focíticos que reaccionan con las neuronas y con el suero de pa­cientes con lupus y con síntomas neuropsiquiátricos. Algunos pa­cientes con LES que no tienen manifestaciones neuropsiquiá­tricas tienen también estos au­toanticuerpos.

SIDA La neuropatología de la afección por VIH del sistema nervioso central es tal, sin embargo, que uno pudiera esperar un grado muy importante de alteraciones afectivas asociadas con la infec­ción por VIH. Muchos de los cambios son de tipo leucoence­falítico produciendo pérdida de la mielina y gliosis difusa de la sustancia blanca. Los focos de desmielinización e inflamación perivascular también pueden es­tar presentes. A menudo existe respeto relativo de las neuronas corticales desde el punto de vis­ta estructural. Estos cambios pa­tológicos muy probablemente afectan la estructura y función del sistema límbico. Las altera­ciones del afecto de tipo depresi­vo se han descrito que ocurren

SINOAOM¡;:S DEPRESIVOS ASOCIADOS CON DIFERENTES ENFERMEDADES NEUROlÓGICAS

frecuentemente en familiares de pacientes con SIDA. También se ha establecido que la hipótesis de la presencia de un síndrome depresivo en un paciente con VIH estable, puede iniciar el de­sarrollo de enfermedad depresi­va del sistema nervioso central. De 88 pacientes VIH positivos consecutivamente estudiados en un centro clínico de los Estados Unidos, referidos para su evalua­ción psiquiátrica, encontramos que 25% llenaban los criterios de episodios de depresión mayor por el DSM-I1I-R y 9% conforma­ban el diagnóstico de enferme­dad bipolar.

Las conclusiones prelimina­res confirman que el espectro de alteraciones depresivas es muy común en la población VIH po­sitiva. Es posible que estas en­fermedades depresivas así como las enfermedades maníacas aso­ciadas estén directamente rela­cionadas a la neuropatología del SNC, relación que no ha sido es­clarecida totalmente.

Enfermedad nuclear subcortical y depresión De acuerdo a las hipótesis clási­cas de neurotransmisores en las enfermedaes afectivas, los sínto­mas depresivos aparecen cuando el almacenamiento de catecola­minas y de neurotransmisores de indolaminas están disminuidos en el sistema nervioso central. Las enfermedades o las drogas que disminuyen las cantidades de aminas endógenas hacen a las personas más vulnerables a la de­presión. Las drogas que aumen­tan el recambio de aminas a nivel de las hendiduras sinápticas (como los antidepresivos tricíclicos) son habitualmente an­tidepresivos útiles en estas con­diciones clínicas.

Enfermedad de Parkinson Varios informes clínicos en años recientes han documentado que existe 40 ó 50% de riesgo de sín­tomas depresivos significativos durante el curso del Parkinson idiopático. Los trastornos afectivos no están consistente­mente relacionados a la severi­dad del problema motor o a la duración de la enfermedad neurológica. Algunos investiga­dores han presentado resultados de entrevistas psiquiátricas estandarizadas utilizando ins­trumentos de escalas mentales ya bien conocidas. Estos inves­tigadores describieron pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) que tenían problemas im­portantes de alteraciones del sueño, fatiga, retardo psicomotor, dificultad para concentrarse, pérdida de autoestima y culpas.

Es interesante establecer que la sintomatología depresiva en pacientes con EP tiende a ocu­rrir tempranamente durante el curso de la enfermedad, algunas veces aún precediendo la insta­lación de signos motores. Estas observaciones sugieren (aunque no lo pueden probar), que las al­teraciones del afecto de tipo de­presivo asociadas con EP tienen bases más neurofisiológica¡; que psicológicas. De hecho, hay evi­dencia neuroquímica y neuroa­natómica de que el locus ceruleus que tiene cantidades importantes de norepinefrina tiene un metabolismo disminui­do en EP además de deficiencias de dopamina en estruCturas estriatonigrales. Otros estudios han descrito niveles disminuidos del metabolito de la serotonina (que es el ácido 5-hidroxi­indolacético) en el LCR de pa­cientes con EP deprimidos comparados con pacientes no de-

Las alteraciones del afecto de tipo depreSIvo se han descrito que ocurren frecuentemente en familiares de pacientes con SIDA.

Varios informes clinicos en arios recientes han documentado que existe 40 Ó 50'c de riesgo de sin tomas depresivos significativos durante el curso del Parkinson idiopalico.

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PARTE B LIBRO 6

L.n ,1!1I1r.fClOnI'S ilf,.c-rt~"S rlt llpo

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4 «'ftd~IJ cr t'.t/.JCfllfflIlfid,ld

En general. se considera que el SNM es una emergencia ~urops¡quiárrrca que amerita la admisión a una Unidad de Terapia Intensiva)' un Iratamiento enérgico con an/id%s y una serie de medidas especificas para lograr controlarlo y corregirlo.

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primidos. Parece ser que los ni­veles dis minuidos o decrecientes de las indolaminas o de las cate· colaminas en el SNC confieren una vulnerabilidad neurobioló­gica a la depresión en pacientes con EP.

También se ha hecho la ob­servación adicional de que pa­cientes con EP demuestran una alta frecuencia de ansiedad y pánico cuando desarrollan de­presión. Esto puede indicar que la enfermedad afectiva asociada con EP es un modelo neurológico pa r a una de las depresiones atípicas: depresión asociada con pánico o ansiedad .

Enfermedad de H u ntington (EH) La EH es diferente de otras en­fermedades ncurológicas discu­tidas en este capítulo en varias formas. Como el caso de la EP,

las etapas tempranas de la EH se caracterizan por un proceso degenerativo nuclear subcortical pero afectando predominante­mente el contenido del ácido gamma-aminobutírico <GABA) en las neuronas del estriato. Es una enfermedad genética heredi­taria dominante y se han obser­vado varios tipos de alteraciones afectivas en pacientes con EH. Alteraciones psicóticas, anorma­lidades tipo ansiedad y pérdidas congnoscitivas se han observado en estos pacientes.

Las a lteraciones afectivas de tipo depresivo son sin duda alguna parte del espectro de al­teración de la conducta de esta enfermedad . Se han observa­do tanto formas unipo lares como bipolares de a lteración afectiva y el suicidio es común ocurriendo casi en 7% de pa­cientes con EH. O

SíNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO y

SíNDROME SEROTONíNICO

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Probablemente hay muy escasas condiciones clínicas que hayan atraído tal atención entre neu­rólogos y psiquiatras en los últi­mos años como el síndrome neuroléptico malig no ( Nl\U. 1('scnl O pllronmcrn \'(!1 en 1960 por clfnicos fmncl.'Sl's ( D~l~y y col.) ¡)Cm no fUL'"~ino h;)~ t;l 19 Q cuando Cnrofr <:n mMcó 1M ca-

racteristicas del SNM tanto des­de el punto de vista clínico como paracUnico y sus elementos bá­~m'Ós lit! trnt{tmlun~i'. En gene­r: II . !ll ' CQnsltJera que pi ';\f l''': ll n t-l Clnc-.rg(!rR'1a l1 eu rol>~lq ui (i . fríeél que nm\!ñlo )1" 3dnll?lIm n uno nldnd di' Te.rapl9 InlulIsi­vo y un tr. tnmitmt'Jcl'lér~ltl}tun nnlfd(JlIJ:;. y UIH\ sQrie de medi­tlH9 1·<!pt'Clfi cJls pum logr:Jr con­lrolorlo y ('tII'rcglrlo

Epidemiología La incidencia del SNM ha var ia­do entre 0 .07 y 3'* Y otros auto­res sugieren que la incidencia es de 4 en 2 695 pacientes o sea 0.15% . Ha habido mucha varia­bilidad en cuanto a la inciden­cia d e est e s índrome e n los diferentes info rm es rea li zados en la literatura mundial pero se considera en general que la in­cidencia y mortalidad de este síndrome han disminuido en los últ imos años. En los primeros estudios la mortalidad esta ba por encima de 30')( y después fue de ll 'il y recientemente se ha establecido que la morta lidad es más baja. Las razones para esta disminución en la mortalidad se deben fundamentalmente al re· conocimiento más temprano del si ndrome y a las medidas correctivas que se aplican opor­tunamente. Aun cua ndo se con­s idera debatible por a lgu nos autores que el síndrome sea una ent idad diagnóstica distinta se debe considerar como un proble­ma bien defin ido y con un a caracterología clínica bien docu­mentada. Aún cuando la causa más frecuente cons iste en una reacción que pone en peligro la vida de tipo idiosincrásico al uso de drogas neurolé ptícas y a otros antagonistas dopamfnicos, también se presenta con el reti­ro de los agonistas dopaminicos en pacientes con parkinsonismo idiopático y además se ha de­mostrado que este sfndrome se puede presentar con el uso de otras drogas no-neurolépticas como la trietilperazi na (Tare­can ), el carbonato de litio, la metoclopramida , y últimamen­te se ha r eportado h ast a la clozapina como otro elemento provocador o disparador del sin-

SíNDROME NEUROlEPnCO MALIGNO V SíNDROME SEROTONINICO

drome. El SNM aunque ocurre fundamentalmente en adultos, cualquier grupo etario puede ser afectado y la relación de sexo masculino a femenino es de 2 a 1; las personas que están inter­nadas en asilos de ancianos yen in stituciones pa ra e nfermos mentales son las que tienen ma­yor riesgo de presentar este s ín~

drome por el frecuente uso de medicación antipsicóti ca y neu­roleptica a dosis altas.

Patofisiología El SNM se cons idera una enfer­medad potencia lmente leta l re­lacionada al usa de antagonista!> dopamínicos o la interru pción de los agoni st as dopamínicos en enfermedad de Park inson. Se le debe cons iderar como una insu­ficiencia dopam{nica aguda que sería la otra denominación que propondríamos para este sínd ro­me, puesto que no siempre es maligno y no siempre es por neu~

rolépticos. Los cuatro datos clí­nicos básicos asociados con este síndrome son: a) Hipertermi a. b) Rigidez muscular. c) Cambios ~el estado menta l. d ) Inestabil idad autonómica.

La patofis iología intrínseca del SNM pe rm anece todav ía sin aclararse totalmente. Este trastorno pa rece se r mediado por cambios en la acti vid ad dopaminergica central; s in em­ba rgo otros factores tales como los cambios en los sistemas de neurotransmisores relaciona­dos al s índrome como son la dopa mina y últi mamente se ha relacionado con la serotonina así como a lterac iones en las funciones neuromu Bculares o de factores metabólicos descono­cidos pueden ser elementos tam-

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Se le debe considerar como una insuficiencia dopaminica aguda que seria la otra denominacion que propondnamos para este smdrome.

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bién involucrados en la patofisio­logía del síndrome. Se le consi­dera como una insuficiencia dopamínica aguda porque existe una disfunción del sistema dopaminérgico que se caracteri­za por un bloqueo central masi­vo y súbito de los receptores dopaminérgicos D2 resultando en una actividad dopaminérgica mu~ disminuida en el sistema nervioso central sobre todo en hipotálamo y en el estriado. El bloqueo de los receptores D2 en el hipotálamo disrrumpe la regu­lación de la temperatura central provocando hipertermia a veces hasta de 42 y 43°C. El bloqueo del estriado puede ser causa de la rigidez muscular de origen cen­tral y los cambios del estado men­tal pueden ser debidos a una disfunción de la transmisión dopaminérgica corticolímbica. El bloqueo dopamínico en las vías aferentes simpáticas toracolum­bares puede provocar un tono simpático aumentado y una ines­tabilidad autonómica asociada. Algunos datos de investigación clínica y bioquímica básica sugie­ren que también el sistema de las prostaglandinas puede estar afectado en la patogenia del SNM. El bloqueo de receptores dopamínicos puede favorecer la liberación de prolactina estimu­lando la síntesis de prostaglan­dinas las cuales a su vez provocan la movilización de calcio hacia el interior de la célula y reciente­mente se ha descrito que algunos trastornos de la fase aguda del SNM están mediados por la pros­taglandina E2.

Diagnóstico del SNM y diagnóstico diferencial Existen todavía controversias en el sentido de que el SNM repre­senta una entidad diferente y

distinta a las demás o es el ex­tremo terminal de un espectro de síndromes extrapiramidales y de alteraciones del movimiento pro­ducto del uso de neurolépticos, de la suspensión de dopaminér­gicos en la enfermedad de Parkinson o por la administra­ción de otros medicamentos no neurolépticos. Las principales entidades en las que se debe establecer el diagnóstico diferen­cial con el síndrome neurolépti­co maligno son la hipertermia maligna, la catatonía letal, el golpe de calor y algunos síndro­mes confusionales y extrapira­midales consecutivos a algunos medicamentos antipsicóticos. Desde el punto de vista clínico se considera que el diagnóstico de SNM se establece con cuatro criterios mayores o tres criterios mayores más criterios menores. Los criterios esenciales en los que se necesitan uno de los enun­ciados siguientes son: a) Haber recibido o estar recibien­

do una droga neuroléptica. b) Recibir antagonistas dopami­

nérgicos como la metoclopra­mida.

c) Haber suspendido reciente­mente en forma súbita un agonista dopamínico como la levodopa. Los criterios mayores clínicos

son: a) Hipertermia mayor de 38°C

sin otras causas evidentes. b) Rigidez muscular. c) Alteración del estado mental,

con estado confusional, mu­tismo, estupor o coma

d) Marcada inestabilidad auto­nómica, con dos ó más de las siguientes alteraciones: exce­siva sudoración, taquicardia sinusal y presión arterial os­cilante desde 120/200 a 90/60 mm Hg.

e) Aumento de la CPK tres ve­ces su valor normal sin otras causas aparentes Los criterios menores son:

al Otros signos extra piramidales como temblor, rigidez de rueda dentada, reacción distónicaagu­da y movimientos coreifonnes.

b) Otras manifestaciones de dis­función autonómica como in­continencia Urinaria, arritmia y sudoración profu­sa, taquicardia e hipertensión o hipotensión arteriales.

cl Problemas respiratorios como taquipnea, disnea seve­ra, hipoxemia o insuficiencia respiratoria.

el Leucocitosis con glóbulos blancos por arriba de 12000 por milfmetro cúbico con neutrofilia. El diagnóstico dife renci a l

con la hiperpire:úa maligna se basa fundamentalmente en que esta enfermedad es provocada por e l uso de anestésicos halogenados y el uso de relajan­tes musculares centrales y el cuadro clínico muy semejante al síndrome serotonínico se carac­teriza por una marcarla inesta­bilidad autonómica, trastornos de la conciencia, irritabilidad. movimientos anormales y este cuadro clínico es provocado por -un exceso de serotonina en la sangre cuando se han utilizado bloqueadores de la recaptura de la serotonina o asociados con medicamentos que favorecen la retención o la producción y ele­vación de la serotonina sérica. La catatonía letal es un síndro­me que se caracteriza por una reacción distónica catatónica muy evidente en pacientes psi­quiátricos y el golpe de calor se asocia con esta situación clínica la cual tiene antecedentes per­fectamente bien definidos.

SiNOROME NEUROLE:PTICO MALIGNO y SiNOROME SEROTONiNICO

Tratamiento del SNM El tratamiento del síndrome neu­roléptico maligno incluye las si­guientes medidas terapéuticas: al Suspender la droga ofensiva

como es el neuroléptico o los no neurolépticos.

bl Iniciar terapia de soporte rá­pidamente que consiste en hidratación, enfriamiento con una cobija eléctrica, estabili­zar la función respiratoria y controlar los sistemas cardía­cos y renales. Se pueden utilizar terapéuti­

cas farmacológicas tales como relajantes musculares y agonis­tasdopaminérgicos del tipo de la bromocriptina pero el uso de antidotos como el dantrolene es fundamental , el cual se utiliza a la dosis de 1 mg/kg de peso· en inyección rápida intravenosa re­pitiendo la dosis cada uno a tres minutos hasta que se obtenga relajación muscular y/ose alcan­ce una dosis total de 10 mg/kg. Los relajantes musculares indi­cados para pacientes (aparte del dantrolene ) son los que se utili­zan regularmente para el espas­mo muscular pero estos son poco utilizados. Los dopaminérgicos tales como bromocriptina a la dosis de 2.5 mg por vía oral o por sonda nasogástrica tres veces al día, si la respuesta no es adecua­da se aumenta la dosis gradual­mente hasta un máximo de 20 mg al día. También se pueden utilizar Jos benzodiacepínicos para controlar la agitación y controlar la hipertermia con medidas de soporte y con cobi­jas enfriadoras, utilizar sonda nasogástrica con irrigación del estómago con agua helada y en ocasiones hasta enemas helados.

También se pueden utilizar vasodilatadores y controlar la presión arterial con medicamen-

Las principales entidades en las que se debe establecer el diagnóstico difefencial con el síndrome neuro/éplico maligno son la hipertermia maligna. la calalonia lelal. e/ golpe de calor y algunos sindromes confusionales yextrapiramiddles con5eCutilOs a algunos medicamentos antipsicóticos.

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PARTE B LIBRO 6

El smdrome serolomnico. una condición con una gran variedad de manifestaciones neurologicas. es el resultado de una sobreestimuJación serolonimirgica central,

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tos antihipertensivos de los cua­les ellabetalol es el más utiliza­ble; es evidente que también se necesita una terapia de soporte general en la unidad de terapia intensiva con monitoreo cardio­vascular y todas las demás me­didas que se necesitan para mantener al paciente en condi­ciones óptimas y vigilar los re­sultados.

En resumen, con el uso de todas estas medidas terapéuti­cas instaladas lo más rápida­mente posible (por eso es indispensable un diagnóstico o sospecha diagnóstica muy tempranos) la morbimortalidad de este síndrome se disminuirá significativamente.

SÍNDROME SEROTONÍNICO El síndrome serotonínico, una condición con una gran varie­dad de manifestaciones neuro­lógicas, es el resultado de una sobreestimulación serotoninér­gica central. Fue descrito por primera vez después de la ad­ministración de triptófano que es el precursor de la 5-Hidroxi­triptamina (5-HT) o serotonina, cuando se administró en combi­nación con inhibidores de la monoamino-oxidasa (lMAO), los cuales se conoce que disminuyen el desdoblamiento de la 5-HT. La mayoría de los informes de sín­drome serotonínico incluyendo uno de los más recientes de Bodner han involucrado pacien­tes que estaban siendo tratados por enfermedad psiquiátrica. En este artículo de Bodner y col. se notó que el sumatriptán pue­de causar síntomas que han es­tado asociados con el síndrome serotonínico tales como confu­sión mental, hiperforia, agita­ción, sedación, dificultad en la

concentración, disartria, mioclo­nías, escalofríos, distonía, calam­bres musculares y debilidad muscular. Existen muchos me­dicamentos y fármacos que pue­den ser causantes del síndrome serotonínico y éstos incluyen to­dos los agonistas del 5-HTl, el sumatriptán o la dehidroergota­mina sobre todo si se combinan con antidepresivos serotomimé­ticos como agentes profilácticos de la migraña por ejemplo y que pueden favorecer la aparición del síndrome serotonínico.

Es un hecho bien conocido que en el tratamiento profilác­tico de la migraña se utilizan serotoninérgicos del tipo de los agentes que ya sea que blo­quean la captura presináptica de 5-HT, o activan los recepto­res post-sinápticos 5-HT y que favorecen la profilaxis de la mi­graña. Se han descubierto re­cientemente un gran número de agentes farmacológicos que se utilizan en el tratamiento abor­tivo de la migraña y que se co­nocen con el nombre de triptanos y que inclUyen desde el sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán, naratriptán, y elitriptán, que son todos agenes serotoninérgicos porque son agonistas de los receptores 5-HT ya sea l-A ó l-D y así como también la dehidroergotamina que es un medicamento efecti­vo en el ataque agudo de migra­ña es también un agente agonista serotoninérgico.

De tal forma entonces que la asociación de estos agentes pue­de favorecer la aparición del sín­drome serotonínico que se puede manifestar por múltiples síntomas neurológicos y neuro­psiquiátricos que incluyen alte­raciones mentales, motoras y disautonómicas.

Desde los medica mentos y combinaciones de medicamentos que pueden aumentar la utiliza­ción de la serotonina e n la sinapsis neuronal se encuentran combinaciones que dis minuyen el desdobla miento de la 5-HT como son los IMAO y la imipra­mina con aquellos que bloquean la recapturación de la 5-HT como snn la fluoxetina , se rtralina , Ouvoxamina , c1oromipramina, trazodona, dextrometrofán, meperidina, fcnelzina, bromocrip­tina, moclobemida y los que au­mentan la liberación prcsináptica de 5-HT como son el L-tript.6fano, trazadona, fluvoxamina y clorimi­pramina y cuando se utilizan ais­ladamente pueden provocar el síndrome serotoninico.

En una revi sión de estudios de la literatura Ste rnbach reco­noció y recomendó unos crite­rios diagnós ticos es pecíficos para el síndrome sc roton ínico. En primer lugar los síntomas deben coincidir con la iniciación o aumento en la dosis de un agente serotomimético conocido. En segundo luga r el paciente debe tener a l menos tres de los siguientes síntomas y s ignos: cambios en e l estado mental (confusión o hipomania ), agita­ción, ¡ncoordinación , mioclonías, hiperre fl ex ia osteotendinosa . diaforesis, escalofríos, temblor, diarrea o fiebre. En tercer lugar otras et iologías como infecciones, alteraciones metabólicas, abuso o retiro de s ubstancias ilícitas deben de ser excluidas . En cuarto punto no debe haberse iniciado un agente neurolépti­co ni aumentado su dosis antes de la instalación de síntomas y signos.

Muchos de los casos informa­do son detallados en forma in­suficiente para permitir una

SíNDROME NEUROlEPTICO MALIGNO y SíNDROME SEROTONiNICO

valoración retros pect iva ade­cuada . Sin embargo va rios ca­sos incluidos en la revisión de Sternbach (American Journal of Psychiatry. 1991; 148:705-7 13) no llenaron este crite rio; la apli­cación estricta de su criterio pue­de haber excluido algunos casos discretos del sfndrome serotoní­nico. Varios pacientes diagnosti­cados co n e l sín drome serotoninico desarrollaron sínto­mas menores incluyendo agita­ción, concentración pobre e inquietud , cefaleas y pa lpitacio­nes . Otros pacientes tenían un examen neurológico norm al ex­cepto por estado confusional, desorientación y ma rco, otros había n reci bido tioridazina , halope ridol, c1oropromaci na o trifluoperazina inmediata mente antes del evento clíni co. De he­cho algunos pacientes tenían so­bresaltos m ientras tomaban fluoxetina y tuvie ron dos even­tos de aviso consistentes en mioclonías y agitación anterio­res a la aparición de l síndrome serotoninico.

Este síndrome se desarrolla tipicamente dentro de horas o días despues de añadir un agen­te serotoninérgico nuevo al régi ­men de tratamiento qu e ya incluía drogas que aumentan la concentración de serotonina o eran pacientes que habían ini ­ciado un agente serotoninérgico en forma prematura después de una descontinuación reciente de un agente serotomimético con una vida media prolongada.

Las opciones terapéuticas en el síndrome serolonínico incluyen la suspensió n de los agentes causales, observación estrecha hasta que se resuelva espontá­neamente y medidas de soporte que incluyen hidratación con lí­quidos intravenosos, antipiréticos

En primer lugar los sin/amas deben coincidir con la iniciaciM ° aumento ~n la dosis d~ un agente serotomimetico conocido.

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PARTE B LIBRO 6

Este slndrome se desarrolla tlpicamente dentro de horas odias despues dI'! alÍadir un agfmle serotoninergico nuevo al regimen de tratamiento que ya inclU/a drogas que aumentan la concenlracion de serolonina.

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y enfriamiento. Las medicacio­nes que se han utilizado para tra­tar las mioclonías y la rigidez incluyen clonazepam, lorazepam, benzatropina, difenilhidramina y cloropromacina todos sin un beneficio claro. Los antagonis­tas de receptores de serotonina como la metisergida, la ciproheptadina y el propranolol que es un antagonista 5-HTI-A, todos han sido calificados como buenos agentes terapéuticos para disminuir la duración del síndrome y mejoría rápida de éste. Algunos relajantes muscu­lares como el pancuronium y la succinilcolina y estabilizadores de membrana como el dantrolene no han sido benéficos. Sin em­bargo, la ventilación mecánica en pacientes con temperaturas por arriba de 39°C posteriores a una sobredosis de IMAO también son medidas útiles para este síndrome.

Debe tomarse muy en cuen­ta la posibilidad que al descon­tinuar un agente del tipo de los inhibidores de la monoaminoxi­dasa cuando se van a instituir agentes serotoninérgicos deben de dejarse pasar cuando menos de cuatro a seis semanas antes

de hacerlo por el riesgo de desa­rrollar este síndrome. El síndro­me serotonínico habitualmente se resuelve lentamente en horas o días sin un tratamiento espe­cífico y algunos pacientes pue­den morir sino se instalan las medidas terapéuticas adecuadas dependiendo de la intensidad de la sintomatología.

Por último, la popularidad alcanzada por los agentes serotoninérgicos debe tomarse en cuenta porque el uso de es­tos medicamentos en enferme­dades psiquiátricas o no psiquiátricas y en otro tipo de padecimientos como son enfer­medad depresiva refractaria y otras condiciones psiquiátricas tales como las enfermedades obsesivo-compulsivas, proble­mas de ingesta exagerada, alte­raciones del sueño, enfermedad del descontrol episódico, altera­ciones de estrés postraumático, anormalidades de tipo ansiedad generalizada y pánico agudo, se tratan con frecuencia con agentes serotoninérgicos y aumenta el po­tencial de interacciones con estas drogas favoreciendo la aparición de un síndrome serotonínico. O

NEUROLOGíA DE LA VIOLENCIA

E n este capítulo no se trata rá lo concerniente a la

agresión colectiva o a las res­puestas violentas del paciente psicótico a sus ilusiones o alu­cinaciones o la agresión preme­ditada y oportunística llevada a cabo por un propósito específi-

co, o la violencia relacionada al uso de drogas ilícitas, sino que más bien se refiere a la discu­sión de las bases neurológicas de la violencia recurrente interpersonal con énfasis espe­cial en el trastorno explosivo interminente.

La violencia interpersonal es un sfntoma promi nente de mu­chas enfermedades neurológicas y psicológicas las cua les han s ido convencionalmente clasificadas ya sea como orgánicas o funcio­nales.

Quizá debido en parte al re­sultado de la ignora nci a de los s ustratos ne urobi ológicos que funciona n en la patogenia de la violencia , las teorías exclusiva­mente psicológicas y sociológicas no son s uficientes para explicar por qué sólo una proporción pe­queña de la población socialmen­te desproteg ida es s uj e ta a violencia inte rpe rsonal r ecu­rrente. Tampoco se explica e l por qu é es qu e muchos indi vi­duos que están sujetos a influen­cias criminogénicas en etapas tempranas de su vida no se desa­ITollan como personas viole ntas en la edad adulta o po r qué un número muy importante de gen­te que no ha estado expuesta a tales influencias son agresivos patológicos. La ex periencia clí­nica con individ uos violentos en todos los niveles sociales sugie­re que puede h aber una expli­cación mejor si tal viol e n cia fuera atribuida no solamente como e l producto de alterac io­nes psicológicas o adversidades sociales o desv iaciones fisiológi­cas, sino más bien como un re­sultado d e conducta d e la compleja inte racción en un mo­mento dado de múltiples varia­bles biológicas y ambientales, a lg unas excitadoras y otras inhibidoras.

Desde 1881 Sherrington, fa­moso fisiólogo inglés, estableció que hay un balance ent re la ex­citación fisiológica y la inhibición y éste es un principio operacio­nal fundamental en el sistema nervioso normal en e l que la

sum a algebraica de los estfmu­los excita torios e inhibitorios determina el producto final y que la sumación temporal de estímu­los subliminales puede llegar a provocar excitación . Este inves· tigador tam biim predijo la exis~ tencia de activadores e inhihidores quím icos a nivel de la sinapsis.

LOS SUSTRATOS NEUROLÓGICOS DE LA AGRESIÓN Y LA INHIBICIÓN El trabajo experim enta l en animales y estudios clínicos en el hombre ha n de mostrado que la ca pacidad para la agresión y pa ra s u control , la cual es esencial para la sobrevivenci a de l h ombre mismo y de las ·es­pecies mamíferas, se localiza en un sist ema difuso de interrela­ciones neu rona les tanto excita­toria s co mo inhibitorias, las cuales est á n situadas bilateral ~

mente en la corteza de las áreas orbitofrontales, la s á r eas septales adyacentes a la región media de los lóbulos frontales, al hipocampo y a la amígdala en el lóbulo temporal , a la cabeza del nucleo caudad o, al talamo, al hipotala mo, a l mescencéfalo, al puente , y a las est ru ctura s cerebelosas de línea media que corresponden al paleocerebelo. Bajo condiciones normales la neocorteza ejercita cierto grado de control sobre estas regiones pero su capacidad inhibitoria es frágil y puede romperse en pre­sencia de provocaciones exógenas o endógenas m uy importantes.

Genera lmente las les iones s uhtentoriales no se asocian con enfermedades emocionales o mentales y cuando estos sín­dromes se acompañan con al­teración de la conducta, como

NEUROLOGiA DE LA VIOLENCIA

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PARTE B LIBRO 6

La capacidad para la agresión y para su control, la cual es esencial para la sobre vivencia del hombre mismo y de las especies ma,Tliferas. se localiza en un sistema difuso de interrelaciones neuronales tanto excita/orias como inhibitorias.

En el hombre la conducta desinhibida incluyendo la furia episodica. ocasionalmente se observa como Sin toma temprano de tumores que afectan la corteza frontal orbitomedial. la región media del lóbulo temporal. el hipotalamo. la porción media del lalamo, el puenle y como se ha mencionado anteriormente el cereiJelo en su linea media.

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lo hicieron en 47% de una serie de 110 casos de tumores cerebelosos y otras estructuras subtentoriales, con frecuencia son atribuidos a respuestas psi­cológicas debido a la incapaci­dad física producida por las lesiones ya mencionadas. Sin em­bargo, esto parece ser una expli­cación muy simplista. Los experimentos en animales demos­traron que eventos en el sistema límbico pueden ser influenciados tanto por estimulación eléctrica y por lesiones ablativas del paleocerebelo, en gatos talámicos (a quienes fácilmente se les pro­vocan ataques de furia), la esti­mulación eléctrica del núcleo fastigeo produce furia cuando el animal está quieto pero se inhibe cuando se aplica el estímulo du­rante el ataque. Este efecto in­hibitorio de la estimulación cerebelos a puede ser bloqueado por electrocoagulación de la for­mación reticular rostral del mesen céfalo. La estimulación del vermis cerebeloso también inhibe las crisis hipocámpicas y las puntas inter-ictales en ani­males. Sin embargo, las respues­tas de conducta agresiva en un animal no son uniformes y la estimulación de un punto parti­cular en el cerebro no produce in­variablemente la respuesta esperada. Parece ser que esta estimulación también depende en cierto grado de el ambiente en que se encuentra el animal en ese momento y por ejemplo la estimulación de la amígdala en un mono rhesus enjaulado pue­de producir conducta violenta, mientras que el mismo estímulo producido en ese animal a tra­vés de ondas de radiofrecuencia, mientras está corriendo en su ambiente natural, puede no pro­ducir ninguna reacción. En la

misma forma en el hombre la estimulación eléctrica de varios puntos del lóbulo temporal en pacientes con epilepsia dellóbu­lo temporal habitualmente falla para producir furia, mientras que la estimulación de los nú­cleos mediales de la amígdala puede en algunas ocasiones pro­ducir tal reacción en personas que están siendo estudiadas de­bido a descontrol episódico. Este mismo principio se aplica al efec­to del alcohol en algunas perso­nas que tienen facilidad para desarrollar descontrol episódico después de unos cuantas copas en un ambiente social y esta mis­ma respuesta no aparece aún cuando cantidades comparables se consumen en un ambiente de laboratorio mientras el sujeto está siendo investigado. El po­der de las circunstancias socia­les y culturales también se ilustra por el hecho de que en la mayor parte de las gentes vio­lentas son más fáciles de desa­rrollar esta conducta agresiva en la privacidad de su casa que en las calles o en las áreas de tra­bajo.

En el hombre la conduda desinhibida incluyendo' la furia episódica, ocasionalmente se ob­serva como síntoma temprano de tumores que afectan la cor­teza frontal orbitomedial, la re­gión media del lóbulo temporal, el hipotálamo, la porción media del tálamo, el puente y como se ha mencionado anteriormente el cerebelo en su línea media. Sin embargo la conducta explo­siva ocurre sólo en una peque­ña proporción de tales tumores y habitualmente son aquellos que se localizan cerca de la lí­nea media, de tal forma que pueden afectarse ambos lados del cerebro.

LA NEUROQUÍMICA DE LA VIOLENCIA Existen concordancias muy mar­cadas entre los estudios hechos en animales de experimentación y los estudios hechos en la espe­cie humana. En animales la agre­sión violenta se estimula por la acetilcolina, la dopamina y la no­repinefrina. La agresión afectiva es algo que también es influen­ciada y estim ulada por la acetilcolina y la dopamina y bas­tante estimulada por la norepin­efrina. El ácido gamma- amino­l:mtírico y la serotonina inhiben tanto la agresión afectiva como la violenta en el hombre.

Hay una correlación positiva muy importante entre una histo­ria de conducta agresivo-afectiva y la norepinefrina. El litio, el cual reduce la concentración de nore­pinefrina también reduce la agre­sión en prisioneros violentos yen niños, así como en roedores y en los peces. Los antagonistas de la norepinefrina tales como el propranolol y otros betabloquea­dores son particularmente efec­tivos en la prevención de descontrol episódico en enferme­dades orgánicas incluyendo la violencia interictal de pacientes con epilepsia y en niños orgánicamente impedidos.

Los sistemas gabaérgicos inhiben la violencia afectiva y en menor grado la agresión violen­ta. El efecto antiagresivo de las benzodiacepinas se atribuye a su estimulación de la actividad gabaérgica. En el hombre la ac­ción antiagresiva de la serotonina se sugiere por una muy próxima y consistente correlación entre la agresión y la imposibilidad para alcanzarla con niveles bajos del ácido 5-hidroxindolacético. Infor­mes de unidades han indicado que la elevación en los niveles de

serotonina en sangre por la ad­ministración del precursor de las serotoninas 5-hidroxitriptófano pueden reducir la actitud agresi­va pero provocan serios efectos colaterales; la fluoxetina, un agente serotoninérgico se ha in­formado que reduce los brotes de agresión en individuos violentos y otros serotoninérgicos como la clorimipramina disminuye la vio­lencia compulsiva y las conduc­tas obsesivo-compulsivas.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE Este término fue usado por pri­mera vez por Menninger descri­biendo ataques de furia, resultado de conflictos neuróticos y fue subsecuentemente aplica­do en una amplia gama de indi­viduos, muchos de los cuales tenían evidencia de anormalida­des neurofisiológicas o historia de insultos cerebrales. Es importan­te por su impacto social como una de las causas de homicidios no planeados, suicidios, ataques sin razón sobre extraños, abuso o maltrato de los niños, manejo de automóviles en forma agresiva o criminal o ataques salvajes sobre animales domésticos. El descon­trol episódico es descrito en el DSM IV como una entidad muy rara, sin embargo se ha encontra­do que es más frecuente de lo que se cree pero es informado con baja frecuencia. Se le ha registrado como un trastorno de personali­dad más que una importante al­teración médica y se describe como una simple alterac'ión de conducta transitoria cuando que en realidad es una severa anor­malidad de conducta. Los datos clínicos de este trastorno impli­can ataques de furia explosiva con provocación mínima y se des­criben como una continuación de

NEUROLOGíA DE LA VIOLENCIA

Los antagonistas de la norep;nefrina tales como el propranolol y otros betabloqueadores son partiCUlarmente efecÜ\lOS en la prevencirin de descontrol episodico en enfermedades organicas Incluyendo la violencia in/erlctal de pacientes con epilepsia y en nirios organicamenle impedidos.

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PARTE B LIBRO 6

El descontrol episódico es descrito en el DSNIII como una entidad muy rara, sin embargo se ha encontrado que es mas frecuente de lo que se cree pero es IIlformado con baja frecuencia.

El trastorno explosivo intermitente a menudo es disparado por una cantidad pequeña de alcohol. la cual inhibe a los mecanismos inhibitorios.

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los ataques de los espasmos del sollozo de la infancia o cuando aparecen por primera vez des­pués de un insulto al cerebro. En cualquier caso, el ataque puede aparecer en forma abrupta sin ningún aviso o puede ser prece­dido por un periodo de disforia que dura minutos a horas; es una transformación de la personali­dad como la del Dr. Jekyll y Mr. Ayde. La descripción clásica de este ataque de descontrol episó­dico fue la que dio Kaplan en 1899 en la que establece que des­pués de un estímulo trivial o casi sin existir ningún estímulo apa­rece la furia con sus acompañan­tes motores. Hay una serie de gesticulaciones grotescas, movi­mientos excesivos de la cara, ex­plosiones del lenguaje obsceno y hay brotes de violencia dirigidos hacia cosas y puede o no haber amnesia para tales eventos. Es­tos brotes pueden terminar en una crisis epiléptica.

En las etapas tempranas, una interrupción, tal como una llama­da telefónica puede detener el ataque pero una vez que se ha iniciado el paciente se transfor­ma en una persona incontrolable e inalcanzable. La violencia físi­ca a menudo tiene carácter pri­mitivo con patadas, mordeduras, raspaduras y golpes, se destruye el mobiliario del cuarto, el gato de la casa es tomado de la cola y sarandeado hasta destruirle el cráneo contra la pared y el agre­sor a menudo desarrolla una fuer­za física extraordinaria al grado de levantar un automovil peque­ño en peso y voltearlo.

Algunos observadores han notado que durante estos ataques las pupilas se dilatan y desarro­llan los pacientes piloerección en los antebrazos o en la nuca. El lenguaje es obsceno, explosivo y

fuera de contexto para el indivi­duo que lo emite. En ataques se­veros de trastorno explosivo intermitente el paciente parece estar temporalmente psicótico pero en casos menos severos pa­rece estar consciente de su entor­no y retiene cierto autocontrol, de tal forma que en lugar de atacar un objetivo humano selecciona una víctima tal como el mobilia­rio o el animal doméstico más cer­cano. Durante el ataque el paciente tiene los ojos desorbita­dos y son seguidos de amnesia parcial y el remordimiento es usual en los adultos pero está ausente en los niños, en los ado­lescentes y en los psicópatas agre­sivos.

El trastorno explosivo inter­mitente a menudo es disparado por una cantidad pequeña de alco­hol, la cual inhibe a los mecanis­mos inhibitorios._ Cantidades más importantes de alcohol pueden pro­ducir un estado de intoxicación patológica en la cual los signos usuales de alcoholización están ausentes, pero la conducta es biza­rra y puede ser violenta y los ata­ques son seguidos de amnesia.

En el diagnóstico diferencial de esta entidad clínica debe to­marse en cuenta la posibilidad de crisis epilépticas como las crisis del lóbulo temporal en cuya fase ictal o postictal puede confundir­se con descontrol episódico. Tam­bién la llamada personalidad antisocial psicopática en la que el sujeto presenta un aspecto de tranquilidad superficial detrás de la cual se esconden ideas de gran­deza e impulsividad con pobre autocontrol del afecto el cual es muy superficial, incapacidad para la empatía, pérdida del remordi­miento, conducta manipuladora, irresponsabilidad y desviaciones sexuales. La personalidad psico-

--'-_ __________________________ NeUROLOGíA DE lA VIOLENCIA

p:ll1C:l JWn,·rn, ll1ll'nlOchocn con J.u; l'\.'StricciO(h!¡¡~illlL'S Jlf ,rmnl~ 'i .1t'uf'r:llnlPnlc es un diagnóstico muy f~'o¡¡dcl\lI.

(ni dll'grI0!« lCI I rlll~n~ nC:1f\ 1 fI~

l •• pcnmnulLdnd sl,ltl'L't."iml ruh ,du r:t .. ..n ID I:II"J e"IJ.)S mdivldUlI.'; ~IU 111 OPUl .... tO al tipo desinhibido. PUt>do. producirse una violencia \:$I.n·mn, habitualmente en una $)Ill 0Ct18H; n y esta explosión de t'(ll1dUtL~ en un individuo habi­lunlmt'nt l.! docll y "ultJ\..'úl\u'olad,. ha sido descrita como una furia Inr¡!:ítnl<tnll' n:pn 1111<.1n y CVrlCUC""

do! ron In h.'Orul di..' 'hernngltln dI.: r¡t1f' un:\ ftlJm;:¡ci6n lI~mpornl de' ~ tltnulO!:i .-lIblinlínllh1s PUL'tll' evo DU unu tt':.lIu!;'!'il:ü r Cfl(lJll d~ (una

La agresión compulsiva es uno rormn mcnQ!! común. de con­duct., d(.~mhlbidll.l<l mllvona d\!"

tus pucllmt~s t ienen ten\ acio­ne.'J!l cometer Crím(!nrui muy Im ­pl'1nl1nt.l'~ pero tratan ¿ e no dc.mu¡;tr¡¡r1o '1 g 'nCWlml'Tlt.e ~::>tu nl:resiOn compu]¡.ivll .'l.pMCCC des pu(~ de InsullOl\ ccrcb roll'S tnJ~ OJmo IR epidemia de encefalitis l~rgícu de 1915 a 1925 en la cunl a- prochJJl'wlI muchos c<tt>(J~ d ... ni ñ(l!i y ndnlt:$cont s qUL' c run dlrigld~ hllcia ;]¡j.QS llntisoci~lc~ Sn una experiencia de un Psi­qUlnt rlJ dI' 286 c.u::-I,~ JI:! (.nb(ur 0\1 éxpll)Si\'o intermitente, 21 1'I'''''L'nt,1blln hechos clínicos de "00 Qcu\'ldod obsesivo-compul­~t\· concomitante. 18 de eUos te­lÜM evidencia de a lteraciones rl'JUJ'OIOglCl\S lnlca WI' tU ~h5fu.nci6n

~rebr.tl nnnLrnt1l'n 8. cpiJC'prin dd ~lotl·rnp.ral cu4 , tr.lunl(uiStnQ m.~ncc:fálico fll:\'ero \..'>fl .$ yen ~rnlitiSt!I\ 2.. La \~oll!ncin compuJ ~lva es un hecho común entre los lI;tmnd()~ asesmos en serie. Los eo.tudio::. en la fo'fl(cnn~lad u~i ~o-cQml1ul.!flvn demostrnr"Oll evi­d(!nCl8 de anormalidades fisiol6gi~1!I1 ¡¡ru ·L,~ ncunlp6!lw

lógicas en respuesta de potencia­les evocados visuales y en el meta­bolismo de la serotonma. A mayor abundamiento hay informes de respuestas favorables a drogas serotoninérgicas como la c1orimi­pramina y la fluoxetrna.

CONCLUSIÓN La experiencia clínica con indi­viduos con conducta violenta re· currente y una revisión critica a la literatura soporta la hipótesis de que la violencia interpersonal recurrente no solamente es pro­ducto de enfermedad psiquiátri­ca, de adversidad social o desviación fisiológica, sino que es más el resultado de una confluen­cia de interacción en un momen­t o determi n ado de múltiples variables ambientales y biológi­cas, a lgunas inhibitorias y otras excitatorias, y el no aceptar to­dos estos factores contribuyen­tes invita a l error clínico. La identificación temprana y la ca­racterización precisa de ambas anormalidades n eurológicas y psicológicas en éste y en otros sínd romes desinhihitorios es esencia l para un tratamiento óptimo incluyendo la interven­ción farmacol ógica raciona l y la psicot erapia; sin esto los de­fectos determinados orgánica­mente que frecu en t e mente juegan un papel signi ficativo en la et iología de la conducta de mala adaptación pueden pasar no reconocidos y perma­necer s in ser identificados en comunidades tales como las escuelas primarias y secunda­rias, las clínicas médi cas, los servicios sociales y las cortes ju­diciales. Es muy importante el r econoce r estas alteraciones para establecer un tratamiento a corto y a largo plazo que sea efectivo. O

En el diagnOstico diferencial de esfa entidad clif/ica debe tomarse en cuenta la posibilidad de crisis epilepticas como las crisis del 1000/0 temporal en cuya fase ielal o post;ctal puede confundirse COI! descon/rol epistidico.

La identificación temprana y la caracterización precisa de ambas anormalidades neurológicas y psicológicas en este y en otros s(ndromes des inhitHIorios es esencial para un tratamiento óplimo incluyendo la intervención farmacológica racional y la psicoterapia.

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PARTE B LIBRO 6

L~ ItJbtJID$ fIOl1f;J/es I'SI.1n

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c<>nsK1crac,J como p.,rt~ct 1.1

porclOn medl.lI de/ lóbulo IrOll/JI1

PSICOPATOLOGíA DE LOS SíNDROMES

DEL LÓBULO FRONTAL

A ún cuando desde la mitad del siglo pasado se descri­

bieron perfectam~nte las altera­ciones de la personalidad y de la conducta consecutivas a lesiones del lóbulo frontal, es muy signi­ficativo como las condiciones pa­tológicas del lóbulo frontal a menudo pasan sin ser notadas clínicamente. Debido a que se ha negado o se ha valorado inade­cuadamente la relevancia de los síndromes del lóbulo frontal en el hombre se ha limitado el en­tendimiento de las relaciones ce,' rebro-conducta. Gracias a los estudios experimentales en

primates y a los cuidadosos repor­tes de las consecuencias de trau­matismo craneales en la Segunda Guerra Mundial. asi como el exa­men de los pacientes posterior a las leucotomías prefrontales es como se fueron estableciéndo los defec­tos especfficos de la conducta aso­ciadas con lesiones de esta región del cerebro. De especial importan­cia se mencionan los síndromes de las demencias del lóbulo frontal y las epilepsias del lóbulo frontal como algunas de las condiciones re­lativamente nuevas que se han es­tablecido en relación a esta patología.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Figura 1. Sindrome dellótlulo fronlal , Convexidad del cerebro, área afe<:lada

Los lóbu10s frontales están repre­sentados anatómicamente por aquellas áreas de la corteza ante­riores a la cisura de Rolando, in­cluyendo las áreas corticales principales para el control de la conducta motora, y la circunvolu­ción del cíngulo anterior que pue­de ser considerada como parte de la porción medial del lóbulo fron­tal (Fig. 1). El término corteza "pre-frontal .. se debe utilizar más apropiadamente para designar las proyecciones corticales princi­pales cuyo objetivo son el núcleo medio dorsal del tálamo; esta área es en ocasiones referida como la corteza frontal granular o conoci­da también como áreas IX a XV de Brodman ó 46 y 47. En base a estudios experimentales en mo­nos, algunos neurofisiólogos sugi­rieron que la corteza frontal

orbitaria tenIa conexiones con la amígda la y las estructuras subcorticales relacionadas a ella y pucdeser consideradacomouna parte integral del sistema límbico. Otras im portantes conexiones prefrontales se hacen a nivel de las proyecciones dopaminérgicas mesocorticales de la porción ven· traJ del mescencéfalo. Otras rela· ciones de la corteza frontal son al hipotálamo, al hipocampo, a la cor­teza entorinal y ret roesplénica. Debe también especificarse que la corteza prefrontal manda proyec· ciones (pero no recibe) al estria· do, principalmente del núcleo caudado, globos palidus, putamen y sustancia nigra. Un punto final es que el á rea de la corteza prefrontal que recibe proyecciones del núcleo talámico dorsomedial dominante se superimpone con las proyecciones que provienen del área dopaminérgica ventral del tegmento del tallo cerebral.

Por lo tanto, desde el punto de vista neuropsiquiátr ico, las co· nelciones anatómicas más rele· vantes serían las fron totalámicas, fron toestriadas, frontolímbicas y frontocorticales, est as últimas derivadas de las conexiones re· cíprocas extensas de los lóbulos frontal es con las áreas de aso-. ciación sensitiva mAs importan­t es como e l lóbulo pa ri e t a l inferior y la corteza tempora l ante rior.

PROBLEMAS DE CONDUCTA CON LESIONES DEL LÓBULO FRONfAL Uno de los déficit específicos de conducta que siguen a un daño del lóbulo frontal es la altera­ción de la a tención y los paden· tes demuestran alto grado de distr ac tibilidad y muy poca atención asl como muy pobre memoria.

PSICOPATOLOGiA DE LOS SiNDROMES DEL LÓBULO FRONTAL

En algunas ocasiones se ob­serva afasia pero ésta es diferen· te de la de Wemicke o la de Broca y se ha referido como una afasia ..dinámica .. ; los pacientes tienen un lenguaje motor bien preserva· do y no tienen anomia, la capaci· dad de repetir está intacta, pero tienen dificultad en utilizar las preposiciones y el lenguaje acti· vo está francamente alterado. Este síndrome se ha también re-­ferido como una afasia motora transcortical y el lenguaje de es· tos pacientes no tiene coherencia, su discurso es inadecuado social· mente y está desinhibido y pue. den confabular. Otros hechos clínicos en los síndromes de) 16-bulo frontal incluyen actividad motora disminuida, particular­mente disminución de la activi· dad espontánea, pérdida de la creatividad, incapacidad pa ra planear el futuro y desinhibición. El afecto también está alterado con apatía y aplanamiento emo· cional y el paciente demuestra indiferencia a todo su entorno.

Como contraste en otras oca· siones exis t e hiperforia y desinhibición; la hiperforia no es de tipo maníaco sino que tiene una cualidad vacía en su cante· nido. La desinhibición puede Ue· ga r a provocar marcadas alteraciones de conducta algunas veces asociadas con brotes de irri· tabilidad y agresión, también la llamada maria en muy frecuente en estos pacientes, se les ha de­nominado .. Witzelsucht-. Hay tres principales síndromes del 16-bulo frontal. El primero 'o tam· bién llamado síndrome órbito frontal o desinhibido se caracte­riza por una conducta impulsiva o desinhibida, pseudosicopática, hiperforia , afecto inadecuado, moria, labilidad emocional,juicio muy pobre y distractibilidad.

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PARTE B LIBRO 6

las implicaciones clinicas indican que con un trauma craneal el paciente conlrecuencia no demuestra altcr.1Clones fleurolcigicas prominentes en/as pruebas rutinarias y aun/a tomcigraflJ computada y las pruebas tradicionales pSicometricas pueden estar dentro de limites normales.

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El segundo tipo de síndrome es el síndrome de la convexidad frontal o apático, hay apatía con ocasionales brotes de agresión de duración breve, indiferencia, retardo psicomotor, impersistencia motora, conduc­ta verbal y motora discrepantes y pobre capacidad de abstrac­ción.

El tercer síndrome o síndro­me frontal medial (aquinético) se caracteriza por una lentitud de movimientos espontáneos y de gestos, una expresión verbal escasa (con preservación de la repetición), debilidad de miem­bros inferiores (con pérdida de la sensibilidad) e incontinencia urinaria. En algunos pacientes aparecen alteraciones paroxís­ticas de la conducta que tienden a ser de corta duración y pue~ den incluir episodios de confu­SlOn y ocasionalmente alucinaciones. Se considera que estas alteraciones reflejan anor­malidades de las conexiones frontolímbicas. Después de le­siones masivas del lóbulo fron­tal, puede presentarse el síndrome denominado apático, aquinético y abúlico en el cual los pacientes están pasivos, in­capaces de ser despertados e in­capaces de completar u obedecer órdenes simples.

Otros signos clínicos asocia­dos con el daño del lóbulo fron­tal incluyen la falta de atención a los estímulos sensitivos en el hemicuerpo contralateral, fenó­menos de repetición, tales como ecolalia y ecopraxia, confabula­ción, hiperfagia y varios cam­bios en la función cognitiva.

U na explicación para estas alteraciones de la conducta pre­supone una actividad parietal, falta de inhibición con pérdida de la inhibición frontal y se ha

considerado que estas alteracio­nes de la conducta se observan en lesiones del lóbulo frontal a menudo unilaterales en la mi­tad inferior del área medio basal de los lóbulos frontales, aunque ocasionalmente pueden ser con­secutivas a lesiones talámicas.

Los síndromes del lóbulo frontal pueden ser observados después de una variedad de in­sultos a estas áreas del cerebro, algunos de ellos destruyendo el tejido del lóbulo frontal en for­ma selectiva. Estas lesiones in­cluyen tumores cerebrales, 'ac­ciden tes cerebrovasculares, infecciones y trauma craneoen­cefálico. Hay también síndro­mes demenciales que aparecen afectar selectivamente a los ló­bulos frontales, tales como la en­fermedad de Pick y el hidrocéfalo de presión normal. Algunos tóxicos como el alcohol pueden dañar en forma prefe­renciallas áreas frontales como se observa a veces en las tomografías computadas de pa­cientes alcohólicos. Algunas ve­ces enfermedades desmielini­zantes como la esclerosis múltiple con lesiones periven­triculares múltiples pueden también provocar síndromes del lóbulo frontal.

Las enfermedades psiquiá­tricas en las cuales el lóbulo frontal está afectado incluyen la esquizofrenia, así como síndro­mes confabulatorios de diferen­te naturaleza.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO El daño del sistema límbico y la lesión del lóbulo frontal pueden ser consecutivos a un trauma craneoencefálico. En general se considera que posterior a un trauma craneal, las áreas más

,..

susceptibles de daño son ellóbu­lo frontal y la región anterior del lóbulo temporal y muy frecuen­temente estas lesiones son de tipo contragolpe. Sin embargo, la relativa pérdida de movimien­to en los lóbulos frontales y tem­porales, los cuales están fijos a las estructuras óseas de la fosa anterior del cráneo facilita con­tusiones del tejido cerebral con laceración y daño más severo.

Las implicaciones clínicas in­dican que con un trauma craneal el paciente con frecuencia no de­muestra alteraciones neurológi­cas prominentes en las pruebas rutinarias y aún la tomografía computada y las pruebas tradi­cionales psicométricas pueden estar dentro de límites normales. Sin embargo, las alteraciones y secuelas emocionales y de con­ducta que reflejan afección del sistema límbico y disfunción del lóbulo frontal son por lo general severas. Estas alteraciones psi­quiátricas son más comunes en pacientes con lesiones del lóbu­lo frontal izquierdo y las lesio­nes del lóbulo frontal a menudo se asocian con cambios en la per­sonalidad y las lesiones del ló­bulo temporal con trastornos psicóticos. La existencia de trau­matismo al lóbulo frontal ayuda para explicar el desarrollo de neurosis postraumática en algu­nos pacientes con trauma cra­neoencefálico y también explica la incapacidad de pruebas tra­dicionales de evaluación neurológica para entender tales problemas clínicos. En estos ca­sos la resonancia magnética re­vela lesiones muy importantes de los lóbulos frontales que se manifiestan a veces por altera­ciones únicamente psiquiátricas que pudieran confundirse con alteraciones conversivas.

PSICOPATOLOGíA DE LOS SíNDROMES DEL LÓBULO FRONTAL

EPILEPSIA Gracias al auxilio de la video­telemetría se ha podido estable­cer con acuciosidad el diagnóstico de cierto tipo de crisis epilépticas y por lo tanto se les puede clasifi­car mejor y realizar una adecua­da distinción entre crisis epilépticas parciales y generali­zadas. En las últimas clasifica­ciones de la epilepsia, las epilepsias relacionadas a la loca­lización incluyen las epilepsias del lóbulo frontal con diferentes patrones clínicos.

Los síndromes y epilepsias relacionadas a su localización (focales, locales o parciales) in­cluyen las sintomáticas como las epilepsia parcial continua pro­gresiva crónica de la infancia o síndrome de Kojewnikow.

Lóbulo temporal y lóbulo frontal. Este último incluye las crisis del área motora suplemen­taria, las crisis del cíngulum, las crisis de la región anterior frontopolar, las crisis orbitofron­tales, dorsolaterales, operculares, y de la corteza motora, y luego están las del lóbulo parietal y las del lóbulo occipital.

Estas crisis epilépticas pue­den ser categorizadas anatómi­camente. Por ejemplo, hay crisis epilépticas que se originan del área rolándica, del área motora suplementaria, de las áreas frontopolares (áreas de Brodman 10, 11, 12 y 47), el área dorsolateral, el área opercular, la región orbitaria y el giro y la cir­cunvolución del cíngulo. Las cri­sis rolándicas son típicas y corresponden a crisis parciales simples jacksonianas, mientras que los ataques derivados del área motora suplementaria a menudo se asocian con movi­mientos adversivos con cambios posturales y autonómicos. Las

La evidencia de disfuncion del Jobulo frontal en pacientes

esqwlofremcos estara presente en estudios neuropalologico.~, ('f)

estudios electroencefalograflCos y en neurolmagen (sobre lodo con

TAe e IRM. imagen por resonancia magnetica). aSI como por el estudiO de flujo sangumeo cerebral (SPECT).

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PARTE B LIBRO 6

Aun cuando muchas formas de sindromes demenciales afectan a los lóbulos frontales. es evidente en la actualidad que hay varios tipos de demencia que a/reran selectivamenle la funcion del lóbulo frontal particularmente en las elapas lempranas de la enfermedad,

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crisis epilépticas parciales com­plejas que se originan en el área frontal incluyen grupos de crisis epilépticas breves de instalación súbita y desaparición abrupta y pueden ser diagnosticadas erró­neamente como crisis histéricas debido a que el electroencefalo­grama de superficie puede ser normal en estos casos.

ESQUIZOFRENIA Múltiples informes de investiga­ción clínica y básica han demos­trado que hay anormalidades en la función del lóbulo frontal en la esquizofrenia. Los síntomas que se incluyen son cambios afectivos, motivación alterada, introyección muy pobre y síntomas deficitarios. La evidencia de disfunción del lóbulo frontal en pacientes esquizofrénicos estará presente en estudios neuropatológicos, en es­tudios electroencefalográficos yen neuroimagen (sobre todo con T AC e IRM, imagen por resonancia magnética), así como por el es­tudio de flujo sanguíneo cerebral (SPECT).

DEMENCIA Aún cuando muchas formas de síndromes demenciales afectan a los lóbulos frontales, es eviden­te en la actualidad que hay va­rios tipos de demencia que alteran selectivamente la fun­ción del lóbulo frontal particular­mente en las etapas tempranas de la enfermedad. El paradig­ma de demencia del lóbulo fron­tal es la descrita por Pick en 1892, la cual se asociaba con atrofia circunscrita de ambos ló­bulos frontales y temporales; esta forma de demencia es mu­cho menos frecuente que la en­fermedad de Alzheimer y más frecuente en mujeres. Puede ser heredada a través de un gene

autosómico dominante aislado, aunque la mayoría de los casos son esporádicos.

Existe una serie de hechos que distinguen y reflejan los cambios patológicos de fondo en la enfer­medad de Pick y la separan de la enfermedad de Alzheimer. En particular las alteraciones de la conducta, cambios emocionales, y la afasia son hechos clínicos fre­cuentes. Hay deterioro de las re­laciones interpersonales, se pierde la introyección temprana­mente y la tendencia al daño de la memoria del lóbulo frontal puede sugerir un cuadro manía­co; la afasia se refleja por dificul­tades para encontrar palabras adecuadas en presencia de un lenguaje no fluido, aplanado y vacío.

El electroencefalograma tiende a parecer normal en esta enfermedad, aunque la TAC y la IMR proporcionarán confirmación de la atrofia lobar frontotemporal y el cua­dro clínico asociado al SPECT confirma una disminución de flujo en las áreas frontales y tem­porales. El PET demuestra tam­bién disminución del metabolismo en esas áreas.

Otra forma de demencia que afecta primordialmente la función de los lóbulos frontales es el hidrocéfalo de presión normal. Esto puede estar relacionado a diferentes causas de fondo inclu­yendo trauma craneal, meningi­tis previa, neoplasia, hemorragia subaracnoidea o neurocisticerco­sis o puede ocurrir en forma idiopática, es decir en forma más clásica hay un hidrocéfalo comu­nicante con insuficiencia en la absorción de LCR a través del seno longitudinal superior por bloqueo de éste o el LCR es in­capaz de alcanzar la convexidad

dlll c~.",hru)' de !>t~r fJbsurtmlll :1

trnv,'';¡ dt· las vellos idades unlclltlld,'f' ''' Las características clfn1('ns del hidrocéfalo de pre­",I!1n nllrmaJ IOclu.\ll'n lu uprll!c1{I de la 1l1an:ha S la mCOIlUllt'ncw urmunu 1"'('Jl~a rtr~lnhlbidn J Clln

prc!j:j(m nornlnl (! I L H La de­rnl'n{'IIl"S dr ~'Ir lll~ m"t.u!;¡l.:mn ~' ltl!ntl c.1rudorr·;tic:ls de una dl' 11\~1\ch' ~\ IIU:u rll \.'1\1 ,'IUI lenti· tud psicomotora y a lteraciones lll~nn.,'-,l-¡\·n,. en contraste con m.\'I ,ll sc rClaio u,'I(lrma!,dlld,,'" ele hJ metnurin que pueden anun­¡'¡, Ir l'1 inicio de la enfermedad tI..: Alzhe imer. Los pacientes JllUrdt.! 1I iniciativa y se tornan U'lIH1r",.:. y en algunos casos la 11r<:¡¡entntlúl\ PUeriL' Jiij ffilllBr UIl:l

t' llrerm"df\d afectiva. En gene­ro! !.11 síndrome del l6bulo fron · t.li es un h(leh" Oflm un )' t'uílndl'l .. ,.. l'otllhulII ('(In incontinenci a y at:l.'~i(t así como apraxia de la mM'chl1 debe indicar al médico d\·I.1 pusíhi lit!3d dL' Cbll! dl.n~'1II\!¡.. !1C(1

Otras causas de demencia que pueden presentarse con un rundro ('lfnie de lirIa d. :.: fun CI() ll dl,lllubuhl frtUllal .son Itm tUUI!)­

res especialmente meningiomas .\ la degeneración córtico basal (.Parkin son plus .. ).

FORMAS CLÍNICAS DE DI~TE ' C JÓN D E DAl':O DEL LÓBULO FRONTAL La detecci6n de daño del lóbulo frontal puede ser difícil especial· mente si se utilizan únicamente los métodos tradicionales de eva· luaci6n neurológica. De hecho so­lamente en los casos en qu e existe una parálisis consecutiva a la des trucción de la corteza motora contralateral asociada con problemas de conducta es cuando se puede detectar el sín· drome del lóbulo frontal en for-

PSICOPATOlOGIA DE l OS SlIlDAO/J. ES DEllOBUl O FROlrr,l l

ma más sencilla, pero cuando se trata únicamente de alteracio­nes de conducta y disfunción del sistema Iimbico el problema se hace más difícil. Deben utilizar­se técnicas especiales para exa­minar la función de los lóbulos frontales y debe de seguirse una secuencia en las pruebas especí· ficas para este fin .

Algunas de las pruebas úti­les pa ra investigar la función del lóbulo fronta l incluyen las s i· guientes: a) Fluidez de palabras. b) Pensamiento abst racto. e) Interpretación de proverbios

y metáforas, d ) La prueba de Wisconsi n de

selecci6n de cartas. e) Diseño de bloques. n La prueba de la posición, de

la mano, g) Capacidad para copiar dibu·

jos y pruebas motoras de mo­vimie ntos r e pe titivos ritmicos. Las lesiones 6rbito-frontales

pueden asociarse con anosmia y si la lesión se extiende más pos­teriormente aparecen s ignos neurológicos ta les como afasia y en el caso de lesiones del he­misferio dominante, parális is, reflejo de prensi6n, y a veces anormalidades oculomotoras. Sin embargo no todos los pacien­tes con daño fronta l demuestran anormalidades en estas pruebas y no todas las pruebas se encuen­tran anonnales en 108 estados de disfunción dellóbuJo frontal en forma exclusiva.

En lesiones del hemisferio no dominante la capacidad de con­tar es muy pobre y el paciente se torna aprosódico con incapacidad de reconocer la melodía y el tono emocional. Hay perseveraci6n, repetición excesiva, confabula­ción y conducta de imitaci6n.

En lesiones del hemisferio no domlnanre la capacidad de conlar es muy pobre y el pacienle se torna aprosódico con incapacidad de reconocer la melodia y el tono emocional.

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PARTE B LIBRO 6

La disfunción del IóbJlo frontal a menudo pasa inadvertida especialmente en pacientes que tienen pruebas neur%gicas tradicionales normales y aparenfemente un cociente intelectual intacto.

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Se han tratado de realizar explicaciones de las relaciones entre la anatomía y la patolo­gía del lóbulo frontal. Por ejem­plo, se ha establecido que las áreas posterolaterales de la cor­teza frontal están más relacio­nadas a estructuras motoras que la parte anterior del cere­bro, y por lo tanto favorecen las sinergias motoras y las perseveraciones que se obser­van con lesiones en ésas áreas. Son más pronunciadas después de lesión en el hemisferio domi­nante asociándose con alteracio­nes francas del lenguaje. Lesiones más posteriores pare­cen relacionarse con dificulta­des en organizar los movimientos, mientras que las lesiones anteriores resultan en dificultades del planeamiento motor y una disociación entre conducta y lenguaje. Las perseveraciones motoras ele­mentales probablemente re­quieren lesiones que son lo suficientemente profundas para afectar los ganglios basales. Las alteraciones de la atención se relacionan al sistema fronto­talámico o tallo cerebral y los síndromes basales orbitarios son debidos a disrrupción de los enlaces frontolímbicos. La pér­dida de la función inhibitoria so­bre los lóbulos parietales con

liberación de su actividad au­menta la dependencia del suje­to a información tactil y visual externa provocando los fenóme­nos de repetición y el síndrome de dependencia ambiental.

En resumen, en esta revisión se establecieron algunos aspectos básicos del funcionamiento del lóbulo frontal y los métodos para examinar las anormalidades de esta área del cerebro. Se enfatizó que los lóbulos frontales son afec­tados por una gran variedad de enfermedades que cubren un amplio espectro de problemas neuropsiquiátricos y además se establece que los lóbulos fronta­les se afectan en síndromes que tradicionalmente no se conside­raban relacionados a disfunción del lóbulo frontal, como por ejem­plo la esquizofrenia y los síndro­mes de pobre identificación.

La disfunción del lóbulo frontal a menudo pasa inadver­tida especialmente en pacien­tes que tienen pruebas neurológicas tradicionales nor­males y aparentemente un co­ciente intelectual intacto y por esa razón se necesitan algunas pruebas neuropsicológicas es­pecíficas para disfunción del lóbulo frontal para poder detectarla tempranamente y así poder establecer los trata­mientos adecuados. O

FIBROMIALGIA

L a fibromialgia (FM) es un sínd rome complejo y crón i­

co, de etiología desconocida, clí­nicamente definido, que representa la causa más común de dolor generalizado en la prác­tica médica. Afecta aproximada­mente al 2-4% de la población general y 1 a 5% de los pacien­tes en la práctica médica gene­ral. De 15-20% de los pacientes en consulta de reumatología cumplirán los criterios diagnós­ticos de FM . Cerca de 90% de los pacien tes son mujeres y la ma­yoría son caucásicos; la edad de inicio fluctúa e ntre 27 y 37 años. La edad media al diagnós­tico es entre los 34 y 53 años. Se calcula que aproximadamente 10 millones de personas en KU. padecen esta condición. Los ni­ños y las personas de edad tam­bién son afectados, pero menos frecuentemente.

El cuadro clínico se caracte­riza por dolor musculoesquelé­ti co di fuso y crónico, generalmente acompañado de alteraciones en el patrón del sueño (el cual característica­mente es no reparador), fatiga fácil , ri gidez matutina, parestesias y cefalea. En la ex­ploración física puede detectar­se la presencia de puntos particularmente dolorosos bien localizados, a los que se les ha llamado puntos sensibles. A me­nudo también presentan otros síndromes funcionales, tales como trastorno funcional diges­tivo, fenómeno de Raynaud, sín­drom e d e vejiga irritable, dismenorrea, migraña y cefalea tensional, entre otros.

El Inialgla rara vez evolUClOna hacl I otras enti­dades nosológicas, tales como lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide Sin embar­go, otros pacientes c di ciones ya bien e tat cid pueden desarrollar M.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Aproximadamente SQCh, de los pa­cientes recuerdan tul evento espe­cífico asociado con el inicio abrupto de la sintomatologfa. Los eventos más frecuentemente recordados incluyen estrés emoci'ona1 o fisico, o enfermedad infecciosa de tipo viral. Por el contrario, otros pacien­tes describen un inicio insidioso. OtTas circunstancias, tales como la suspensión brusca de est.eroides e hipotiroidismo, se han asociado a FM.

Hay ao un<1ant patogénicas sobre la FM. En tér­minos generales, las posibilida­des fi siopatológicas se pueden dividir en mecanismos centrales y periféricos.

Mecanismos centrales Según los trabajos de Moldofsky, la FM puede ser debida a un trastorno de las fases profundas del sueño en el cual ocurre el sueño reparador, sugiriendo que las anormalidades en el metabo­lismo de la serotonina j:mdrian ser relevantes para entender la fi siopatogénesis de la FM; este autor notó asociación entre la sin­tomatologíay la presencia de ni­veles bajos de triptófano en el plasma. El tript6fano es el pre­cursor de la serotonina, neuro-

Segun los trabajos de Moldofsky, la FM puede ser debida a un trastorno de las fases profundas del sueño en el cual ocurre el sueño reparador. sugiriendo que las anormalidades en el melabo/ismo de la serotonina podrían ser relevan/es para entender la fisiopalogénesis de la FM.

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Los pacientes con FM severa tienen una reducción del umbral al dolor (alodinia), una respuesta incrementada al estimulo doloroso (hiperalgesia) y un incremento en la duración del dolor después de la estimulación del nociceptor (dolor persistente).

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transmisor importante para la fase 4 del sueño no-MOR (movi­mientos oculares rápidos) para las vías inhibitorias descendentes del dolor y los estados afectivos. Se ha demostrado incremento en la densidad de receptores de seroronina en plaquetas, lo cual es consistente con niveles plasmáticos bajos de serotonina.

La alteración del sueño en­contrada en pacientes con FM se denomina anormalidad alfa­delta, la cual consiste en la so­breposición de ritmo alfa (7.5 -11 Hz) en el sueño profundo de ondas lentas delta (0.5 - 2 Hz). El ritmo alfa no se limita al sue­ño de ondas lentas delta y pue­de ser observado durante los estadios 1 y 2 del sueño NREM. En pacientes con FM hasta 607f. del total del sueño NREM pue­de estar ocupado por este patrón alfa-delta.

Es posible que este patrón del sueño sea una anormalidad genéticamente determinada y pueda predisponer a desarrollar FM bajo ciertas circunstancias adversas especiales.

En un estudio de privación de sueño REM inducida por rui­do, uno de siete sujetos sanos presentó el patrón alfa-delta y éste fue el único que experimen­tó dolor musculoesquelético di­fuso y fatiga durante las tres noches de privación de sueño REM. Otro estudio en el que se provocó la aparición de la anoma­lía alfa-delta mediante privación de la fase 4 del sueño NREM in­ducida por ruido durante tres no­ches consecutivas, en los seis sujetos sedentarios, sanos que participaron en el estudio presen­taron dolor musculoesquelético di­fuso, sensibilidad aumentada y fatiga; la anomalía alfa-delta dejé de estar presente durante las dos

noches siguientes de sueño no per­turbado y la sintomatología des­apareció.

Cuando se realizó el mismo experimento en tres sujetos co­rredores de larga distancia éstos no presentaron los síntomas, a pesar de que la misma anoma­lía alfa-delta fue inducida por ruido. Esto sugiere que el esta­do de acondicionamiento físico aeróbico parece modular la con­tribución que la anomalía electroencefalográfica alfa-delta tiene sobre los síntomas de fati­ga y dolor.

Mecanismos periféricos La activación de los nociceptores periféricos produce liberación de neurotransmisores en la médula espinal, principalmente substan­cia P (SP) y el péptido relaciona­do con el gen de la calcitonina (PRGC). Hay también un promi­nente flujo retrógrado de SP, la cual es liberada en la región de las terminaciones nerviosas li­bres. Este flujo retrógrado sensi­biliza a los tejidos y los hace responder a estímulos menos in­tensos. Los nociceptores muscu­lares son activados por estímulos mecánicos (presión, estiramien­to), bradiquinina, 5-hidroxitrip­tamina y potasio; no son activados por el movimiento muscular normal o aun por ten­sión incrementada.

Los pacientes con FM seve­ra tienen una reducción del um­bral al dolor (alodinia), una respuesta incrementada al es­tímulo doloroso (hiperalgesia) y un incremento en la duración del dolor después de la estimu­lación del nociceptor (dolor per­sistente). Estos hechos son encontrados en estados que cur­san con amplificación central del dolor.

Mountz y col. informaron que los pacientes con FM tenían una disminución en la perfusión de la región tal árnica y en el núcleo caudado (que son estructuras relacionadas con el procesamien­to del estírnl!lo doloroso) y se piensa que la tolerancia dis mi­nuida al dolor en estos pacien­tes resulta de anormalidades funcionales en el SNC.

Hay evidencia convincente de que los estímulos nociceptivos crónicos sensibilizan a las es­tructuras del SNC involucradas en la percepción del dolor, fenó­meno que se ha denominado neuroplasticidad. Datos experi­mentales recientes han demos­trado un aumento en la densidad de receptores de SP en la lámi­na 1 de las astas posteriores de la médula espinal y, además, Russell ha encontrado niveles elevados de SP en LCR de pa­cientes con FM. Hay también evidencia de sinergismo entre SP y los receptores de NMDA en la perpetuación de estados dolo­rosos crónicos.

Parece que los impulsos sen­soriales del músculo, en oposición a los cutáneos, son efectores más potentes de neuroplasticidad. Esto puede ser la clave con res­pecto al papel que el dolor mus­cular juega en el espectro complejo de la FM.

Si bien el excesivo dolor a la presión u otros estímulos es po­siblemente el resultado de alte­raciones centrales del sistema del dolor, algunos investigadores han sugerido que los sintomas pueden estar en relación con una patología insidiosa de la piel y/o el músculo.

En 1984, Kalyan-Raman y col. informaron los hallazgos encon­trados en biopsias musculares de 12 pacientes con FM. Estos inves-

tigadores estudiaron pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos de Yunus para FM encontrando fibras musculares tipo 1 apolilladas. atrofia de fibras tipo 11, necrosis de miofibrillas y anormalidades mitocondriales. Bengtsson encontró cambios morfológicos similares y describió disminución de aproximadamen­te 17% en el contenido de ATP y 21 % en la concentración de fosfocreatina. Lund y col. infor­maron que la presencia de cam­bios en la tensión de oxígeno sobre los puntos dolorosos en el múscu­lo trapecio eran consistentes con mala distribución del flujo sanguí­neo capilar. En un estudio de mús­culo en actividad tisica se mostró que el flujo sanguíneo estaba dis­minuido en pacientes con FM al compararlos con un grupo control. Todos estos cambios si bien no son específicos, indican que el múscu­lo. de alguna u otra forma, está involucrado en la patogénesis del síndrome FM.

CUADROCLOOCO (Cuadro 1)

La mayoría de los pacientes son mujeres entre los 25 y 50 años de edad, con dolor musculoes­quelético crónico.

El dolor puede iniciar como Wl

problema localizado, a menudo en cuello y hombros, y puede diseminarse en un periodo de meses. En más de 80% de los pa­cientes, el cuello,los hombros y las partes media y baja de la espalda son afectadas en Wl patrón axial que simula espondiloartropatía inflamatoria.

La mayoría de los pacientes tienen dificultad en precisar el dolor. Así mismo, las caracterís­ticas del dolor son dificiles de describir; los pacientes utilizan diferentes adjetivos, tales como

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PARTE B LIBRO 6

CUADRO 1. Signos y síntomas asociados en FM (Wolfe 1990).

Signo o síntoma 1

Dolor difuso Sensibilidad en > 11/18 puntos Fatiga Rigidez matutina Trastorno del sueño Parestesias Cefalea Ansiedad Dismenorrea Síntomas sicca Depresión previa Colon irritable Urgencia urinaria Fenómeno de Raynaud

e7.~ 90.1 aH n.o 1A:-6 62~ 52...8 4HI

'.110.& ~~ lUi Z9)i. 26.S Hi.7

Otros síntomas informados: mareo, trastorno de la memoria y concentración, erupción cutánea, picazón crónica.

Los pacientes con FM se sienten cansados la mayor parte del dla. mas import.1nlemenle por la /arde o durante las primeras horas por la noche. IllOl71i'nlo en que los pacientes pueden estar tan agotados que no pueden COllcentl afSe en actiVidades intelectuales simples y necesitan dormirse.

Los pacientes COIl FM pueden tener insomniO. apnea del sueno o mioclonos nocturnos. por lo cual resulta muy importante obtener una historia detallada del sueno.

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dolor "punzante", "ardoroso", etc. Con frecuencia lo refieren con cualidad parestésica, seme­jando una neuropatía, lo cual da lugar a efectuar estudios de neurodiagnóstico tales como electromiografía (EMG), de ve­locidad de conducción nerviosa y estudios radiológicos.

A menudo describen tumefac­ción y dolor de las articulaciones, a veces simétrico, lo cual auna­do a la rigidez matutina puede parecer una artritis reumatoide. Sin embargo, tras un interroga­torio cuidadoso resulta que las molestias se producen en los te­jidos blandos y no hay artritis.

Los pacientes a menudo re­fieren fatiga fácil y debilidad con la mínima actividad física, lo cual aumenta la probabilidad diagnóstica de una enfermedad inflamatoria del músculo, como la polimiositis. Sin embargo, al examen físico, no hay debilidad muscular importante, y las enzimas musculares y la EMG son normales.

Los pacientes con FM se sien­ten cansados la mayor parte del día, más importantemente por la

tarde o durante las primeras horas por la noche, momento en que los pacientes pueden estar tan agotados que no pueden con­centrarse en actividades intelec­tuales simples y necesitan dormirse. De hecho, con frecuen­cia, se duermen por agotamien­to a primera hora de la noche. Sin embargo, experimentan un trastorno del sueño caracteriza­do por despertarse con frecuen­cia durante la noche y su sueño es tan ligero que detectan cual­quier ruido en su vecindad. Por la mañana no se sienten relaja­dos, incluso después de ocho a diez horas en cama. Cuando a estos pacientes se les realiza po­lisomnografía nocturna, en la mayoría se encuentra una arqui­tectura del sueño alterada, mos­trando un patrón anormal denominado alfa-delta del sue­ño NREM, lo cual es evidencia de un trastorno del "despertar" dentro del sueño profundo y es un indicador biológico de sueño no reparador y sensible de FM. Esta anormalidad se refiere a la intrusión de ritmo alfa de alta frecuencia (7.5-11 Hz).

Los pacientes con FM pueden tener insomnio, apnea del sue­ño o mioclonos nocturnos, por lo cual resulta muy importante obtener una historia detallada del sueño.

Pueden presentarse trastor­nos cognitivos, especialmente dificultad para concentrarse y dificultad con la memoria a cor­to plazo. Se ha observado que los pacientes con FM pueden llegar a perder 15-44 puntos de IQ. Se observan problemas del lengua­je, los cuales pueden ser recepti­vos (cuando el paciente no entiende lo que lee o escucha) o expresivo (cuando el paciente no puede decir lo que desea expre-

sar ). Comúnmente tienen pro­blemas para deci r el nombre de las cosas o personas. Los proble­mas con la memoria a veces son muy s igni.ficativos, lo cual les causa bastante preocupación y muchas veces éste s uele ser el motivo de consulta, Los pacien­tes con FM se dan cuenta del deterioro de s us habilidades cognitivas, lo cual les causa bas­tante estrés y ésto, a s u vez, agrava los s íntomas de la FM. Esto se complica más por el he­cho de qu e los pac ientes con F·M tienden a ser perfeccionistas, lo cual les hace más difícil acep­tar que no pueden hacer las co­sas de la misma manera en que acostumbraban hacerlas antes del inicio de la FM . Todo lo an­terior nos da una idea de la com­plejida d del proceso de disfunción neurol6gica de estos pacientes.

Hay una gran cantidad y va­riedad de signos y sintomas que estos pacientes pueden presen­t ar y cuya rev is ión detallada está más allá de los objetivos de este trabajo. Entre ellos desta­can los cambios en la tempera­tura que estos pacientes pueden tener; en un momento dado s ien­ten mucho fria yen otro momen­to sienten mucho calor. Además, tienden a tener cifras bajas de presión arteria l y, en forma in­termitente , pa lpitaciones. En ocasiones presentan también vértigo e inestabilidad para ca· minar.

Otros problemas comunes encontrados en pacientes con FM incluyen: 1. Síndrome de piernas inquie­

tas (20-60'"-': l. 2, Síndrome uretral femenino o

de vejiga irritable. 3, Trastorno funcional digesti­

vo (30-BO'k) .

4. Fenómeno de Raynaud (comu parte de un a hi persensibili­dad vasomotora y cutánea a l frio, más que 3 una disfunción inmunolügica).

5. Apnea del ~ueno . 6. Complejo S leCA. 7. Hi permovilidad art icula r.

Con todo lu que se ha descri · to hasta el momento, podemf's comprender que, en ucasiones, la cantidad de signos y síntomas puede ser tan compleja y de su· ficiente intensidad, que el pa­ciente puede esta r, a l menos temporalme nte, incapaci tado para hacerse cargo de sus activi­dades cotidianas y laborales; l.'!-iLQ

s ucede en 12-25(",1 de los ca'iOs. Es importante tener lo ante­

rior en cuenta ya que, dada la na· tura leza polisintomática de estos pacientes, es fáci l para los médi­cos no famili a rizados con esta enfermedad catalogar o ctiqul!tar a estos pacientes con el disb'l1ÚS­tico de trastorno somatoforme, somatización , desorden de dolor somá tico , hipocondriasis (J

somatoforme atípico, o bien, de­presión y/o ansiedad.

Es un hecho que diversos fac­tores psicológicos juegan un pa­pel en el cuadro global de la FM. De hecho, la mayorfa de los pa· cientes refieren que sus síntomas son agravados por faclores estresantes y los efcctos que és­tas producen sobre su ya deterio­rado ciclo de s ueno. Múltiples infonnes de evaluaciones psiquiá· t ricas no han revelado la existen· cia de ningún perfi l caracterfstico o tipito en pacientes con FM; un estudio reciente comparó 35 pa­cientes con FM, 33 oon artritis reumatoide y 31 pacientes sin do­lar y no se encontró ninguna dife­rencia en la historia de las vidas de estas personas con respecto a presencia de desórdenes psiquiá-

E" lt'sumtt1 podf!-m05 ck>(¡, que .. p'ta,m.ldJnI~'tlI(" un ''''' '0 lit' l/U: 1W,,('f1ll'~ con FI.! ",,!!!'!! >In p,otNtm.¡ ps,co'o9,tO ",f/rfl/t.;.1/!W'; P(Jf~tOmt""O (JIS"O di> t'STa!

p,IC4MI"s nu lO 11",1+'11

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PARTE B LIBRO 6

El diagnoslico dP FM Si' realiza a partir de la historia clmica y una ík'tallada f'xploraclon musculoesqlN'lPtica y neurologica. En la acluilltdad. no eXiste nmgun analtsls de laboratoriO para ff'il/izar el diagnostico de FM

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tricos. De hecho, muchos de los aspectos psicológicos de la FM son en realidad las secuelas psi­cológicas de sufrir dolor cróni­co. En resumen, podemos decir que aproximadamente un tercio de los pacientes con FM tienen un problema psicológico signifi­cativo. Por el contrario, casi 70Ck de estos pacientes no lo tienen.

Hay, sin embargo, un buen número de condiciones muscu­loesqueléticas, gastrointestina­les y neurológicas que pueden coexistir con FM y ameritan va­loración y tratamiento diferen­tes al de la FM. Entre estas condiciones tenemos: 1. Bursitis (hay más de 78 bursas

a cada lado del cuerpo). 2. Epicondilitis (codo del tenista). 3. Fasciitis plantar (asociada a

espolón óseo en talón). 4. Tendinitis. 5. Síndrome del túnel del carpo. 6. Dolor bajo de espalda (asocia­

do a osteoartrosis de la co­lumna vertebral).

7. Osteoporosis. 8. Hipotiroidismo. 9. Fenómeno de Raynaud. 10.Neuropatía periférica. l1.Esclerosis múltiple. 12. Radiculopatía cervical o lum-

bar. 13.Enfermedad ácido-péptica. 14.pólipos o cáncer colónicos. 15.Síndrome de malabsorción. 16.Enfermedad intestinal infla-

matoria.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de FM se realiza a partir de la historia clínica y una detallada exploración musculoes­quelética y neurológica. En la ac­tualidad, no existe ningún análisis de laboratorio para realizar el diagnóstico de FM.

La historia debe ser negati­va con respecto a otros datos que

no sean el dolor musculoesque­lético difuso característico de la FM, no debe haber historia de artritis o flogosis articular. No debe haber fiebre ni pérdida de peso importante. En la explora­ción física no debe haber artritis ni debilidad muscular ni déficit neurológico motor o sensitivo; el movimiento de la columna verte­bral debe ser normal.

Los estudios de laboratorio in­cluyendo biometría hemática, perfil bioquímico, electrólitos sérico s, velocidad de sedimenta­ción globular, enzimas muscula­res y perfil tiroideo son normales. Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide pueden ser positivos a títulos bajos en 10-20Ck de los pacientes con FM.

Siguiendo los criterios del Co­legio Americano de Reumatología (ACm de 1990, además de lo has­ta aquí mencionado, el síntoma de dolor musculoesquelético difuso debe tener una duración de por lo menos tres meses, y debe ha­ber dolor a la palpación digital de al menos 11 de 18 puntos doloro­sos determinados, 9 a cada lado de la línea media; éstos son: 1. Inserción del músculo

suboccipital. 2. A nivellaterocervical inferior,

bajo el músculo esternocleido­mastoideo, en la superficie an­terior de los ligamentos intertransversos C5 - C7.

3. Punto medio del borde supe­rior del músculo trapecio.

4. Origen del músculo supraes­pinoso, por encima de la es­pina escapular, cerca del borde medial de la escápula.

5. Inmediatamente lateral a la segunda articulación condro­costal en la superficie superior de la costilla.

6. Dos centímetros distal al epicóndilo lateral.

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la t'XplhntClhn f¡"'I\:<.I pUI·d,· di p.lrnr I,trll~ c!"snll1rtnIlCnllls I.m mu~uln." d"I"",..,, ..... 1 1.1 pn' "1Of1. "lmrJ 1'1 ,C'o(".tlpnr¡ <l d lr,lrx· CI'J. CHIl Innu·n('I.1 se p;Jlpan I XCl,'''!\'¡]f1\t'ntl' h·n ... ~ l.o~ tt'J!dns (Ulunt'fr.-; y suunl1dl1('os tu.;ndcn por n:J.!la ren'·ral ,1 ~r clillurt/¡;o:> ,,1;1 p",""II,n, f.·oOl" No! PUt'<l(' dI:OlI'~ 1.r.l.r pellizcando ur\ plll.'I-'\II·dt!" Ilh·1 1.a plt·1 l.lmuh·1\ parl'CI· I "tnr hl lK'nrntüble. \'onHl ~l' mu('.;tro. por ItH·XCl.'I"VII hIlX'rl·nllll rt~.tI;tlvn \ Ih'rnllJgrilfi~m{J L .. I ht¡x'rS( 'n'il blhd,ld cutltm 'f1lilm b'l.·n 1'1.' h.1 d~ .. mu~tr!lftn nH.-dwnt . 1<.1 rl.'i.In:II)n tnlt'l'l"'lflC,td..l. ,'n lünnll dI;' pJpu!;¡:-o \ ~rupc&i:lo :] la :1pItC<lCIHIl ((IPlca dI' tilpsklt'lna

La ~:~lG ) 1,1 \l'inCldad dI.' <"onducclon nl'f'\· IIr.;.: I, l'()1I nllrm3

"l"i la nlu.'raclon en el EEG quC' dl'tccta durante la pollsom·

oownfin l'l' In nnormaltdad alfa­tll'ha d('1 huellO NRE~1. esta .tlltll'malldod c,:; un tndicndllr S(·n· ~Ibl('. ;1unque no l'Spt:'Clfico dr F!\ I

Lo!O raSlrt'Ol' co n Isotopu~ r,ldlacll\'o~ dt., hue~o~ ~ arl lt;u· 1:lt"lfH\f'S son normnle~ l'l\ It)~ p.acl(!nl~~COn F~I Se ha d{'mos­

trBdQ 'Iue los pac. le ntl'.s con F;\I tl('11('1I !luJo cerl'bral regional

dlSllllnuulll. !Sll'nd .. 1'~lfI ,,;Irll cuJa rm l'nu.- pritnlllwntt' .'n j·1 lnl"Olo y t'n ,·1 nuc:h·u caud.ld" ICI'nlr~ IR\'()lw:rudu'" t'O d pru· ,'1''''<1 111 Il.'n 1 1/ d,' 1·~t!lIlulll"

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DLAGNÓSTI 'O DI FE RENCIAL Los pU"l{'ntl's cnn F;\I y celn :.111

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sibl ..... .,;; duln IS qUío eu n¡plt'" cun 1{J~ Crtlenv~ dl;lj:lnnsIIClls d,· )o'f\1 ¡¡,!,..,l,1 7{)'t de """ paClénti .. 'l'o CUII F~l put..-dl'n cumplir clln Iml en\(' no ... dc') ('O<.·lt"nli..'nn~ d\· 'lohlH· , p..lra SFC y d~ l('f('u)::oO de· I~ [XI

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cumpl(' ("on ItI 1"<1I1lldad de pun o tlJ:'; o:enslblé.;. par.) F:\I, pOlunet·,..,

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FIBROMJAlGlA

Los p.k/M/t!$ con FIJ y con smdfQme de doIot mltJlilScallSDJ.IJ complfrlim muchas Cólrac //YIs/lCas lIC'rldo fils milS prolJlmeflles el dDkN muscllloe$que!cuco cromeo difuso

El Irilr.JfTflt'l')!O ~Ia FIJ t'S dthc_. no porque ~ tJiIlMnIenlo $N

habfru./menItJ ;nelecr,m smo (JOIflue I'tqIMft' ttICICho btmpo. t!dUCKIOtI •

InYQIt.ennb('tllO poi pMte del medfClI re! paclCt1rlt~qut'('$Ie.seil ~IIOSO

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PARTE 8 LIBRO 6

El d¡)/Of rnVSt:ut:1I que p,estfllln ('$ ' 1» ¡:MC,f'fl l~S no ouedt' se, C(1ff'll/clfl;llf!'llfc' e(,nMnr10

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TRATAMIENTO El manejo efectivo de la FM re­quiere un abordaje holístico que demanda habilidades en diver­f'OS tópicos tales como anatomía miolnscial , psiquiatría, trastornos del sueño, fi siología del ejercicio, terapia física y neuroanatomia funcional del dolor crónico. El t ra­tamiento de la FM es dificil, no porque el tratamiento sea habi­tualmente inefL'Ctivo, sino porque requiere mucho tiempo, educa­ción, P. involucramiento por par­te del médico y el paciente para que éste sea exitoso. Simple y sencill amente, el sólo hecho de preser ibir los medicamentos apropiados no es suficiente para lograr el cxito en el tratamiento de estos paciente!'i. El tratamien· to de la FM requiere de varios a partados; si se omite cualquiera" de ellos, es muy poco probable que se obtenga una mejoría clínica significativa; estos incluyen: a) Horar io de sueño estable y

cantidad adecuada de horas de sueño.

b) Medica mentos para mejorar el sueño profundo.

c) Ejercicio aeróbico diario. d ) Evitar el estrés emocional y

físico. e) Tratar cua lquier trastorno

del sueño coexistente. La FM representa un espec­

tro complejo de problemas con considerable variación de un paciente a otro . Esto sign ifica que no hay ninguna estrategia única que sea efectiva en todos los pacientes. La falta de un manejo empático y/o completo debe ser reconocida; una solu­ción para evitar este problema es desarrollar un equipo de tra­bajo, solicitando la ayuda de es­pecialistas en terapia física, rehabilitación, fisiólogos del ejer­cicio, psicólogos, psiquiatras, etc.

La educación t ambién es una pa rte fundamental del trata­miento de estos pacientes. A pe­sar de los muchos tópicos e n el tratamiento de la FM, hay va rios de ellos que deben ser cuidado­samente abordados con cada pa­ciente.

Sueño Es muy importante lograr que tengan un ciclo regu la r de sue­ño. Deben acostarse a la misma hora todas las noches y dormir todo lo que sea necesario sin li­mite de tiempo. Los ~íntomas de FM habitualmente apa recen cuando hay algun a disrrupción del ciclo de sueño por cualquier causa, por ejemplo, a lgún tipo de dolor no relacionado a la FM, cambio de horario en el trabajo, estrés, etc. Muchas veces, sólo con restablecer un ciclo de sue­ño regular es suficiente para que desaparezcan los sín tomas.

Algunos pacientes con FM tienen un trastorno primario del sueño. Uno de los más fre­cuentes son los mioclonus noc­turnos. Estos pacientes pueden ser reconocidos por s us sinto­mas diurnos, configurando el síndrome de piernas inquietas. Es importante hacer este di ag­nóstico ya que todos estos sín­tomas pueden ser a li viados mediante la administración de L-dopa o c1onazepam.

Algunos otros pacientes, par­ticularmente los hombres, pue­den tener apnea obstructiva del sueño; se ha demostrado que has­ta 44% de los pacientes masculi­nos con FM pueden tener apnea obstructiva del sueño. El trata­miento es mediante dispositivos que producen una presión posi­tiva continua en la vía aérea (C PAP) o mediante procedimientos quinirgicos en orofaringe.

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III FM l'S dI' flrlgt'll mUi\('lIlnr, (,., Importante' t'!tmln:lr 1110( fuctl)rt· ... aUTJv'tnlCs n Ix'rp€'lUanll's tll') ml~mu I'n In ... :lt'll\' Idllll('~ ,1('1 ¡mci(mu,' /) pn e l tlmblt'nlt_' dl' 1m baje)

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La admlnllilraclIJIl tlt, dmll,. b.u¡~ dr nntid'-'prf"o:i\'n .. tncichCfll'o !amltnpl1hna l n i tun 1'1 bluqUl'1l ~vnp..l1Jco«'t'I dlIlUdll\'\ f>ut.'fJe pro­dUCU'o.h" Qp.'lmal dl'l dulor f'\1I.,., to qU(' el problcm:t ¡nlcHI! h:tbuunlmenu' gl'nero :11J!Un ¡m\

rI clt' dl"SUSO, dc>bl hdad y ncorl.'l­!!lldl mu~ull\ r"ln mel., n InrJ:o pl:¡ll) deoo fi.('r In r('¡¡ II1..acIÓn d(' l"I' rnc'10!'- de etttlr.lmi cnto v cnt.n .. n.'1ml(>nto de 1"t)pt1rtc

F.llr3tamlcnto lo <JI lOyet-'· t.1rlcllll~ punl~ gatillo l'l)fl sub~· ttnci3& Dllt!!ltesICRjI; e!l unA

L.tnlca bil'n r conOCida y q ue

df'm cun"';ldl:rar .. c· en h~ (Mell'n Il .... ("(I1l 1-':'\1 y SI>l\1 t~.'nt'r.llnH'n h' "';l" utlliz:1 pruefllll:l ,d ('; " lult.l(.un3 al 1'. fl~' I EI,'ulullwn 11l'·t"('l:\dn Vart;1 dl· 2 •• 10 f(' rh !ll'nl! It'ndo d.,1 JIIuselll,. !lUt- ~(. v;, :t lr.II.lr L'11<i '·.'14ul·~· .d"nll tic:. \lnA b:l'\lI.1 li'n ... a !lllhrl' (,1 mll~('uln qUt' "'\' ''':1 n ¡n rll l mr. (·1 punltl g31 i1l11 di ·tlf' hM.':lh Y_.lr"",-' '-11 "NI iJ;tnda

Ej e r cido I.()~ par.:l{'nl(':; CfllI Fi\l fin l'uf'(l('n dar~{" l"lluJH d~· no hncl'r I.wrCI

CIO SII1 t'mbarj.(u, l'I dulor IUU ..... CUIH('''qll~·Il'tI(,u '" 1.1 rn'W,,1 ...;un ractur.,~ qUl' !.wn!'Cl:t'll In Illac­[1\-,,1:1(1

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dI El ('Jt'rciciq rpl{Uln r dl'rn., con· \"('rllrt •• · ,In !':"I rte dl'l ('"l ll,} ,h' "Id". habltu{ll dl' los pBclcn l('s. nl"l es un prClgr:¡m:1 df' CC)f tH duracHlII Itrt's n M _"o.;

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FIBROMIAlGIA

AprcmmMfMneflI~ 10" .. di! los pac~res COI'! F'" 110 IH!tk' UII

dlilgnDst/Co pSlqwlnco El 0110 JO". PueMII 'tf'II!t plobIem~$ pSlColog/Cos '.$ como d'Sllmj.1.

dtprtSIOll . /t/U /OIIIOS de ;Jnste(Úd r conducta miJlitdaplilMa

PARTE B LIBRO 6

~ ~Ot' rr.rnq/JI}II¡U al ~Cl'MIt! IY:

1:/ $('fI/Jdo deo que la FM no consrf/uyc un .. amenaza ""ta Id \I,t:a ni esunol erl fermpd:,d df'9~etIJ"va.

48

haciendo correctamente y paTa refinar ejercicios especificas de acuerdo al grupo muscular que esté dando más problemas. El ejercicio aeróbico dia rio de bajo impacto es también muy impor­tante. De hecho, los pacientes Que no inician un programa re­gular de ejercicio aeróbico de bajo impacto notarán muy poca mejoria en sus síntomas. Entre los ejercicios que pueden reco­mendarse se encuentran el ca­minar o e l u so d e bicicl eta estacionaria. Los pacientes que están muy desacondicionados fí­s icamente pudieran empeza r co n lo que ll amamos aq u a­aerohics. Este es un ejercicio aeróbico de bajo impacto que permite al paciente usar sus bra­zos y piernas contra la res islen­cia del agua.

Psiquismo Aproximadamente 70~ de los pacientes con FM no tiene un diagnóstico psiquiátrico. El otro 301R pueden tener problemas psicológicos, tales como distimia, depresión , trastornos de ansie­dad y conducta mal adaptativa; sin embargo, hay que tener en mente que en la mayoría de es­tos pacientes los problemas psi­cológicos se iniciaron desput:s de la FM siendo, de esta manera, más bien la consecuencia y no la causa de la FM.

Los pacientes con FM recien­te están cansados, fastidiados, frustrados, deprimidos, molestos, enojados e impacientes tanto por su enfermedad como con la pro­fesión médica. Ellos mismos tie­nen bastantes dificultades en aceptar el diagnóstico y en con­vencer a los demás de su verda­dero estado de salud. A esto se agrega el rechazo de las compa­ñías de seguros para solventar

los gastos médicos de estos pa­cientes. Todo lo anterior puede actuar como un catalizador para que e l paciente tenga una recaí­da mayor de su enfermedad .

Los pacientes deben evitar el estrés emocional. Deben apren­der a decir "no~ a familiares y am igos cuando no están en con­dición de salir o de hacer a lguna actividad. No deben tomar nin­g1in tipo de responsabilidad adi­ciona l si no es necesa rio. Las técn icas de relajación pueden ayudar a disminuir el nive l de estrés. Dicho de otra manera, los pacientes con FM deben apren­der a maneja r sus recursos físi­cos y emocionales.

Apoyo y educac ión La educación consiste en una dis­cusión completa y realista sobre el diagnóstico y el pronóstico. El paciente debe involucrarse acti­vamente en su tratamiento y te­ne r un entendimiento lo más claro posible de este complicado trastorno. Debe ser informado de que la FM es un síndrome fre­cuente. Por lo general es útil ha­cer referencia a las muchas otras enfermedades dolorosas frecuen­tes que ca recen de una base fi s iopa tológica bien conoc ida. Debe informársele que si bien no hay datos de laboratorio u otras características objetivas específi­cas, el diagnóstico de FM se pue­de establecer con un alto grado de sensibilidad y especificidad a partir de la historia clínica y de la exploración musculoesqueléti­ca y neurológica.

Se debe tranquilizar a l pa­ciente en el sentido de que la FM no constituye una amenaza para la vida ni es una enfermedad degenerativa. Además , con e l tiempo, no se desarrollarán al­teraciones estructurales ni esté-

lJ .. tI Sin embargo, se debe ser !'lnc\.'n! ni lraLa r ~hr<.· 1.:1 pr,l1\1!t'!­tiC'1. EI)Mel,,'nl \..· djJhc~(¡hl' r (JUL'. a Il,· .. ar d ·11 rl ,lllml"lll0 IIth'('uII

dI! )' de los buenos resultados uILtl.IIt;'!<o, son frecuentes las re­cnldol'.!. hohltuallllcJlu.· d ... breve dumo"" . a menudo causadas 1}llr trast ornos tem porales del 11:l1rM cid sueño.

E:; Importante dedi ca r un t.ll'l11 ¡J1I tldl..'1:untj" 1\1 paciente . AJ m no); se debería de reservar 1IMIl hfJm para la d iscusión una ~'l'l ",¡l"h ll!('I t!u el diagnóstico. )o t'n c:1I11l visita debería h aber t!t'mp', :-uficll' l\t c pura r .... l'I l )()!l ·

drr ln~ preguntas que el pa~ CU'nh' pudiera tener. Con frl'c\.hml:1:1 t'~ uld da, al (lHl:lt!lI. h.'. lIrtJ culos 1II~· tllcm. y dI! d ¡Vu I y,ud nn que verse n sobre la FM !J;\r:.J que j¡,.;¡ rl'\ ¡:-c en C:llm Un!1 dcJH! t!:¡1Jl r dispuesto, dentro de lt1 !1twlbll·. a dar consejería y a !lugenl' interconsultas sobre los A"PI!Cltl:-. fís icos, ps icológicos , l'11Mlóm lco:-, nutricionales e in· chl:-OO mt·djC'ol~·~h . .'s dc 10..1 fo'!\ l El I\hurd:\Jl' (·m (.:Utcu por pnl'lJ ' del nlt t!1C{J y In part tclpnclfin l!1\ gru · prui ¡J[!:l lnl)'11 11.ll'(ll;n Icnl'r con.!;1 dl'mlJll9;. bt.'nl!fl c.líj~ l C!n1pt=Ulico:l

Traiunllcnto farmacológico (Cundrn 2) Ol\'c~)st~tudll "" l ..... nlrvlau.1!' lidia dt.IllVSlroch) qu In amllnplJlmQ. Cld11Iknz:ipnnl' y alprazolam son dl'. tk!ndiclll I.!O lil tratamiento de lil F'M ('Uf\IJO O S(' cUlllblm Hl l'jt't'

(1('lt.I .1t.'flJbicu de' baj impnclCl, UI\

('1(111 estllhl l! de sueño con una cnnlulad adecuada de horas de IH'IlU.y \111\1 'J \·j.nv~ n .... ..Jícam ... n·

I~ udl:curtdo5. b mayoria de los JiJrl CDl~b mejorará . Otros tarmnCfI:!. tales como trazodona, dif.·nhldrilminfl, carisoprodol y dbxcplnf'l f dc/wn d l . .'cwl! tiUIII IIIrlOl $Jbl'\!e.l sueño profundu,pcro :;tU!1

CUADRO 2. Fármacos en el tratamiento de la F~ ,

Fármacos Dosis máxima(mg)

Trazodone SO CicIobenzaprine 10 Alprazolam 0.5 Carisoproclol 350 Oilenhidramifla SO Amitripl¡~na S

no se han realizado estudios con· trolados con ellos; las fenotiacinas tampoco han sido bien estudiadas. aunque es probable que su utili, dad sea limitada por la inciden­cia de efectos colate rales no aceptables por parte del pacicntA:!.

La amitriptilina es un fárma· co altamente efectivo. pero con efectos colaterales tales como somnolenci a, sequedad de boca y ganancia de peso. La zopiclona es un hipnótico de acción corta no relacionado químicamente con las benzodiacepinas qu e también ha mostrado ser efecti· vo en el tratamiento de los sín­t om as r e lacionados con e l trastorno del sueño; este fá rma­co reduce el periodo de latencia del sueño, incrementa la dura­ción del sueño y reduce el núme­ro de despertares nocturnos. Otro medicamento de potencial utilidad para tratar el insomnio refractario de estos pacientes es la clozapina. un neurolé pti co denominado atípico debido a su perfil de unión a receptores de dopamina; sin embargo debe te, nerse mucha precaución con el empleo de este medicamente debido a su perfil farmacológico y efectos colaterales; su prescrip­ción debiera reservarse para el médico con entrenamiento en neurologia y/o psiquiatria.

La administración de imipra­mina. corticoesteroide y AlNE no h a mostrado ser superior a la

HfS antes de acostarse

O 1

0.5-1 O

0.5- 1 2

F tBROMIAl GIA

Dosis

600 60

• 1<00 JOO 'SO

49

PARTE A LIBRO ó

h ,em¡$¡on compkt.t apJHl!ee ~I CNr:or c/p 25 .... C1t' fo~ rasas l.ii

'N'.¡d<JS son trw:ue~le5 . ' no n o/I lJs.af que apJr~la I¡nJ

jrIC.,p.1c¡d,d lunl;/on,ll rmpofLiJfllt.' (1IJfjJnft pehodos prolo:Jl19.f(tOS

administración de placebo en el tratamiento de la FM. Los AINE pueden ser útiles sólo por su efec­to analgésico. Los narcóticos y las benzodiacepinas diferentes al alprazolam bloquean el estadio 4 del sueño y deben ser evitados. El tramadol y el acetaminofen no parecen interferir con el sue­ño y son, por lo tanto, una mejor opción como analgésicos.

En un estudio realizado con fluoxetina, un inhibidor selecti­vo de la recaptura de serotonina (lSRS), ésta fue inefectiva en el tratamiento de los síntomas de FM, excepto para tratar la de­presión asociada. En otro estu­dio se encontró que la fluoxetina era efectiva, especialmente en combinación con amitriptilina. En un estudio realizado con otro ISRS. el citalopram, tampoco demostró ser efectivo en el tra· tamiento de los síntomas de FM.

A la mayoría de los pacientef les es benéfico suspender la in· gestión de cafeína y otros esti· mulan tes. ya que incluso una taza de cafe puede ser suficien· te para interferir con el patrór del sueño durante la noche) puede también incrementar el dolor muscular y producir cefa· lea . El alcohol debe también evi tarse por su tendencia suprimir el sueño profundo.

PRONÓSTICO Los estudios de seguimiento ¡

largo plazo rea1izadQs en Euro pa y Estados Unidos muestral un cuadro polisintomático y d. cronicidad a pesar del tratamien too La mayoría de los paciente presentan dolor persistente , pesar de haber probado diverso tratamientos.

La remisión completa aparf ce en cerca de 25% de los caSO! Las recaídas son frecuentes y n

es inusual que aparezca una in­capacidad funcional importante durante periodos prolongados. Sin embargo, los síntomas no si­guen necesariamente un patrón de empeoramiento progresivo, si no que usualmente se estabilizan en un patrón de re­misiones y exacerbaciones inter­mitentes. Incluso, con el ti empo, los s íntomas pueden h acerse cada vez menos severos. Hay dos puntos importantes que se han derivado de estos estudios a lar­go plazo: los pacientes con FM no quedan inválidos debido a su dolor muscular crónico, y la FM no es la fase prodrómica de nin­guna otra enfermedad. La FM no constituye una amenaza para la vida ni es un a enfermedad degenerativa; además, con el tiempo, nose desarrollan altera· ciones estructurales ni estéticas.

En un pequeño número de pa­dentes habrá fracaso terapéutico, y estos pacientes necesitarán ser referidos a programas especializa· dos en el manejo del dolor cróni­co. Incluso algunos de ellos tendrán que aplicar para incapa· cidad laboral, lo cual es dificil de conseguir debido a la falta de evidencia fi sica y/o de laborato­rio objetiva que ofrece la FM. Sir, embargo, con el tratamientc apropiado, la mayoría de los pa· dente mejorará y podrán regre sar al trabajo. aunque algunm necesitarán cambiar de emple< o de horario de trabajo.

RESUMEN La FM afecta aproximadament a 6 millones de americanos; 4 d ellos son mujeres. La FM es u' síndrome que cursa con dolo musculoesquelético crónico y d fusa, de etiología no conocida, qu puede llegar a ser incapacitant si no se trata adecuadamente,

que está asociado con alteraciones neuroendocrinas yen la arquitec­tura del sueño, asi como con otras ':andiciones por razones aún no bien comprendidas. Aunque no hay una base fisiopatológica dis­tintiva para este síndrome, los 'pacientes pueden ser fácilmente reconocidos por su historia clíní­'=8 de dolor musculoesquelético 'difuso y la presencia de múltiples puntos sensibles de localización bien establecida. La falta de reco­nacimiento de esta entidad resul­ta en mucha frustración , tanto en 'el médico como en el paciente, y 'conduce a menudo a investigacio­nes costosas y no necesarias. El tratamiento de los pacientes con FM tiene que ser individualizado .'1 exige tul abordaje holístico; esto requiere ti empo , empatia e interacción con diversos especia­listas. El proporcionar un trata­miento efectivo a estos pacientes 'es una prueba de las habilidades

del médico; la mayoría de ellos pueden ser ayudados con una combinación de tratamiento far­macológico, ejercicio y manteni­miento de un esquema de sueño regular. Con esto, es posible ha­cer que la mayoría de los pacien­tes lleguen a un punto donde ellos se sienten mejor la mayor parte del tiempo.

Sin embargo, aún con buenos resultados en el tratamiento, las recaídas !ion comunes, quizás cau­sadas por permanecer despiertos una hora más de lo habitual, de­jar de hacer ejercicio por un día, incremento en el nivel de estrés, o a menudo sin razón aparente. Las ideas de que la FM es un trasto!'-­no psicosomático o un trastorno somatofonne, dequees intratable, que es un diagnóstico de exclusión o de que la mayoría de estos pa­cientes son simuladores, son com­pletamente erróneas y carecen de fundamento. O

ASPECTOS NEUROLÓGICOS y

PSIQUIÁTRICOS DEL COMPLEJO

DEMENCIA-SIDA

E l síndrome de défi cit . neurológico denominado complejo de demencia asociado a SIDA (CDS), parece resultar del efecto directo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sobre el SNC.

La etiología retroviral de CDS ganó importancia cuando se lo­gró identificar al VIH 1 en tejido

cerebral. El VIH es un lentivirus y, desde 1984, se sabía que afec­taba linfocitos, monoci"trul. y ma­crófagos al unirse, a través de su glicoproteína de envoltura, con su receptor principal , que es la molécula CD4. Esta infección no parece afectar directamente a los elementos derivados del neuroectodermo en el cerebro

FIBROMIAlGIA

Brew y Price desarrollaron un sislema de esladificación con el objetivo de proporcionar un vocabulario común acerca de la severidad funcional del CDS lanlo para la definición clínica como para estudios comparativos.

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PARTE B LIBRO 6

El CDS ha sido CllfSlficildo como un' d('m~ncla SubcDfllcal. ES!e termIno se feliete a un g/upo rk Instomos con dcflCll cognitivo etlronlrado en f:>n'elftl~,d rk P;/rkmson, trl/CIn/tOad rk Huminglon y pdrilllSIS

SUprillllJclfoaf plOgre51va

52

s ino mas bien a células ori gina­das de la médula ósea (macrófa­gos, microglia),

El VIH 1 puede detect arse e n LCR durante e l p eri od o clínicamente latente de seropo­si tividad a s inio m á ti c8 . S in embargo, e l COS, particula r­mente en s u forma seve ra, es generalmente encontrado en las etapas finales de la infec­ción por VIH 1.

ESTADIFICACIÓN, EPIDE­MlOWGÍA E mSTORlA NATURAL DEL CDS Brew y Price desarrollaron un sistema de estadificaci6n con el objetivo de proporcionar un vo­cabula r io comú n acerca de la se­veridad funcional del CDS tan­t o para la defini ción clínica como para estudios comparati­vos. Este sistema abarca los pa­cientes norma les (estadio O)

hast a los pacientes con estado vegetativo terminal (est adio 4 ), evaluando el déficit cognitivo, trastorno conductual y déficit motor en base a criterios funcio­nales simples. Los sigui entes estadios son: Estadio O: Sin afec­ción del SNC. Estadio 0.5: Afec­ción subclínica. Estadio 1: M ee­ción leve. Estadio 2: Afección moderada. Estadio 3: Afección severa. Estadio 4 : Enfermedad terminal.

Aunque la epidemiologia y la historia natura l del CDS no ha sido defi nida con precisión, se sabe que tanto la prevalencia como la severidad del CDS cla­ramente se incrementa confor­me empeora la inmunosupre­si6n , y se acumulan complicaci~ nes que definen el SIDA. La informaci6n disponible deriva principalmente de series de ca­sos clínicos más que de estudios epidemiológicos prospectivos.

Según datos del CDC 7.61jf de los pacientes con SIDA presentan el CDS.Sin embargo,este datoJX)­dria ser lUla subestimación de la frecuencia, ya que este dato refle­ja la incidencia de este trastorno como manifestación inicia l del SlDA mientras que el CDS se de­sarrolla generalmente en las eta­pas avanzadas de la infección por VIHl.

El estudio multicéntrico de cohorte del SIDA repo rtó una preval encia del CDS de 0 .4 'H duran te la fase asintomática de infección por V1H l.

Estudios retrospectivos han encontrado, durante las etapas tardías de la infección por VIH 1, una prevalencia que varia de 7.5'* a 27,* de los pacientes.

McArthur y col. informan una incidencia anual del CDS de 7l"; durante los primeros dos años después del diagnóstico de SIDA.

El estado inmunológico no es el único determinante del CDS y otros factores pueden influir en su desarrollo.

El CDS ha sido clasificado como una demencia subcortical. Este término se refiere a UD gru­po de tras tornos con défi cit cognitivo encontrado en enferme­dad de Parkinson, enfermedad de Huntington y parálisis supranu· clear progresiva. Este grupo es dife r ente de las demen cias corticales, taJes como la enferme­dad de Alzheimer y la enferme­dad de Creutzfeldt~Jacob .

SUBSTRATO MORFOLÓGICO DEL CDS

Estudios de imagen El CDS casi siempre se acom­pa ña de atrofia ce rebral. La IRM frecuentemente rev e la una señal anormal en la subs­tancia blanca cerebral y en oca-

siones, en los ganglios basales. Los estudios realizados con SPECT muestran una disminu­ción global en la perfusión ce­rebral asf como múltiples defectos de perfusión en la cor­teza parietal y temporal. La tomografía por emisión de positrones (PET) ha revelado hipermetabolismo de los nú­cleos diencefálicos, siendo esta una de las alteraciones más tem­pranas en pacientes con COSo

Histopatología Los hallazgos neuropatológicos «mayores- pueden agruparse en tres subgrupos que pueden so­breponerse: al Palidez de la substancia

blanca y gliosis central que involucra a la substancia blanca y a los oudeos diencefálicos. Los astrocitos y las células de la microglia están aumentados y lo más frecuente es que no exista in­filtrado inflamatorio.

b) Encefalitis por células mul­tinucleadas; estas células son derivadas de los ma­crófagos y probablemente de célu las de la microglia in­fectadas, se encuentran en pacientes con enfermedad severa . Los infiJtrados con célu las multinucleadas y macrófagos son mas promi­nentes en la substancia blanca y en estructuras gri­ses profundas.

e) Mielopatía vacuolar. La cual semeja a la degeneración combinada subaguda asocia­da a la deficiencia de vitami­na B 12, con vacuolización de los cordones medulares y edema intramielina, pero los niveles de B12 y folatos en suero, eritrocitos y LCR son generalmente nonnales.

A SPECTOS NEUROLÓGICOS y PsrOUIATRICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA -SIDA

PATOGÉNESIS DE LA INFECCiÓN Y LESiÓN DEL SNC POR VIH La teoria de que el CDS está de alguna manera relacionado con el VIH 1 está basada en: 1. La particularidad del síndro­

me en pacientes con VIH. 2. La falta de otra etio logía

identificada. 3_ La identificación del VIH en

el ce rebro de los pacientes afectados.

4 . El papel de los retrovirus en modelos animales de enfer­medad neurológica .

Infección d e células neuronales y macrogliales (neuroectodérmicas) Aunque no se ha demostrado que las neuronas puedan ser infec­tadas, varias líneas de neuro­blastoma y otras células con fenotipo neuronal pueden .. sos­tener- la replicación del V1H 1. De manera similar, varias líneas celulares astrogliales han sido infectadas y varias líneas celu­lares de origen glial han mostra­do ser infecta bies.

La infecci6n de estas células no parece involucrar al CD4 ya que estas células no expresan C04 y la infección no puede ser bloqueada por anticuerpos antj­CD4, los cuales son capaces de bloquear la infección de linfocitos. El receptor en estas células pa­rece ser un glicolipido denomi­nado galactosil -ceramida, el cual es muy abundante en oli­godendrocitos. Los anticuerpos contra este glicolípido 'pueden bloquear la infección de líneas celulares de glioma y neuroblas­toma, pero no la de células CD4 positivas.

Los cambios prominentes in uivo de la substancia blanca su­gieren infección de los oligoden-

los ea¡nDIOS lHomlne(l/es m VIVO CM la substanCIa blanca SIl9,efCfI

ml«cIOI1 el" lOS o//goot'MrocI/tn (¡Ut' SOII/.u e('{ulas qUP .5;nfcll4.1Jll~

mU!/lfId

53

PARTE B LIBRO 6

Infección directa de las celulas endole/iales microvasculares cerebrales que forman la barrera hemaloencefallca (l3HEJ- La habilidad de una cepa dada de HIV para infectar a las celulas endoleliales puede ser un faclor determinante para que dicha cepa emre o no en/re al SNC.

54

drocitos, que son las células que sintetizan la mielina.

Infección y tropismo por macrófagos/microglia La microglia proviene de los ma­crófagos que migran al SNC an­tes del nacimiento. Las células de la microglia muestran el mismo perfil antigénico y funcional que los macrófagos, por ejemplo, fagocitosis, presentación de antígenos, síntesis de interleucina 1, producción de superóxido y son activadas por procesos infecciosos.

Variantes neurotrópicas de VIH 1 N eurotropismo se refiere a la capacidad del virus para replicarse en el SNC. El termi­no neuropático implica que cier­tas cepas causan enfermedad en el SNC sin especificar un meca­nismo patogénico. Diversos estu­dios han mostrado que las cepas de VIH 1 recuperadas del LCR de pacientes con síntomas neu­rológicos son diferentes de las cepas recuperadas de la sangre de pacientes asintomáticos y sintomáticos, y aún en el mismo paciente.

Mecanismos de infección y lesión cerebral por VIH 1 No se sabe a ciencia cierta como el VIH 1 gana acceso al SNC. Teóricamente, el VIH puede en­trar al SNC por diferentes me­canismos que no se excluyen mutuamente. Los mecanismos principales considerados en la literatura son los siguientes: a) Infección directa de las células

endoteliales microvasculares cerebrales que forman la barre­ra hematoencefálica (BHE). La habilidad de una cepa dada de VIH para infectar a las cé­lulas endoteliales puede ser

un factor determinante para que dicha cepa o no entre al SNC. Efecto tipo «Caballo de Troya», mediante el cual linfocitos T activados e infec­tados entran al SNC a través de los espacios endoteliales; de este modo estas células pueden representar la fuen­te inicial de partículas virales infecciosas.

Papel del receptor de NMDA y homeostasis del calcio En los últimos años ha habido gran interés y avance en lo refe­rente a la patogenia de las enfer­medades crónicas degenerativas del SNC, por ejemplo, EVC, escle­rosis lateral amiotrófica y escle­rosis múltiple, entre otras. DÍversos grupos de investigadores han mostrado gran interés en la relación existente entre viabilidad neuronal y la concentración intracelular de calcio. Actualmen­te se considera que el aumento en las concentraciones intracelulares de calcio representan una vía fi­nal común de diversos eventos neurotóxicos que conduce a la for­mación de radicales libres, necrosis celular y apoptosis; estos eventos incluyen estimulación excesiva de algunas enzimas neu­ronales tales como la protein kinasa C, la protein kinasa 11 de­pendiente de calcio/calmodulina, fosfolipasas, proteasas, proteinfos­fatasas, xantin oxidasa, óxido ní­trico sintetasa y endonucleasas.

La evidencia actual sugiere fuertemente que el Complejo Cognitivo/Motor asociado a SIDA y la demencia asociada a SIDA están, por lo menos en par­te, relacionados con esta vía fi­nal común de daño neurológico. Muchos mecanismos están invo-

lucrados en la homeostasis del CUICIO 1J1(rac~I\l13r

El ácido,- glutámico y otros amlnll.."Icidus (,)ut OI(,l)( ICfll'!i tAA .fo;) Ar.t ¡"nn canales de calcio volta­jt"r1epcndicll l t';'¡ a l 1!f':spo ltt r lT.:lr la memlJr.lIl a cl' lu lar

El ¡ícitlll j!lu lá rn Ít.·1l y otros Ilmino:idd llS {'x it OloXICh:O: pue­d l'l1 activar ca nales de calcio .acln-ad u:> pur ligandos" por t!Wmp lo, 1,,51 canales controla­dlffi (lI>r t"J receptor de N- metil­))·aspurta lú. in L! mban:'Q, hay c¡u ~ menClOnur qUI' también ex.ist (' n otros canales de calcio :\ct ivauOl; por ligandos que no é~táll reh.tclOnfldlllf con e J reoop· tor de ~NIDA,

Au loinmunld;·HI Entre lr~q dircrt!Otce lII~cunblllOS ml'l ltnn tc IUIi cua je!'; e l V HI 1 ni· t.ern la funcion de l s is t e ma IlImul1olOg,co npnl cCc el t UllI lI de In t"llIto~nmLLn¡d:ld

De pal'tl tu lor mh.' l"clf es la relación t!nl r mHoinmunilltlu y IIl1nlClís mw m"lecull1r Cuando un I~rf{a n i~mt) com p(\rte o tiene homol(jg1o en In secuencia de tlm inoácldos con un componen­to. celulnr norllm!. pLleu .. .'1l prQ­ducirse nnticut: rpos ;-tni"'¡ rnl e:,, o rt!:lccionc:<: inmunológicas ce­lulnrl!s que. ¡¡vr rencelOu crlu;a dfl_ dañan a las propias celulas dd hu6iJt::d .

Se hnn ('J\ ta 'll [rUt.J u 11 UlIH UI U­cue rpb5 con lnl los nervios perí(erico:o: los CUü il!s pa·recen ::;e.r re~l)(msnbtes du In ncurr,ptl­ri ¡I perirericll . LOf; niv\lh~s r! r> anticue.rpo e ntra la prvlcína Lásicn micUni ca (!n el LC.k :le correlaciona con In sc\'cr idad de In demencia . La reorti vidnd cru­inda inlormada ent re IQS anli· cuerpos ¡¡nli~gp 4-1 y CiC rl;¡S protelDllS de los astrociLQS (no la protefna acidicn fibrilar glia))

ASPECTOS NEUROl ÓGICOS y PSIOUIÁTRICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA -SIDA

podría comprometer la función de estas células. Otro tanto des­crito es que a nivel del LCR pue­den ge ne rarse li n focitos T ci totóxicos antivíricos o antice­lu lares que son dañinos para eI SNC.

El fenómeno de autoinmu­nidad por mimetismo molecu­lar también puede ocurrir en el cerebro. Trujillo en la Universi­dad de Harvard demostró que los anticuerpos diri gidos con­tra la región del asa V3 de la gp 120 del VIH 1 desarrollan reacción cruzada con una pro­teína de 55 kd específica del te­jido cerebral.

Estas observaciones son de gran interés por sus impor­tantes implicaciones en el de­sarrollo de una vacuna contra V1H l . Las potenciales vacunas qu·e se han estado desarrollan­do utilizan gp 160 recombinsn· te, o bien, están basadas en lograr la producción de anti­cuerpos cont ra el asa va de la gp 120 del VIH L

TEORIA UNIFICADA DE LESIÓN DEL SNC La mayoría de los autores pa­recen favorecer el concepto de que la neuropatogénes is del VIH 1 depende de infección ce­rebral por una cepa neurotró­pica. Este virus se replicaría suficientemente en el endotelio capilar cerebral y particular­mente en los astrocitos para dañar la BHE. Probablemente este virus pudiera evolucionar con el transcurso del t'iempo a partir de una cepa «originaria,. de la sangre que pudiera ini­cialmente infectar las células endoteli ales o pasar a través de las fenestraciones interce­lul a r es hasta la capa de astrocitos.

El fenómeno de aUlo;nmunidad pOI mimefismo molecular lamb;en puede ocurtir en el cerebro,

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PARTE B LIBRO 6

No hay estudio de laboratorio o de neuroimagen especificas para establecer el diagnostico de afeccion neur%gica por V/H.

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El compromiso subsecuente en la función de la BHE condu­ce a mayor infección por VIH a través de un mayor ingreso de partículas virales y células in­fectadas al SNC. El desarrollo subsecuente de cepas que, a tra­vés de mutaciones, se replican bien en los macrófagos, microglia y probablemente otras células cerebrales da lu­gar a la producción de proteínas virales (gp 120, gp 41, Tat, NeD y de citoquinas que pueden ser tóxicas para las células. Más aún, estas proteínas podrían competir con factores neurotró­ficos e inhibir la comunicación intercelular, además de causar excitotoxicidad a través de ca­nales iónicos de calcio.

Estas cepas virales macrofa­gotrópicas podrían pasar más fácilmente a otras células cere­brales tales como los oligoden­drocitos e inclusive a las neuronas, con compromiso sub­secuente en la integridad de las membranas y la comunicación intercelular. De esta manera, la pérdida de neuronas observada en la corteza frontal en pacien­tes con disfunción neurológica asociada a VIH podría ser con­secuencia de la infección viral o sus secuelas.

La presencia de otro virus podría también ser un factor contribuyente en muchos casos. Los autoanticuerpos también parecen estar involucrados principalmente en la neuropa­tía periférica, tal como ha sido demostrado por tinciones inmunohistoquímicas y el tra­tamiento exitoso con plasmafé­resiso

Finalmente, el metabolismo anormal de la vitamina B 12 ha conducido a algunos investiga­dores a sugerir que este defecto

podría contribuir a la enferme­dad neurológica en pacientes VIH positivos.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS No hay estudio de laboratorio o de neuroimagen específicos para establecer el diagnóstico de afec­ción neurológica por VIH.

En LCR puede observarse au­mento en las proteínas, leve pleocitosis y aumento en la frac­ción de inmunoglobulinas anti VIH. Sin embargo, estos cambios pueden verse en pacientes sin sín­tomas neurológicos. También se pueden solicitar marcadores de actividad inmunológica como la beta 2 microglobulina, neopterina, y ácido quinolínico, que pueden ser usados para apoyar el diagnós­tico. La antigenemia p24 en LCR (la cual es independiente de la antigenemia p24 en suero) es un reflejo de la replicación y carga viral en SNC y rara vez se encuen­tra presente en pacientes adultos VIH positivos sin síntomas neu­rológicos y se ha visto que existe correlación entre CDS y p24 en LCR Sin embargo, aproximada­mente sólo 54% de los pacientes en estadios avanzados de CDS tie­nen antigenemia p24 en LCR; la sensibilidad es de 21 % a 47% y la especificidad de 95% a 98%.

Brew y col. informan recien­temente que la determinación de la carga viral en LCR puede ser de utilidad en el diagnóstico de CDS y que la magnitud de la carga viral se correlacionaba con el estadio del CDS. Ellos men­cionan que la presencia de una carga viral mayor de 1000 copias de RNA viral por mI de LCR es un marcador altamente especí­fico de CDS y razonablemente sensible en aquellos pacientes en quienes se sospecha CDS y en

quienes se han descartado otros procesos que pudieran estar pro­duciendo las alteraciones neuro­lógicas. Sin embargo, estos datos no h~m podido ser reproducidos por otros estudios. Hay muchos aspectos, con respecto a la utili­dad de la determinacion de la carga viral en LCR como méto­do diagnóstico de CDS, que nece­sitan ser estudiados. No sabemos, por ejemplo, si la carga viral en LCR realmente refleja infección cerebral o es simplemente un reflejo de lo que está ocurriendo en la sangre. Aún se necesitan más estudios para poder definir la utilidad y las limitaciones de la determinación de carga viral en LCR en la práctica clínica. La sensibilidad del cultivo de VIH a partir de LCR para diagnósti­co de CDS, es de 30% y la especi­ficidad es de 80%.

En el electroencefalograma (EEG) muchos investigadores han informado anormalidades tanto en pacientes con CDS como en asintomáticos. Sin em­bargo, en estudios bien contro­lados no se ha encontrado un índice de anormalidades más alto en pacientes seropositivos cuando se les comparó con pa­cientes seronegativos. Es inte­resante comentar que en un estudio realizado por Newton y col. en el que se investigó si ha­bía correlación entre las anor­malidades detectadas por PET y las detectadas por EEG en 15 pacientes con SIDA (de los cua­les nueve tenían diagnóstico de CDS) se logró demostrar que había coherencia entre los ha­llazgos electroencefalográficos e hipermetabolismo en tálamo y núcleos basales. Este estudio subraya la importancia de la disfunción cerebral sub cortical en pacientes con SIDA. Otros

ASPECTOS NEUROLÓGICOS y PSIQUIÁTRICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA -SIDA

investigadores han demostrado que el cambio más temprano de­tectado en el EEG es muy sutil y consiste en una distorsión del patrón normal de sueño, con in­cremento en la duración de las etapas 3 y 5 del sueño no REM.

Los estudios de neuroimagen muestran atrofia cerebral, con agrandamiento de los ventrículos y anormalidades difusas o multifocales de la substancia blanca. Aunque estos hallazgos son inespecíficos, algunos estu­dios han mostrado una correla­ción entre el grado de atrofia cerebral evidenciado por IRM y la severidad de la afección neurológica por VIH.

La SPECT nos proporciona mediciones del flujo sanguíneo cerebral regional y puede ser potencialmente útil para detec­tar en forma temprana afección del SNC por VIH 1. Puede obser­varse una disminución genera­lizada en la perfusión así como múltiples y pequeños defectos de captación principalmente en los lóbulos parietal y temporal. También se han observado anor­malidades en los ganglios basales, las cuales han tenido correlación con la severidad clí­nica del CDS.

Mediante PET es posible en­contrar hipermetabolismo en los núcleos diencefálicos, siendo ésta una de las alteraciones más tem­pranas encontradas en el curso de la afección neurológica.

En un estudio realizado por Hinkin y col. en el cual exami­naron los cambios en el metabo­lismo cerebral en pacientes con SIDA a lo largo de seis meses, se demostró que había un incre­mento en el metabolismo a ni­vel de los ganglios basales y lóbulos parietales en ausencia de cambios neuropsicológicos en las

La SPECT nos proporciona mediciones del flujo sanguineo cerebral regional y puede ser potencialmente util para detectar en forma temprana afección del SNC porVIH 1.

El AZr ha demostrada en diversos estudios controlados ser de ulilidad en adultos con CDS yen ninos can encefalopalia progresiva.

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PARTE B LIBRO 6

~'.frlat: ~g€'flI('S-lPsLJn .fldnDO InvestigadOS pltra el /r;1f;JmlfmrC de COS Indli)'tfldo peI1/QffftlmA (MlttgofIISIJ df!1 rNF el'~), dtliIV/rrfirtl (inhibJdot no /IIlckos,dc do la ltifllscrlptsa ""'CrsaJ r clomdlna, ~"t,c 011'05

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pruebas habituales; estos resul­tados s ugieren que la PET es más sensible para detectar cam­bios muy sutiles en el SNC.

TRATAMIENTO El AZT ha demostrado en diver­gas estudios controlados ser de utilidad en adultos con CDS y en niños con encefalopatía pro­gresiva. Incluso desde los pri­merus estudios se señaló que el tratamiento temprano con AZT podía proteger a los pa­cientes del desarrollo de défi­cit cognitivo/motor asociado a SIDA, aunque los resultados del estudio multicéntrico de cohorte en SIDA no apoyaron dichas conclusiones.

El AZT es un agente antirre­troviral que atraviesa la barre­ra hematoencefálica en forma sa tisfactoria, independiente­mente de la dosis administrada; la concentración en LCR es aproximadamente el 50% de la concentración plasmática la cual es capaz de inhibir la replicación del VIH 1 en macrófagos.

Dosis entre 1 y 2 g por día han mostrado producir considerable mejoría neuropsicológica, encon­trá ndose los ~rl!ct u6 más substanciales con 13$ dO.'iis de 2 g por dia.

Para el manejo do. I S en ~n.cHmles que nUJlen h,m rt.mibi. do AZT o que lo han recibido a :losi:; b:lJlJs, par{'cu hnbcr flCuc.r­:10 entr(' I¡¡g di\'t!r:rog :\uto!'(.'$ ~n

iniciar n dusis de por lo milos 1 g por día.

Hast;¡ In (cchn, no ha hllbid o InlOnU C$ de rl'.'s.is tc.nc:ia \Iirolul AZT en Ins cepa.s m:u: rurngotr6-picas derivadas de cerebru. Pro­brlbl~n\cnle eSlO es debido o la a lmpadmlcntalizac.ión el e las ~cpas cerebrales y a Su bajo rn~ dice de l"eplical:ión, de tal mnne-

ra que la probabilidad de desa­rrollar resistencia es mucho me­nor en re lación a las cepas linfotrópicas en sangre. De he­cho, es teóricamente posible que aún cuando el tratamiento con AZT no sea exitoso en las cepas aisladas de sangre debido a re­sistencia al AZT, tal tratamien­to pued e continuar sie.ndo efectivo en términos de la pre­vención de CDS.

El ddI es otro análogo de nucleósidos que inhibe a la trans­criptasa reversa del HIV. Tiene una vida media plasmática de oprOlQ mOUnll lcntt!.l ;; flllrnsYllo :;e .Icumulll en plu~m ll El> proba­ble qu e c.ll'fecto benófi(:(I (M dril esté: en rt!l.qcujn con el hechu do.! queJa vida medIO Intraedu lar del ddA·TP, tll núcl f.,'Ó ~\ctlVtJ del ~dJ. es miís prolongada. Aun cuando "'" ;ldmlOll'\tru CC')fI antIÁcidos, estO rarnl9.CO muestra um' Lucna ob· ¡¡oreJón por viu orllL Lo~ "fccto~ oolntcralcs mas lmpnrtant(' del ddl son n.tourop3tin. po.rif'éricu y pnncrcatir.is.

En clJIn¡;lnr.;¡cion con ul AZT. dtJJ penetra pob renttmt.c:tl SNC )'Iosni"'olt!l dl'.1 fármaco (tn LeR varfnn éntr 0- 21 mmoVml.Asf, la tDocentrllc.l(m do ddJ en LCR e.s- mfenur " la ncct!!litnda p3ra afectar In rcplicuc¡on d(!.1 VIl-1 1 i.:n macrMagl')!j. Adem:\!$. Ílt varo, citoc¡uina:: tales co mu e l GM~ e fo~ reducen Sll!Dificfltl\'umcn­l~ In tlfiCfll!ía dt'1 ddl

No hn~ (.~ttldiM en rulacióll a la efieuC"ln dI.! Ol ros agenitls 'Ul<irretrovimll'" 'ST • ¡Ide. d4TI rmrn prt'vcnl r y/o tTntur COS.Ade­n1J.Úl, lO¡ perfil d\.! neUJ"'Ot.OXicld:."ld de t:StoI:tfármnrosC!i mli$ele\'ado que In nsociadn n AZT o ddJ. Así, por elemplo. 1" <fIcurotoxicidad del dd puede cnu~ar unl.\ neu rOJlfl~ t{;\ oxvnaJ pcnféricn dulorosn y rlw(lrsible d~ i nstalación abrup~

-

ta; esta neuropatía es diferente de la neuropatía dolorosa lenta­mente progresiva asociada a VIR. Estudios in vitro han de­mostrado que la neurotoxicidad relativa de dichos fármacos es como sigue: AZT < ddI < ddC < 3TC < d4T.

Varios agentes están siendo investigados para el tratamiento de CDS, incluyendo pentoxifilina (antagonista del TNF alfa), delavirdine (inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa) y clonidina, entre otros.

Desafortunadamente, algu­nos de estos agentes, entre los que se incluye la fenciclidina y la dizocilpina, tienen efectos ad­versos de tipo neuropsiquiátrico; además, pueden inducir el desa­rrollo de vacuolización neuronal, la cual es reversible. Sin embar­go, existen algunos fármacos de este tipo que son relativamente bien tolerados, por ejemplo, ketamina y dextrorfán. Aunque aún no está claro si estos fármacos son suficientemente potentes a las dosis clínicamente toleradas, los compuestos rela­cionados con el dextrorfán tam­bién podrían bloquear los canales de calcio dependientes de voltaje.

La memantina, un medica­mente relacionado con el agente antiviral amantadina, se ha usa­do por muchos años en Alemania para tratar la enfermedad de Parkinson y es un buen candida­to para realizar estudios clínicos en el contexto de CDS. De hecho, se ha informado que la memantina a concentraciones micromolares puede proteger a las neuronas del daño inducido por gp 120 in vitro e in vivo en modelos animales. A concentraciones de 2 micro Moles (la cual es alcanza­ble en personas tomando el medi-

ASPECTOS NEUROLÓGICOS y PSIQUIÁTRICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA -SIDA

camento), la memantina bloquea completamente el daño neuronal inducido por gp 120.

El riluzole, único agente apro­bado por la FDA para el trata­miento de la esclerosis lateral amiotrófica, tiene dos efectos fundamentales: disminuye la li­beración de glutamato por las neuronas y bloquea sus efectos a nivel de su receptor. Los efec­tos colaterales más frecuentes son fatiga, náusea, elevación de las enzimas hepáticas y cefalea.

La glicina es un modulador de la transmisión sináptica me­diada por glutamato. Los anta­gonistas del sitio de la glicina son anticonvulsivantes y tienen propiedades neuroprotectoras. Sin embargo, debido a su pobre penetración al SNC, muchos de los antagonistas que son poten­tes in vitro tienen poca actividad in vivo después de su adminis­tración sistémica.

Un agente que ha mostrado tener un efecto inhibidor a nivel del NMDAr es el nutriente esen­cial pirroloquinolina quinona (PQQ), el cual disminuye la fre­cuencia de apertura del canal iónico controlado por el NMDAr sin afectar el tiempo aritmético medio de apertura. Este com­puesto actúa a nivel del sitio redox del NMDAr. De hecho, se ha demostrado que er. modelos animales in vivo de hipoxial isquemia cerebral, la PQQ tiene efecto neuroprotector y no se ha mostrado que cause cambios electroencefalográficos a las do­sis neuroprotectoras. La PQQ ha demostrado ser eficaz cuando se le administra ya sea antes o des­pués del evento hipóxicol isquémico y no parece tener nin­gún efecto colateral neurocon­ductual, mostrando así su utilidad potencial en procesos

Tambú~n los investigadores han prestado atencion al papel delorido nitrico (NO) en el SNC

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PARTE B LIBRO 6

Los pacientes afectados/aman con mayor frecupncia diversos (armacos en/re /05 que se

encuentran agentes antirre tro vira/es , anfibiolicos.

agentes antonllcolicos, etc. Sin embargo. estos agentes tambj¡~n pueden produCir efectos cognitivos, emociona/es y

conductuales que deben ser diferenciados de /a alece/on del SNC por el V/H,

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neurológicos que involucran citotoxicidad.

También los investigadores han prestado atención al papel del óxido nítrico (NO) en el SNC. El NO es producido por algunas neuronas después de ser activa­das por receptores de aminoáci­dos excitatorios, particularmente a través del NMDAr. El NO se sintetiza a partir de la arginina por la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS), la cual es una enzima calcio-dependiente. La ac­tivación del NMDAr resulta en una elevación de los niveles intracelulares de calcio, el cual, a su vez, activa a la NOS a tra­vés del mecanismo calcio­calmodulina. De hecho, Mezaros demostró la presencia de un me­canismo de retroacción negativa entre los niveles de NO y calciO intracelulares: activación calcio­dependiente de la producción de NO y una reducción, evocada por NO, de la liberación de calcio des­de sus sitios de almacenamiento intracelular.

El NO disminuye la actividad del NMDAr y se ha sugerido que este efecto es debido a la interacción del NO con los gru­pos -SR libres en el sitio redox del receptor. Sin embargo, aún cuando estos grupos -SR son al­quilados por N-etilmelaimide (NEM), el NO aún conserva su efecto inhibitorio sobre el NMDAr y, por lo tanto, este efec­to no es consecuencia de la oxi­dación del sitio redox.

Ray que señalar, como dato interesante, que el efecto inhibi­torio del NO requiere la presen­cia de iones divalente Mg y Zn.

Los datos previos sugieren que el NO actúa en un sitio blan­co diferente, o bien, en un segun­do sitio redox que no es modificado por la administración

de NEM. En este sentido, el tra­bajo de Omerovic y col. es muy interesante. Estos investigado­res utilizaron nitropusiato de sodio (SNP) como agente libera­dor de NO y mostraron que ocu­rría una rápida inhibición de las corrientes iónicas evocadas por NMDA, efecto que revertía es­pontáneamente en 15 minutos. La exposición del sistema expe­rimental al agente reductor DTI' incrementó las corrientes evoca­das por NMDA y el agente oxidante DTNB las inhibió.

Segun el trabajo de Lei et al, por lo menos 50% del aumento en la concentración de calcio intracelular en respuesta al NMDA se debe a liberación de este catión desde su sitio de al­macenamiento intracelular: el retículo endoplásmico, siendo este proceso amplificado por el influjo de calcio desde el espacio extracelular. La liberación de calcio desde sus depósitos intracelulares ocurre a través de los canales cerebrales sensibles a ryanodine, los cuales también son sensibles a cafeína. De esta manera, la liberación del calcio intracelular puede ser un paso necesario para iniciar la casca­da de eventos bioquímicos que conducen a daño neuronal por estimulación excesiva del NMDAr, y este punto es suscep­tible de intervención farmacoló­gica.

El fármaco relajante muscu­lar dantroleno, el cual es utili­zado en casos de hipertermia de origen central y cuyo mecanis­mo de acción es la supresión de la liberación de calcio desde sus sitios de almacenamiento intracelulares, tiene utilidad po­tencial en este contexto. Se ha demostrado que este fármaco puede proteger contra la

citotoxicidad inducida por QA y NMDA mientras que no tiene efecto en el daño celular que pue­de ser mediado por KA y AMPA. KAy AMPA incrementan la con­centración intracelular de calcio libre principalmente por influjo desde el espacio extracelular mientras que el efecto de QA y NMDA es mediado en gran par­te por liberación de calcio desde su sitio de almacenamiento intra­celular. Es importante mencionar que en modelos animales, el dantrolene ha mostrado tener efecto neuroprotector.

EFECTOS COGNITIVOS, CONDUCTUALESY EMOCIONALES DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIH Debido a los avances logrados en el tratamiento de la infección por VIH los pacientes afectados toman con mayor frecuencia diversos fármacos entre los que se encuen­tran agentes antirretrovirales, antibióticos, agentes antomicóticos, etc. Sin embargo, estos agentes también pueden producir efectos cognitivos, emocionales y conduc­tuales que deben ser diferenciados de la afección del SNC por el VIH 1 o de los trastornos de ansiedad y/o atectivos relacionados con el hecho de saberse infectado por el VIH.

Sin duda, después de haberse demostrado su eficaz interacción con la transcriptasa reversa del VIH 1 Y su capacidad para pro­longar la sobrevida en pacientes con SIDA, el agente antirretrovi­ral más utilizado es el AZT. Los efectos indeseables informados en la literatura incluyen cefalea, astenia, hiporexia, náusea, in­somnio y sueños inusualmente vívidos. Uno o más de estos sín­tomas pueden ocurrir hasta en

ASPECTOS NEUROLÓGICOS y PSIQUIÁTRICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA ~S'DA

más de 50% de los pacientes que tomanAZT.

Sin embargo, aunque habi­tualmente estos síntomas remi­ten dentro de las primeras seis semanas de su uso, durante este tiempo muchos pacientes, prin­cipalmente aquellos que están asintomáticos al inicio de la ad­ministración de AZT, pueden desear suspenderlo debido a que se sentían mejor antes de iniciar su uso. En estos casos es pruden­te prescribir tratamiento sinto­mático a base de, por ejemplo, analgésicos para la cefalea, anti­histamínicos o benzodiacepinas de acción corta para el insomnio, etc. La disminución en la dosis disminuye la incidencia de otros efectos colaterales del AZT, como la anemia y neutropenia, pero dicha reducción en la dosis no alivia los síntomas subjetivos ya descritos. Si después de seis se­manas de haber iniciado la ad­ministración de AZT aún persisten estos síntomas, podría considerarse el cambiar a otro agente antirretroviral.

Por mucho, el efecto colateral más común del ddI es insomnio, el cual se presenta aproximada­mente hasta en 25% de los pa­cientes. Para evitar este efecto, los pacientes pueden evitar su ingesta en el horario en que acos­tumbran dormir, o reducir la do­sis. También pueden tomarlo como dosis única en la mañana sin perder los efectos benéficos sobre los parámetros virológicos y el estado inmunológico del pa­ciente.

La administración de ddI pro­duce en muchos pacientes un in­cremento en su «vitalidad». Para algunos pacientes, esto es experi­mentado en forma de un «nervio­sismo» o ansiedad no placentera. Incluso puede ocurrir confusión en

Por mucho. el efecto colateral mas comun del ddl es insomnio. el cual

se presenta aproximadamente hasta

en 25'" de los pacientes.

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PARTE B LIBRO 6

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2':fo y crisis convulsivas hasta en 3% de los pacientes que toman ddl.

Aunque el ddC esta quimica­mente relacionado con el ddl , es menos frecuente que produzca insomnio (aproximadamente sólo en 1% de los casos). Se ha descri­to cefalea y vértigo en 14% y 3* de los pacientes que lo usan, res­pectivamente. Otros síntomas, tales como confusión , alteración en la concentración, astenia, de­presión, cris is convulsivas, ansie­dad, manía, y despertar temprano en la mañana también han sido reportados, pero parecen ocurrir en menos de 3% de los pacientes que toman este agente.

Los sintomas descritos tam­bién p ueden presentarse con la ad minis tración de Stavudine (d4T). Sin embargo, menos de 3% de los pacientes que toman di­cho agente presentarán altera­ción cognitiva, e mocion a l o conductual a las dosis utilizadas.

Adem ás de los agentes antivira les ya descritos, los pa­cientes portadores de la infección por VIH también consumen antibióticos como parte de la pro­filaxis y/o tratamiento de infec­ciones oportunistas, siendo probablemente la neumonia por Pneumocystis carinií (NPC) la afección oportunista más fre­cuente en estos pacientes . Hay t res fármacos utilizados en la prevención de NPC: TMPISTX. dapsona, y pentamidina en ae­rosol. De estos, TMP/STX y dapsona se han asociados a ce­falea e insomnio. Más aún , la dapsona ha sido asociada a des­organización psicótica. Sin em­bargo, estos efectos son raros.

Un agente que merece men­ción especial es la cicIoserina, agente de tercera línea en el tra­tamiento de tuberculosis y que se emplea en el manejo de tu­berculosis rnu ltirresistente. Este fármaco es bien tolerado gastrointestinalmente, pero pro­duce toxicidad muy importante en el SNC. Se ha descrito des­organización psicótica, cri sis convulsivas, ideación suicida, somnolencia , depresión, confu­sión, cefalea , temblor, vértigo, pa resia y disartri a. Por lo tan­to, es recomendable evitar su uso, cuando sea posible, en pa­cientes con cri sis convul sivas, depresión, ansiedad severa, psi­cosis y en aquell os que consu­men regu larmente bebidas alcohólicas. Cuando se adminis­tre est e medicamento, debe n monitorizarse regularmente sus niveles séricos pico dos horas después de haber admin istrado la dosis correspondiente, yajus­tar la dosis pa ra mantenerlo por debajo de 30 mg/ml. Se ha em­pleado el uso concomitan te de pindoxinn . de 50:1 lOQ mg vo Ilor (II n, con el obj t'LivlI d", (lIg· mln1)lr la n('urlltoxicidnd de ltJ ciclllJ>.Qrlll a., pero su ut-i lldnd no híl Sido prol:lud:!. Nfll!~ par3d6j ico C'xprCi-n r qUe e n nUl'f; l .-:Ui

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AUTO EVALUACiÓN FINAL

1 El efecto colateral neurológico más frecuente del uso de los neurolépticos es: a) Crisis convulsivas. b) Distonía tardía. el Parkinsonismo. d) Síndrome de las piernas inquietas. e) Acatisia .

2 La incontinencia urinaria ("vejiga desinhibida") se observa en uno de Jos tipos de 8(0-

drome del16bulo frontal, señálelo: al Síndrome frontal medial. b ) Síndrome órbito-frontal. e) Síndrome de la convexidad frontal. d) Síndrome de disfunción global del lóbulo frontal. el Síndrome del área prefrontal.

3 Entre los problemas médicos encontrados en los pacientes con fibromialgia se incluyen Jos siguientes, excepto:

al Síndrome de las "piernas inquietas~ .

b) Colon irritable. el Apnea del sueño. d ) Hemicranea crónica paroxís tica. el Fenómeno de Raynaud .

4 Las condiciones musculoesqueléticas que pueden coexistir con la fibromialgia y que ameritan manejo diferente al de la FM se incluyen las abajo anotadas, excepto:

a) Epicondilitis ("codo del tenista"). b) Bursitis. c) Espondilitis reumatoide. d) Síndrome del túnel del carpo. e) Radiculopatía cervical o lumbar.

5 Los enunciados aquí establecidos son todos verdaderos en relación a la fibromialgia (FM), excepto:

a ) Los anticuerpos antinucleares y el factor r~t1I1HllOid~ );011 poslt ivmra títuJos bn¡us en 50-60% de pacientes con FM.

b) Actualmente, no existe un análisis de laboratono especifico pa ra establecer el diagnóstico de FM.

c) La electromiografía (EMG> y la velocidad de conducción nerviosa (VeN) y las enzimas musculares son normales en pacientes con FM.

d) Ln 11l~.voria d los pncicnies coo F"M 80n mujeres entre 1(15 2fi Y 50 alios de edad e) Loe pncientes con FM ~e sicnten cM:md oH cnsi lodo I día :robrE' lodo por lo wrdc

O durante las primeras horas de la noche.

6 La prevalencia del síndrome demencial en paclOnt~ con SIDA ~ 1m informnoll que f'~" de-: a) 50-75%. b) 7.5-27%.

c) 3-10%. d) 15-30%. e) 8.5-25.5%

7 La lesión ocupante de espacio más común en los encéfalos con SIDA es: a) Criptococosis. b) Granulomas luéticos. c) Tuberculoma. d) Toxoplasmosis. e) Enfermedad citomegálica de cuerpos de inclusión.

8 La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es causada por: a) Virus del Herpes simple 1 y n. b) Virus JC (Papora humano). c) Trastorno autoinmune. d) Vasculitis del SNC. e) Adenovirus.

9 La infección oportunista más común y más grave en pacientes con SIDA es: a) Meningitis por criptococo. b) Neurolúes. c) "Encefalitis" cisticercosa. d) Toxoplasmosis. e) Tuberculosis.

10 El tratamiento del síndrome neuroléptico maligno incluye todas las medidas abajo ano­tada,s, excepto.

a) Suspender la droga ofensiva (neuroléptico o no neuroléptico). b) Terapia de soporte inmediato (hidratación, control de fiebre, estabilización de

función respiratoria y cardiovascular, corregir alteraciones hematológicas). c) Utilizar antídotos como el dantrolene a la dosis de 1 mg/kg en bolo IV. d) Administrar dopaminérgicos del tipo de la bromocriptina. e) Control de agitación con butirofenonas (haloperidoD.

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION J INICIAL FINAL

I l.e 6.a ,e 6. b 2.e 7. b 2.a 7.d

3.e 8.a 3.d 8.b

4.e 9.a 4.e 9.a 5.d 10. e 5.a 10. e

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