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Um novo sistema de classificação para doença discaldegenerativa da coluna lombar com base em imagens de

ressonância magnética, discografia provocativa,radiografias simples e considerações anatômicas*

A new classification system for degenerative disc disease of thelumbar spine based on magnetic resonance imaging, provocative

discography, plain radiographs and anatomic considerations

Un nuevo sistema de clasificación para la enfermedad discaldegenerativa de la columna lumbar con base en imágenes de

resonancia magnética, discografía provocativa,radiografías simples y consideraciones anatómicas

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

John S. Thalgott1

Todd J. Albert2

Alexander R. Vaccaro2

Charles N. Aprill3

James M. Giuffre1

John S. Drake1

Jonathan P. Henke1

ABSTRACTPrior attempts to classify degenerativedisc disease (DDD) of the lumbar spinehave been based on MRI signal intensity.Internal disruption of the disc is notreliably diagnosed by MRI alone. Noattempt has been made to includeprovocative discography and plainradiographs. The intervertebral jointis a three joint complex consisting notonly of the endplate-disc-endplatejoint of the anterior column, but alsothe two facet joints of the posterior

RESUMOTentativas prévias para a classificaçãodas doenças degenerativas discais(DDD) da coluna vertebral lombar têmsido fundamentadas na intensidade dosinal da ressonância magnética (RM).O diagnóstico da ruptura interna dodisco intervertebral não é totalmenteconfiavel somente pela RM e não houvetentativas de se incluir discografiasprovocativas e radiografias simples. Aarticulação intervertebral é um com-plexo de três articulações, consistindo

RESUMENIntentos previos de clasificar lasEnfermedades Degenerativas Discales(DDD) de la columna vertebral lumbarhan sido con base en la intensidad de laseñal de la resonancia magnética (RM).Ruptura interna del disco intervertebralno es confiablemente diagnosticadosolamente por la RM. No hubo intentosde incluirse disco-grafías provocativasy radiografías simples. La articulaciónintervertebral es un complejo de tresarticulaciones, consistiendo no solo en

* Tradução de: Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP. A new classification system for degenerative disc disease of the lumbarspinebased on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and anatomic considerations. Spine J. 2004;4(6 Suppl):167S-172S.Review.Traduzido e adaptado por: Carlos Fernando Pereira da Silva Herrero e Carlos Frederico Wanderley Estelita Romeiro. Com permissão do autor.

1International Spinal Development & Research Foundation, Las Vegas, Nevada USA2The Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania, USA3Magnolia Diagnostic Clinic, New Orleans, Louisiana, USA

Recebido: 05/10/2006 - Aprovado: 06/08/2007

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column. To date, no classification systemfor lumbar DDD has taken intoaccount the state of degeneration ofthe facet joints. In the past this maynot have been important with regardto arthrodesis. But as early experienceindicates, the degree of degenerationof the facet joints is paramount to theclinical success of an artificial discreplacement. As we transition fromintervertebral joint fusion tointervertebral joint replacement it isimperative that the state of degenerationof the three joint complex be classifiedin such a way that all can evaluatelumbar DDD using the same terminology.A new classification system for lumbarDDD is presented. The intervertebralsegment is graded in two parts, theanterior column, and the posteriorcolumn, based on MRI, discography,and plain radiographs. The systemwill be validated through a blindedstudy of 100 patients requiring standalone anterior lumbar interbodyfusion or circumferential fusion.Though the debate over which discsare best treated surgically withindicated for total disc replacement,or with fusion will continue for sometime, the basic understanding ofintervertebral disc and posterior facetjoint pathology, classified andvalidated in a simple forthrightmanner, is essential as we move forwardwith artificial disc technology.

KEYWORDS: Intervertebral disk/anatomy & histology;Intervertebral disk/radiography; Lumbarvertebrae; Magneticresonance imaging/methods;Osteoarthritis/classification;Osteoarthritis/diagnosis;Osteoarthritis/radiography

não apenas na articulação placavertebral terminal-disco-placa vertebralterminal da coluna anterior, comotambém nas duas articulações face-tárias da coluna posterior. Até hoje,nenhum sistema de classificação paraDDD da coluna lombar levou emconsideração o estado de degeneraçãodas articulações facetárias. Antigamente,esse fato pode não ter sido importantequando relacionado à artrodese, mas,como a experiência recente nos mostra,o grau de degeneração das articulaçõesfacetárias é muito importante para obom resultado clínico da artroplastiacom disco artificial. Com a evolução daartrodese para a substituição daarticulação intervertebral é imperativoque o estado de degeneração do com-plexo de três articulações seja clas-sificado, de tal forma que todos pos-sam avaliar a DDD lombar utilizando amesma terminologia. Um novo sistemade classificação para a DDD lombar éapresentado. O segmento interver-tebral é dividido em duas partes, acoluna anterior e a coluna posterior, ea classificação é baseada na RM,discografia e radiografia simples. Osistema de classificação será validadopor meio de um estudo cego de 100pacientes necessitando artrodeseintervertebral lombar anterior isoladaou artrodese circunferencial. Embora adiscussão sobre se o melhor trata-mento cirúrgico é a artroplastia totaldo disco ou a artrodese continue poralgum tempo, o conhecimento básicoda patologia do disco intervertebral edas articulações facetárias posteriores,classificada e validada de uma maneirasimples e objetiva, é essencial con-forme avançamos para a tecnologia dodisco artificial.

DESCRITORES: Discointervertebral/anatomia &histologia; Discointervertebral/radiografia;Vértebras lombares; Imagempor ressonância magnética/métodos; Osteoartrite/classificação; Osteoartrite/diagnóstico; Osteoartrite/radiografia

la articulación placa vertebral Terminal-disco-placa vertebral Terminal de lacolumna anterior, así como también enlas dos articulaciones facetáreas de lacolumna posterior. Hasta hoy, ningúnsistema de clasificación para DDD de lacolumna lumbar llevó en consideraciónel estado de degeneración de lasarticulaciones facetáreas. Antiguamentepodría no haber sido importante segúnsu relación con artrodesis, pero según loque nos muestra la experiencia reciente,el grado de degeneración de lasarticulaciones facetáreas es muyimportante para un buen resultadoclínico de la artroplastía con discoartificial. Con evolución de la artro-desispara la sustitución de la articu-laciónintervertebral es imperativo que el estadode degeneración del complejo de tresarticulaciones sea clasificado, de formatal que todos puedan evaluar a DDDlumbar utilizando la misma terminología.Un nuevo sistema de clasificación parala DDD lumbar es mostrado. El segmentointervertebral es dividido en dos partes,la columna anterior y la columnaposterior, y la clasificación basada en laRM, discografía y radiografía simples.El sistema de clasificación será evaluadopor medio de un grupo ciego de 100pacientes necesitando artrodesisintervertebral lumbar anterior aisladao artrodesis circunferencial. Sinembargo la discusión, si el mejortratamiento quirúrgico y la artroplastiatotal del disco o artrodesis, irá continuarpor algún tiempo, el conocimientobásico de la patología del discointervertebral y de las articulacionesfacetáreas posteriores, clasificada yválidada de una manera sencilla yobjetiva, es esencial conforme avanzamospara la tecnología del disco artificial.

DESCRIPTORES: Discointervertebral/anatomía &histología; DiscoIntervertebral/radiografía; Vértebras lumbares; Imagenpor resonancia magnética/métodos; Osteoartritis/classificación; Osteoartritis/diagnóstico; Osteoartritis/radiografía

Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP

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INTRODUÇÃOSistemas de classificações para hérnias discais lombares edoença degenerativa discal (DDD) da coluna lombar forampreviamente desenvolvidas por outros pesquisadores. Aclassificação de hérnia discal lombar foi primeiramente descritaem 1992 por Kim et al.1, os quais relataram uma série de casoscom 28 pacientes, predizendo os tipos de hérnias discaislombares através da RM, com uma acurácia de 80,6%. Em1995, Kramer et al.2 descreveram uma classificação parahérnias discais lombares mais complexa, abrangendo tanto otamanho da hérnia quanto a direção do material extruso paraformular um modelo de intervenção cirúrgica consistente.Mesmo com os trabalhos de Kim e Kramer, Milette3 realizouuma nova tentativa de classificar as hérnias discais lombares,recomendando a utilização de CT scans e discografias comocomplemento à RM. Embora os três artigos supracitados sejamúteis na discussão da anatomia patológica da hérnia discallombar, não localizam nem classificam a anatomia patológicada doença discal degenerativa lombar.

Thompson et al.4 propuseram pela primeira vez, em 1990,um sistema de classificação para DDD da coluna lombarbaseado somente em análises histológicas. A classificaçãode cinco pontos refletia as relações entre idade e o grau dedegeneração. Em 2002, Boos et al.5 também classificou adegeneração discal lombar utilizando espécimes de cadávereshumanos, no qual sistema histológico classificava os discosem 8 grupos baseados somente na idade e descrevia aestrutura geral dos discos em cada grupo de idade.

Em 2000, Southern et al.6 foram os primeiros a classificar aDDD com RM, utilizando uma escala de 4 pontos emcadáveres humanos, correlacionando os dados obtidos daRM com a discomanometria quantitativa (QD), que avaliadiretamente a integridade biomecânica/funcional do complexoplaca vertebral terminal-disco-placa vertebral terminal atravésda injeção de líquido no disco e medida da pressão intradiscal.A RM avalia o conteúdo de hidrogênio e morfologia do discobaseada na intensidade do sinal. Embora o foco principaldeste artigo tenha sido a biomecânica, Southern mostrou quea RM, que se relacionou diretamente com a funçãobiomecânica do segmento, poderia ser usada para classificara DDD. Em 2001, Pfirrmann et al.7 aprimoraram o trabalho deThompson baseando seu sistema na classificação morfológicade Thompson, mas utilizando a RM como meio principal declassificação. Utilizaram uma escala de 5 pontos e obtiveramexcelente validação do seu sistema de classificação atravésda confiabilidade intra e interobservador.

Em 2001, em um trabalho conjunto da Sociedade NorteAmericana de Coluna, Sociedade Americana de Radiologiaem Coluna e Sociedade Americana de Neuroradiologia foidesenvolvido um sistema de nomenclatura e classificaçãopara patologia do disco lombar8. Esse sistema é completona sua descrição da nomenclatura, mas não investesignificativamente em desenvolver um sistema declassificação para DDD lombar. Este sistema não especificagraus de degeneração nem recomenda intervençõescirúrgicas baseadas na DDD lombar.

Até a presente data, nenhum sistema de classificaçãolevou em consideração modalidades múltiplas de diagnósticode imagem. Um aspecto da DDD não detectável na RM e, quepode ser confiavelmente detectável apenas pela discografiaprovocativa, é a ruptura interna do disco (RID). Além disso, osegmento intervertebral é um complexo de três articulações esistemas de classificações prévias ignoraram completamenteo estado de degeneração das articulações facetárias.

Um sistema de classificação compreensivo identificando aRID e degeneração das facetas articulares pode não sernecessário quando artrodese (intervertebral, posterolateral cominstrumentação ou circunferencial) do segmento degeneradofor o único método de tratamento cirúrgico, mas artrodese,através de qualquer abordagem para o tratamento da DDDlombar, não é mais o único procedimento cirúrgico disponível.Prótese de Disco (PD) na coluna lombar tem sido realizada naEuropa por quase duas décadas e logo a tecnologia do discoartificial estará amplamente disponível nos Estados Unidos. Éimperativo que a comunidade de cirurgia de coluna tente evitaros mesmos erros cometidos no passado pelos cirurgiõesortopédicos durante a transição da artrodese articular totalpara a artroplastia articular total. Nenhum dos sistemas declassificações descritos na literatura correlaciona RM comdiscografia e radiografias simples, que são os três principaistestes radiográficos diagnósticos para doença degenerativadiscal lombar. Além disso, nenhum desses sistemas inclui ascondições dos elementos posteriores no nível da degeneraçãonem as condições da placa vertebral terminal. Um disco lombardegenerado que é apropriado para tratamento com artrodeseintervertebral pode ser ou não apropriado para artroplastia dodisco intervertebral. Artrodese intervertebral e artroplastia discalnão podem vistas como tratamentos cirúrgicos semelhantespara DDD lombar, pois a biomecânica de movimento é muitodiferente da biomecânica da artrodese.

Discos que têm perda de altura significativa e placasvertebrais terminais escleróticas e irregulares não são ideaispara artroplastia discal. O desenho da tecnologia atual daprótese discal artificial não permite falhas em termos deposicionamento central do disco e contato entre a placavertebral terminal e o implante. Discos deste tipo também têmuma elasticidade reduzida do segmento, diferente dos modelosbiomecânicos utilizados para testar estes dispositivos.

Dados clínicos precoces da PD nos Estados Unidos(Aléxis Shelokov, M.D., comunicação pessoal) sugerem quepacientes com degeneração articular facetária pré-existentestêm evolução pior à medida que as facetas articulares setornam sobrecarregadas, levando a dor no complexo articularfacetário. Assim, é fundamental que a seleção dos pacientespara PD inclua a avaliação completa do estado degenerativoda coluna posterior dos pacientes.

Estes são detalhes importantes à medida que a PD se tornamais disponível. Nem todos pacientes com DDD lombardeveriam ser submetidos à PD com a tecnologia dosdispositivos disponíveis atualmente. A comunidade de cirurgiade coluna deve definir melhor quais discos são apropriados

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para artroplastia e quais discos deveriam ser artrodesados.Estas questões não podem ser respondidas até que o complexoarticular intervertebral seja adequadamente classificado.

MÉTODOSFoi desenvolvido recentemente um novo sistema de classifica-ção para a doença degenerativa discal lombar (DDD). O seg-mento intervertebral é dividido em duas partes, a coluna anteriore a coluna posterior, baseada na RM, discografia e radiografiassimples. O sistema de classificação utiliza RM, discografiaprovocativa e radiografias simples AP e perfil. Estas trêsmodalidades de imagens são combinadas para avaliar o seguin-te: aparência da imagem na RM, ângulo de lordose do segmentointervertebral, o formato e as condições da placa vertebral terminal,presença ou ausência de rupturas internas no disco (discografiaprovocativa dolorosa ou não), presença ou não de hérnia discalou mobilidade intersegmentar, altura do interespaço, presença

ou ausência de osteófitos, deformidade sagital ou coronal,degeneração articular facetária, presença ou ausência de estenosevertebral e, se presente, qual tipo de estenose. O CT scan é ométodo de escolha para avaliar a degeneração facetária e estenosevertebral, entretanto, se o paciente não apresentar sintomas dedor radicular, CT scan freqüentemente não são realizados.Portanto, embora as imagens de CT scan possam ser usadaspara avaliar a degeneração articular facetária e a estenose vertebral,não é parte deste sistema porque nem todos os pacientes sãorotineiramente submetidos a este exame.

Este novo sistema de classificação é composto por três es-calas, sendo uma escala para a coluna anterior e duas escalaspara a coluna posterior. A escala da coluna anterior descreve osdiscos sem deformidades sagitais ou coronais em quatro partes,A-B-C-D. Discos com deformidades sagitais são gradua-dos como E e os discos com deformidades coronais são dotipo F (Tabela 1).

TABELA 1 - Sistema de classificação para doença degenerativa discal lombar

Coluna anterior Coluna anterior

A Sinal normal nas seqüências ponderadas em T2 na RMLordose no plano sagitalPlacas vertebrais terminais em forma de domoDensidade normal da placa vertebral terminal- HerniaçõesAusência de mobilidade intersegmentar

- Perda de altura do disco

B Desidratação nas imagens ponderadas em T2 na RM,porém anatomia normalPode ocorrer perda da lordose no plano sagital+ / - Leve esclerose da placa vertebral terminal+ / - Ruptura discal interna/pode ser dolorosa+ / - HerniaçõesLeve aumento da mobilidade intersegmentar- Perda da altura do disco

C Grave desidratação nas imagens ponderadasem T2 na RMAusência de lordose no plano sagital

+ / - Esclerose da placa vertebral terminalPerda do formato em domo da placa vertebral terminalcom irregularidade de sua superfície+ Ruptura discal interna/dolorosa+ / - HerniaçõesMobilidade intersegmentar aumentada+ Perda de altura do disco

D Grave desidratação nas imagens ponderadas em T2na RMNeutro a cifose no plano sagital+ Esclerose da placa vertebral terminalPerda completa da anatomia da placa vertebral terminal+Ruptura discal interna completa/dolorosa+/- Herniações, provavelmente +Ausência de mobilidade intersegmentarColapso total do espaço discal com perda do arcoposterior+/- Osteófitos anteriores

E Deformidade translacional no plano sagitalEspondilolistese ístimica/lítica – grau I-VSubclassificação do disco “A” – “D”Mobilidade do segmento devido a defeito na parsEspondilolistese degenerativa – grau I-IITodos possuem discos grau “C” ou “D”+ / - Contato entre as placas vertebrais terminais

F Deformidade no plano coronalIrregularidade na placa vertebral terminalEtiologia degenerativaTodos são discos “C” e “D”+ Osteófitos

Coluna Posterior

1 Ausência de degeneração articular facetária

2 Degeneração articular facetária / ausência de estenose

3 Degeneração articular facetaria com estenosea Presença de estenose centralb Presença de estenose lateralc Presença de estenose foraminal

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Discos do Tipo A são discos “normais” com um sinal emT2 na RM mostrando hidratação adequada e são lordóticosno plano sagital. As placas vertebrais terminais têm um for-mato em domo e densidade normais. Não há ruptura internana discografia provocativa, hérnia, mobilidadeintersegmentar ou perda da altura do interespaço (Figura 1).

Os discos do Tipo B apresentam pouca desidratação nassequências ponderadas em T2 da RM. Porém tem anatomianormal. Podem ter uma perda da lordose no plano sagital epodem ou não apresentar leve esclerose na placa vertebralterminal, ruptura interna no disco (dolorosa ou não), ou hérnia.Há um pequeno aumento na mobilidade intersegmentar e perdaevidente da altura do interespaço (Figura 2).

Os discos do Tipo C demonstram grave desidratação nassequências ponderadas em T2 da RM e não apresentamlordose no plano sagital. As placas vertebrais terminais sãocomumente escleróticas, apresentando o formato irregularevidente, com perda de seu formato em domo. Além disso,são positivos para ruptura interna dolorosa e pode ou nãohaver herniações. Existe um aumento na mobilidade segmentare perda significativa da altura do interespaço (Figura 3).

Discos do Tipo D demonstram grave desidratação nassequências ponderadas em T2 da RM e são neutros comrelação à cifose no plano sagital. As placas vertebraisterminais são escleróticas e há perda completa de suaanatomia. São positivos para ruptura discal internasdolorosas e herniações são comuns. Não existe mobilidadeintersegmentar, porém está presente colapso total dointerespaço com perda do arco posterior. Pode ser ou nãoacompanhados de osteófitos anteriores (Figura 4).

Figura 3Representações de disco do Tipo C: A) Anatomia. B)Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografiasimples lateral

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A

B

C D

Figura 4Representações de disco do Tipo D: A) Anatomia. B) Ressonânciamagnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral

A B

DC

Figura 1Representações de disco do Tipo A: A) Anatomia. B)Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografiasimples lateral

A B

C D

Figura 2Representações de disco do Tipo B: A) Anatomia. B) Ressonânciamagnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral

A B

C

D

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Os discos do Tipo E são associados com deformidadetranslacional no plano sagital, abrangendo espondilolisteseístimica-lítica grau I-IV. Existe mobilidade no segmentodevido ao defeito na pars e nos graus II-IV pode ocorrer umcontato entre as pacas vertebrais terminais. Todos os dis-cos ístimicos-líticos são subclassificados de A-D.Espondilolistese degenerativa, grau I-II, pode apresentar con-tato entre as placas vertebrais terminais e todas sãosubclassificadas em C ou D (Figura 5).

Discos do Tipo F são associados com deformidade noplano coronal e irregularidade na placa vertebral terminal. Apresença de osteófitos é comum. Todos os discos do tipo Fsão subclassificados em C ou D (Figura 6).

As duas escalas para a coluna posterior descrevem adegeneração facetária e estenose vertebral. Degeneraçãofacetária é classificada em uma escala de 1 a 3, sendo 1 =ausência de degeneração facetária articular, 2 = presença dedegeneração facetária articular sem estenose e 3 = degene-ração facetária com estenose (Figura 7).

A escala de estenose vertebral é usada apenas com ograu 3 da faceta articular. Estenose é classificada em a =estenose central, b = estenose lateral e c = estenose foraminal(Figura 8). Exemplos do sistema completo de classificaçãosão representados na Figura 9.

Figura 7Representações da escala de graduação da degeneraçãofacetária utilizando RM: A) 1 = ausência de degeneraçãoarticular facetária. B) 2 = presença de degeneração articularfacetária sem estenose. C) 3 = presença de degeneraçãoarticular facetária com estenose

Figura 6Representações de disco do tipo F:A) Ressonância magnética lateral.B) Ressonância magnética sagital.C) Radiografia simples AP

Figura 8Escala de classificação de estenose utilizando ressonânciamagnética nos casos de degeneração grau 3: A) a =presença de estenose central. B) b = presença de estenoselateral. C) c = presença de estenose foraminal

Figura 9Disco L5-S1 classificado como Tipo C.1

DISCUSSÃONo sentido de discutir quais segmentos interdiscais são ounão apropriados para PD, um sistema de classificação comnomenclatura simples deve ser validado e aceito, semelhan-te às classificações de King ou Lenke para deformidades dacoluna vertebral. A linguagem a DDD lombar deve ser igualpara todos, uma vez que estamos evoluindo da artrodesepara a PD.

As indicações para artrodese lombar e artroplastia dodisco lombar se sobrepõe em várias ocasiões, mas não sãoidênticas. Pacientes apresentando sintomas de DDD associ-ados à degeneração articular facetária e/ou à presença deestenose são bons candidatos a artrodese lombar. Mas ex-periências precoces com PD nos ensinaram que pacientescom patologia na coluna posterior não são candidatos ide-

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A B C

Figura 5Representações de disco do tipo E:A) Anatomia.B) Ressonância magnética.C) Discografia.D) Radiografia simples lateral. Exceto pela anatomia, estedisco em particular é subclassificado como C

A B

C D

A B C

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ais para PD. Dito isso, muitos pacientes com dor intratávelna coluna causada por DDD em 1 ou 2 níveis com patologiana coluna posterior serão candidatos à artrodese ou à PD.Entretanto, pacientes com discos do tipo D e muitos comdisco do tipo C não serão indicados a PD devido à placavertebral terminal com formato irregular e escleróticas e àfalta de elasticidade do interespaço. As placas vertebraisterminais escleróticas não se adaptarão aos platôs daspróteses discais levando ao encaixe inadequado do dispo-sitivo; e a falta de elasticidade não permitirá que a prótesefuncione livremente dentro de seu limite de mobilidade. Dis-cos artificiais implantados nestes pacientes irão provavel-mente ter uma taxa elevada de falha e/ou artrodese espontâ-nea com o tempo.

Pacientes com discos do tipo E ou F (deformidadessagitais ou coronais) normalmente não são indicados paraPD e provavelmente no futuro não o serão. Os discos dotipo A são normais, então, claramente não serão artrodesadosnem substituídos. Isto deixa apenas os discos do tipo B ealguns do tipo C (sem patologia posterior) como os únicossegmentos degenerativos indicados para PD. Os discos dotipo B apresentam pouca desidratação a RM, mas são, ao

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Correspondência

John S. Drake, M.S.

International Spinal Development &Research Foundation

600 South Rancho Dr, Ste 101

Las Vegas, NV 89106

Phone: + 702-878-4382

Fax: + 702-259-1026

E-mail: spine@spine-research.org

contrário, normais e sem perda de altura discal, com ousem ruptura discal interna. Em outras palavras, um outrorasegmento normal com ruptura discal interna clássica comomostrado por discografia provocativa. Os discos do tipoC apresentam na RM grave desidratação, com ou semesclerose da placa vertebral terminal e perda da forma nor-mal de domo da placa vertebral terminal. As placas verte-brais terminais podem ser irregulares e o disco é positivopara ruptura discal interna. Os discos do tipo C semesclerose ou irregularidades graves nas placas vertebraisterminais são candidatos a PD. Entretanto, a prótese discaldeve ser plana para acomodar a perda do domo da placavertebral terminal. Uma prótese em forma de domo não seadaptará de maneira adequada à placa vertebral terminal eocorrerá falha no encaixe.

Os debates sobre quais discos são indicados para PDe quais discos não o são continuará por algum tempo. Como avanço tecnológico nas próximas décadas, as indica-ções para PD irão provavelmente expandir. No entanto éimperativo que uma compreensão universal da patologiado disco e da coluna posterior seja classificada e validadapara o uso por cirurgiões de coluna e pela indústria.

Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar

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