ANAMNESIS :

COMO

DOCUMENTO MEDICO

LEGAL

DOCUMENTO REALIZADO CON

FINES DOCENTES

Dra. Claudia L. Vásquez Santo

Profa . Interina Unidad de Didáctica Propedéutica Médica

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Médicas

Unidad Didáctica de Propedéutica Médica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD

DE CIENCIAS CLINCIAS PROPEDEUTICA MÉDICA PRIMER AÑO

DRA. CLAUDIA L. VASQUEZ SANTOS.

LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO LEGAL

.

INTRODUCCION

El medico años atrás empleaba todo su saber, prestigio a favor del paciente, para

curar, calmar el dolor, salvar vidas o simplemente como una persona amiga que

escuchaba. El paciente tenía un rol positivo, se limitaba a cumplir las instrucciones

que daba su médico. Actualmente esta confianza ha sido sustituida por el miedo, la

falta de credibilidad, hemos llegado a un ´punto de deshumanización, donde las

demandas son las respuestas de los pacientes ante diferentes situaciones, algunas

veces por falta de información de sus médicos tratantes, o por fines económicos.

La relación médico paciente, fue una relación de compromiso que se tenía con el

paciente, ofreciendo mejor relación con este, y una evaluación más meticulosa

dejando claro que la prioridad siempre seria el paciente y su patología.

Sin embargo, esto al paso del tiempo ha cambiado, la clásica relación médico-

paciente se ha ampliado a un triángulo formado por médico-paciente-familia de este.

Con este cambio, el medico se ha vuelto menos comunicativo, convirtiéndose en un

médico de escritorio, ya no examinamos a nuestro paciente, conformándonos en

evaluar exámenes de laboratorio o estudios complementarios.

La responsabilidad en caso de la profesión médica, es la obligación que tiene el

medico de reparar, satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores

voluntarios e involuntarios, dentro de ciertos límites, contenidos en el ejercicio de su

profesión.

LA MEDICINA COMO PROFESION O DOCTRINA.

Hipócrates decía “La vida es breve; el arte, extenso; la ocasión fugaz; la experiencia,

insegura; el juicio difícil. Es preciso no sólo disponerse a hacer lo debido uno mismo,

sino además que colaboren, el enfermo, los que lo asisten y las circunstancias

externas”

El médico descubrirá que la medicina no puede ser un arte, pues se rige por

generalizaciones y por leyes, no por criterios singulares y particulares (como lo hace

el arte); descubrirá que no podemos trabajar de forma errática, sin metodología y

sin patrones repetibles.

La medicina, por fortuna, no es una ciencia. Es mucho más y es diferente a una

ciencia. No es cualquier arte, ni cualquier técnica. El saber médico no consiste en

la aplicación de una serie de saberes científicos, al conocimiento y tratamiento de

las enfermedades. La medicina no puede ser esencialmente una ciencia; el médico

pronto aprenderá que su primordial función es tratar de aliviar o de salvar vidas.

El saber de la medicina, tampoco es un saber técnico. Sin embargo, el acto médico,

debe llevar dentro de sí algunos saberes puramente científicos, los cuales no son

mágicos ni sobrenaturales, ni del orden de los dioses. La medicina no se puede

interpretar como una técnica, puesto que siempre experimenta su propia habilidad,

sólo como la recuperación y el establecimiento del orden natural, de su equilibrio.

Tampoco se puede decir que es una aplicación de la ciencia a la práctica médica.

También se puede agregar que en el restablecimiento de la salud del enfermo no

siempre es posible determinar si se debe al virtuosismo y a los conocimientos del

médico o, a una respuesta que obedece a la naturaleza misma del enfermo, a su

propia expresión subjetiva. Muchas veces los pacientes se alivian o no mejoran, a

pesar de los médicos. Según Galeno: “Vix medicatrix naturae”, la fuerza curadora

de la naturaleza.

Es preciso aclarar que la medicina no puede tener por objetivo curar. Si se habla

desde el arte, es justo plantearla no como el arte de curar, sino más bien el arte de

aliviar. Curar es diferente de aliviar. Aún en enfermedades leves, el médico no le

puede prometer al paciente una cura. El médico sólo se debe comprometer a utilizar

todo su empeño, en lo que esté a su alcance, sus conocimientos, su preparación

técnica para que en el procedimiento que vaya a realizar (médico o quirúrgico) o el

efecto deseado y esperado se consiga. Sin embargo, no puede garantizar los

resultados, aunque uno debe advertir de los riesgos y sus consecuencias. Plantear

la medicina como una profesión que algunas veces cura, otras alivian, siempre

acompaña y consuela...

En el terreno de los procedimientos y en el de la ciencia médica. El “poder- hacer”,

ya no es “curar” o aliviar, sino un “producir” (hacer). El “no saber” ya ha dejado de

ser peligroso y el peligro radica en el propio “saber” y en el “poder hacer”. Pero

¿hasta dónde se puede hacer? Este “poder hacer” está mediado por la prudencia y

por el otro, el paciente quien también ayuda a marcar un límite. Es razonable que

debe mediar entre ellos otra instancia, la del “deber”, como fundamento de la norma

moral.

Estos saberes científicos, a pesar de la incertidumbre que caracteriza a los

humanos, le permiten afrontar con alguna precisión científica un criterio médico en

bien de su paciente. Es abordar al ser humano, al sujeto, con su propia subjetividad,

con su sufrimiento y con su entorno. El profesional de la medicina debe ir más allá

de la enfermedad.

Se puede deducir que la medicina es una profesión de la más alta calidad, digna y

noble, pues tiene que ver con las dolencias y el sufrimiento de los seres humanos.

Es una vocación de superior categoría... El profesional médico debe asumir una

actitud moral, adoptar una posición ética para el buen desempeño de sus

obligaciones frente a los momentos históricos que determinan su práctica. Todos

estos cambios económicos, políticos y culturales, el avance de la ciencia y el

desarrollo de la tecnología crean una nueva deontología médica y obligan a la

comunidad médica a reflexionar sobre su lugar, sobre su práctica.

La competencia de la profesión médica depende del apoyo simultáneo y equilibrado

de tres pilares fundamentales y la falta o disminución de uno de ellos resultará en

pérdida de sustentación o inconsistencia de aquella. La competencia en el ejercicio

de la medicina depende de un proceso evolutivo a lo largo de la vida profesional,

proceso que ésta fundamentado en la eficiencia, la experiencia y en principios

éticos.

A. El primer valor reside en la eficiencia y comprende tres cualidades: conocimiento

o cultura médica, habilidades o técnicas psicomotoras y actitudes de relación

médico paciente.

El conocimiento y su aplicabilidad surgen de la experiencia personal y de la

asimilación de las informaciones más relevantes disponibles en las fuentes de

cultura médica, informaciones que sean aplicables al paciente que se quiere tratar.

Esta asimilación precisa ser consciente y muy cauta, pues va a orientar la conducta

que se pretende tener con cada paciente.

Entre tanto, las decisiones tomadas frente a un paciente determinado, no se deben

basar sólo en los resultados de los trabajos experimentales controlados. Requieren

discusión, ponderación, oír otras opiniones, experiencia profesional y no pueden ser

automáticamente transferidas al paciente, aunque carezca de atención

personalizada. Es conveniente recordar que, a pesar de existir enfermedades

aparentemente iguales, las personas que las portan no son iguales entre sí.

B. El segundo valor, experiencia o vivencia profesional, confiere al médico una

perfección del arte o maestría en la utilización de recursos y habilidades

personales para beneficiar a los pacientes. (Praxis Médica). Despierta

sensibilidades, agiliza el raciocinio, suplementa el conocimiento, aumenta la

capacidad de análisis y de síntesis, agudiza los sentidos de observación y

perfecciona la habilidad de interrogar, abrir e interpretar. El fundamento de la

clínica es la observación. Las teorías pueden morir, pero la observación no

muere jamás. La genialidad de la observación es que permanece para siempre.

C. Finalmente, pero no lo último, el tercer pilar es la ética. Esta se caracteriza por:

i) El respeto a la justicia.

ii) Por el sentimiento de compasión y amor al prójimo,

iii) Por el interés honesto en querer servir al otro para su bien

iv) Por el respeto a su derecho fundamental de vida y libertad,

independientemente del género, raza/ etnia, credo, clase social o

patologías presentes.

Todo comportamiento médico precisa ser tutelado por la ética. Los principios éticos

de la medicina en particular— y de la sociedad en general— favorecen una relación

cordial, profunda y sincera entre el profesional y su paciente.

Para orientar el profesionalismo del nuevo milenio es necesario:

Principio de:

- derecho del bienestar del paciente.

- independencia o autonomía del paciente.

- justicia social.

Compromiso: -con la competencia profesional. -de honestidad con los pacientes.

- con la confidencia del paciente. -en mantener relaciones apropiadas con los pacientes.

-con la mejora de la calidad de atención médica.

- en mejorar el acceso a los recursos médicos.

-con la justa distribución de los recursos finitos. -con el conocimiento científico. -con la confiabilidad en lidiar con conflictos de intereses. -con las responsabilidades profesionales.

Son Compromisos y principios amplios, que no siempre están al alcance del médico.

Deben estar, entretanto, en su mente cuando desempeña la profesión. Para

alcanzar mayor eficiencia, el médico precisa dedicarse tanto al enfermo como a la

enfermedad.

El profesionalismo es la base del contrato de la medicina con la sociedad. Demanda

colocar los intereses de los pacientes por encima de los intereses del médico,

establecer y mantener patrones de competencia y de integridad y proveer consejo

especializado sobre asuntos de salud.

Objetivos del médico competente. La medicina existe para proporcionar al ser

humano un nacimiento seguro y una muerte confortable, para proteger la salud,

curar al enfermo cuando sea posible, aliviar su sufrimiento y confortarle, y, además,

para cuidar del deficiente durante su vida. En otras palabras, precisa conocer y

comprender al enfermo en su complejidad y totalidad constitucional y también las

consecuencias originadas por su(s) enfermedad(es) en su vida, en el medio

socio/familiar. Al conocer y comprender al paciente en su intimidad biológica,

psicológica, social y espiritual, tendrá el médico mejores condiciones, para explicar

al enfermo qué le acontece, por analizar sus raíces más profundas y, así,

proporcionarle métodos terapéuticos más eficaces.

El proceso de aprendizaje y calificación en medicina es naturalmente lento y

progresivo y pasa por sucesivas etapas que, clasifican en: infancia, madurez y

excelencia profesionales.

1ª Etapa- Infancia profesional: percepción lineal.

Esta fase simboliza los primeros pasos de la formación profesional del médico. El

estudiante, en la facultad, abre su corazón para aprender y aprehender una cantidad

inmensa de informaciones que le son desconocidas. Comienza en general cargado

de conceptos o de sentido común respecto de la salud, enfermedad y enfermo, que

van siendo poco a poco sustituidos por otros científicamente más fundamentados.

Al entrar en el Hospital-Facultad, escucha atentamente todas las enseñanzas - pero,

no tiene todavía la mente preparada para valorar críticamente lo que oye. Poco a

poco, la vivencia hospitalaria y ambulatoria le muestra las dificultades y

responsabilidades del trabajo médico y, al final del curso, se siente todavía, casi

siempre, incompetente e inseguro, consciente de que precisa perfeccionarse más

para actuar con responsabilidad propia.

Comienza entonces la residencia médica. En ese período, el médico adquiere más

experiencia y conocimiento y, paulatinamente, siente aumentar su confianza

profesional. Se interesa por la medicina basada en evidencia. Pero aún se deja

influenciar por representantes de la industria farmacéutica y a veces receta

medicamentos que le son presentados como “los más modernos y eficaces” sin una

valoración de más criterio, principalmente cuando vienen permeados de aperitivos,

comidas, pequeños regalos, o pago de gastos de congresos.

Obedece a ciertos principios generales, pero permanece dentro de los límites

todavía estrechos de su percepción médica global. Puede conocer bien las

enfermedades, pero con frecuencia olvida al enfermo. Tiende a imponer sus

técnicas al paciente con cierta inflexibilidad, aunque sean costosas y dolorosas y no

raramente, propicias iatrogenias más graves que la enfermedad inicial. Esta fase,

ciertamente cargada de riesgos para el paciente, constituye el paso inicial del trabajo

médico y va siendo perfeccionada lentamente. Es una fase de conciencia apenas

lineal, la primera dimensión conceptual de la evolución profesional: el médico

visualiza aquello que tiene enfrente. Es básica y permite que el médico evolucione

a partir de ella. Algunos, infelizmente, se estacionan aquí indefinidamente. Otros,

sin embargo, son despertados para la grandeza de su misión y procuran expandir

sus horizontes, alcanzando en poco tiempo la fase siguiente.

2ª Etapa. Madurez profesional: percepción humanística.

Ahora el médico ya tiene una historia de vida dedicada a la medicina; ya enfrentó

innumerables desafíos y ya experimentó éxitos y fracasos. Dentro de un tiempo

adquiere más estabilidad emocional y consigue transmitir confianza a sus pacientes

y colegas y sobre todo a interpretarlo de modo coherente en una síntesis resumida,

más completa, de las informaciones obtenidas. Sus orientaciones diagnósticas y

terapéuticas son bien fundamentadas y buscan no sólo erradicar la enfermedad,

sino, sobre todo, beneficiar al enfermo como un todo. En esta fase, el médico no se

precipita, actúa con refinamiento, coherencia y conocimiento. Su vivencia le hace

cada día más cauteloso y procura no hacer, si no sabe qué hacer. Cuestiona

constantemente su competencia. Utiliza recursos tecnológicos con criterio, tratando

de disminuir las morbilidades y gastos a su paciente. Procura adaptar y no imponer

su conocimiento y su técnica a las condiciones del paciente. Desarrolla y

perfecciona su capacidad de escuchar. En este nivel, el médico demuestra una

conciencia más amplia y abierta, mucho más allá del horizonte lineal que caracteriza

la infancia profesional.

3ª Etapa Excelencia profesional: percepción holística.

“La enfermedad es muy vieja y nada acerca de ella ha cambiado. Somos nosotros

los que cambiamos, conforme aprendemos a reconocer lo que antes era

imperceptible

La medicina como profesión es variable y se encuentra resumida en esta frase: “La

variabilidad es ley de la vida y no hay dos caras iguales, tampoco hay dos

organismos iguales, ni dos personas reaccionan igual, ni se comportan por igual en

las mismas condiciones anormales que nosotros conocemos como enfermedades”.

Esta etapa corresponde a la manifestación máxima del médico como ser humano y

como científico, en la cual ella surge como modelo de competencia, coherencia y

sabiduría. En este nivel, el médico desarrolla un conocimiento profundo de sí mismo

y de sus pacientes y favorece la integración de la ciencia con la conciencia y de

esta, con la naturaleza. Se empeña en despertar en el paciente condiciones que le

posibiliten mejorar o curar los males a partir de su propia esencia. “Ciertamente,

esta tarea exige del terapeuta, más que un médico, un maestro. Pasa a ser una

referencia no por sus títulos académicos, sino por su sabiduría interior y por el bien

que proporciona. Tiene competencia para asumir su propia autoría. Su saber

traspasa los límites de la ciencia. Es intuitivo, encuentra la verdad y, en general,

místico. Ya es un Maestro. No se trata de sumar actos, observaciones y

descubrimientos; de multiplicar las conquistas de la ciencia; se trata de cambiar [a

nosotros mismos. No más el lento e imperfecto mecanismo de la razón, sino

intuición rápida y profunda. No más proyección de la conciencia para el exterior, por

medios sensoriales que apenas tocan la superficie de las cosas, más expansión en

dirección totalmente opuesta, hacia el interior: percepción anímica directa, contacto

inmediato con la esencia de las cosas. En ese nivel, la actividad intelectual del

médico va mucho más allá de la visión lineal característica de la infancia profesional

y también de la visión humanística de la madurez profesional.

Se empeña con amor y compasión en sentido de proporcionar alivio del sufrimiento

del otro. Parece evidente que tal estadio sólo será alcanzado por algunos. Estos son

poseedores de una profunda paz interior y están en armonía con la naturaleza.

Deberíamos pensar sobre esos aspectos en el día a día de nuestro trabajo. Insistir

en la correcta formación humanista y científica, en la relación médico-paciente, en

la experiencia y la ética permitirá desarrollar esta competencia. Conciliar estas

partes de la medicina es la única vía posible para mantener esta profesión como la

más noble de todas. Lo que se debe poner primero en la práctica de nuestra

profesión es lograr que el paciente mejore; si con muchas maneras no puede

mejorar, uno debe escoger lo menos problemático.

Ciertamente, el ser médico es una doctrina es el conjunto de enseñanzas

conseguidas por un fin, pero el medico además de ser un servidor, es un profesional,

personas que ejercer una actividad como la medicina, que pasa cuanto esta debe

ser desarrollada para subsistir. Donde se nos enseña cuanto debemos de cobrar

en una consulta médica, o en una cirugía, muchas veces el paciente, mal entiende

que el ser médico también es un medio para sobrevivir

LA MEDICINA EN LA ANTIGÜEDAD, ASPECTOS LEGALES.

En tiempo de Alejandro Magno, un médico fue crucificado por haber abandonado

culposamente a un paciente. Por otro lado, en el derecho romano la negligencia

médica merecía severos castigos y en la legislación española medieval, el médico

que ocasionaba un grave daño a una persona, podía quedar a disposición de los

parientes del afectado o del Rey, no siendo raro que fuera desterrado de la zona

donde vivía.

A principios del siglo pasado, la Academia de Medicina de París se pronunció a favor

de la llamada responsabilidad médica moral, la que negaba cualquier posibilidad de

resarcimiento económico por un daño causado. Exigir al médico una indemnización

por un daño atribuido a un actuar profesional indebido, era considerado poco ético,

de enriquecimiento ilícito o simplemente una venganza Los primeros juicios en

contra de algunos médicos se iniciaron en Francia a mediados del siglo pasado.

A partir de la segunda mitad del presente siglo, los problemas de responsabilidad

médica y los juicios de mala práctica, conocidos también como mala práctica,

tomaron auge en los Estados Unidos, donde junto a las características de una

sociedad competitiva y de mercado se empezaron a valorar progresivamente los

derechos de las personas, los que por tener un rango constitucional o legal

obligaban a su cumplimiento, situación que, para la medicina tradicional, era

completamente nueva.

A los cambios anteriores se agregó otro de gran importancia, la aplicación a la

medicina de la norma general de responder e indemnizar los daños de por sí, lo que

introdujo un factor económico creciente en los juicios de mala práctica. En virtud de

lo anterior, la sanción al autor pasó a un segundo plano en relación al cobro de las

indemnizaciones por hechos ilícitos o por incumplimientos de contratos tácitos,

nuevas causas para demandar a los profesionales.

Actualmente los médicos han sido condenados por negligencia, imprudencia e

impericia en su actuar, debiendo compensar los daños producidos con el pago de

indemnizaciones a favor de las víctimas. En sucesivos juicios se estableció que no

era necesario buscar si existió intención por parte del médico al producir un grave

daño al enfermo y que bastaba demostrar una negligencia, una imprudencia o una

impericia inexcusable en su actuar profesional. Este mal proceder obligaba al

médico a reparar el daño con una indemnización, iniciándose así la llamada

Responsabilidad Médico Judicial.

Con el correr del tiempo, el problema judicial no se limitó a un determinado médico,

autor de un daño por negligencia o imprudencia, sino a equipos de profesionales y

a los propios hospitales y clínicas donde los hechos se habían producido en base a

responsabilidades compartidas, aumentado el monto de las indemnizaciones a

cifras inimaginables al iniciarse las primeras demandas.

Diversas son las circunstancias que han llevado al incremento de las demandas

legales hacia el medico:

a. Aumento de la autonomía del paciente, con mayor capacidad de decisión

(consentimiento informado)

b. La creencia de que cuanto mayor es el alcance técnico en medicina, mejores

resultados se producen, en muchas ocasiones conduce a una mayor decepción

ante resultados no favorables.

c. El paciente y su familia conocen mejor sus derechos y los reclaman.

d. El aumento de la información, en ocasiones triunfalista y engañosa, desde

medios de comunicación, o asociaciones de usuarios perjudicados por errores

médicos.

CARACTERISTICAS DE LA ANAMNESIS

1.1.- Concepto

La anamnesis puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de

vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien

entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia

como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del

personal hospitalario con el paciente, todos los actos y actividades médico, de

laboratorio, realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora

con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y

que puede ser utilizada por todos los centros hospitalarios donde el paciente acuda.

1.2.- Finalidad

Esta tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente

con el objeto de facilitar la asistencia médica. El motivo que conduce al médico a

iniciar la elaboración de la anamnesis y a continuarla a lo largo del tiempo, es el

requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la Anamnesis es el instrumento básico del buen ejercicio

médico, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del

tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no

pueden ni deben obviarse otros aspectos:

a.- Docencia e investigación: a partir de la anamnesis pueden realizarse estudios e

investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: anamnesis es considerada por las normas

deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del

derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que, de trata de un fiel reflejo

de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-

sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de

calidad asistencial prestada.

c.- Administrativa: la anamnesis es elemento fundamental para el control y gestión

de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal: Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho

al acceso limitado

• Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.

• Elemento de prueba, además tiene un extraordinario valor jurídico en los

casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial

en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad

profesional médica, constituyendo un documento médico legal fundamental

y de primer orden. En tales circunstancias la anamnesis, es el elemento que

permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la

conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar,

de realizar la anamnesis de forma adecuada y eficaz. De no realizarlo así,se

estaría incumpliendo con un deber, lo que causaría una responsabilidad

profesional.

• Es un testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones

sobre actos clínicos y conducta profesional.

• Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de

informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto

de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional

es la anamnesis, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos:

enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la

historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el

paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la anamnesis, puede tener las siguientes

repercusiones:

• Mala práctica clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

• Defecto de gestión de los servicios clínicos

• Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la

institución, a la administración

• Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba

fundamental en reclamaciones por mala práctica médica.

ANAMNESIS COMO DOCUMENTO MEDICO LEGAL

La anamnesis es un, documento de singular importancia a la hora de juzgar la

actuación del profesional médico. Probablemente se convertirá en una herramienta

probatoria de singular importancia a la hora de establecer las responsabilidades

civiles, penales o administrativas

CARACTERISTICAS

1.- Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen

se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su

vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que

más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es

absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber

de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del

derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la anamnesis, son tres

cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La anamnesis es el

soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente,

por lo que es el documento más privado que existe una persona.

El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de

la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,

favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos El secreto médico

constituye uno de los deberes más antiguos del ejercicio de la medicina Es hoy, el

objeto de prueba en procesos judiciales, material para la investigación biomédica y

el control administrativo, a ello responde el Artículo 45 del Código Deontológico que

faculta al profesional de la medicina la revelación del secreto profesional con

discreción y exclusivamente ante quien tenga que hacerlo y en sus justos y

restringidos límites en los siguientes casos

:a) Por imperativo legal. Si bien en sus declaraciones ante los tribunales de justicia

deberá apreciar si, a pesar de todo, el secreto profesional le obliga a reservar ciertos

datos. Si fuera necesario pedirá asesoría al Colegio Médico.

b) Cuando el médico se vea injustamente perjudicado por causas del

mantenimiento del secreto de un paciente.

c) Si con el silencio se diera lugar a un perjuicio al propio paciente u otras personas,

o a un peligro colectivo.

d) En las enfermedades de declaración obligatoria ante autoridad competente

e) Cuando el médico comparezca como acusado ante el Colegio de Médicos o sea

llamado a testimoniar en matera disciplinaria, no obstante, tendrá derecho a no

revelarlas confidencias del paciente.

f) En los certificados de defunción y en los casos de aborto criminal g) En la atención

de menores de edad ante quienes tiene la patria potestad.

Lo anterior acude a la revelación del secreto profesional en los casos de

investigación judicial, y especialmente, en materia penal, pues no hay duda que los

jueces podrán solicitar las historias clínicas cuando a su juicio ellas constituyan

medios de prueba de interés o bien cuando el médico actúa en calidad de perito y

se limita a informar de aquello que tenga que ver estrictamente con el proceso,

cuando es requerido en calidad de testigo para informar sobre lo conocido del

paciente.

2.- Seguridad

Debe constar la identificación del paciente, así como de los médicos y personal

hospitalario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Estos son los datos

legales: nombre de la persona que realizo la anamnesis, número de colegiado,

fecha, hora entre otras. Datos generales: como el nombre completo del paciente,

edad, estado civil, religión, profesión, escolaridad, edad, ocupación, etc.

Es importante enfocar que todos estos aspectos son legales, que no se puede omitir

en la realización de la anamnesis

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos

legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- Única

La anamnesis debe ser única para cada paciente.

5.- Legible

Aunque nada indica el Código Deontológico sobre la estructura o contenido de la

anamnesis, es apropiado que esta sea ordenada, inteligible y respetuosa del

paciente, pues la ausencia de dichos elementos crea una situación de riesgo

deontológico y jurídico .La anamnesis mal ordenada y difícilmente inteligible

perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los

pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación

de los datos contenidos en el referido documento. Se reafirma que, contrariamente

a lo siempre fue costumbre, que la letra de los médicos no se entiende, el momento

actual demanda, que esta se escriba en forma clara, entendible, sin tachones.

6. Veracidad

La anamnesis, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un

derecho del paciente. Siendo la anamnesis, un documento médico legal, esta debe

caracterizarse por su veracidad, y en ningún caso la información que el médico o

estudiante de medicina introduzca puede ser falsa o ficticia, ya que tal conducta

de probarse puede constituir delito de falsificación de documentos, penado en el

ordenamiento penal guatemalteco, Decreto 17-73 del Congreso de la República de

la manera siguiente:

Artículo 321. FALSEDAD MATERIAL. “Quien hiciere en todo o en parte, un

documento público falso, o alterare uno verdadero, de modo que pueda resultar

perjuicio, será sancionado con prisión de dos a seis años.

Artículo 322. FALSEDAD IDEOLÓGICA. “Quien, con motivo de otorgamiento,

autorización o formalización de un documento público, insertare o hiciere insertar

declaraciones falsas concernientes a un hecho que el documento deba probar, de

modo que pueda resultar perjuicio, será sancionado con prisión de dos a seis años.”

Artículo 323. FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTOS PRIVADOS. “Quien, en

documento privado, cometiere alguna de las falsificaciones a que se refieren los dos

artículos anteriores, será sancionado con prisión de uno a tres años

Artículo 327. SUPRESIÓN, OCULTACIÓN, O DESTRUCCIÓN DE

DOCUMENTOS. “Quien destruya, oculte o suprima en todo o en parte un

documento verdadero, será sancionado con las penas señaladas en los artículos

anteriores en sus respectivos casos. Están sujetos a lo anterior aquellas personas

que preparan, elaboran, confeccionan o crean, un documento, así como también el

que altera su contenido, modificando o agregando, datos ficticios falsificándolo. Es

decir que las anotaciones de los profesionales médicos realizan en la anamnesis

hacen que esta no sea solo una tarea administrativa sino de índole profesional,

convirtiéndose en un documento médico legal.

7..- Exacta

8..- Rigor técnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos,

debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro

profesional o bien hacia la institución.

9..- Coeternidad de registros

La anamnesis debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia

prestada al paciente.

10.- Completa

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,

debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo

acto clínico-asistencial.

No obstante que el Artículo 39 del Código Deontológico señala: “El acto médico

quedará registrado en la correspondiente historia o ficha clínica” la sustentante es

de la opinión que esta ha de ser completa es decir que además de registrar los actos

médicos también debe contener todos los documentos integrantes de la anamnesis,

desde los datos administrativos, documentos de consentimiento informado, informe

de asistencia, conducta del paciente en cuanto al cumplimiento del tratamiento,

inasistencias o faltas del paciente, comentarios del médico conforme las prácticas

lo exijan, en fin, todo lo actuado, escrito, detallado, sin enmendaduras, tachaduras,

cronológicamente ordenado, sin espacios en blanco, en lo posible todas las hojas

foliadas, y todas las actuaciones con firma y sello del interviniente. La ausencia de

detalles, pueden ser presunciones en contra del médico, por lo que habrá de

procurar una elaboración acorde a las exigencias legales.

Pues la anamnesis es imprescindible tanto para el médico como para el paciente,

así como para, el juez y abogado para el primero para prestar una asistencia médica

de calidad pues es lo que motiva su elaboración y quien de no realizarla incurre en

falta disciplinaria de la Ley de Colegiación Profesional

Obligatoria y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un daño al

paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por qué no,

también penal.

Artículo 1668, “El profesional es responsable por los daños o perjuicios que

cause por ignorancia o negligencia inexcusable, o por divulgación de los

secretos que conoce con motivo de su profesión.” Es decir que el médico está

obligado a responder por los daños o perjuicios que cause su conducta ante Dios,

ante su conciencia y ante la sociedad, quedando los dos primeros campos dentro

de lo que corresponde a la responsabilidad moral.

La responsabilidad moral: Es la obligación que todo médico tiene, de responder

ante Dios de sus actos, pero mientras llega ese momento, es su propia conciencia

la que le recrimina o alaba sus acciones.

La responsabilidad legal: con lleva a la actuación interdisciplinaria del derecho

civil, derecho penal y derecho administrativo, y consiste en “la necesidad jurídica y

social, que todo médico responda ante las autoridades humanas de los daños y

perjuicios causados por las faltas voluntarias ò involuntarias cometidas en el

ejercicio de su profesión.

La responsabilidad civil: tiene lugar cuando el médico, no tuvo la intención de

producir el daño o perjuicio ocasionado, pero la consecuencia es de tipo

indemnizatorio en el que el Estado no interviene de oficio, correspondiendo a los

interesados que han sufrido el daño o el perjuicio demandar al médico responsable

La responsabilidad penal: Las principales situaciones de responsabilidad penal

por parte del médico son: cuando actúa como hombre, fuera de su profesión y

cuando comete delitos tales que por su naturaleza únicamente como médico puede

cometer. Siempre que se infringe el derecho de una manera intencional, dolosa se

comete un crimen. El médico que, escudándose en las funciones propias de su

profesión, lleva a cabo dolosamente por mera inclinación a la maldad, perversidad,

un acto contrario al orden legal, habrá cometido uno de tantos delitos sancionados

por las leyes penales. Su responsabilidad quedará establecida de acuerdo con

dichas normas.

Este criterio del Código Civil, guatemalteco en el Artículo 1646, dispone que el

responsable de un delito doloso o culposo, está obligado a reparar a la víctima los

daños o perjuicios que haya causado, es decir que no solo comprende el valor de

la pérdida sino el de la ganancia que haya dejado de obtener el acreedor.

La anamnesis es un documento donde queda plasmada la actuación del equipo

profesional. La correcta confección resulta imprescindible, en primer lugar, para

brindarle una buena atención al paciente. Las características de la atención médica

en la actualidad la convierten en un documento que posee:

1- Complejidad: además del interrogatorio y maniobras semiológicas, está

integrada por estudios complementarios, descripción de los tratamientos

practicados, protocolos quirúrgicos, anestésicos, informes anatomopatológicos,

interconsultas, consentimiento informado del paciente, hojas de enfermería, informe

de asistentes sociales, intervenciones policiales, formularios de obras sociales.

2- Multiplicidad de profesionales: ya sea de la misma especialidad o de otra

especialidad, que actúan en forma consecutiva y/o simultánea, donde el diálogo

deseable entre profesionales no siempre se materializa.

Por otra parte, la anamnesis también resulta necesaria para el profesional que la

elabora por razones: a- Asistenciales: permite una correcta evolución y análisis de

la patología. b- Científicas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le

planteen, un problema científico determinado. c- Médico-legales.

Es conveniente que al finalizar la anamnesis esta se cierre con la firma y sello del

médico responsable de su elaboración.

. El artículo 43 de la Constitución Nacional contempla, el derecho a la

información. Aquí es donde resulta difícil compatibilizar los tiempos legales con los

reales, en cuanto al almacenamiento de los documentos.

En general, es conveniente conservarla la anamnesis durante 10 años, si se tiene

en cuenta que el marco en que se encuadra la relación médico-paciente es el

contractual y éste legalmente tiene ese lapso. Con respecto al cierre de una clínica,

la Secretaría de Salud Pública de la Nación establece en 15 años el período que

obligatoriamente debe guardarse la historia clínica, en los establecimientos privados

(Res. 648 del 9-86 Sec. Salud Pública de la Nación)

DOLO: Hay intención deliberada, es decir, cuando la prevención

del resultado como seguro, no detiene al autor. Ej. El aborto, certificado falso. La

responsabilidad es plena.

CULPA MEDICA: Se considera como una infracción a una obligación preexistente,

fijada por la ley. Falta la intención de dañar, pero hay una falta de idoneidad,

negligencia, impericia, falta de preocupación o descuido, imprudencia, que produce

perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación. El ordenamiento

jurídico impone al médico la obligación de responder por las consecuencias dañosas

de su actividad profesional. Sus formas comprenden:

IMPERICIA. Falta de conocimientos en determinado arte o profesión, claramente

vemos que cuando se adopta una conducta terapéutica desusada, el profesional

incurre en este supuesto.

IMPRUDENCIA: El no tomar precauciones para evitar un riesgo o actuar en forma

precipitada.

NEGLIGENCIA: Incumplimiento de los principios de la profesión. Lo que se debe

hacer no se hace o sabiendo que no se debe hacer lo hace. Es el descuido, omisión

o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico.: Es lo opuesto

al sentido del deber. Es nuestra obligación como médicos llevar constancia escrita

de nuestros actos profesionales, anamnesis, ficha de consultorio, libros de guardia,

etc.

IATROGENIA: Es toda alteración del estado de la paciente producida por el médico,

Es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la

producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto que escapa a toda

posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado

individual o colectivo.

BIBLIOGRAFIA

Legislación:

1. Constitución Política de la República de Guatemala, Asamblea Nacional

Constituyente 1986.

2. Código Civil, Decreto Ley 106, Jefe del Gobierno de la República de

Guatemala, 1963

.

3. Ley del Organismo Judicial, Decreto 2-89, Congreso de la República de

Guatemala, 1989.

4. Código Penal, Decreto 17-73, del Congreso de la República de Guatemala.

1973.

5. Código Procesal Penal, Decreto 51-92, del Congreso de la República de

Guatemala. 1992.

7.Sandoval Argueta y Bautista Morales, Elementos Fundamentales de la Ciencia

Del Derecho. Centro Editorial Vile. Guatemala, Guatemala,C.A.

Primera impresión.2016. págs. 15-16.

8. Problemas médico-legales de la historia clínica en el marco hospitalario. I

Jornadas Nacionales sobre los Derechos de los Enfermos. Cátedra de Medicina

Legal de Murcia: Ed: Consejería de Sanidad y Consumo, 1987

9.Vasquez Ferreyra, R. Historia clínica. Problemas jurídicos. In: Daños y perjuicios

en el ejercicio de la medicina. Buenos Aires: Hammurabi, 1992

10. Osorio, Manuel. Diccionario de ciencias jurídicas, políticas y sociales. Argentina:

Ed. Heliasta S.R.L., 1987

11 Martínez Rave, Gilberto. La responsabilidad civil extracontractual en Colombia.

4ª ed. Medellín: Ed. Biblioteca jurídica Diké, 1988.

12. Corredor Rincón, Edwin y Cabeza, María Alejandra. La responsabilidad patronal frente a los accidentes en el trabajo. http://www2.scielo.org.ve/scielo.php1315-36 ISSN 1315-3617.

13. Código Deontológico. Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala.

CLVS/2018.