Nama : Galih Nugraha

Nim : 04121401078

Daftar Pustaka :

1. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka

2. Leveno, Kenneth J, Cunningham, F. Gary, et al. 2003. Obstetri Williams. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Mrs. Anita, a 39-year-old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2 h ago. There

were no significant antenatal complications. She had been prescribed ferrous sulphate and folic

acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last haemoglobin was 10.9 g/dL at 38

weeks.

The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan

estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks

and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as

appearing complete.

As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was

established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very

heavily and passing large clots of blood.

On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also

approximately 500 mL of blood clot in a kidney dish on the bed.

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

The woman is conscious but drowsy and pale.

Height = 155 cm; Weight 50 kg

In the examination findings:

The temperature is 35.9°C, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The peripheral

extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is

otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has

been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.

The midwife sent blood tests 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the

time.

Haemoglobin 7.2 g/dL

Mean cell volume 99.0 fL

White cell count 3.200/mm3

Platelets 131.000/mm3

International normalized ratio (INR) 1.3

Activated partial thromboplastin time (APTT) 39 s

Sodium 138 mmol/L

Potassium 3.5 mmol/L

Urea 5.2 mmol/L

Creatinine 64 μmol/L

I. Klarifikasi istilah

1. Twin delivery : persalinan normal pervaginam dengan adanya kelahiran dua bayi

sekaligus

2. Heavy lochia : darah nifas yang keluar selama minggu pertama atau kedua setelah

persalinan yang jumlahnya banyak (melebihi batas normal) dan merupakan

keadaan yang patologik

II. Analisis masalah

A. Kalimat 1,2

1. Jenis-jenis kehamilan kembar

a. Kembar dizigotik/biovular/heterolog : merupakan kehamilan kembar yang

berasal dari 2 ovum dan 2 sperma yang berbeda. Kembar dizigotik terjadi

karena adanya ovulasi berulang akibat rangsangan FSH dan LH yang

meningkat drastis bila dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Biasanya

diakibatkan oleh pemakaian obat-obat infertilitas untuk merangsang

pengeluaran FSH, sehingga akan terjadi ovulasi berulang yang berakibat

terjadinya kehamilan kembar

Plasenta hamil kembar dizigotik, paling sedikit harus mempunyai 2 korion

(menjadi satu atau terpisah), sehingga tidak terjadi hubungan pembuluh

darah kedua janin dan tidak akan terjadi sindroma transfusi.

Kejadian : 2/3 dari seluruh kehamilan gemelli, terjadi akibat matangnya 2

telur sekaligus atau terbentuknya 2 ovum dalam 1 folikel.

Sifat dan karateristik :

1. Dipengaruhi oleh faktor hereditas, ras, paritas, dan umur

2. Pada kedua janin terdapat perbedaan :

- Jenis kelamin dapat berbeda

- Rupa mirip seperti kakak adik

3. Alat pengiring :

- Sering : terdapat 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion

- Jarang : plasenta berfusi, 2 korion, dan 2 amnion

4. Tidak adanya sirkulasi ketiga

b. Kembar monozigotik/homolog/uniovular/monoovular : merupakan

kehamilan kembar yang berasal dari 1 ovum dan 1 sperma yang sama.

Kembar monozigotik merupakan hasil dari pembelahan ovum yang telah

dibuahi pada bermacam-macam fase pertumbuhan. Penyebab yang pasti

belum diketahui, tetapi mungkin disebabkan karena kurangnya oksigen

dan nutrisi sehingga akan terjadi terlambatnya implantasi.

Kejadian : 1/3 dari seluruh kehamilan gemelli

Sifat dan karateristik :

1. Tidak dipengaruhi faktor hereditas, ras, paritas, umur, tetapi

dipengaruhi faktor lingkungan yakni faktor yang menghambat

pertumbuhan.

2. Pada kedua janin terdapat persamaan :

- Jenis kelamin selalu sama

- Rupa wajah biasanya mirip dan susah dibedakan

- Golongan darah kedua janin sama

- Cap tangan dan kaki sama

- Kelainan mental dan fisik terdapat persamaan

- Graft bersifat autograft

3. Alat pengiring :

- Biasanya : 1 plasenta, 2 korion, 2 amnion

- Jarang : 1 plasenta, 1 korion, 1 amnion

4. Sirkulasi ke 3 (sirkulasi intermedia) :

- Terjadi sirkulasi ke 3 antara 2 janin

- Akan terjadi tranfusi timbal balik

- Bila terjadi monopoli tranfusi plasenta yang satu maka janin lain

akan terganggu (pada hamil muda akan menjadi monstrum, hamil

lanjut dapat terjadi sindroma tranfusi janin).

B. Kalimat 3

1. Bagaimana mekanisme terjadinya anemia pada kehamilan

Nilai batas untuk anemia pada perempuan

Status Kehamilan Hb (g/dl) Ht (%)

Tidak hamil 12,0 36

Hamil

Trimester 1 11,0 33

Trimester 2 10,5 32

Trimester 3 11 33

Interpretasinya :

Ny.Anita menderita anemia ringan.

Perubahan hermatologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena

perubahan sirkulasi yang semakin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan

payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester II kehamilan dan

maksimum terjadi pada bulan ke-9 dan meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit

menjelang atern serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan

volume plasma seperti laktogen plasma, yang menyebabkan peningkatan sekresi

aldesteron (Rukiah, 2010).

Selama kehamilan kebutuhan tubuh akan zat besi meningkat sekitar 800-1000

mg untuk mencukupi kebutuhan seperti terjadi peningkatan sel darah merah membutuhkan

300-400 mg zat besi dan mencapai puncak pada usia kehamilan 32 minggu, janin

membutuhkan zat besi sekitar 100-200 mg dan sekitar 190 mg terbuang selama

melahirkan. Dengan demikian jika cadangan zat besi sebelum kehamilan berkurang maka

pada saat hamil pasien dengan mudah mengalami kekurangan zat besi (Riswan, 2003).

Ganggua n pencernaan dan absorbs zat besi bisa menyebabkan seseorang

mengalami anemia defisiensi besi. Walaupun cadangan zat besi didalam tubuh mencukupi

dan asupan nutrisi dan zat besi yang adikuat tetapi bila pasien mengalami gangguan

pencernaan maka zat besi tersebut tidak bisa diabsorbsi dan dipergunakan oleh tubuh

(Riswan, 2003).

Anemia defisiensi besi merupakan manifestasi dari gangguan keseimbangan zat

besi yang negatif, jumlah zat besi yang diabsorbsi tidak mencukupi kebutuhan tubuh.

Pertama-tama untuk mengatasi keseimbanganyang negatif ini tubuh menggunakan

cadangan besi dalam jaringan cadangan. Pada saat cadangan besi itu habis barulah

terlihat tanda dan gejala anemia defisiensi besi (Riswan, 2003).

Berkembangnya anemia dapat melalui empat tingkatan yang masing-masing

berkaitan dengan ketidaknormalan indikator hematologis tertentu. Tingkatan pertama

disebut dengan kurang besi laten yaitu suatu keadaan dimana banyaknya cadangan besi

yang berkurang dibawah normal namun besi didalam sel darah merah dari jaringan tetap

masih normal. Tingkatan kedua disebut anemia kurang besi dini yaitu penurunan besi

cadangan terus berlangsung sampai atau hampir habis tetapi besi didalam sel darah merah

dan jaringan belum berkurang. Tingkatan ketiga disebut dengan anemia kurang besi lanjut

yaitu besi didalam sel darah merah sudah mengalami penurunan namun besi dan jaringan

belum berkurang. Tingkatan keempat disebut dengan kurang besi dalam jaringan yaitu

besi dalam jaringan sudah berkurang atau tidak ada sama sekali (Kusharto, 1992).

C. Paragraph 2

1. Apa makna klinis keadaan fetus serta kelahiran yang normal

- Makna klinis dari janin dengan pertumbuhan normal dan cairan amniom

sesuai dengan fisiologi kehamilan berarti tidak terjadinya komplikasi pada

kehamilan yaitu IUGR, SGA dan oligohidramnion yang merupakan dampak

dari kehamilan gemelli.

- Persalinan pervaginam spontan pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari juga

menandakan persalinan yang normal dan telah cukup bulan (aterm)

- Kedua plasenta yang lahir lengkap menandakan tidak terjadinya retensio

plasenta dan sisa plasenta yang masih menempel di dinding uterus : Setelah

plasenta lahir, plasenta diletakkan di atas bidang datar, kemudian identifikasi

apakah plasentanya sudah lengkap, hitung jumlah kotiledon normalnya ada

16-20 kotiledon. Kedua plasenta lahir komplit menandakan perdarahan

pascapersalinan bukan akibat adanya sisa plasenta yang tertinggal (retensio

plasenta).

The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan

estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks

and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as

appearing complete.

D. Paragraph 3

1. Patofisiologi perdarahan postpartum

Perdarahan berasal dari tempat plasenta, bila tonus uterus tidak ada, kontraksi

uterus lemah, maka anteri-arteri spiral yang seharusnya tertutup akibat kontraksi

uterus tetap terbuka. Darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnya plasenta ke

cavum uteri dan seterusnya keluar pervaginam (El-Refaey, 2003).

Setelah kelahiran anak, otot-otot rahim terus berkontraksi dan plasenta mulai

memisahkan diri dari dinding rahim selama jangka waktu tersebut. Jumlah darah

yang hilang tergantung pada berapa cepat hal ini terjadi. Biasanya, persalinan kala III

berlangsung selama 5-15 menit. Bila lewat dari 30 menit, maka persalinan kala III

dianggap lama (DepKes RI, 2004). Perdarahan postpartum bisa terjadi karena kontraksi

uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta atau karena plasenta melekat terlalu erat

pada dinding uterus (Hakimi, 2003).

Patofisiologi yang memungkinkan pada kasus ini adalah PPH yang di akibatkan

primigravida tua dengan kehamilan kembar yang menyebabkan kemampuan otot-otot

rahim menurun akibat overdistensi uterus. Normalnya saat perdarahan akan terjadi

vasokonstriksi pembuluh darah saat kontraksi , tapi pada atonia uteri dimana tidak

terjadi kontraksi berarti pembuluh darah tempat plasenta menempel tidak akan terjadi

kontraksi sehingga akan tetap terbuka dan menyebabkan darah tetap keluar kemudian

terjadilah perdarahan post partum. Pada kasus ini juga terjadi laserasi / robekan jalan

lahir yang kemungkinan diakibatkan oleh primigravida usia tua yang akan memperberat

perdarahan.

E. Pemeriksaan fisik

1. Interpretasi dan mekanisme abnormal

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Kesadaran Conscious, drowsy, and

pale

Conscious, drowsy (-),

pale (-)

Anemia

BMI 50/1,552= 20,81 18.5 - 24.9 Normal

Suhu 35.9oC 36,5-37,2oC Hipotermi (tanda syok)

TD 100/60mmHg 120/80 Hipotensi

HR 112/min 80-100/min Takikardi ( tanda syok)

Fisik Daerah perifer dingin (-) Tanda syok akibat

perdarahan

abdomen Uterus teraba di

umbilicus dan lembut

Uterus 1-2 cm

dibawah umbilicus

dan keras

Uterus tidak

berkontraksi

Lembut dan non-tender Tegang dan keras Normal

vagina Ada laserasi tingkat 2

yang sudah dijahit

Tidak ada Ada robekan jalan lahir.

Drowsy: kehilangan banyak vol. darah → suplai darah ke jaringan ↓→ pembentukan ATP ↓ 

dan O2 ↓→ drowsy

Kepucatan: kehilangan banyak vol. darah → mempertahankan perfusi ke organ vital → suplai

darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat

Hipotensi: kehilangan banyak vol. darah → venous return ↓ → stroke volume ↓ → tekanan

darah ↓ (hipotensi)

Takikardi: kehilangan banyak vol. darah → kurang perfusi ke jaringan → baroreseptor

kompensasi → s. saraf simpatis → peningkatan denyut nadi (takikardi)

Ekstremitas dingin: kehilangan banyak vol. darah → vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit

↓ → panas berkurang (dingin)

Gemeli: Gemeli → overdistensi usus → hiptoni sampai atonia uterus

Robekan jalan lahir → kemungkinan karena primigravida

Hb 72g/dL

MCV 99,0fL

White cell count 3.200/mm3

Platelets 131.000/mm3

INR 1.3

APTT 39S

Sodium 138 mmol/L

Potassium 3.5 mmol/L

Urea 5.2 mmol/L

a. Apa Intepretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan Lab?

Pemeriksaan Nilai Normal Pada Kasus Interpretasi

Hb 9,8 - 12,3 g/dL 7,2 g/dL Anemia

MCV 80 - 97 fL 99,0 fL Normal

Perdarahan → anemia

normokrom normositer

Leukosit 5.000 - 10.000 3.200/mm3 Menurun

Perdarahan → lokia banyak

→ leukosit ↓

Trombosit 150.000 -

400.000

131.000/mm3 Menurun

Perdarahan → trombosit ↓

INR 0,8 - 1,2 1,3 Meningkat

Perdarahan → viskositas

darah ↓ → faktor pembekuan

darah ↓

APTT 23 - 39 detik 39 detik Normal

Natrium 135 - 155 mEq/dL 138 mEq/dL Normal

Kalium 3,6 - 5,5 mEq/dL 3,5 mEq/dL Normal

Urea 2,6 - 5,5 mmol/dL 5,2 mmol/dL Normal

Kreatinin 45 - 90 µmol/dL 64 µmol/dL Normal

III. Template

1. Working diagnosis

Pendarahan post partum yang terjadi akibat atonia uteri oleh karena overdistensi

uterus akibat kehamilan gemelli primigravida tua

2. Tatalaksana

Pada umumnya dilakukan secara simultan hal-hal sbb:

Sikap trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan O2

Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara :

o Masase fundus uteri dan merangsang putting susu

o Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara IM,

IV atau SC

o Memberikan derivate prostaglandin F2α (carboprost

tromethamine) yang kadang memberikan efek samping berupa

diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardi.

o Pemberian misoprostol 800-1000μg per-rektal

o Kompresi bimanual eskternal dan atau internal.

o Kompresi aorta abdominalis

o Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri

disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi

cairan infus 200ml yang akan mengurangi perdarahan dan

menghindari tindakan operatif. (hanya berdifat temporer sebelum

tindakan bedah ke rumah sakit rujukan)

o Bila semua tindakan itu gagal maka dipersiapkan untuk dilakukan

tindakan operatif laparotomy dengan pilihan bedah konservatif

(mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi.

Alternatifnya berupa :

Ligase arteria uterine atau arteria ovarika

Operasi ransel B lynch

Hiterektomi supravaginal

Histerektomi total abdominal

3. Prognosis : dubia tergantung tataklaksana yang tepat dan waktu penatalaksanaan

yang efisien

IV. Hipotesis

Ny. Anita mengalami perdarahan postpartum diduga karena faktor usia dan gemelli.

V. Learning issue

1. Pemeriksaan antenatal care

Program antenatal care

1) Pengertian

Antenatal care adalah cara penting untuk memonitor dan

mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan

kehamilan normal. Pelayanan antenatal atau yang sering disebut

pemeriksaan kehamilan adalah pelayanan yang di berikan oleh

tenaga profesional yaitu dokter spesialisasi bidan, dokter umum,

bidan, pembantu bidan dan perawat bidan, untuk itu selama masa

kehamilannya ibu hamil dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter

sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk

mendapatkan pelayanan asuhan antenatal.

2) Tujuan antenatal

Tujuan dilakukan antenatal bagi ibu hamil adalah:

a) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan

ibu dan tumbuh kembang janin

b) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan

sosial ibu dan janin.

c) Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi

yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit

secara umum, kebidanan dan pembedahan.

d) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan

selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal

mungkin.

e) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan

pemberian ASI eksklusif.

f) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima

kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.

3) Cara pelayanan antenatal care

Cara pelayanan antenatal, disesuaikan dengan standar

pelayanan antenatal menurut Depkes RI yang terdiri dari :

a) Kunjungan Pertama

(1) Catat identitas ibu hamil

(2) Catat kehamilan riwayat sekarang

(3) Catat riwayat kehamilan dan persalinan lain

(4) Catat penggunaan cara kontrasepsi sebelum kehamilan

(5) Pemeriksaan fisik diagnostik dan laboratorium

(6) Pemeriksaan obstetrik

(7) Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT)

(8) Pemberian obat rutin seperti tablet Fe, kalsium, multivitamin,

dan mineral lainnya serta obat-obatan khususnya atas indikasi

(9) Penyuluhan/konseling

b) Jadwal kunjungan ibu hamil

Kunjungan antenatal sebaiknya di lakukan paling sedikit

4 kali selama kehamilan

(1) Satu kali pada trimester pertama (sebelum 14 minggu)

(2) Satu kali pada trimester ke dua (antara minggu 14-28)

(3) Dua kali pada trimester ke tiga (antara minggu 28-36 minggu

dan sesudah minggu ke 36)

c) Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk “7 T”

(1) (Timbang) berat badan

(2) Ukur (Tekanan) darah

(3) Ukur (Tinggi) fundus uteri

(4) Pemberian imunisasi (Tetanus Toxoid)

(5) Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama

kehamilan

(6) Tes terhadap penyakit menular sexual

(7) Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan

Pelayanan/asuhan antenatal ini hanya dapat di berikan

oleh tenaga kesehatan profesional dan tidak dapat di berikan oleh

dukun bayi. Untuk itu perlu kebijakan teknis untuk ibu hamil

secara keseluruhan yang bertujuan untuk mengurangi risiko dan

komplikasi kehamilan secara dini. Kebijakan teknis itu dapat

meliputi komponen-komponen sebagai berikut:

- Mengupayakan kehamilan yang sehat

imunisasi perlindungan

TT1 Kunjungan antenatal ke-1TT2 4 minggu setelah TT1 3 tahun 80%

TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95%

TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 99%

TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun/seumur hidup

99%

- Melakukan deteksi dini komplikasi, melakukan

penatalaksanaan awal serta rujukan bila diperlukan.

- Persiapan persalinan yang bersih dan aman

- Perencanaan antisipstif dan persiapan dini untuk melakukan

rujukan jika terjadi komplikasi.

d) Pemberian vitamin zat besi

Di mulai dengan memberikan satu sehari sesegera

mungkin setelah rasa mual hilang. Tiap tablet mengandung

FeSO4 320 M (zat besi 60 Mg) dan asam folat 500 Mg, minimal

masing-masing 120 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak di minum

bersama teh atau kopi, karena mengganggu penyerapan. Zat besi

paling baik di konsumsi di antara waktu makan bersama jus jeruk

(vitamin C).

e) Jadwal imunisasi TT

Tabel 2.1: jadwal imunisasi TT

Jenis Waktu kunjungan Lama perlindungan %

f) Jadwal kunjungan ulang

(1) Kunjungan I (16 minggu) di lakukan untuk:

- Penapisan dan pengobatan anemia.

- Perencanaan persalinan.

- Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan

pengobatannya.

(2) Kunjungan II (24–28 minggu) dan kunjungan III (32 minggu)

dilakukan:

- Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan

pengobatannya.

- Penapisan pre eklamsia, gemeli, infeksi alat reproduksi dan

saluran perkemihan.

- Mengulang perencanaan persalinan. (3)

Kunjungan IV (36 minggu sampai lahir):

- Sama seperti kunjungan II dan III.

- Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi.

- Mengenali tanda-tanda persalinan