ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

Dosen Pembimbing : Ns.Puguh Santoso , S.Kep.M.Gz

Oleh :Shinta Mufti Arifatul2013.49.101 / 49II A

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA KEDIRITAHUN 2014/2015LAPORAN PENDAHULUANHALUSINASI

A.PengertianHalusinasi ialah terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat simulus (Yosep, 2009).Halusinasi sebagaihallucinations are defined as false sensory impressions or experiencesyaitu halusinasi sebagai bayangan palsu atau pengalaman indera. (Sundeen's, 2004).Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik (Maramis, 2005).Kemudian Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi merupakan bentuk kesalahan pengamatan tanpa pengamatan objektivitas penginderaan dan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat.

B.KlasifikasiMenurut Maramis, (1995) terdapat beberapa jenis halusinasi di antaranya:1. Halusinasi penglihatan ( visual, optik ) :tak berbentuk ( sinar, kalipan atau pola cahaya ) atau berbentuk ( orang, binatangatau barang lain yang dikenalnya), berwarna atau tidak2. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik) :suara manusia, hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik3. Halusinasi pencium (olfaktorik) :mencium sesuatu bau4. Halusinasi pengecap (gustatorik) :merasa/mengecap sesuatu5. Halusinasi peraba (taktil) :merasa diraba, disentuh, ditiup,disinari atau seperti ada ulat bergerak dibawah kulitnya6. Halusinasi kinestetik :merasa badannya bergerak dalam sebuah ruang, atau anggota badannya bergerak (umpamanya anggota badan bayangan atau phantom limb).7. Halusinasi viseral :perasaan tertentu timbul didalam tubuhnya8. Halusinasi hipnagogik :terdapat ada kalanya pada seorang yang normal, tepat sebelum tertidur persepsi sensorik bekerja salah9. Halusinasi hipnopompik : seperti no.8, tetapi terjadi tepat sebelum terbangun samasekali dari tidurnya.Disamping itu ada pula pengalaman halusinatorik dalam impian yang normal.10. Halusinasi histerik : timbul pada nerosa histerik karena konflik emosional.

C.Etiologi1.Faktor PredisposisiMenurut Yosep (2009) faktor predisposisi yang meenyebabkan halusinasi adalah :

a. Faktor PerkembanganTugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.b. Faktor SosiokulturalSeseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.c. Faktor BiokimiaMempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak.d. Faktor PsikologisTipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.e. Faktor Genetik dan Pola AsuhPenelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit inif. Faktor PresipitasiMenurut Stuart (2007) yang dikutip oleh Jallo (2008), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah : BiologisGangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. Stress lingkunganAmbang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. Sumber kopingSumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

D.Tanda dan GejalaMenurut Hamid (2000) yang dikutip oleh Jallo (2008), dan Menurut Keliat (1999) dikutip oleh Syahbana (2009) perilaku klien yang berkaitandengan halusinasi adalah sebagai berikut :1) Bicara, senyum, dan ketawa sendiri;2) Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, dan respon verbal yang lambat.;3) Menarik diri dari orang lain, dan berusaha untuk menghindari diri dari orang lain;4) Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan keadaan yang tidak nyata;5) Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah;6) Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya;7) Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya),dantakut;8) Sulit berhubungan dengan orang lain;9) Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah;10) Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat;11) Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton;

E.Penatalaksanaan1) Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi kontak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.2) Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan.3) Melaksanakan program terapi dokter. Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan4) Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang adaSetelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.5) Memberi aktivitas pada pasien misalnya pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.6) Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan. Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalnya dari percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas.

Sebaiknya perawat menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.

ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

1.PengkajianMenurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005).Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian.Isi pengkajian meliputi :a.Identitas klienb.Keluhan utama atau alasan masukc.Faktor predisposisid.Aspek fisik atau biologise.Aspek psikososialf.Status mentalg.Kebutuhan persiapan pulangh.Mekanisme kopingi.Masalah psikososial dan lingkunganj.Pengetahuank.Aspek medik

Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam sebagai berikut : Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat. Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data sekunder.Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :A. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan1) Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindak lanjut secara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.2) Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi, sebagai program antisipasi terhadap masalah.B. Ada masalah dengan kemungkinan1) Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.2) Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung.

Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat langsung merumuskan masalah keperawatan dan masalah kolaboartif. Menurut FASID pada tahun 1983 dan INJF di tahun 1996, umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan serta dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2005).Pohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan akibat. Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. Umumnya, masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya. Akibat adalah adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek atau akibat dari masalah utama.2.Diagnosa KeperawatanMenurut Stuart dan Laraia yang dikutip oleh Keliat (2005) diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respons klien baik aktual maupun potensial.Adapun diagnosa keperawatan yang muncul klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori : halusinasi menurut Yosep (2009) adalah sebagai berikut :a.Resiko tinggi perilaku kekerasan.b.Perubahan persepsi sensori halusinasic.Isolasi sosial.d.Harga diri rendah kronis.

3.Intervensi Membina Hubungan Saling Percaya1)Kliena)TujuanKlien mampu membina hubungan saling percaya.b)Kriteria evaluasiKlien dapat mengungkapkan perasaan dan keadaannya saat ini secara verbal.c)Intervensi(1)Salam terapeutik;(2)Perkenalkan diri;(3)Jelaskan tujuan interaksi;(4)Ciptakan lingkungan yang tenang;(5)Buat kontrak yang jelas;(6)Yakinkan bahwa kerahasiaan pasien senantiasa terjaga;(7)Tanyakan harapan terhadap pertemuan.2)Keluargaa)TujuanKeluarga mampu membina hubungan saling percaya.b)Kriteria evaluasiKeluarga dapat mengungkapkan perasaannya dan keadaannya pasien saat ini.c)Intervensi(1)Salam terapeutik;(2)Perkenalkan diri(3)Jelaskan tujuan interaksi;(4)Ciptakan lingkungan yang tenang;(5)Buat kontrak yang jelas;(6)Tanyakan harapan terhadap pertemuan;(7)Tepati waktu

Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Halusinasi1)Kliena)TujuanKlien mampu : mengenali halusinasi yang dialaminya, mengontrol halusinasinya, dan mengikuti program pengobatan secara optimal.b)Kriteria evaluasi Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan dan mampu memperagakan cara mengontrol halusinasinya. Klien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu membuat jadwal kegiatan sehari-hari serta mampu memperagakannya. Klien mampu menyebutkan kegiatan apa saja yang sudah dilakukan dan mampu menyebutkan manfaat dari program pengobatan.c)Intervensi1) Bantu klien mengenal halusinasinya :(a)Isi;(b)Waktu terjadinya;(c)Frekuensi;(d)Situasi pencetus;(e)Perasaan saat terjadi halusinasi.2) Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi, tahapan tindakannya meliputi :(a)Jelaskan cara menghardik halusinasi;(b)Peragakan cara menghardik;(c)Minta klien memperagakan ulang;(d) Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku klien;(e)Masukkan dalam jadwal kegiatan sehari-hari.

2) Keluargaa) TujuanKeluarga mampu merawat klien dengan halusinasi di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif bagi klien.b) Kriteria evaluasi Keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi. Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat jadwal keluarga. Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu melaksanakanfollow uprujukan.c) Intervensi(a)Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat kllien;(b)Jelaskan tentang pengetahuan tentang halusinasi;

Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Isolasi Sosial1)Kliena)TujuanKlien mampu : menyadari penyebab isolasi sosial dan berinteraksi dengan orang lain.b)Kriteria evaluasi Klien dapat menyebutkan : mengenal penyebab isolasi sosial, menyebutkan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain, dan melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap (dengan seorang perawat). Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap (dengan 1 orang klien). Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap (dengan 2 orang klien atau lebih).2)Keluargaa)TujuanKeluarga mampu merawat klien dengan isolasi sosial di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif bagi klien.b)Kriteria evaluasi Keluarga mampu menjelaskan tentang : pengertian isolasi sosial, tanda dan gejala isolasi sosial, penyebab isolasi sosial, dampak isolasi sosial, cara merawat klien isolasi sosial, sikap keluarga untuk membantu klien mengatasi isolasi sosial, pengobatan yang berkelanjutan dan mencegah putus obat, tempat rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi klien. Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat jadwal keluarga Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat jadwal keluarga. Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu melaksanakanfollow uprujukan.c)Intervensi(1)Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat klien;(2)Jelaskan tentang :(a)Pengertian tentangisoalsi sosial;(b)Tanda dan gejala isolasi sosial;(c)Penyebab klien isolasi sosial;(d)Dampak menarik diri (cara berkomunkasi, pemberian obat, dan pemberian aktifitas kepada klien).3)Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau;4)Bermain peran cara merawat klien;5)Rencana tindak lanjut keluarga dan jadwal keluarga untuk merawat klien.