Agustin Conde-Agudelo, MD, MPH SESION ACADEMICA DE LA ASOCIACION BOGOTANA DE OBSTETRICIA Y...

Agustin Conde-Agudelo, MD, MPHAgustin Conde-Agudelo, MD, MPH

SESION ACADEMICA DE LA ASOCIACION BOGOTANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Mayo 3 de 2006, Santa Fe de Bogotá

WHO GLOBAL PROGRAMME TO CONQUER PRE-ECLAMPSIAORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EVIDENCIA ACTUAL

INCIDENCIA (%) 1.3 – 6.7 0.4 – 2.8

AMERICA LATINA: Preeclampsia 6.1 (Abril/2006) Eclampsia 0.3

# ESTIMADO DE CASOS DE PREECLAMPSIA/AÑO 1.543.958 – 7.957.322 52.908 – 370.356

# ESTIMADO DE CASOS DE ECLAMPSIA/AÑO 35.511 – 151.189 423 – 2.963

MUERTES MATERNAS POR PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA POR AÑO 8.022 – 39.691 21 – 148

Villar y col. Int J Gynaecol Obstet 2004;85 Suppl 1:S:28-41

MAGNITUD DEL PROBLEMA

PAISES EN PAISES DESARROLLO DESARROLLADOS

PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA

PREVENCION PRIMARIA

Evitar la ocurrencia de la enfermedad

PREVENCION SECUNDARIA

Interrupción del proceso de la enfermedad antes

que emerjan las manifestaciones clínicas

PREVENCION TERCIARIA

Prevención de las complicaciones causadas por

la enfermedad

PREVENCION PRIMARIA

●Edad materna: <35 años

●Peso materno pre-gestacional (IMC<26.1 kg/m2)

●Intervalo intergenésico 2-5 años

●Factor paterno

Cambio de pareja

Pareja de bajo riesgo

Cohabitación sexual (>12 meses)

Exposición de esperma

●Tabaquismo

●Prevención/tratamiento de infecciones ?


IntervenciónNo de

estudios

EXPT CONTROL RR (IC 95%)

Consejería nutricional 1 17/96 8/40 0.89 (0.42-1.88)

Suplementación proteica-energíaproteica-isocal.

31

34/25823/391

28/25823/391

1.20 (0.77-1.89)1.00 (0.57-1.75)

Restricción proteina-energía en obesas

2 17/142 15/142 1.13 (0.59-2.18)

Restricción de sal 2 10/294 9/309 1.11 (0.46-2.66)

Magnesio 2 34/235 40/239 0.87 (0.57-1.32)

Zinc 4 77/967 89/995 0.85 (0.61-1.18)

ASPIRINA

SubgrupoNo de

estudios EXPT CONTROL RR (IC 95%)

Riesgo moderado 24 717/14678 831/14539 0.85 (0.77-0.94)

Riesgo alto 19 323/2114 443/2108 0.73 (0.64-0.83)

Total 43 1040/16792 1274/16647 0.81 (0.75-0.88)

Dosis ≤75 mg/día 22 961/14194 1120/14210 0.86 (0.79-0.93)

Dosis >75 mg/día 19 71/2556 133/2409 0.49 (0.38-0.65)

SUPLEMENTACION CON CALCIO PARA LASUPLEMENTACION CON CALCIO PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIOMUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO

●Estudio aleatorizado, multicEstudio aleatorizado, multicééntrico, doble ciegontrico, doble ciego

●PerPerúú, Argentina, Egipto, Sur, Argentina, Egipto, Surááfrica, India, Vietnam frica, India, Vietnam

●Poblaciones con baja ingesta de calcio: <600 mg/diaPoblaciones con baja ingesta de calcio: <600 mg/dia

●1.5 g/dia de calcio vs placebo (<20 semanas)1.5 g/dia de calcio vs placebo (<20 semanas)

●No de mujeres participantes: Calcio = 4.157No de mujeres participantes: Calcio = 4.157

Placebo = 4.168Placebo = 4.168

● AnAnáálisis estratificado: lisis estratificado: ≤20 ; >20 a≤20 ; >20 aññosos

<16 ; ≥16 semanas<16 ; ≥16 semanas

Villar y col. Am J Obstet Gynecol 2006;194:639-49

8.3258.325


●Medida de resultado: “Indice de morbi-mortalidad Medida de resultado: “Indice de morbi-mortalidad

materna severa” : al menos una de las siguientes:materna severa” : al menos una de las siguientes:

● Preeclampsia severa o de inicio temprano (<32 ss) Preeclampsia severa o de inicio temprano (<32 ss)

● EclampsiaEclampsia

● Sindrome HELLPSindrome HELLP

● Abruptio placentae Abruptio placentae

● Insuficiencia renalInsuficiencia renal

● AdmisiAdmisióón materna a UCIn materna a UCI

● MuerteMuerte


Calcio Placebo RR (IC 95%)Calcio Placebo RR (IC 95%)

Preeclampsia y/o eclampsia 171/4151 186/4161 0.91 (0.69-

1.19)

Preeclampsia severa 35/4151 47/4161 0.73 (0.49-

1.07)

Eclampsia 17/4151 25/4161 0.68 (0.48-

0.97)

Preeclampsia <32 sem 19/4151 22/4161 0.77 (0.54-

1.11)

Hipertensión gestacional 442/4151 459/4161 0.96 (0.86-

1.06)

Hipert. gestacional severa 43/4151 59/4161 0.71 (0.61-

0.82)

Abruptio placentae 17/4151 22/4161 0.77 (0.43-

1.39)

Admisión materna a UCI 116/4151 138/4161 0.85 (0.75-

0.95)

Muerte materna 1/4151 6/4161 0.17 (0.03-

0.76)

Morbilidad severa y/o

mortalidad materna 167/4151 209/4161 0.80 (0.70-

0.91)


Calcio Placebo RR (IC 95%)Calcio Placebo RR (IC 95%)

Parto pretérmino <37 sem (%) 9.8 10.8 0.91 (0.79-

1.05)

Parto pretérmino <32 sem (%) 2.6 3.2 0.82 (0.71-

0.93)

Bajo peso al nacer (%) 13.0 13.3 0.98 (0.87-

1.10)

UCIN ≥7 dias (%) 2.9 3.1 0.92 (0.72-

1.19)

Muerte fetal 105/4181 113/4197 0.93 (0.74-

1.17)

Mortalidad neonatal 37/3953 53/3956 0.70 (0.56-

0.88)

≤20 años Parto pretérmino <37 sem 0.82 (0.67-1.01) Parto pretérmino <32 sem 0.64 (0.42-0.98)

CALCIO

SubgrupoNo de


Riesgo bajo 6 188/3146 240/3161 0.79 (0.65-0.94)

Riesgo alto 5 9/281 54/306 0.21 (0.11-0.39)

Total 11 367/7563 473/7613 0.77 (0.67-0.89)

Ingesta calcioadecuada 4 169/2505 197/2517 0.86 (0.71-1.05)

Ingesta calcioinadecuada 7 198/5058 276/5098 0.73 (0.61-0.87)


NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT)

ASPIRINA

Total: 68

Moderado riesgo: 118

Alto riesgo: 18

CALCIO Total: 74 Baja ingesta: 67 Muerte materna/morbilidad severa: 100

ACEITE DE PESCADO

EstudioNo de


Revisión Cochrane 1995 2 100/2510 143/2511 0.70 (0.55-0.90)

Onwude 1 38/113 35/119 1.14 (0.78-1.67)

Salvig 1 8/266 2/131 1.97 (0.42-9.14)

OlsenHIE previa 1 55/167 61/183 0.99 (0.73-1.33)

OlsenEmb. Gemelar 1

6

38/274

239/3330

29/279

270/3223

1.33 (0.85-2.10)

0.92 (0.78-1.08)

RESULTADONo DE

ESTUDIOS N RR (IC 95%)

Preeclampsia 7 6082 0.61 (0.50-0.75)

Pequeño edad gestacional

Parto pretérmino

3

3

634

583

0.64 (0.47-0.87)

1.38 (1.04-1.82)

ANTIOXIDANTES VITAMINAS E y C

ADMINISTRACION DE VITAMINAS E y C PARA LAADMINISTRACION DE VITAMINAS E y C PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN

MUJERES DE ALTO RIESGOMUJERES DE ALTO RIESGO

●Estudio aleatorizado, doble ciego, 2404 mujeresEstudio aleatorizado, doble ciego, 2404 mujeres

con factores de riesgo para preeclampsiacon factores de riesgo para preeclampsia

●Vitamina E (400 UI) + Vitamina C (1 g) vs placebo Vitamina E (400 UI) + Vitamina C (1 g) vs placebo

(segundo trimestre)(segundo trimestre) ●ResultadosResultados Antioxidantes Placebo RR (IC 95%)Antioxidantes Placebo RR (IC 95%)

Preeclampsia 181/1199 187/1205 0.97 (0.80-

1.17)

Bajo peso al nacer 387/1199 335/1205 1.15 (1.02-

1.30)

Peso bajo para la EG 294/1199 259/1205 1.12 (0.96-

1.31) Poston y col. Lancet

2006;367:1145-54

ADMINISTRACION DE VITAMINAS E y C PARA LAADMINISTRACION DE VITAMINAS E y C PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN

MUJERES DE ALTO RIESGOMUJERES DE ALTO RIESGO

●Estudio aleatorizado, doble ciego, 1877 nulíparasEstudio aleatorizado, doble ciego, 1877 nulíparas

●Vitamina E (400 UI) + Vitamina C (1 g) vs placebo Vitamina E (400 UI) + Vitamina C (1 g) vs placebo

(14-22 semanas)(14-22 semanas) ●ResultadosResultados Antioxidantes Placebo RR (IC 95%)Antioxidantes Placebo RR (IC 95%)

Preeclampsia 56/935 47/942 1.20 (0.82-

1.75)

Muerte fetal, neonatal 12/935 17/942 0.71 (0.34-

1.48)

Peso bajo para la EG 80/935 92/942 0.87 0.87 (0.66-

1.16)

Muerte materna o

morbilidad severa 94/935 73/942 1.30 (0.97-

1.74) Rumbold y col. NEJM 2006;354:1796-

1806

L-ARGININA

L-citrulina L-arginina Oxido nítrico Oxido nitrico sintetasa

1996 Helmbrecht Inhibición de óxido nítrico sintetasa con N omega-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME) induce sindrome similar a la preeclampsia en ratas embarazadas el cual fue revertido con la administración de L-arginina

L-ARGININA

1998 Holden Niveles más altos de asymmetric dimethyl arginina (ADMA, inhibidor natural de la síntesis de ON) y niveles más bajos de L-arginina en plasma de preeclámpticas

1999 Facchinetti Infusión de L-arginina redujo significativamente la presión sanguínea en preeclámpticas mediante la liberación de óxido nítrico

2001 D'AnielloConcentraciones plasmáticas de L-arginina están reducidas significativamente en mujeres embarazadas con preeclampsia

L-ARGININA

2004 Staff Ensayo clínico controlado: 30 mujeres preeclámpticas (28-36 semanas) asignadas a L-arginina 12 gramos VO/dia/5 dias (n=15) o placebo (n=15). No diferencias

en PAD entre los dos grupos a los 2 días de intervención

2005 Kim Concentraciones plasmáticas de L-arginina están reducidas significativamente en mujeres embarazadas con preeclampsia. No diferencias en concentraciones de ADMA

L-ARGININA

2005 RytlewskiEnsayo clínico controlado: 61 preeclámpticas recibieron 3 g/dia de L-arginina (n=30) o placebo (n=31) durante 3 semanas. Los valores de PAS, PAD y PAM fueron significativamente más bajos en el grupo de L-arginina El tratamiento con L-arginina incrementó en forma significativa la excreción urinaria de nitritos/nitratos y los niveles pIasmáticos de l-citrulina. No hubo cambios en lasconcentraciones plasmáticas de L-arginina, l-ornitina y argininas metiladas (ADMA, SDMA, L-NMMA)

L-ARGININA

2006 HladunewichEnsayo clínico controlado: 45 preeclámpticas recibieron 3 g/dia de L-arginina o placebo hasta el dia 10 posparto. Incremento significativo de niveles de arginina sérica.

No diferencias significativas en niveles de óxido nítrico, ADMA y endotelina-1. No diferencias significativas en

PAM, tasa de filtración glomerular y proteinuria.

CONCLUSIONES

●Aspirina reduce el riesgo de preeclampsia en especial en mujeres de alto riesgo

●Calcio reduce el riesgo de preeclampsia en mujeres con ingesta inadecuada de calcio. Reducción del riesgo de muerte materna, morbilidad materna severa y mortalidad neonatal

●Pendiente evaluación de antioxidantes

●Intervención promisoria: L-arginina

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