57

COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18

Interposição da gordura epidural entre a dura-máter e oprocesso espinhoso: um sinal para o diagnóstico de espondilólise

pela ressonância magnética da coluna lombar

Epidural fat interposition between dura mater and spinous process: a sign forthe diagnosis of spondylolysis on magnetic ressonance image of the lumbar spine

Interposición de gordura epidural entre la duramadre y el procesoespinoso: una señal para el diagnóstico de espondilolisis por

resonancia magnética de la columna lumbar

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabalho realizado no Serviço de Ressonância Magnética, Departamento de Radiologia, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil.

1Preceptor do Departamento de Radiologia, Hospital das Clínicas, São Paulo (SP), Brasil. 2Assistente do Serviço de Ressonância Magnética, Departamento de Radiologia, Hospital das Clínicas, São Paulo (SP), Brasil. 3Professora Livre-Docente do Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil; Chefe do Serviço deRessonância Magnética, Departamento de Radiologia, Hospital das Clínicas, São Paulo (SP), Brasil.

Recebido: 02/12/2004 - Aprovado: 03/07/2006

Daniel de Souza Delgado1

Mauro Miguel Daniel2

Claudia da Costa Leite3

COLUNA/COLUMNA. 2006;6(2):57-60

RESUMOObjetivo: este artigo visa divulgar ossinais indiretos de espondilólise nasimagens de ressonância magnética(RM), em especial aquele descrito porSherif e Mahfouz, e que consiste nainterposição da gordura epidural entrea dura-máter e o processo espinhosonos casos de espondilólise bilateral deL5. Métodos: são apresentados três ca-sos de espondilólise lombar avaliadospela ressonância magnética e demons-trados os sinais importantes para o seudiagnóstico. O sinal da interposição dagordura epidural pode ser melhor iden-tificado na imagem de RM da colunalombar, sagital mediana, pesada em T1.Resultados: a espondilólise é mais fre-qüentemente observada na região lom-bar e o seu diagnóstico é baseado nademonstração direta da fratura da parsinterarticularis o que isoladamentepode ser difícil de ser demonstrado nasdas imagens da ressonância magnética.

ABSTRACTObjective: the pourpose of this study isto publicize the indirect signs for thediagnosis of spondylolysis, particularlythe sign newly described by Sherif andMahfouz that consists of epidural fatinterposition between the dura materand the spinous process of L5, in casesof bilateral spondylolysis. Methods:the present study includes three casesof lumbar spondylolysis, evaluated onMRI, and shows the helpful signs forthis diagnosis. The epidural fatinterposition sign is seen on midsagittal T1-weighted MRI of thelumbar spine. Results: the spondylolysisis usually seen in the lumbar regionand its diagnosis is based on directdemonstration of the fracture of thepars interarticularis, but this findingalone may be difficult to be detectedon MRI. Conclusion: though the MRIisn´t the best diagnostic method ofspondylolysis, there are direct and

RESUMENObjetivo: este artículo visa divulgarlos señales indirectos de espondilo-listesis en las imágenes de resonanciamagnética (RM), en especial aqueldescrito por Sherif & Mahfouz y queconsiste en la interposición de lagordura epidural entra la duramadrey el proceso espinoso en los casos deespondilolistesis bilateral de L5.Métodos: en este artículo presentamostres casos de espondilolistesis lumbarevaluados por RM y demostramos losseñales importantes para su diag-nóstico. El señal de interposición dela gordura epidural puede ser mejoridentificado en la imagen de RM de lacolumna lumbar, sagital mediana,pesada en T1. Resultados: la espondi-lolistesis es la mas frecuente observa-da en la región lumbar y su diagnós-tico es con base en la demostracióndirecta de la fractura de la parsinterarticularis, lo cual difícilmente

02_gorduraepidural_final.pmd 15/6/2007, 11:4757

58

COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18COLUNA/COLUMNA. 2006;6(2):57-60

Delgado DS, Daniel MM, Leite CC

Conclusão: apesar de não ser o méto-do de escolha para o diagnóstico daespondilólise, a ressonância magnéti-ca apresenta sinais diretos e indiretosque podem sugerir seu diagnóstico. Ainterposição de gordura entre a dura-máter e o processo espinhoso, descri-to recentemente, parece ser um sinalbastante útil da espondilólise de L5.

DESCRITORES: Espondilólise /diagnóstico; Coluna vertebral;Vértebras lombares; Imagempor ressonância magnética

indirect signs for this diagnosis. Theepidural fat interposition between thedura mater and the spinous process ofL5 is a helpful sign for the diagnosis ofL5’spondylolysis.

KEYWORDS: Spondylolysis /diagnosis; Spine; Lumbarvertebrae; Magneticresonance imaging

INTRODUÇÃOA espondilólise representa um defeito na pars interarticularisde uma vértebra. Apesar da maioria dos casos ser assintomática,a espondilólise pode ser importante causa de dor lombar, parti-cularmente nos pacientes jovens e atletas. Ela pode estar as-sociada à espondilolistese, ou seja, o deslocamento de umcorpo vertebral sobre o outro. As alterações radiográficas daespondilólise são diagnósticas, embora técnicas especiaispossam ser necessárias para demonstrar o defeito ósseo1-2. Aespondilólise é mais freqüentemente observada na região lom-bar e seu diagnóstico baseado na demonstração direta da fra-tura da pars interarticularis, o que isoladamente pode ser difícilatravés das imagens da ressonância magnética (RM). Por isso,os sinais indiretos são úteis para o seu diagnóstico atravésdeste método2-6. O papel da RM no diagnóstico da espondilóliseparece ser limitado, porém é um método útil na avaliação dassuas complicações, como a espondilolistese, compressãoradicular, degeneração e herniação discal. Este artigo visa divul-gar os sinais indiretos da espondilólise, em especial aquele des-crito recentemente por Sherif et al., e que consiste na interposiçãoda gordura epidural entre a dura-máter e o processo espinhosonos casos de espondilolise bilateral de L53.

MÉTODOSApresentação dos pacientes1. Três pacientes do sexo masculino foram submetidos àressonância magnética da coluna lombossacral para inves-tigar quadro de dor lombar baixa. Todos já tinham o diag-nóstico de espondilólise confirmado por meio de exametomográfico prévio da coluna lombossacral. O primeiro pa-ciente, de 42 anos, referia o quadro de dor lombar há dezmeses, outro, de 47 anos, há 18 meses, e o terceiro de 52anos, há dois anos. O sinal da interposição da gorduraepidural entre a dura-máter e o processo espinhoso podeser observado nos três pacientes por meio de imagenssagitais medianas, pesadas em T1 (fast spin echo) (Figura 1).

Figura 1Imagens de RM, sagitais medianas da coluna lombossacral,pesadas em T1. (A) Paciente sem espondilólise apresentafixação normal da dura-máter aos processos espinhosos;(B e D) Pacientes com espondilólise bilateral de L5: notar aseparação entre a dura-máter e o processo espinhoso de L5.A gordura epidural se interpõe entres essas duas estruturas;(C) Paciente com espondilólise bilateral de L4: notar o mesmoachado, com interposição da gordura no nível de L4

puede ser demostrada aisladamentepor medio de las imágenes de la reso-nancia magnética. A pesar de no serel método más escogido para diagnós-tico de la espondilolistesis, la reso-nancia magnética presenta señalesdirectos e indirectos, que pueden sugerirsu diagnóstico. Conclusión: la interpo-sición de gordura entre la duramadrey el proceso espinoso, descrito reciente-mente, parece ser un señal bastanteútil de la espondilolistesis de L5.

DESCRIPTORES: Espondilólisis /diagnóstico; Columna vertebral;Vértebras lumbares; Imagem porresonancia magnética

02_gorduraepidural_final.pmd 15/6/2007, 11:4758

59

COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18COLUNA/COLUMNA. 2006;6(2):57-60

Interposição da gordura epidural entre a dura-máter e o processo espinhoso: um sinal para o diagnóstico de espondilolise pela Ressonância Magnética da coluna lombar

DISCUSSÃOA espondilólise refere-se à fratura da pars interarticularis epode estar associada a duas formas de subluxação verte-bral: uma com deslocamento anterior do corpo vertebralenvolvido, que resulta na anterolistese e outra, comdeslocamento dorsal isolado dos elementos do arco posterior(Figura 2)7. As duas formas de subluxação vertebral resultamno aumento do diâmetro ântero-posterior do canal verte-bral, que é o sinal indireto mais frequënte da espondilólise.Este sinal fica evidente em todos os casos deespondilolistese graus II, III e IV, em 95% dos casos grau I,e em 77% dos pacientes sem anterolistese4. Contudo nasespondilólises sem espondilolistese o aumento do diâme-tro ântero-posterior do canal vertebral pode ser sutil, po-dendo-se lançar mão de uma avaliação quantitativa. Umaproposta é o cálculo da relação entre o diâmetro do canalvertebral em L5 e em L11,7. Falsos positivos podem ocorrernos casos em que o diâmetro do canal vertebrallombossacral é constitucionalmente aumentado ou nos ca-sos de ectasia dural. A escoliose toracolombar também podealterar esta relação, levando a diagnósticos errôneos.

O sinal da interposição da gordura epidural entre a dura-máter e o processo espinhoso de L5 e o sinal do aumento dodiâmetro ântero-posterior do canal vertebral no nível daespondilólise representam o mesmo mecanismo patológico,que é a subluxação vertebral e, portanto, o afastamento doprocesso espinhoso em relação ao corpo vertebral.

O diagnóstico da espondilólise pode ser dificultado naimagem por RM em conseqüência de diferentes fatores,incluindo: o ângulo oblíquo entre o eixo da parsinterarticularis e os planos sagital e transverso das ima-gens; as alterações degenerativas dos processos articula-res adjacentes; a esclerose ocasional da pars interarticularis,que pode mimetizar ou obscurecer fraturas; e o volume parcialdas partes moles adjacentes a esta estrutura anatômica1-7. Ademonstração da pars interarticularis normal na RM podeser facilitada com a utilização de imagens sagitais finas (3mme 4mm), pesadas em T1 e T2, da coluna lombar1. Imagensponderadas em T2, com supressão de gordura podem serúteis nestes casos, pois podem evidenciar edema na medularóssea adjacente à falha óssea, indicando fase aguda da lesãoóssea.

Geralmente, a fratura da pars interarticularis tem umsinal intermediário em todas as seqüências de pulso, porémeste sinal é variável na dependência dos componentes nointerior do defeito ósseo e do tempo de fratura (cartilagem,gordura ou fluido). A diferenciação entre a parsinterarticularis fraturada daquela com esclerose pode serdifícil, uma vez que o espaço da fratura pode ser preenchidopor material fibrocartilaginoso, com acentuado hipossinal,o que se assemelha à esclerose3, 8, 9.

A presença da medula óssea com intensidade de sinalcontínuo através da pars é o achado mais confiável denormalidade2, 5-6. Este é melhor bem observado nas imagensponderadas em T1, quando evidenciamos um hipersinalcontínuo na medula da pars interarticularis, pela presença

Figura 2Diagrama com os dois tipos de subluxação vertebral quepodem ocorrer associados à espondilólise: a subluxaçãoanterior do corpo vertebral e a subluxação dorsal isolada doselementos posteriores. (Reprodução autorizada de: Ulmer JL,Mathews VP, Elster AD, King JC. Lumbar spondylolysis withoutspondilolisthesis: recognition of isolated posterior elementsubluxation on Sagittal MR. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16(7): 1393-8)

de gordura. Outro recurso proposto na literatura para aper-feiçoar a detecção deste sinal é a utilização de imagensmultiplanares de espessura fina (2 ou 3 mm), o que permitiriaevidenciar o sinal contínuo da medula em maior número depacientes normais1-2. Porém, alguns estudos têm demons-trado esse sinal em apenas 30 a 66% das pars interarticularisintactas2,6.

Como a demonstração direta da fratura da parsinterarticularis pelas imagens da RM é difícil, os sinaisindiretos de espondilólise são extremamente úteis no seudiagnóstico. Estes sinais incluem aumento do diâmetroântero-posterior do canal vertebral no nível da parsinterarticularis fraturada, alteração da intensidade do sinaldos pedículos e acunhamento anormal do aspecto posteriordo corpo vertebral (Figura 3)4.

Figura 3Imagem de ressonância

magnética sagital medianada coluna lombossacral

pesada em T1. Paciente comespondilólise bilateral de

L5: as linhas traçadasdenotam o acunhamento

anormal do aspectoposterior de L5

02_gorduraepidural_final.pmd 15/6/2007, 11:4759

60

COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18COLUNA/COLUMNA. 2006;6(2):57-60

A interposição de gordura entre a dura-máter e o processoespinhoso vertebral, sinal indireto de espondilólise é reco-nhecido nas imagens sagitais medianas ponderadas em T1da coluna lombar, ao nível de L5. Segundo Sherif et al., ainterposição da gordura epidural entre a dura-máter e o pro-cesso espinhoso de L5 foi observada 78,8% dos pacientescom fratura bilateral da pars interarticularis, comprovadapor meio da radiografia ou tomografia computadorizada dacoluna lombar. Sherif et al. encontraram esse sinal em 3,2%dos casos controle, sem espondilólise, e atribuíram esteachado ao acentuado aumento da gordura epidural na re-gião lombossacral, compatível com lipomatose epidural. Alipomatose é facilmente reconhecida pelo aumentocircunferencial da gordura epidural, tanto anterior comoposteriormente, e pelo conseqüente estreitamento do sacodural. A fixação normal da dura-máter ao processo espinhosode L5 e o sinal positivo da interposição da gordura epiduralentre essas duas estruturas são demonstradas na Figura 1.Ainda segundo esse autor, o sinal da interposição da gordura

epidural entre a dura-máter e o processo espinhoso apre-senta especificidade de 96,7%, sensibilidade de 78,8%, va-lor preditivo positivo de 95,7% e acurácia diagnóstica de88,2%3. A ausência deste sinal em 21,2% dos casos deespondilolise foi justificada como decorrente da fraturaprecoce da pars interarticularis sem tempo suficiente parao desprendimento da dura-máter ou dos ligamentos quefixam os elementos do arco posterior.

CONCLUSÃONeste artigo foram apresentados três pacientes portadoresde espondilólise lombar avaliados pela ressonância magné-tica e demonstrados os sinais importantes para o seu diag-nóstico. A ressonância magnética, apesar de não ser o mé-todo de escolha para o diagnóstico da espondilólise, apre-senta sinais diretos e indiretos que podem sugerir seu diag-nóstico. A interposição de gordura entre a dura-máter e oprocesso espinhoso, descrito recentemente, é um sinal deespondilólise de L5.

REFERÊNCIAS1. Udeshi UL, Reeves D. Routine thin

slice MRI effectively demonstrates thelumbar pars interarticularis. ClinRadiol. 1999; 54(9): 615-9.

2. Campbell RS, Grainger AJ.Optimization of MRI pulse sequencesto visualize the normal parsinterarticularis. Clin Radiol. 1999;54(1): 63-8.

3. Sherif H, Mahfouz AE. Epidural fatinterposition between dura mater andspinous process: a new sign for thediagnosis of spondylolysis on MRimaging of the lumbar spine. EurRadiol. 2004; 14(6): 970-3.

4. Ulmer JL, Mathews VP, Elster AD, MarkLP, Daniels DL, Mueller W. MR imagingof lumbar spondylolysis: the importanceof ancillary observations. AJR Am JRoentgenol. 1997; 169(1): 233-9.

5. Johnson DW, Farnum GN, LatchawRE, Erba SM. MR imaging of the parsinterarticularis. AJR Am J Roentgenol.1989; 152(2): 327-32.

6. Saifuddin A, Burnett SJ. The value oflumbar spine MRI in the assessmentof the pars interarticularis. ClinRadiol. 1997; 52(9): 666-71.

7. Ulmer JL, Mathews VP, Elster AD,King JC. Lumbar spondylolysiswithout spondylolisthesis: recognitionof isolated posterior elementsubluxation on sagittal MR. AJNR AmJ Neuroradiol. 1995; 16(7): 1393-8.

8. Major NM, Helms CA, RichardsonWJ. MR imaging of fibrocartilaginousmasses arising on the margins of

spondylolysis defects. AJR Am JRoentgenol. 1997;173(3): 673-6.

9. Grenier N, Kressel HY, Schiebler ML,Grossman RI. Isthmic spondylolysis ofthe lumbar spine: MR imaging at 1.5 T.Radiology. 1989; 170(2): 489-93.

Correspondência

Daniel de S. Delgado

Instituto de Radiologia - Hospital dasClínicas - FMUSP

Av. Dr. Enéas de Carvalho de Aguiar,255 - Sala 2.25

Cerqueira César, São Paulo – SP, Brasil

CEP: 05403-001

E-mail: ds.delgado@uol.com.br

Tel/Fax: + 55 11 3069-7064

Delgado DS, Daniel MM, Leite CC

02_gorduraepidural_final.pmd 15/6/2007, 11:4760