ASMA E DRGE Papel no descontrole da Asma e estratégias diagnósticas e terapêuticas Gediel...
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ASMA E DRGE Papel no descontrole da Asma e estratégias diagnósticas e terapêuticas
Gediel Cordeiro JúniorHospital Júlia Kubitschek
Hospital Socor
Evidências históricas
Gênesis 2:7 Século V _ Aurelianus Celsus Sx Asma Noturna
Século XII _ Moses Maimonides Treatise of Asthma – “sleep is dangerous during na attack”
1776 _ Nicolas R. Von Rosenstein Asma estomacal
1802 _ William Heberden “The breath is shorter and more difficult after meal”
1892 _ Sir William Osler Ataques de Asma e refeições noturnas copiosas.
“Irritação brônquica direta ou reflexo do estômago”
Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128
O Século XX 1934 _ Bray dieta & Asma 1960 _ Belsey complicações pulmonares esofageanas 1962 _ Kennedy drge silenciosa e complicações pulmonares
1967 _ Urschel and Paulson – 636 operados de hérnia hiatal
Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128
Base nos SINTOMAS
Base no RGE (phmetria 24h)
Base na ESOFAGITE (EGD)
Base na HÉRNIA HIATAL
Base em ESTUDOS PROSPECTIVOS
3 estudos _ 520 pacientes•média 60 – 80%•pop. geral 20 – 40%
7 estudos 628 pac.• rge anormal 421 (67%)
1 estudo 186 pac.
•Média 39%
•Pop geral 0,5 – 22,8%
3 estudos 239 pac
•média 66%
3 estudos 479 pac
•média 90%
Os últimos 30 anos_1966-1997Prevalência de DRGE em asmáticos adultos
Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128
DRGE em asmáticos:O uso de broncodilatadores pHmetria de 24H
Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128
Tempo de contato ácido
Frequência de RGE
24-h Esophageal pH Testing in Asthmatics: Respiratory Symptom Correlation with Esophageal Acid Events
Harding SM et al Chest 1999; 115: 654-59
•Retrospectivo1983 phmetrias – 358 (18%) asmáticos
– 199 (56%) incluídos.
•164 (82%) com sintomas de RGE (72% teve pHmetria positiva)
•35 (18%) sem sintomas de RGE (29% teve pHmetria positiva)
•ALTA CORRELAÇÃO SINTOMAS DE ASMA E DE RGE
Anatomia da Junção Esôfago-gástrica
Epstein HF. N Engl J Med 1997; 336:924-932
FisiopatologiaReflexo VagalReflexo axonal localHiperreatividade brônquicaMicroaspiraçãoInflamação neurogênicaAumento da Ventilação
MinutoHarding SM et al Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25: 131-148
Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol
Irwin RS et al Chest 1993; 103: 1662-69
•42 ADC (Pred 10mg DS/DN)
•Protocolo sistemático de manejo
•Seguidos por ~3,5 anosDRGE 64% (20/31)
Resultados:
•74% deixou de ser ADC
•13 causas ≠s de ADC
•Média= 2,7/paciente
•DRGE = 64%
•DRGE silenciosa = 24%
Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405
Omeprazol 20mg 40mg 60mg
pHmetria 24h 1 mês 1 mês 1 mês
DESFECHOS: Escore Sx Asma Escore Sx DRGE PFE Uso de medicamentos Espirometria Rwa
Prospectivo coorte aberto 30 Adultos Asma + Sx RGE pHmetria 24h seriada OMP 20 – 40 – 60 mg por 3 meses após pHmetria negativa Comparação pré e pós teste
Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405
Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome
Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome
Escore de Sx Asma p<0,001 Escore de Sx DRGE p<0,0001 PFE matinal p=0,005 22 (73%) pacientes atingiram pelo menos uma
definição de resposta.
•Redução de sintomas: >20%
•Melhora do PFE >20%
•Redução de medicamentos >20%
•Redução de CCS >40%
Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405
Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405
Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome
Preditores de resposta:
•regurgitação > 1 X / semana•RGE proximal
VPP= 79% e VPN= 100%
Coughlan JL et al Thorax 2001; 56: 198-204 Gibson PG et al The Cochrane Library, Issue 1, 2007
PFE matinalPFE vespertinoSx noturnos
ESTUDO IDEAL:
•ERC PARALELO DURAÇÃO DE ≥6 MESES
•IBP (PHMETRIA)
•506 ASMÁTICOS COM DRGE SINTOMÁTICA
PFE 20 L/MIN =0,05 PODER 80%
Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135
Effects of 24 Weeks of Lansoprazole Therapy on Asthma Symptoms, Exacerbations, Quality of Life, and Pulmonary Function in Adult Asthmatic Patients With Acid Reflux Symptoms*
ERC MC DC P
LANS 30 BID
ASMA MOD/SEVERA +
DRGE sintomática
DESFECHOS:
1º_ SINTOMAS (DIÁRIO)
2°_ USO BD, VEF1, AQLQS, SINTOMAS (Asma /DRGE), EXACERBAÇÕES
Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135
Exacerbações
OR 2,9 (95%CI 1,2 – 6,9)
OR 3,8 (95%CI 1,2 – 12,0)
CONCLUSÃO:
•NÃO HOUVE MELHORA SIGNIFICATIVA DOS SINTOMAS.
Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135
Tempo até 1ª exacerbação
Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial
Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097
ERC MC DC P 16 semanas
Adultos c/ Asma mod/severa
DESFECHO 1º_ PFE matinal
Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial
Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097
DRGE - / NOC +
P=0,62
DRGE + / NOC -
p=0,27
DRGE + / NOC +
8,7 l/min, p= 0,03
DESFECHO PRIMÁRIO: PFE matinal
Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial
PFE matinal e vespertino
Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097
Santos LH et al J Bras Pneumol 2007; 33(2): 119-127
Avaliação da resposta de pacientes asmáticos com refluxo
gastroesofágico após terapia com pantoprazol. ERC DC P 3 meses
44 Adultos com Asma estável
DRGE por phmetria 24h
Pantoprazol 40 mg MID
DESFECHOS: Escore de sintomas VEF1 / PFE QV pHmetria 24h
Sontag SJ et al 2007;41:S118-S128
ERC P 81 pacientes adultos Asma não alérgica
REED + pHmetria
Placebo 28
Cimetidina 300 QID 27
Cirurgia (gastroplexia)26
Larraim A et al Chest 1991;99;1330-1335
Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: LongTerm Results of a Randomized Trial of Medicaland Surgical Antireflux Therapies
ERC aberto Asma e DRGE
(pHmetria 24h)
TRATAMENTO Médico: Ranitidina 150 Tid Cirurgia: Nissen Placebo
DESFECHOS: Sintomas Uso de medicamentos Função pulmonar
Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 987-999
Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: LongTerm Results of a Randomized Trial of Medicaland Surgical Antireflux Therapies
Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 987-999
P<0,001
Concluindo:
1. Parece haver um grupo de pacientes no qual a relação Asma vs DRGE é mais que mero acaso.
2. É preciso identificar e validar preditores de resposta
3. O Tratamento inicial deve ser empírico.
4. A pHmetria de 24h é o teste mais sensível e específico, e deve ser indicada quanto o tratamento inicial não funciona.
5. Os IBP devem ser usados em dose suficiente e por tempo prolongado (3-6 meses).
6. O tratamento cirúrgico é a opção quando tratamento clínico tem êxito, ou se RGE não ácido (IIP-Ph24h).
ASMA: Asma de difícil controle Asma não alérgica Asma noturna Obesidade (IMC > 29,7)
DRGE: Sx respiratórios com o RGE Regurgitação > 1X/sem. Acidez proximal Acidez distal