ACTA MÉDICA PERUANA 2012-2

ACTA MED PER 29(2) 2012ISSN 1018-8800

Acta Médica PeruanaÓrgano Oficial del Colegio Médico del Perú

Volumen 29 Número 2 Abril - Junio 2012

DirecciónMalecón de la Reserva 791Miraflores, Lima 18, PerúTeléfono 213 1400 Anexo: 2601

Correspondencia

Consultora Editorial

FrecuenciaTrimestral

[email protected]

D ra. Iliana Romero Giraldo - Médica Pediatra

DistribuciónGratuita

Impresión

Reserva de derechos Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista

El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista

Descargo de responsabilidades

Revista Arbitrada

Revista Indizada

Sistema arbitral por pares de expertos

Base de datos Lipecs, Latindex, Lilacs, Scielo, Sisbib, Redalyc, Dialnet, Hinari, Imbiomed

Dr. César Soriano Álvarez Médico Gastroenterólogo

Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú

Director Científico

Comité Editorial Consultivo

Dr. Eduardo A. Pretell ZárateMédico EndocrinólogoProfesor Emérito Profesor Investigador Extraordinario Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Dr. Humberto Guerra AllisonMédico MicrobiólogoVicerrector Científico y Profesor PrincipalUniversidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Consultores Externos Internacionales

Dr. José G. Castro DanosMédico InternistaProfesor de la Universidad de MiamiHospital Jackson Memorial, Miami, USA.

Dr. Raúl E. Ísturiz ArreazaMédico Internista - InfectólogoCentro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.

Dr. José Flair CarrilhoMédico GastroenterólogoHospital das Clínicas, Sao PauloProfesor Titular de la Universidade de São Paulo, Brasil.

Dr. Juan Enrique Mezzich IzaguirreMédico PsiquiatraEx-Presidente de la Asociación Mundial de PsiquiatríaInternational Center for Mental HealthMount Sinai School of Medicine, NY University, USA.

Dr. Pedro Llorens SabatéMédico Gastroenterólogo - EndoscopistaProfesor de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.

Dr. Fernando Osores Plenge Médico Magíster Enfermedades Infecciosas y Tropicales Director del Centro de Investigación para el Desarrollo Ecosaludable de la Amazonía

Director

Director Ejecutivo

Dr. César Cabezas Sánchez Médico Infectólogo Tropicalista, Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú

Dr. Cristian Diaz Vélez Médico Magíster en Epidemiología ClínicaProfesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Cátolica Santo Toribio de Mogrovejo de Chiclayo, Perú

Dr. Gustavo Delgado MatallanaMédico Geriatra - CardiólogoProfesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

Correctora de estilo

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2006-3928

Dr. Juan Rivera Medina Médico Pediatra GastroenterólogoInstituto Nacional del NiñoJefe de Servicio de Gastroenterología

Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú

Instituto Nacional de Salud del Hospital del Niño,Lima, Perú.

Editorial

Cartas al Editor

Artículo original

Reporte de caso

Artículo de revisión

Tema de salud pública

Artículo histórico

Galería fotográfica

Fe de erratasNormas de presentación

Publicaciones editoriales: MitosCiro Maguiña Vargas, César Soriano Álvarez, Fernando Osores Plenge

Medicina Tradicional versus Medicina Científica ¿En verdad somos tan diferentes en lo esencial? Reneé Pereyra-Elías, Duilio Fuentes Delgado

Conocimientos sobre tuberculosis en agentes comunitarios de salud en Tacna, Perú Julio Maquera-Afaray, George Hernández Hilasaca

Injuria renal aguda en pacientes posoperados de hipertrofia benigna de próstataPercy Herrera Añazco, Noris Lozano Espinoza, Melisa Palacios Guillen, Manuela Silveira Chau

Autonomía del paciente y derecho a rehusar tratamientos: Conocimiento en MédicosJóvenes Peruanos (encuesta 2010)Salomón Zavala Sarrio, Cecilia Sogi Uetmasu, Maximiliano Cárdenas Díaz, Ana Delgado Vásquez

Características ultrasonográficas de queiroartropatía en pacientes diabéticos tipo 2. Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo. EsSalud, Chiclayo 2009-2010 Jorge Luis Fernández Mogollón

Gemfibrozilo versus aceite de Sacha Inchi en la reducción de niveles de triglicéridos séricos en Rattus rattus var albinus Augusto Vicuña Ríos, Elva Julieta Izquierdo Henríquez, Juan Jorge Huamán Saavedra

Trauma vértebro medular por arma blanca y síndrome de Brown Sequard: A propósito de un casoCarlos Casallo Quiliano

Probióticos, prebióticos y simbióticos en el síndrome de intestino irritable Edson Guzmán Calderón, Pedro Montes Teves, Eduardo Monge Salgado

Resistencia antibiótica en el Perú y América Latina Coralith García Apac

El Plan TBCero: Un enfoque integral para el control de la Tuberculosis Luis Alberto Fuentes-Tafur, Eduardo Ticona Chávez, Juan Carlos Velasco Guerrero, Wilder Vidauro Carpio Montenegro, Eduardo Guido Rumaldo Gómez, Pamela Canelo Marruffo

Necesidad de la prohibición del consumo de tabaco en ambientes públicos para la protección de la salud de los no fumadores Roberto Alfonso Accinelli Tanaka, Lidia Marianella López Oropeza, Verónica Betzabe Salinas Alfaro, Yeny Aurea Bravo Pajuelo

Concepción mágico-religiosa de la Medicina en la América PrehispánicaÓscar Frisancho Velarde

Esporotricosis polimórfica, un problema de salud pública que debemos valorarMax Carlos Ramírez-Soto, Milton Loayza-Calderón

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CONTENT

Editorial

Letters to the editor

Original papers

Case report

Review paper

Pubilc health paper

Historical paper

Photo gallery

ErratumRegulation for Manuscript

Myths about editorial publicationsCiro Maguiña Vargas, César Soriano Álvarez, Fernando Osores Plenge

Traditional Medicine against Scientific-based Medicine ¿Are we so different in their essentials? Reneé Pereyra-Elías, Duilio Fuentes Delgado

Knowledge about Tuberculosis in Community Health Personnel in Tacna, Peru Julio Maquera-Afaray, George Hernández Hilasaca

Acute kidney injury after benign prostate hypertrophy surgeryPercy Herrera Añazco, Noris Lozano Espinoza, Melisa Palacios Guillen, Manuela Silveira Chau

Patient autonomy and their right to refuse medical treatment: Awareness of this situation inyoung Peruvian physicians (2010)Salomón Zavala Sarrio, Cecilia Sogi Uetmasu, Maximiliano Cárdenas Díaz, Ana Delgado Vásquez

Ultrasonographic features of limited joint mobility in patients with type 2 diabetes mellitus. Almanzor Aguinaga-Asenjo Hospital. EsSalud, Chiclayo, 2009-2010Jorge Luis Fernández Mogollón

Gemfibrozil versus Sacha Inchi oil in reducing serum triglyceride levels in Rattus rattus var albinus Augusto Vicuña Ríos, Elva Julieta Izquierdo Henríquez, Juan Jorge Huamán Saavedra

Spinal cord injury by a stab wound and Brown Séquard syndrome: Case reportCarlos Casallo Quiliano

Probiotics, prebiotics, and symbiotics in the irritable bowel syndrome Edson Guzmán Calderón, Pedro Montes Teves, Eduardo Monge Salgado

Antimicrobial resistance in Peru and Latin America Coralith García Apac

TB zero plan: An integrative approach for controlling tuberculosis Luis Alberto Fuentes-Tafur, Eduardo Ticona Chávez, Juan Carlos Velasco Guerrero, Wilder Vidauro Carpio Montenegro, Eduardo Guido Rumaldo Gómez, Pamela Canelo Marruffo

Need to ban tobacco consumption in public places to protect non-smokers healthRoberto Alfonso Accinelli Tanaka, Lidia Marianella López Oropeza, Verónica Betzabe Salinas Alfaro, Yeny Aurea Bravo Pajuelo

Magical and religious beliefs in Medicine in Pre-Hispanic AmericaÓscar Frisancho Velarde

Polymorphism in sporotrichosis, a public health problem that we should be aware ofMax Carlos Ramírez-Soto, Milton Loayza-Calderón

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Editorial

El ocaso del siglo XX y los albores del XXI han venido asociados a grandes presiones en la búsqueda de la excelencia y la perfección. La actividad editorial estandarizada y normalizada no ha sido ajena a este fenómeno. Sin embargo, en el proceso de una profesionalización mayor de esta actividad editorial muchas personas ajenas a los procesos editoriales, suelen preguntarse y en ciertas ocasiones indignarse cuando en las revistas médicas, “sobre todo en las nacionales” se producen errores de publicación, que los sajones denominan “Publishing erratum”. En ese sentido, la lógica tendencia a minimizar el error se convierte por desconocimiento en una necesidad de perfección absoluta, debido a que creemos que en la revistas médicas extranjeras todo es perfecto.

En términos generales una revista normalizada editorialmente cuenta con un sistema de revisión a fin de minimizar los errores de forma y fondo en las publicaciones .

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Los errores tipográficos son los más comunes y se producen de forma regular en todos los ámbitos de las comunicaciones. En la literatura científica, los errores se producen por muchas razones, incluyendo no sólo los de deficiencias en la diagramación y tipografia defectuosa, sino también los cálculos inexactos, el plagio, la fabricación o falsificación de datos, etc .

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A pesar de ello, en más de una ocasión el trabajo de limpieza de errores al 100 % puede resultar deficiente y frustrante

La fe de erratas en el campo editorial se utiliza para definir una fuente de información inexacta o un error significativo en el contenido de un artículo. La fe de erratas no debe incluir imprecisiones tipográficas de poca importancia.

En ciertas ocasiones el error puede ser por omisión o falta de información en el documento principal, lo que obliga a generar una adenda para agregar el contenido faltante u omitido.

Los sistemas de indización encuentran hasta 200 fes de erratas de fondo cada mes .

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Sólo en nombres de los autores en cinco revistas médicas de alto impacto (New England Journal of Medicin, JAMA, The Lancet, Annals of Internal Medicine y British Medical Journal) se tiene una incidencia significativa, en la fe de erratas, esto a pesar de las estrictas normas de edición, revisión por pares y el uso de editores profesionales en todos los manuscritos aceptados .

Por ejemplo juntos el Journal of Clinical Oncology (JCO) y Journal of the National Cancer Institute (JNCI) publicaron 190 fes de erratas, para una tasa de error de 4 % ± 1% (desviación estándar) al año, 26 de 190 errores fueron graves (14 %). El tiempo medio desde la publicación del artículo y la publicación de la fe de erratas correspondiente fue de 3,5 meses para los errores triviales en comparación con 8,3 meses para los errores graves (p = 0,03). La propagación de errores en las citas antes y después de la publicación de la fe de erratas fue del 15 % y 2% respectivamente (p <0,01) .

El Committee on Plublication Ethics viene desarrollando un primer análisis cuantitativo del gran número de fe de erratas publicadas en todas las disciplinas del conocimiento con el fin de producir datos precisos sobre la frecuencia de correcciones publicadas en las diferentes disciplinas en los últimos años, los tipos de errores que son más comunes y el impacto de esas correcciones .

Por otro lado hay mitos absurdos, como el hecho de que un mismo autor no puede publicar varias veces artículos distintos en números diferentes de la colección editorial de una revista. Ejemplos de esta práctica totalmente lícita – mientras no se convierta en publicación redundante o plagio – se puede observar en innumerables revistas indizadas al Medline.

Así mismo, un manuscrito no puede ser únicamente desechado por la filiación académica y profesional al momento de su evaluación, pues en el proceso de arbitraje se analizan diversos componentes de fondo y forma de manera anónima, mientras que el prestigio del o de los autores y su procedencia institucional sólo es conocida por el Comité Editorial. Actuar de manera inversa a las normas de arbitraje anónimo por pares que establecen los requerimientos de Vancouver es trasgredir la libertad de la comunicación científica.

Creemos que Acta Médica Peruana debe ser una tribuna democrática del saber y con elevados estándares de

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Ciro Maguiña Vargas , César Soriano Álvarez , Fernando Osores Plenge1 2 3

1. Presidente del Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú. Lima, Perú2. Director de la revista Acta Médica Peruana, Órgano oficial de difusión científica del Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.3. Director Ejecutivo del Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú. Lima, Perú

Publicaciones editoriales: Mitos

Myths about editorial publications

CORRESPONDENCIA

[email protected]

Fernando Osores Plenge

normalización editorial, de manera que se constituya en un instrumento eficiente y eficaz para que los investigadores puedan publicar sus manuscritos y que éstos sean visibles en las mejores bases de datos a nivel nacional e internacional sin perderse en esa extensa área gris de publicaciones sin periodicidad y normalización editorial o en su defecto migren hacia instituciones extranjeras . En ese sentido, hacemos un llamado a incrementar la actividad editorial científica sustentada por el desarrollo de la ciencia e innovación nacional y regional.

Por ello, en el caso de Acta Médica Peruana y los Cuadernos de Debate en Salud venimos trabajando gradualmente con la finalidad de aumentar la rigurosidad de nuestros filtros de corrección, fortalecer nuestro equipo de corrección de estilo y prediagramado inc remen ta r nuevos p roduc tos ed i to r i a l e s autosostenibles en base al apoyo permanente al Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú que nuestra directiva actual ha ratificado .

1. Thomas A. Trikalinos. Does it mean anything if your own name is wrong in your published paper?. The FASEB Journal. 2009; 23: 2346-2348.

2. Montalvo-Jave E, Villegas-Alvarez F, Montalvo-Arenas C, Peña-Sánchez J, Gutiérrez-Vega R, Piña E. Liver Transplantation: Some advances in liver cancer, live liver donation, and cell transplantation. Rev Gastroenterol Mex. 2009; 74(4): 341-348. Fe de erratas en: Rev Gastroenterol Mex. 2010; 75(1):131.

3. César Cabezas, Flor Ramos, Máximo Vega, Magna Suárez, Giovana Romero, Carlos Carrillo, Myriam Strulli, María C. Reyna MP García, Eduardo Gotuzzo. Impacto del programa de vacunación contra hepatitis víral B (HVB) íntegrado al programa amplíado de ínmunizacíones (PAI) en Huanta (Perú) 1994 - 1997. Rev Gastroenterol Per. 2000; 20(3):201 -212 . Fe de erratas en: Rev Gastroenterol Per. 2000; 20(4).

4. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú – 2011. Carlos González S., Carlos Bada M., Raúl Rojas G., Guillermo Bernaola A., Carlos Chávez B. Rev Gastroenterol Per. 2011; 31(3):258 -277. Adendum en: Rev Gastroenterol Per. 2012; 32(1):100 -104.

5. Zuño Burstein Alva. La lepra (enfermedad de Hansen). Parte I: Manifestaciones Clínicas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005; 22(1):83 -84. Fe de erratas en: Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005; 22(2): 153.

6. Retraction policies of high-impact biomedical journals[Internet]. [citado 2012 jun 17]. Available a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC385306/

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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7. mlab00044-0031.pdf (objeto application/pdf) [Internet]. [ c i t ado 2012 jun 17] . Ava i l abl e a pa r t i r de : http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC227483/pdf/mlab00044-0031.pdf

8. Molckovsky A, Vickers MM, Tang PA. Characterization of published errors in high-impact oncology journals. Current Oncology. 2010 nov 25;18(1):26–32.

9. COPE Research Grant | Committee on Publication Ethics: COPE [Internet]. [citado 2012 jun 17]. Available a partir de: http://publicationethics.org/resources/research.

10. Hugo Arroyo-Hernández. Faltas éticas en publicación científica: a propósito de un nuevo caso. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2009; 26(3): 408 - 409.

11. Mayta-Tristán P, Curioso WH. Política editorial ante la detección de una publicación redundante. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.

12. Salinas JL, Mayta-Tristán P. Publicación duplicada: un caso peruano. Rev Gastroenterol Peru. 2008; 28(4): 390-91.

13. Huamaní C, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales AJ. Irregularidades éticas en la investigación estudiantil. An Fac Med (Lima). 2008; 69(2): 146.

14. Walter H. Curioso. “Publicar o Perecer vs Duplicar y Perecer”: Evidencia de publicaciones repetidas [Internet]. [ c i t ado 2012 jun 17 ] . Ava i l ab l e a pa r t i r de : http://www.epiredperu.net/epired/eventos/WEB%20I%20ASTMH%20Peru%202011/Workshop%20on%20manuscript%20writing/05%20Evidencia%20de%20publicaciones%20-%20Curioso.pdf

15.Charles Huamaní, Percy Mayta-Tristan. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index 2000-2009. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2010; 27(3): 315 - 323.

16. Acta Médica Peruana - <B>Apoyo permanente al Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú</B>[Internet]. [citado 2012 jun 17]. Available a partir d e : h t t p : / / w w w . s c i e l o . o r g . p e / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d = S 1 7 2 8 -59172012000100001&lng=es&nrm=iso&tlng=es

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Ciro Maguiña Vargas, César Soriano Álvarez, Fernando Osores Plenge

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Carta al Editor

Medicina Tradicional versus Medicina Científica ¿En verdad somos tan diferentes en lo esencial?

Reneé Pereyra-Elías , Duilio Fuentes Delgado1 2

La medicina tradicional es el conjunto de prácticas, creencias y conocimientos sanitarios basados en el uso de recursos naturales (plantas, animales o minerales), terapias espirituales y técnicas manuales que buscan mantener la salud individual y comunitaria .

La medicina científica (también conocida como alopática u occidental) es la medicina convencional, considerada oficial en nuestro sistema de salud . ambas son prácticas aparentemente irreconciliables que se encuentran en las antípodas del ejercicio médico. Además de esa supuesta dicotomía o contradicción, se desenvuelven en una convivencia carente de horizontalidad y de respeto entre ellas. Se deja de lado y se menosprecia el valor de la práctica de la medicina tradicional por la naturaleza empírica que la caracteriza o por la dimensión mágico-religiosa en la que está parcialmente basada. El escepticismo deviene muchas veces en el desprecio y la marginación de estas prácticas.

Asimismo, al ser la medicina científica considerada legalmente como el sistema oficial de atención en salud en nuestro país, algunas personas la imparten con cierto paternalismo y prejuicios a las personas relacionadas con la medicina tradicional. Ante esta inequitativa situación, es de importancia preguntarnos ¿Son así de diferentes estos sistemas médicos? Tomando en cuenta sus aspectos esenciales, la respuesta sería no, debido a que:

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Para muchos,

1. La primera y tal vez la más importante semejanza entre ambas: se fundamentan en un propósito común. Existe un patrón primario, innato al hombre, que lo hace buscar una manera de encontrar la salud para sí mismo a través de la medicina, siendo su fin último servir a quien sufra de algún padecimiento o enfermedad .

2. Ambos son sistemas médicos: un cuerpo de doctrina por el que cada cultura concibe el proceso salud-enfermedad y actúa con respecto a él en sus diferentes dimensiones .

3. No se desarrollan como procesos individuales y aislados, sino en un contexto comunitario; por lo general, en su propio entorno, con personas que comparten la

1. Estudiante de Medicina Humana, Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.2. Director Ejecutivo. Centro Nacional de Salud Intercultural. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.

misma cultura .

4. Ambas ocupan una posición oficial en su sociedad, son reconocidas por ésta y juegan un rol muy importante. Tienen una “ubicación social integrada”, ya que ninguna es marginada por la sociedad a la que pertenece .

5. Respecto del aspecto legal, ambas están en armonía con las leyes establecidas por su cultura, obedeciendo y colaborando con ellas .

6. Ambos sistemas médicos tienen un autor principal o ejecutor: un sanador (el curandero o chamán en la medicina tradicional y el médico en la medicina científica). Este representante es una persona preparada especialmente para desempeñar esa labor (por un proceso educativo arduo y prolongado), siendo muy difícilmente reemplazado por una persona sin el entrenamiento correspondiente . Además, en ambos contextos, el sanador ocupa un rol importante y prestigioso dentro de su sociedad .

7. Tienen la misma dimensión moral: la razón que las mueve goza de un matiz vocacional que busca la sincera ayuda social, mas no el afán de lucro u otros intereses personales .

8. Son falibles y limitadas .

Conjuntamente con estas semejanzas esenciales, y debido a que ambas medicinas son sistemas abiertos, fácilmente influenciables por factores exógenos, se ha producido desde su encuentro hace varios siglos una suerte de situación sincrética.

El contacto cada vez más cercano entre ambas, que disminuyó la espesura de la barrera transcultural, ha devenido en un proceso de intercambio de elementos propios y foráneos: el curandero peruano ha brindado a la medicina científica un vasto conocimiento en plantas medicinales y métodos terapéuticos empíricos en base a los cuales se crearon terapias científicamente orientadas; mientras que la medicina científica también ha ido enriqueciendo el bagaje profesional del curandero .

El Perú es un territorio multicultural, en el cual coexisten y son reconocidas diversas culturas: las indígenas

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Traditional Medicine against Scientific-based Medicine ¿Are we so different in their essentials?

originarias y sus derivadas y la cultura hegemónica heredada de occidente. Sin embargo, en esta coexistencia y a pesar del enriquecimiento bidireccional mencionado, las culturas indígenas han estado siempre subyugadas, dominadas o aisladas en territorios recónditos .

La interculturalidad en salud se presenta como una opción para mejorar el panorama; en la cual cada cultura, manteniendo su identidad, pueda aceptar y adoptar paradigmas no propios para la óptima atención de salud de cualquier individuo en nuestro país. Esto, idealmente, se traduciría en un clima de inclusividad, integralidad y complementación tan necesario para afrontar la problemática que padece nuestro sistema de salud .

En conclusión, ambas medicinas comparten una misma naturaleza en lo esencial y las diferencias surgirían, sencillamente, debido a la coyuntura en la que se desenvuelve cada una. Como escribió el Doctor Fernando Cabieses, “[…] la diferencia esencial entre la medicina tradicional y la medicina académica no es una diferencia entre un enfoque científico racional y un conocimiento empírico, sino un problema de dos ideologías diferentes.” , ambas deben aprender a convivir para superar los obstáculos que supone esta aparente, más no absoluta dicotomía.

Es importante este respeto mutuo, de tal manera que podamos entablar un diálogo intercultural, encontrando los puntos de encuentro o de articulación que puedan conducirnos a mejorar los niveles de salud de nuestra población.

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1. Cabieses F. Apuntes de Medicina Tradicional: la racionalización de lo irracional. 1993 2a ed. Lima: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología; 1993.

2. Reyna OGP. Medicinas Alternativas y Complementarias. Rev Soc Peru Med Interna. 2001;14(2):62-65.

3. Seguín C. Medicinas tradicionales y Medicina Folclórica. Lima: Fondo Editorial del Banco Central de Reserva del Perú; 1988.

4. Cabieses F. Conferencia: Neurobiología del misticismo. Academia Nacional de Medicina - Anales. 2005. p. 11-22.

5. Estrella E. Biodiversidad y Salud en las poblaciones indígenas de la Amazonía. Lima: Tratado de Cooperación Amazónica, Secretaría Pro Tempore; 1995.

6. Salaverry O. Interculturalidad en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1):80-93.

7. Knipper M. Más allá de lo indígena: salud e interculturalidad a nivel global. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2010 Mar; 27(1):94-101.

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CORRESPONDENCIA

[email protected]

Reneé Pereyra Elías

Reneé Pereyra-Elías, Duilio Fuentes Delgado

Ingrese gratuitamente al portal electrónico de Acta Médica Peruana desde www.cmp.org.pe

Acta Médica PeruanaÓrgano Oficial de difusión científica del Colegio Médico del Perú

ÑOA S04

úA rel s P e lr ev di c sio o icde d t éod Mos los


Carta al Editor

Conocimientos sobre tuberculosis en agentes comunitarios de salud enTacna, Perú

Julio Maquera-Afaray , George Hernández Hilasaca 1 2

1. Médico cirujano. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann, Tacna, Perú.2. Médico cirujano. Puesto de Salud Limbani, Puno, Perú.

Sr. Editor: En Alma-Ata (1978), la Organización Mundial de la Salud reconoció como Pionero de la Atención Primaria al doctor peruano Manuel Núñez Butrón por desarrollar una doctrina sanitaria con la inclusión, capacitación y participación de la comunidad en salud .

La introducción de este concepto ha permitido plantear diferentes reformas orientadas a promover y fortalecer el capital social, y ante ésta se asumió la necesidad de la formación de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), como aliados que favorezcan la vigilancia epidemiológica y acorten las brechas entre el sector salud y la comunidad .

Por otro lado, la tuberculosis (TBC) es todavía una grave amenaza para la salud global, y se plantea la necesidad de ampliar las estrategias de control y prevención, prioritariamente, en países con alta prevalencia y de recursos limitados, recomendando un enfoque integral y multisectorial, que del mismo modo, considere entre sus componentes no solo la participación sino también empodere y comprometa a la comunidad con su salud .

Por tanto, realizamos un estudio descriptivo no probabilístico que exploró cierto conocimiento sobre TBC en los ACS de la región de Tacna, Perú. Participaron 56 ACS, 53 de ellos mujeres, cuya edad promedio fue de 43,4 años; de los cuales, 18 refirieron el antecedente personal y/o familiar de TBC, mientras que todos manifestaron haber recibido información sobre TBC durante su formación como ACS.

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Sobre la definición de la enfermedad, once de los participantes no supieron reconocerla correctamente, mientras que 45 de los encuestados la definió como una enfermedad contagiosa que principalmente ataca a los pulmones. Además, aunque la mayoría no supo qué significa sintomático respiratorio, el 82 % consideró como sospechoso de TBC a aquel poblador tosedor por más de 15 días con o sin producción de flema, y refirieron como examen complementario para su diagnóstico la

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baciloscopia de esputo en 84 %, radiografía de tórax 7 %, exámenes sanguíneos 4 %, y 5 % no precisó respuesta.

Por otro lado, respecto al tratamiento contra la TBC en Perú, casi todos los ACS (90 %) respondió que es gratuito, debe ser supervisado al administrarlo y sólo uno refirió que podría ser tratada con medicinas caseras. Entre las medidas preventivas recomendadas y reconocidas por los ACS en estudio se encontró el mantenimiento de la vivienda adecuadamente iluminada y ventilada (80 %), mientras que cerca de la mitad de los participantes refirió cubrirse la boca al toser (43 %) y contar con una buena alimentación (41 %).

Concluimos que la capacitación y/o formación obtenida en los establecimientos de salud por los ACS participantes fue adecuada en referencia a la TBC; pero consideramos que se debe profundizar y analizar más su rol en la comunidad y el impacto de esta importante estrategia en Perú, como cimiento que fortalezca los deberes de la comunidad con la salud.

1. Frisancho D. Manuel Núñez Butrón y el "Rijcharismo". Acta Med Per. 2001; 18(2).

2. Perú, Ministerio de Salud. El papel del promotor de salud en la vigilancia epidemiológica comunitaria. Bol Epidemiol (Lima). 2007; 16 (27): 370.

3. World Health Organization. The stop TB strategy - building on and enhancing DOTS to meet the TB-related millennium development goals. Geneva: WHO, 2006.

4. Perú, Ministerio de Salud. Norma técnica de salud para el control de la tuberculosis. Lima: MINSA/DGSP; 2006.

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CORRESPONDENCIAJulio Maquera [email protected]

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Knowledge about Tuberculosis in Community Health Personnel in Tacna, Peru

Artículo original

Injuria renal aguda en pacientes posoperados de hipertrofia benigna de próstata

Percy Herrera Añazco , Noris Lozano Espinoza , Melisa Palacios Guillen , Manuela Silveira Chau1,5,6 4 2 3

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes postoperados con cirugías electivas por hipertrofia benigna de próstata (HBP) Material y Método: Se evaluaron pacientes del servicio de urología del Hospital Nacional 2 de Mayo durante los meses de Septiembre 2011 a Febrero del 2012. Se utilizó la definición Acute Kidney Injury Network (AKIN) para IRA y se tomaron datos de la historia clínica. Para describir se utilizaron promedios, desviaciones estándar, porcentajes y frecuencias. Para buscar asociación entre la presencia de IRA y las variables categóricas se utilizó la prueba de regresión logística bivariada y multivariada.Resultados: Se evaluaron 123 pacientes; la edad promedio fue 69,29 ± 8,27 años. El 23,58 % tenía antecedente de HTA y el 8,94% de diabetes mellitus. El 4,07 % tenía uropatía obstructiva. El peso promedio fue 66,94 ± 14,2 Kg, la hemoglobina promedio fue 13,58 ± 1,7 /dl, la creatinina promedio previa a la cirugía fue 0,93 ± 0,58mg/dl, con tasa de filtración glomerular (TFG) promedio calculada mediante la fórmula MDRD de 99,16 ± 30,88ml/min. El 3,25 % tenía una TFG < 60 mil/min antes de la cirugía. El 1,63 % de los pacientes cursó con diagnóstico de IRA cuando se utilizó la creatinina para el diagnóstico y fue el 6,5 % cuando se utilizó el flujo urinario como criterio. Siendo un total de 8,13 % casos; todos en estadio 1. No hubo mortalidad entre los pacientes con IRA. No se encontró asociación entre la presencia de IRA y las variables categóricas estudiadas.Conclusiones: El 8,13 % de los pacientes cursó con IRA posquirúrgica en cirugías electivas de HBP y no se evidenció aumento de mortalidad hospitalaria entre los casos.Palabras Clave: Injuria renal aguda, periodo posoperatorio, próstata, hiperplasia prostática. (DeCS/MeSH).

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INTRODUCCIÓN

La injuria renal aguda (IRA) es una patología frecuente en la población hospitalizada ; con alta mortalidad en la población general pero sobre todo en los pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI) .

Los estudios que evalúan la prevalencia de insuficiencia renal en pacientes posoperados son generalmente en casos de cirugías mayores, específicamente en cirugías cardiacas quienes reportan una prevalencia de IRA de 1 al 11 % y que evidentemente tienen el sesgo del tipo de cirugía y del tipo de pacientes que son sometidos a estas operaciones. Se reporta, siempre en esta población, que la función renal previa influye en los resultados peri operatorios y que la ocurrencia de IRA puede aumentar el riesgo de necesidad de UCI, aumentar la permanencia hospitalaria y predecir mortalidad .

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La hipertrofia benigna de próstata (HBP) es una patología frecuente en la población masculina adulta, siendo reconocida como la neoplasia benigna más frecuente en varones norteamericanos con cerca de 6,5 millones de casos en 27 millones de hombres entre 50 a 79 años . En casos severos la cirugía está indicada y este procedimiento junto a los conocidos factores de riesgo asociados a la edad característica de los que padecen este mal los hacen candidatos a cursar con IRA post operatoria.

No hay registro de casos de IRA en este tipo de cirugías en nuestro medio, que son mucho más frecuentes y rutinarias que las cirugías cardiovasculares, por lo cual nos propusimos determinar la incidencia, factores asociados y mortalidad hospitalaria de los casos de IRA en los pacientes post operados por HBP en el Servicio de Urología del Hospital Nacional 2 de Mayo de Lima - Perú.

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MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, unicéntrico,


1. Médico nefrólogo, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima.2. Médico nefrólogo, Hospital Daniel Alcides Carrión, Callao.3. Médico general, Clínica Internacional, Lima.4. Médico Residente Urología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos5. Facultad de Medicina Universidad Científica del Sur6. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Piura

SUMMARY

Objective: To assess the development of acute renal failure in patients undergoing elective surgery for benign prostate hypertrophy. Material y Method: The study was performed in patients from the Urology Service in 2 de Mayo National Hospital from September 22011 to February 2012. The AKIN definition was used for acute renal failure and data was collected from clinical records. The description used means, standard deviations, percentages, and rates. In order to find an association between the occurrences of acute renal failure categorical variables, bivariate and multivariate logistic regression tests were used. Results: One hundred and twenty three patients were assessed; their average age was 69,29 ± 8,27 years. Hypertension was reported in 23,58% and diabetes mellitus was found in 8,94%. Urinary outlet obstruction was found in 4,07%. Their average weight was 66,94 ± 14,2 Kg, hemoglobin concentration was 13,58 ± 1,7 g/dL, mean creatinine value prior to surgery was 0,93 ± 0,58 mg/dL, and their glomerular filtration rate (GFR) calculated using the MDRD formula was 99,16 ± 30,88 mL/min. GFR values below 60 mL/min prior to surgery were found in 3,25% of patients. When creatinina levels were used for diagnosis, 1,63 % of patients had a diagnosis of acute renal failure, and the figure climbed to 6,5% when urinary output was used for defining this condition. Consequently, 8,13% of all patients had acute renal failure, all of them were stage 1. No fatalities were reported in patients with acute renal failure, and there was no association between the occurrence of acute renal failure and the categorical variables assessed. Conclusions: Post surgery acute renal failure was found in 8,13% of patients undergoing elective surgery for benign prostate hypertrophy, and there was no increase of in-hospital mortality in these subjects.Keywords: Acute Renal Injury, postoperative period, prostate,

(DeCS/MeSH).prostatic

hyperplasia

Acute kidney injury after benign prostate hypertrophy surgery

prospectivo entre los meses de octubre del 2011 a mayo del 2012, de los pacientes que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Nacional 2 de Mayo para ser intervenidos por HBP mediante cirugía abierta

Se incluyó a los pacientes que contaron con una evaluación de la función renal en los últimos 03 meses antes de la cirugía y que presentaron los datos completos en la historia clínica. Se excluyó a los pacientes que tuvieron una hospitalización por cualquier motivo en los últimos 03 meses antes de la operación, a los pacientes con diagnóstico de ITU en las 02 últimas semanas antes de la operación, a los que tomaron AINES, aminoglucósidos o recibieron radiocontraste en las 02 últimas semanas antes de la operación y pacientes con cáncer de próstata.

Se evaluaron las siguientes variables de filiación y clínicas, mismas que fueron registradas en una ficha electrónica: edad, antecedente de diabetes, hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardiovascular, presencia de uropatía obstructiva (UPO) superior mediante una ecografía renal, definida como presencia de hidronefrosis bilateral; peso antes de la cirugía, hemoglobina basal, creatinina basal, definida como un valor previo en los últimos 06 meses antes de la cirugía; tasa de filtración glomerular (TFG), calculada según la fórmula de MDRD-4. Así mismo se evaluó el valor de creatinina 48 horas post cirugía y al alta hospitalaria, así como el flujo urinario durante las primeras 6 horas post cirugía. Se registró además si en la hoja de anestesiología se había consignado la presencia de hipotensiones o sangrados anormales durante el acto operatorio.

Se evaluó la presencia de IRA post operatoria, para lo cual se tomó en cuenta la definición propuesta por Acute Kidney Injury Network (AKIN) que define IRA a un aumento de creatinina mayor de 0,3 mg/dl del valor basal en 48 horas o una disminución de diuresis mayor de 0,5 cc por kilo en 6 horas . Se consignó así mismo, datos sobre mortalidad hospitalaria y requerimiento de diálisis durante la hospitalización.

Para describir los hallazgos se utilizaron promedios, desviaciones estándar, porcentajes y frecuencias. Para buscar asociación entre la presencia de IRA postquirúrigica y las variables categóricas se utilizó la prueba de regresión logística bivariada y multivariada, considerando un p<0,05 e IC 95 %.

Durante los meses de octubre del 2011 y mayo de 2012 se operaron a 123 pacientes por HBP en el Servicio de Urología del Hospital Nacional 2 de Mayo que cumplían con los criterios de inclusión por lo que ingresaron al estudio.

La edad promedio fue 69,29 ± 8,27 años. El 23,58 % tenía antecedente de HTA y el 8,94 % antecedente de diabetes mellitus. No se reportó antecedente conocido de enfermedad cardiovascular. El peso promedio de los

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RESULTADOS

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pacientes antes de la cirugía fue de 66,94 ± 14,2Kg. El 4,07 % tenía como antecedente uropatía obstructiva superior antes de la cirugía. El promedio de hemoglobina fue 13,58 ± 1,72g/dl, la creatinina sérica promedio previa a la cirugía fue 0,93 ± 0,58mg/dl, con tasa de filtración glomerular (TFG) promedio calculada mediante la fórmula MDRD de 99,16 ± 30,88ml/min. El 3,25 % de los pacientes tenía una TFG < 60 mil/min antes de la cirugía. Ver Tabla 1.

El 1,63 % de los pacientes cursó con diagnóstico de IRA cuando se utilizó la creatinina para el diagnóstico y fue 6,5 % cuando se utilizó como criterio el flujo urinario. En total 8,13 % de pacientes presentaron IRA posquirúrgicas. El 100% de los casos fueron IRA estadio 1 que no requirieron terapia de reemplazo renal (TRR) (Figura 1).

No se reportó mortalidad hospitalaria en ninguno de los pacientes post operados de HBP tanto con IRA o sin ella y todos los casos de IRA volvieron a su función renal basal al alta hospitalaria.

No se encontró asociación estadística significativa entre la presencia de IRA y TFG previa, presencia de UPO y las otras variables categóricas. Es necesario anotar que no se encontró ningún caso reportado en la hoja de anestesiología de sangrado anormal ni hipotensiones durante el acto operatorio.

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Percy Herrera Añazco, Noris Lozano Espinoza, Melisa Palacios Guillen, Manuela Silveira Chau

NO IRA Con IRA

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IRA AKIN NO IRA Criterio CreatininaCriterio diuresis

FIGURA 1:Porcentaje de pacientes con IRA posquirúrgica

Características clínicas Valores

Edad en años 69,29 ± 8,27

Peso en Kg 66,94 ± 14,2

Hemoglobina g/dl 13,58 ± 1,72

Creatinina inicial en mg/dl 0,93 ± 0,58

TFG por MDRD inicial 99,16 ± 30,88

Nº (%)

HTA 29 (23,58)

Diabetes mellitus 11 (8,94)

Uropatía obstructiva 5 (4,07)

TFG < 60ml/min antes de cirugía 4 (3,25)

IRA por criterio de creatinina 2 (1,63)

Por criterio de diuresis 8 (6,5)

TABLA1: Características clínicas.


DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de nuestro estudio reflejan que la incidencia general de IRA en pacientes post operados de HBP en nuestro hospital es similar a los estudios previos en cirugías mayores quizá debido a la definición AKIN para IRA utilizada a diferencia de otros estudios que incluyen otras variaciones en la creatinina, TFG o volumen urinario .

Estas discrepancias en la definición que dificultan la interpretación de los estudios de IRA han conducido, en los últimos años, a esfuerzos para unificar criterios y hablar un mismo idioma. Las dos clasificaciones actualmente utilizadas son las de RIFLE y las de AKIN . Esta última es una iniciativa que intenta corregir

algunas críticas hechas al sistema RIFLE y sobre todo incluye nueva evidencia sobre el efecto que tiene sobre la mortalidad las pequeñas elevaciones de creatinina (0,3 mg/dl) . A pesar de estos esfuerzos, es prematuro decir si una clasificación es mejor que la otra en términos de predicción de eventos por lo heterogéneo de los estudios que las han comparado .

Es llamativa la diferencia en la incidencia del diagnóstico de IRA si es que se toma a la creatinina o al flujo urinario como criterio para definirla (1,63 % vs. 6,5 %). La importancia de considerar ambos aspectos ya ha sido referida previamente al conocerse que cerca del 50 % de los casos de IRA pueden cursar sin oliguria sin embargo se sabe también que adicionar el volumen urinario como criterio para su definición puede aumentar la posibilidad de este diagnóstico al igual que en nuestra serie, como reportó un estudio en pacientes críticos que al adicionar la oliguria a la definición de IRA aumentó la incidencia de 24 % al 52 % .

La IRA es una patología con alta mortalidad y ocasiona altos costos al sistema de salud . Un meta análisis reporta una tasa de 89 muertes por 1 000 personas al año que evidentemente varía de acuerdo al lugar donde se

hace el estudio. Es así que en la población general puede llegar al 30 a 40 % y si el reporte se hace en UCI, la mortalidad puede llegar a 45 al 80 % . En la población postoperada se ha reportado que la presencia de IRA puede aumentar el riesgo de requerimiento de UCI, aumenta la permanencia hospitalaria y predecir mortalidad . Afortunadamente eso no ha ocurrido en nuestra población, quizá debido a la poca severidad de los casos de IRA y poca comorbilidad de los pacientes operados, a diferencia de los estudios en cirugías cardiovasculares donde las comorbilidades eran mucho más frecuentes y los casos de IRA podían llegar a requerir TRR .

A pesar de todas las investigaciones al respecto, no se han encontrado terapias que sean efectivas para el tratamiento de la IRA, limitándose los esfuerzos a la TRR cuando es necesar io e incidiendo sobre todo en las recomendaciones para prevenir su aparición, identificación temprana y limitar su progresión . Es así que la identificación de factores de riesgo es parte

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importante de su estudio

Muchos son los factores que influencian los resultados de la IRA: las comorbilidades, la definición de IRA a utilizar, la etiología y su difícil discriminación en los estudios que evalúan su pronóstico, dificultando su correcta interpretación. Así mismo, otro de los aspectos cuya importancia se dejó de lado en los primeros estudios epidemiológicos respecto a la IRA, es el efecto de la función renal previa en la incidencia y el pronóstico de los pacientes que la desarrollan. La relación entre IRA y Enfermedad Renal Crónica (ERC) se conoce como bidireccional ya que ambas se influencian. Se ha encontrado que la existencia previa de ERC aparece como uno de los mayores predictores de declinación de la función renal en pacientes expuestos a radiocontraste, cirugías y otras condiciones médicas , por otro lado la presencia de IRA puede ocasionar el desarrollo de ERC en los pacientes con función renal normal y la IRA sobreimpuesta a ERC puede conducir rápidamente al estadio final de la misma o a la muerte .

Con respecto a la función renal previa como influencia de los resultados de los pacientes que cursan con IRA, estudios previos han reportado un aumento de la frecuencia de IRA en pacientes con antecedente de ERC e inclusive un aumento de la mortalidad en pacientes con TFG < 60 ml/min previa al desarrollo de la IRA . En nuestro estudio no se encontró relación entre la TFG < 60 mil/min e incidencia de IRA postoperatoria debido a la baja prevalencia de ERC previa a la cirugía. De igual forma, la baja prevalencia de comorbilidades no permitió encontrar asociación entre éstos factores e IRA así como con las otras variables categóricas estudiadas; a diferencia de otros estudios donde se reportaron comorbilidades y cirugías de alto riesgo como factores predictores de la aparición de IRA posoperatoria .

Por ser un estudio unicéntrico y hecho en pacientes operados por HBP, nuestros hallazgos no son extrapolables a otros estados postoperatorios, de igual forma la baja prevalencia de comorbilidades no ha permitido evaluar asociaciones descritas en otros estudios.

En conclusión, el 8,13 % de pacientes cursó con IRA posquirúrgica en cirugías electivas de HBP, el diagnóstico fue mayor si se usaba el flujo urinario como criterio. Todos los casos son estadio 1 sin requerimiento de TRR. Así mismo no se encontró asociación estadística entre IRA con las variables categorícas estudiadas.

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CORRESPONDENCIA

[email protected] Herrera Añazco


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Recibido: 02/02/12Arbitrado: Sistema por paresAprobado: 05/03/12

Artículo original

Autonomía del paciente y derecho a rehusar tratamientos: Conocimiento en Médicos Jóvenes Peruanos (encuesta 2010)

Salomón Zavala Sarrio , Cecilia Sogi Uetmasu , Maximiliano Cárdenas Díaz , Ana Delgado Vásquez1 1 1 1

RESUMEN

Objetivo: Se examinaron los conocimientos sobre la autonomía del paciente y derecho a rehusar tratamiento en médicos jóvenes peruanos.Material y Método: Se utilizaron tres viñetas de casos de la literatura con preguntas de selección múltiple como instrumento, el mismo que fue sometido a prueba de validez (juicio de expertos) y confiabilidad (alfa de Cronbach). Participaron en el estudio 1389 médicos, postulantes a las plazas de residencia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos 2010.Resultados: Del total de 1389 participantes fueron varones, la edad promedio fue de 31 años (DE 5,1 años), edad mínima 23 y máxima 56 años. Egresados de 28 escuelas de medicina del país (88 %) y 14 escuelas extranjeras (12 %); siendo el año de egreso promedio 2005 (DE 4,0) y el rango entre 1978 y 2010.Aciertos en análisis ético: caso 1 (74,2 %), caso 2 (65,6 %) y caso 3 (26,5 %) pero los aciertos en la aplicación del análisis fueron bajos: caso 1 (9,0 %), caso 2 (3,2 %) y caso 3 (10,4 %)Conclusiones: Nuestro estudio explora habilidades en situación hipotética, y en este contexto las respuestas sugieren que el análisis ético fue bueno en dos casos pero su aplicación en la decisión fue baja, y las frecuentes respuestas sugieren una práctica médica defensiva; asimismo, hay falta de conocimiento sobre consentimiento informado en menores de edad.Palabras clave:

58 %

Negativa del paciente al tratamiento, análisis ético, autonomía personal.(DeSC/MeSH).

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SUMMARY

Objective: We assessed knowledge and awareness of Young Peruvian physicians about patient autonomy and their right to refuse medical treatment.Material and Method: The instrument used consisted in multiple-choice questions from three vignettes showing cases taken from the literature. It underwent validity (expert opinion) and reliability testing (Cronbach's alpha). Thirteen hundred and eighty nine physicians took part in the survey. All of them were contestants for the medical residency examination in San Marcos University for the year 2010. Results: Of the 1389 participants, 58% were male, their average age was 31 years (SD: 5,1), range, 23 to 56. Participants had their pregraduate studies in 28 Peruvian medical schools (88%) and in 14 foreign medical schools (12%); the year they finished medical studies was on average 2005 (SD: 4,0)m, range from 1978 to 2010. Correct responses in the ethical analysis were as follows: case 1 (74,2%), case 2 (65,6%), and case 3 (26,5%), but the rates of correct responses when applying the analysis were low: 9,0%, 3,2%, 10,4% for cases 1, 2, and 3, respectively.Conclusions: Our study explores young physicians' capabilities in a hypothetical context, and their responses suggest that the ethical analysis was adequate in two instances, and there were some frequent responses showing a defensive medical practice; there is lack of knowledge about the informed consent process in young subjects.Keywords: Treatment refusal, ethical analysis, personal autonomy. (DeSC/MeSH).

1. Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú

La práctica médica viene cambiando aceleradamente, a la par que la propia sociedad en la que tiene lugar. Entre los nuevos desafíos que plantea la medicina moderna encontramos la introducción del principio de autonomía del paciente en la relación clínica.

En los últimos 25 años, Pellegrino señala que: "la autonomía ha desplazado a la beneficencia como primer principio de la ética médica. Y esta es la reorientación más radical ocurrida en la larga historia de la tradición hipocrática” . El autor se refiere a la tradicional relación médico paciente, hoy en día denominada paternalista, que está cediendo paso a modelos de relación más horizontales.

De otro lado, en la práctica médica se presentan casos de pacientes que rehúsan tratamientos recomendados. Jonsen , señala que los médicos son confrontados con un problema ético cuando juzgan que la intervención es necesaria para salvar la vida del paciente o tratar una enfermedad seria, aunque su responsabilidad de ayudar al paciente no debe ignorar la libertad del mismo y la negativa al tratamiento de un adulto de mente sana y competente debe ser respetada, aún si ello conlleva un daño serio para el sujeto. Esta decisión se respalda

1

éticamente en el principio de autonomía y legalmente en la legislación norteamericana .

Respecto a la definición de autonomía, Faden y Beauchamp, eligen el término de elecciones autónomas o decisiones autónomas en lugar de persona, por su sencillez y operatividad. Piensan que las acciones son autónomas cuando cumplen tres condiciones:

1) Con intencionalidad: Una acción puede afirmarse que goza de intencionalidad cuando es querida de acuerdo a un plan

2) Con conocimiento: Comprendemos una acción cuando somos capaces de entender su naturaleza y, además, prever sus consecuencias

3) Sin control externo de coacción, manipulación y persuasión: Hay autores que proponen una cuarta, la autenticidad, es decir, coherencia con el sistema de valores y las actitudes generales ante la vida que una persona ha asumido reflexiva y conscientemente, sin embargo, Faden y Beauchamp, sostienen que ella puede ser reformulada como no contradicción con o no rechazo por el sistema de valores, esto es, sin los controles internos que acompaña la conducta en algunos trastornos psiquiátricos .

2

3

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Patient autonomy and their right to refuse medical treatment: Awareness of this situation inyoung Peruvian physicians (2010)

El antecedente legal del derecho a rehusar tratamientos médicos, se remonta a la célebre afirmación del juez Benjamín Cardozo (1914), en Schloendorff v Society of New York Hospital:

“Todo ser humano de edad adulta y mente sana, tiene un derecho a determinar qué debe hacerse con su cuerpo; y un cirujano que lleva a cabo una operación sin el consentimiento de su paciente comete una agresión, a consecuencia del cual es responsable por daños . Esto es verdad, excepto en casos de emergencia, cuando el paciente está inconciente y cuando es necesario operar antes de que pueda ser obtenido el consentimiento”.

Por su lado, Connelly afirma que los tribunales han defendido el derecho personal a tomar sus propias decisiones tontas, irracionales o absurdas, tales como rehusar tratamiento médico aún cuando ello conlleva un grave riesgo. El médico no es la persona indicada para juzgar la calidad de la decisión del paciente y en su lugar debe asegurarse que esa decisión sea informada. Y si no cumple con los elementos de este tipo de decisión, la negativa puede ser recusada o pasada por alto. Menciona como elementos del rechazo informado los mismos del consentimiento informado: información, competencia y voluntariedad .

Uno de los elementos del consentimiento o rechazo del tratamiento válido es la capacidad de decisión. Gert, señala que, en los Estados Unidos, la competencia del paciente para consentir o rechazar tratamientos médicos es un concepto central en la bioética y la legislación en salud. Se acepta, ampliamente, que un paciente debe ser totalmente competente antes de considerar como válido su consentimiento o rechazo. Sin embargo, pese al papel central de la competencia en el consentimiento, los desacuerdos surgen no solamente respecto a la definición del término sino también en su aplicación a casos particulares .

De otro lado, Kleinman señala que no existe una definición universalmente aceptada de competencia y frecuentemente se usa el estándar legal: habilidad para comunicar la decisión, comprensión de la información sobre una opción terapéutica, y la apreciación de la situación y sus consecuencias; y, menos frecuentemente, la deliberación, el uso del proceso lógico para evaluar los riesgos y beneficios de las diversas opciones de tratamiento. Esta última habilidad puede estar alterada por trastornos de pensamiento de naturaleza psicótica, fobia extrema, pánico, ansiedad, depresión, euforia o cólera. El autor propone una definición más amplia de competencia que tome en cuenta el estado emocional cuando se evalúa la habilidad del paciente en el uso de la información .

La ausencia de una definición de consenso, de capacidad de decisión reflejaría la diversidad de casos y circunstancias que enfrenta la práctica médica. Así,

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CAPACIDAD DE DECISIÓN (COMPETENCIA)

Jonsen, dice que: "Los médicos tienen el deber legal de respetar los deseos del paciente referente al tratamiento aún cuando éste puede estar ansioso o deprimido, sin embargo, se debe hacer todo lo posible para contrarrestar los efectos de esas emociones, p. e., a través de la educación y persuasión enérgica” . Asimismo, Pellegrino y Thomasma sostienen que: "Decisiones precipitadas del no tratamiento puede ser más perjudicial para los mejores intereses del paciente que algún grado de paternalismo. La autonomía del paciente debe ser una de las metas del tratamiento pero sin exclusión de todas las otras consideraciones y lo más apropiado es un modelo de tratamiento que maximice el beneficio para el paciente” .

En hospitales estadounidenses, Appelbaum y Roth (1983) hallaron una incidencia del 4 % de pacientes que rehusaron tratamiento médico. Los motivos de la negativa fueron: a) problemas de comunicación, siendo lo más frecuente que el paciente no fue informado del propósito de los tratamientos y procedimientos; b) factores psicológicos y psicopatológicos, entre ellos otras psicosis (incluyendo síndromes orgánico cerebrales) y problemas caracterológicos; c) problemas de confianza debido a malas experiencias previas o falta de confianza hacia un médico en particular.

En el estudio mencionado, la mayoría de rechazos provocaron múltiples respuestas en el staff y los del médico no siempre se correspondían con las razones específicas de la negativa del paciente. Esas respuestas fueron clasificadas en: tratamiento obligado en pacientes competentes sin buscar necesariamente consentimiento sustituto; persuasión enérgica del paciente diciéndole que no tenía otra opción que cumplir con el tratamiento; y pacientes reinformados.

Se aceptó el rechazo cuando existía fundamento para ello pero también como una forma de dar de alta rápidamente a pacientes catalogados de indeseables o recalcitrantes. La respuesta más inusual fue la negación del médico tratante del rechazo del paciente. En algunos casos se recurrió a la familia, pero muchas veces éstos se inclinan hacia la decisión del paciente. Los psiquiatras sólo fueron consultados ocasionalmente.

Los autores citados comentan que los médicos, a menudo, parecen aceptar muy fácilmente el derecho del paciente a rehusar tratamientos, más que reconocer el problema clínico que subyace al rechazo (p.e., comunicación pobre o inconsistente). Sugieren que la respuesta del médico y del plantel médico debe orientarse hacia esfuerzos genuinos para clarificar la información inconsistente y contradictoria; y solicitar la participación del psiquiatra para explorar la motivación del paciente y manejo de las dificultades caracterológicas .

En el hospital general de Toronto, Katz halló una alta frecuencia de diagnósticos psiquiátricos en pacientes que rehusaron tratamiento médico, siendo una minoría

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ESTUDIOS EMPÍRICOS

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Salomón Zavala Sarrio, Cecilia Sogi Uetmasu, Maximiliano Cárdenas Díaz, Ana Delgado Vásquez

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aquellos sin tales diagnósticos en el grupo de pacientes competentes. En pacientes incompetentes el diagnóstico más frecuente fue síndrome orgánico cerebral y en aquellos competentes: trastornos de personalidad, abuso de sustancias, trastornos de adaptación y sin diagnóstico psiquiátrico definido. Estos últimos fueron clasificados como: 1) pacientes difíciles, aquellos con trastornos caracterológicos o abuso de sustancias que, a menudo, evocan fuertes sentimientos de rechazo en el plantel médico y motiva la consulta psiquiátrica; 2) pacientes con problemas, aquellos con trastornos de adaptación y sin diagnóstico psiquiátrico definido, quienes no aceptan su enfermedad médica lo que lleva a entrar en conflicto con el staff. Esta situación, a menudo, produce sentimientos de impotencia o cólera en el personal y puede llevar a la consulta psiquiátrica.

El hallazgo que destacan los autores citados es que el 50 % de pacientes catalogados de competentes para negarse al tratamiento finalmente lo aceptan; y, otro 19 % llega a aceptar tratamientos alternativos. Así, la psiquiatría de enlace facilita la administración de tratamiento, presumiblemente restaurando la comunicación y restituyendo la relación entre médico y paciente que rehusa tratamiento .

Por su lado, Connelly y Dallemura, hallaron que la tercera parte de pacientes vistos en consulta ambulatoria presentan problemas éticos que influyen en la atención de su salud. Estos problemas se presentan en todas las edades pero fueron más frecuentes en aquellos mayores de 60 años (p < ,007) .

En los Estados Unidos de Norteamérica, Berg señala que el derecho del paciente competente a rehusar tratamiento es ahora reconocido universalmente por el sistema judicial.

Esto incluye a gestantes, madres de hijos menores dependientes, aquellos cuya enfermedad no es terminal, y los que solicitan suspender hidratación o nutrición artificial; asimismo, casi todos los tribunales han concluido que los pacientes psiquiátricos confinados involuntariamente conservan, al menos un derecho parcial a rehusar tratamiento no deseado, aunque ello retrase su recuperación. En pacientes incompetentes, los tribunales han reconocido que tales pacientes conservan su derecho a abstenerse de tratamiento no deseado, y que un sustituto pueda ejercer ese derecho en su beneficio .

En la literatura nacional, el derecho a rehusar tratamientos médicos es uno de los 27 capítulos del libro “La responsabilidad civil del médico y el consentimiento informado” (2011). Su autor, el Dr. Carlos Fernández Sessarego, académico peruano de prestigio internacional, en la nota de su obra, dice: "Con la aparición en la escena médico-jurídica del consentimiento informado tanto médicos como abogados ya no comprenderán al hombre como se le consideraba

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PERSPECTIVA JURÍDICA ACTUAL

por siglos, es decir, como un animal racional, sino como lo que es: un ente cuyo ser es la libertad. Libertad e identidad que le otorgan una particular dignidad, convirtiéndolo en el centro y eje de ambas disciplinas dedicadas a su más amplia protección".

Se cita en ese texto el artículo 15 de la Ley 29414, modificatoria de la Ley General de Salud del Perú, que consigna expresamente el derecho del paciente a ser informado sobre "su derecho a negarse a recibir o continuar el tratamiento y a que se le explique las consecuencias de esa negativa". Y, el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, del año 2000, que determina en el literal f) de su artículo 41, que el paciente tiene derecho a "aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento después de haber sido adecuadamente informado, o revocar su decisión".

El autor además plantea la pregunta: ¿es jurídicamente posible rehusar someterse a un tratamiento médico? Señala que existe un arduo debate al respecto y que en el derecho del paciente a rehusar tratamientos médicos existen dos derechos en conflicto: la libertad y la vida. Dice: "El problema es profundo y de difícil solución pues se trata de priorizar entre dos derechos fundamentales en conflicto: la libertad, en cuanto se traduce en una decisión, y la vida de la persona.

Por lo demás, son dos derechos que se exigen recíprocamente pues no hay vida humana carente de su sustento ontológico, que es la libertad, y no hay libertad fuera de la vida humana. La vida, por ello, es vida de la libertad y, ésta, la que la constituye y sustenta.

No existe unanimidad de pareceres en cuanto a su solución. De ahí que un sector de la doctrina, que en la actualidad consideramos como minoritario sostenga, con argumentos por lo demás atendibles, que el derecho a la vida ha de prevalecer sobre la libertad que la constituye y sustenta. Otro sector, que reúne mayores consensos estima, contrariamente, que la libertad prevalece sobre el derecho a vivir” .

Adicionalmente, el mismo autor señala que: "La jurisprudencia comparada se ha ocupado de analizar la conducta del médico frente al rechazo del paciente a someterse al tratamiento propuesto, habiendo condenado a aquel en los casos en que no cumplía con su deber de persuadir adecuadamente al paciente de la conveniencia del tratamiento, de sus ventajas y beneficios en cuanto a su salud, así como de los riesgos y consecuencias negativas a las que se expondrá de persistir en su rechazo” .

La modificatoria a la Ley General de Salud del 2009, en su artículo 15,2 Acceso a la información, establece en su inciso g):"...[] a ser informado sobre su derecho a negarse a recibir o continuar el tratamiento y a que se le explique las consecuencias de esta negativa. La negativa a recibir el tratamiento puede expresarse anticipadamente, una vez conocido el plan terapéutico contra la enfermedad” .

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MATERIAL Y MÉTODO

RESULTADOS

Los participantes en el estudio fueron 1 389 médicos (88 %) del total de postulantes al Examen de Admisión a la Residencia médica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).

- Instrumento

Se revisó la literatura sobre el tema de estudio y se eligieron tres viñetas de casos (2, 5). Luego se elaboraron siete preguntas de selección múltiple. Al final se pide comentarios sobre el cuestionario y por último anotar sexo, edad, universidad de formación y año de egreso. En los resultados se presentan las viñetas con sus respectivas preguntas,

- Validez y confiabilidad del instrumento

La validez se estableció a través del Juicio de Expertos. Se elaboró un cuestionario para los jueces indagando si las preguntas así como las opciones de respuesta eran o no precisas. Si la respuesta era negativa se pide que comente. Participaron ocho jueces, médicos del Instituto de Ética en Salud de la UNMSM. En la prueba binomial la concordancia entre jueces osciló entre p < ,05 - p < ,001, excepto en la pregunta 7.

La confiabilidad se estableció con el total de participantes en el estudio. Se utilizó la prueba alfa de Cronbach.

Se solicitó autorización al Director de la Unidad de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNMSM, para aplicar el cuestionario. Luego de su aprobación la recolección de datos se coordinó con el Jefe de la Unidad de Segunda Especialización.

Los datos fueron recolectados el 12 de junio 2010 una vez concluido el examen de admisión, en el local de la Facultad de Medicina.

- Análisis estadístico

Los cuestionarios fueron revisados para separar aquellos incompletos y luego se elaboró la base de datos en EXCEL. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15 para análisis de frecuencia, chi cuadrado y análisis multivariado.

- Ética

Se comunicó verbalmente a los postulantes que la participación era voluntaria, anónima y que los resultados serán utilizados para los propósitos del presente estudio.

- Características de los participantes

Participaron en el estudio 1389 médicos. El 58 % fue

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varón. La edad promedio fue 31,1 años (DE 5,1 años), mínima 23 y máxima 56 años. El rango de edad: menores de 29 años (43 %), entre 30-39 años (42 %) y mayores de 40 años (6,6 %). El 93,2 % de los participantes informó su procedencia universitaria correspondiendo el 88% a 28 universidades del país y el 12 % a las del exterior. El porcentaje mayoritario fue de la UNMSM (20,9 %), seguidos de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga (8,7 %) y Universidad Particular San Martín de Porres (7,3 %)

El total de participantes egresó entre 1978 y 2010, siendo el año promedio 2005 (DE 4,0 años).

- Caso 1: (n =1 389)

Anciana de 76 años de edad llega a la sala de emergencia por dolor retroesternal opresivo, desencadenado por el ejercicio y calma con el reposo. Hace dos semanas el dolor aumenta en frecuencia e intensidad. El médico indica hospitalización por riesgo de infarto agudo del miocardio y muerte. Paciente relata que hace seis meses falleció su esposo luego de una infructuosa reanimación cardio-pulmonar. Recuerda que su cónyuge fue intubado a pesar de su negativa y ella no desea pasar por lo mismo y prefiere morir y reunirse con su esposo.

P1. ¿Cuál considera que es el problema ético más importante?

Respuesta: Respeto a la autonomía de la paciente:74,2 %.

P2. ¿Cómo enfrentaría usted el caso?

Respuesta: Respetaría la decisión de la paciente: 9,0 %.

- Caso 2: (n =1 389)

Varón de 24 años de edad, es traído a la sala de emergencia por un amigo. Previamente sano, empezó a quejarse de severo dolor de cabeza y rigidez de nuca. El resultado del examen físico y de laboratorio, incluyendo análisis del LCR, sugieren diagnóstico de neumonía y meningitis por neumococo. Cuando se le informa el diagnóstico y le dicen que será hospitalizado para tratamiento antibiótico, paciente rechaza la indicación médica sin dar razones.

P3. ¿Cuál es la naturaleza de este caso?

Respuesta: Hay un conflicto entre los principios de autonomía y beneficencia: 65,6 %.

P4. En este caso, el médico explica las consecuencias funestas del no tratamiento así como los riesgos mínimos de este tratamiento, pero él persiste en su negativa. Aparte del rechazo al tratamiento el paciente no muestra alteración de su estado mental. ¿Cuál sería su juicio ético?

Respuesta: No existe evidencia de incapacidad mental: 30,1 %.

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P5. Respecto a la negativa a recibir tratamiento, ¿qué curso de acción tomaría usted?

Respuesta: Procedo con el tratamiento contra los deseos del paciente: 3,2 %.

- Caso 3: (n =1 389)

Adolescente varón de 14 años de edad padece de leucemia linfocítica, tiene su segunda recaída y no responde a la quimioterapia. Tiene anemia y trombocitopenia. El comprende que la transfusión sanguínea lo aliviaría, disminuyendo la posibilidad de hemorragias que pondrían en peligro su vida. Él reafirma su fe como Testigo de Jehová y rechaza la transfusión y sus padres coinciden con la decisión.

P6. ¿Cuál es la naturaleza del caso?

Respuesta: Menor de edad rechaza tratamiento indicado por motivos religiosos: 26,5 %.

P7. ¿Cuál sería el curso de acción que seguiría usted?

Respuesta: Evalúo la comprensión de las consecuencias de la decisión:10,4 %.

- Resumiendo nuestro hallazgo:

Los aciertos fueron altos en el análisis de casos 1 (74,2 %) y 2 (65,6 %), sin embargo, los aciertos en la aplicación del análisis en la decisión clínica fueron bajos: casos 1 (9,0 %) y 2 (3,2 %); asimismo la baja frecuencia de aciertos en el caso 3 indicaría falta de conocimiento sobre consentimiento informado en menor de edad. Adicionalmente, cabe mencionar que la decisión clínica más frecuente en caso 1 fue: que firme documento de exoneración de responsabilidad (40 %); 2: solicito autorización legal (53,4 %); y, 3: solicito la intervención del fiscal (63,7 %), es decir, respuestas que sugieren una actitud defensiva. Finalmente, hubo participantes que no identificaron temas éticos en las viñetas, aunque fueron poco frecuentes: casos 1(4,7 %), 2 (4,7 %) y 3 (1,8 %), Adicionalmente a la frecuencia de las opciones de respuesta en las P1-P7, se analizó el puntaje total de aciertos: 0-2 aciertos, 868 (62,5 %); 3-6 aciertos, 521 (37,5 %)

- Análisis bivariado (chi cuadrado)

Las variables fueron clasificadas en: sexo (varón, mujer); edad (30 años y menores, y 31 años y mayores); universidad (UNMSM y otros); año de egreso (2005-2010 y 2004-)

Sexo: en tres preguntas (P2, P5 y P7) la frecuencia de aciertos fue significativamente mayor en varones (p < ,01).

Edad: la frecuencia de aciertos fue significativamente mayor en el grupo de 30 años y menores en la P3 y puntaje total, 3-6 (p < ,000); y P1, P4 y P6 (p < ,05).

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Universidad de procedencia: la frecuencia de aciertos fue significativamente mayor en los de la UNMSM en P3 y puntaje total, 3-6 (p < ,000)

Año de egreso: la frecuencia de aciertos fue significativamente mayor en los egresados en los últimos cinco años (2005-2010) en P3 y puntaje total, 3-6 (p < .001)

-Análisis multivariado (regresión paso a paso)

La variable dependiente fue puntaje total de aciertos y la independiente características de sexo, edad, universidad y año de egreso. Las variables asociadas a mayor puntaje de aciertos fueron: 30 años y menores, y procedentes de la UNMSM (p < ,000)

Los tres casos seleccionados para fines del presente estudio corresponden a rechazo del tratamiento recomendado.

Un elemento clave del consentimiento o rechazo de las indicaciones médicas es la competencia. La President´s Commission denomina capacidad para tomar decisiones a la competencia y la define como: posesión de un conjunto de valores y metas, habilidad para comunicarse y de comprender la información, aptitud para el razonamiento y la deliberación acerca de las decisiones.

Evaluación de competencia: Drane propone un modelo de evaluación de competencia que denomina Escala móvil, que toma en cuenta: la racionalidad (persona razonable); beneficencia (bienestar del paciente); y autonomía (libertad de elección del paciente); y, que lo primordial es el balance de estos valores. Señala que la competencia fue exigida inicialmente - y sigue siendo necesaria - para evitar ciertas decisiones riesgosas y perjudiciales. El modelo propuesto ofrece directrices para establecer qué decisiones del paciente se ajustan a la intención original de requisito de competencia. La escala móvil es un modelo dinámico de tres niveles:

- Nivel 1. Tratamientos sencillos y eficaces. Exige como criterios mínimos de competencia: 1) lucidez de conciencia; 2) aceptación implícita o explícita de las indicaciones médicas.

- Nivel 2. Tratamientos menos seguros. Exige como criterios de competencia: 1) comprensión; 2) elección.

- Nivel 3. Tratamiento de alto riesgo y poco beneficio. Exige como criterios de competencia: 1) apreciación: comprensión crítica y reflexiva de la enfermedad y su tratamiento; 2) decisión racional: basada en consideraciones relevantes y acordes con su sistema de creencias y valores personales .

- Caso 1. Las respuestas al caso son expuestas por Connelly. El médico no quiere aceptar el rechazo de la paciente porque ello la llevaría a la muerte. Sin embargo,

DISCUSIÓN

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la paciente fue capaz de repetir la información diagnóstica y el riesgo de sufrir un ataque cardiaco y morir. Ella reafirmó que no quiere ir al hospital, donde es probable que sea sometida a procedimientos agresivos. Reflexionó sobre su vida, y señaló que no quiere morir, pero si le llegó el momento, lo aceptará.

La paciente persistió en su negativa pero aceptó llamar al médico al día siguiente y éste prescribió medicinas para prevenir el ataque y ella regresó a su casa. Al día siguiente la paciente llamó diciendo que no había tenido dolor.

Al subsiguiente día llamó diciendo que tuvo dolor durante cuatro horas. El médico indicó que fuera inmediatamente al hospital. Ella volvió a reiterar que no quería cirugía, tubos ni otras pruebas, renuente pero aceptó ir. Ella falleció esa tarde.

Unas semanas después una mujer joven detuvo al médico en la calle y le dijo: "Usted fue el médico de mi abuela. Hubiera querido que la enviara más pronto al hospital y así quizás aún estaría con vida". La discusión de la paciente con el médico reunió los elementos del rechazo informado y las razones de su negativa fueron consistentes y compatibles con lo que el médico conocía sobre la vida personal de la paciente. Solamente un paternalismo fuerte hubiera desestimado su decisión. Su familia, quizás debió ser involucrada, pero para ello la paciente debió autorizar al médico que así lo hiciera .

El caso 1 se ubicaría en el nivel 2 del modelo de Drane, donde el diagnóstico es certero pero el tratamiento es de mayor riesgo o menor eficacia. En estos casos se exigen criterios de competencia más rigurosos: capacidad para comprender las alternativas de tratamiento, ponderar los riesgos y beneficios y llegar a una decisión razonada. Esto fue lo que hizo la paciente, por consiguiente, era competente para rehusar tratamiento intra-hospitalario.

A esto se suma que, según el modelo de Drane, las consecuencias de la decisión no son determinantes de la competencia. Una decisión que lleva a una consecuencia inaceptable - la muerte innecesaria - puede ser considerada una opción válida y competente. Señala que la President´s Commission rechazó el modelo de evaluación de capacidad basado en las consecuencias de la decisión porque si sólo el médico puede determinar las consecuencias y estas constituyen la única prueba de una decisión competente, entonces la competencia es una cuestión de hacer lo que el médico crea que es lo mejor .

Adicionalmente, en pacientes con cáncer que rechazaron quimioterapia, Huijer y van Leeuwen hallaron que la negativa del paciente se entendió mejor en el contexto de una visión más amplia de su mundo: valores personales, emociones, creencias y actitudes hacia la vida, sufrimiento y muerte, que parecen proporcionar buenas razones para renunciar al tratamiento .

En el Perú, la ley también respalda el derecho del paciente a rehusar tratamientos médicos. Al respecto Fernández

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sostiene: "120. ¿Existe un derecho a dejarse morir? Dejarse morir, esperar la muerte natural a causa de una enfermedad o de un accidente imprevisto no buscado, sin hacer nada para impedirlo, no es sinónimo de suicidio. En este último caso, cabe remarcarlo, la persona decide voluntariamente quitarse la vida.

En la situación a la que venimos refiriéndonos, ella no ha decidido enfermarse ni accidentarse. La posibilidad de muerte le sobreviene inesperadamente. El enfermo considera, en esta circunstancia, que le ha llegado el momento de morir por lo que no intenta curarse” .

- Caso 2. Las respuestas al caso son expuestas por Jonsen, en Evaluación de la capacidad de decisión en relación con la necesidad de intervención (pp 65). Cuando un paciente rechaza el tratamiento recomendado, los médicos pueden pensar que la decisión del paciente puede ser perjudicial para su salud y bienestar y asumen que generalmente las personas no actúan contrariamente a sus mejores intereses.

Se ha sugerido que el rigor del criterio de capacidad debe variar con la severidad de la enfermedad y la urgencia del tratamiento. Por ejemplo, un paciente necesitará alcanzar solamente un estándar mínimo de capacidad para consentir un procedimiento con alto beneficio y bajo riesgo, tal como antibióticos para meningitis bacteriana. Si un paciente rechaza tal intervención, quedaría en claro que la persona comprende y decide libremente.

Asimismo, es necesaria una mayor capacidad de decisión para consentir un tratamiento de alto riesgo y poco beneficio. Esta evaluación puede serle útil al clínico en decidir si debe simplemente aceptar la decisión o tomar otras medidas para indagar o más aún tomar acciones legales para impedir el rechazo .

Por su lado, Kleinman dice que: "El derecho a la autodeterminación en la atención de salud es positivo. Sin embargo, una estricta adherencia al principio de autonomía puede ser problemática cuando los pacientes parecen ser mentalmente competentes pero incapaces de hacer uso de la información debido a su estado emocional. Resulta esencial no abandonar a estos pacientes y por el contrario trabajar con ellos para averiguar por qué toman decisiones que al parecer no promueven su propio bienestar" .

Drane sostiene: "Cuando la incertidumbre diagnóstica es mínima, el tratamiento disponible es eficaz y es probable que sobrevenga la muerte por el rechazo al tratamiento, se establece una presunción contra la negativa al consentimiento de tratamiento” .

Pellegrino y Thomasma señalan que el principio de autonomía del paciente sería erróneamente entendido si resulta en el rechazo del tratamiento con penicilina por meningitis meningocócica, dado que la enfermedad amenaza la vida y es probable que resulte en daño

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residual del SNC aún si el paciente se recupera. Adicionalmente, en una emergencia: "los médicos siempre deben actuar para revertir el trauma o la enfermedad, pese a expresiones contrarias, hasta que se juzgue que la condición es irreversible o incurable, o hasta que se demuestre que los deseos del paciente previos al evento son los mismos en el presente” .

El caso 2 se ubica en el nivel 1 del modelo de Drane: tratamientos médicos sencillos y beneficiosos. Se trata de un paciente gravemente enfermo (meningitis bacteriana), y por lo tanto con capacidades cognitivas y volitivas limitadas, sin embargo, el paciente está conciente de lo que está ocurriendo. El diagnóstico es certero, de una condición grave y aguda que pone en riesgo la vida y la integridad del paciente.

El tratamiento es eficaz, de bajo riesgo y alto beneficio. El médico tiene el deber de indagar sobre las razones de la negativa; proceder con el tratamiento por ser una emergencia; y solicitar autorización legal si el tiempo lo permite .

- Caso 3. Jonsen, en rechazo del tratamiento por menor de edad en base a creencias religiosas (pp 78). En caso de Testigos de Jehová, se debe respetar el rechazo a la transfusión y la atención debe dirigirse a asegurar su comodidad. Como regla general, los deseos de un menor maduro deben ser considerados seriamente en las decisiones relativas a su cuidado.

Se debe buscar signos de que el menor comprende la situación y valora sus consecuencias. Se le debe ayudar para facilitar la comprensión. Se debe buscar consultar con personas familiarizadas con la psicología del menor maduro. Sobre todo, no hacer nada para socavar la confianza del niño hacia los adultos responsables de su crianza y cuidado .

Adicionalmente, los autores citados sostienen que: "El mero hecho de adherirse a una creencia inusual no es, en sí mismo, evidencia de incapacidad. En ausencia de signos clínicos de incapacidad, tales personas deben ser consideradas capaces de elegir".

Los autores recomiendan que en instituciones con alto volumen de pacientes de una particular tradición cultural o religiosa, los profesionales deben ser instruidos en las creencias de tales personas; contar con traductores competentes; y, recurrir a mediadores culturales. Asimismo, en la medida de lo posible, se debe tratar un curso de tratamiento aceptable tanto por el paciente como por el profesional.

En primer lugar es necesario identificar metas comunes de ambos, paciente y médico, y establecer las estrategias aceptables por ambas partes para alcanzar esas metas. La respuesta ética ante un genuino conflicto en una situación clínica depende de las circunstancias del caso .

El caso 3 se ubica en el nivel 3 del modelo de Drane: tratamiento de alto riesgo y poco beneficio. El autor pone

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como ejemplo a un adulto Testigo de Jehová que rechaza transfusión sanguínea después de un grave accidente laboral.

Todavía no está en shock, pero pronto se encontrará en peligro de muerte. Su mujer y su familia apoyan su decisión y prometen cuidar de sus hijos. El médico le pregunta si teme el juicio de Dios si le pusieran sangre en contra de su voluntad. Es inflexible al explicar al equipo médico que él ha vivido toda su vida con esas creencias, conoce las posibles consecuencias y considera que la vida eterna es más importante que la vida aquí en la Tierra.

Esta decisión reúne los criterios exigidos y debería ser respetada como rechazo por paciente competente .

La perspectiva legal en el país es expuesta por Fernández: "125. El caso de los Testigos de Jehová. ¿Es jurídicamente viable forzar a un miembro de dicha comunidad religiosa para que reciba, contra su libre decisión, una transfusión de sangre? En tiempos recientes, la respuesta de un sector mayoritario de la doctrina y de la jurisprudencia es la de considerar que no es jurídicamente posible actuar contra la libertad de la persona, aunque ello represente poner en grave riesgo su salud.

Compartimos la opinión de un sector de la doctrina que estima que la decisión atinente a su vida o a su salud corresponde al menor de edad mayor de catorce años siempre que se compruebe, fehacientemente, que es intelectual y emocionalmente maduro para adoptar decisiones por sí mismo” .

¿Qué hacer frente a pacientes que rehúsan tratamientos médicos?

¿Cómo debe actuar el médico según Berg? Primero respetar la decisión del paciente, siempre y cuando pueda asegurarse que se trata de una decisión autónoma, esto es, realizada por un sujeto libre, capaz y adecuadamente informado.

A continuación se puede revisar de nuevo el proceso de información y de toma de decisiones con el paciente, asegurar el grado de comprensión, reevaluar los pros y contras de las alternativas y tratar de persuadirlo de que acepte la decisión que el médico propone.

¿Qué sucede si aún así el paciente persiste en su decisión? Si se asume que él es capaz, entonces el clínico se enfrenta a dos opciones: continuar el tratamiento de acuerdo con los deseos del paciente (o de un compromiso negociado) sin emplear el tratamiento rechazado o dar el alta al paciente.

Esta última opción debería ser empleada solamente cuando el médico está convencido de que el tratamiento rechazado es absolutamente crucial para el cuidado del paciente y de que no existen alternativas que el médico pueda plantear éticamente. Estas situaciones serán raras. Cuando ocurran deberán realizarse razonables esfuerzos

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para localizar a un médico que pueda aceptar las limitaciones planteadas, de tal manera que el paciente no sea abandonado.

El médico deberá realizar un autoexamen cuidadoso antes de terminar su relación con el paciente, para estar seguro de que su decisión se basa en la ausencia de una opción razonable y no es su deseo de contra atacar a un paciente que le genera frustración .

Las siguientes recomendaciones para realzar la autonomía del paciente son propuestas por Quill y Brody: 1) comparta toda su experiencia médica mientras escucha cuidadosamente la perspectiva del paciente; 2) las recomendaciones deben considerar tanto los hechos clínicos como la experiencia personal del paciente; 3) incidir primero en las metas generales y no en las opciones técnicas; 4) los desacuerdos deben iniciar un proceso de intercambio mutuo; 5) la elección final corresponde al paciente bien informado; 6) los médicos deben esforzarse en refinar y expresar sus propias preferencias .

Respecto a los hallazgos de nuestro estudio, cabe destacar, de un lado, la no coincidencia entre análisis y decisión éticamente justificable (casos 1 y 2); y de otro, el frecuente desconocimiento del tema relacionado con Testigos de Jehová y menores de edad.

La alta frecuencia de respuestas tales como: que firme documento de exoneración de responsabilidad, solicito autorización legal o la intervención del fiscal, sugieren, en estos casos clínicos hipotéticos, una actitud defensiva.

Adicionalmente, aunque poco frecuente, algunos participantes carecerían de sensibilidad ética , al responder que no existe tema ético en el caso.

No existen estudios similares al nuestro para una discusión de los resultados, sin embargo, algunos comentarios escritos de los propios participantes permiten comprender las dificultades para la toma de decisiones en la práctica médica. Ejemplos:

Es muy difícil para mí responder este tipo de preguntas, tal vez por falta de experiencia o de conocimientos éticos

Muy impresionante y de la vida real. Estos son los casos más difíciles de solucionar, los éticos más que los clínicos.

Otros comentarios señalan necesidades de formación ética más rigurosa y enseñanza basada en casos.

Finalmente, la necesidad de formación ética es sentida por médicos que se inician en la práctica profesional.

Así, existe un estudio de los autores en 1486 médicos, postulantes a la Residencia médica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2009, que halló deficiencias en conocimiento sobre consentimiento

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informado en la práctica médica .

Respecto al resultado del análisis bi y multivariado, que un mayor conocimiento del tema se asocia a 30 años y menores, y egresados de UNMSM, corrobora los hallazgos de un estudio nuestro publicado recientemente .

Al Dr. Ernesto Ráez Gonzáles, que fuera Director de la Unidad de Postgrado de la Facultad de Medicina, UNMSM, cuando se realizó el estudio, y a su equipo de colaboradores. Asimismo, a todos los médicos que participaron y permitieron la realización de este estudio.

Estudio con Asignación del VII Concurso de proyectos de investigación de la Facultad de Medicina, UNMSM.

1. Pellegrino ED. La relación entre la autonomía y la integridad en la ética médica. Bol of Sanit Panam. 1990; 106(5-6): 379 - 390.

2. Jonsen AR, Siegler M y Winsdale WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. Sixth Edition. McGraw-Hill Medical Editor. New York: 2006.

3. Faden RR y Beauchamp TL. Faden, R.R. and Beauchamp, T.L. A history and theory of informed consent. Oxford University Press. New York: 1986, p. 235-273.

4. Simón P. El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. 1era edición. Tricastela. Madrid: 2000, p. 480.

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CORRESPONDENCIA

[email protected] Max Cárdenas Díaz

Consulte las ediciones anteriores de laRevista ACTA MEDICA PERUANA en

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Características ultrasonográficas de queiroartropatía en pacientes diabéticostipo 2. Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo. EsSalud, Chiclayo 2009-2010

Artículo original

Jorge Luis Fernández Mogollón1

1. Médico Cirujano. Universidad Particular de Chiclayo. Lambayeque, Perú.

RESUMEN

Objetivo: El objetivo principal, fue medir el grosor de los tendones flexores mediante ecografía en manos de pacientes diabéticos tipo 2 en el Hospital Almanzor Aguinaga de Chiclayo con queiroartropatía y compararla con las características de las manos de diabéticos tipo 2 sin queiroatropatía diabética.Material y Método: Entre diciembre 2009 a marzo 2010, se obtuvieron 44 pacientes voluntarios de dicho hospital, a quienes se les dividió en grupos con queiroartropatía y sin ella. Se realizó a los dos grupos la maniobra de la plegaria, luego se realizó el test de las manos pintadas para ubicar el grado de limitación articular y posteriormente se realizó la ecografia en la mano dominante para medir si había engrosamiento de las vainas tendinosas ( >1mm).Resultados: Se encontró engrosamiento de las vainas de los tendones flexores (>1mm) en 68,2 % de los pacientes diabéticos con queiroartropatía mientras que en 100 % de los pacientes diabéticos sin queiroartropatía se encontró que la vaina de los tendones flexores mantenía grosor adecuado (<1mm). Conclusiones: El engrosamiento de las vainas de los tendones flexores es más notorio en pacientes diabéticos con queiroartropatía que en pacientes diabéticos sin queiroartropatía. Palabras Clave: Diabetes mellitus, complicaciones de la diabetes, ultrasonografía. ( MeSH).

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DeCS/

SUMMARY

Objective: The main purpose of this study was to measure the thickness of the flexor tendons using ultrasonography of the hands in type 2 diabetic patients with limited joint mobility in Almanzor Aguinaga-Asenjo Hospital, and to compare these measurements with those recorded in type 2 diabetic patients with no limited joint mobility. Material y Method: Forty-four volunteer patients were recruited in our hospital between December 2009 and March 2010, and they were divided in two groups: those with limited joint mobility and those without this feature. The praying hand maneuver was performed in every patient, afterwards, the painted hand test was performed, in order to assess the degree of functional limitation, and then the ultrasonography examination was performed in the dominant hand in order to determine if there was (>1 mm) thickening of the tendon sheaths. Results: There was thickening (>1 mm) in the flexor tendon sheaths in 68,2% of type 2 diabetic patients with limited joint mobility, while adequate thickness (<1 mm) of the flexor tendon sheaths was found in 100% of type 2 diabetic patients with no limited joint mobility.Conclusions: Flexor tendon sheath thickening is more evident in type 2 diabetic patients with limited joint mobility compared to those patients with no limited joint mobility.Keywords: Diabetes mell i tus, diabetes complications, ultrasonography. (DeSC/MeSH).

INTRODUCCIÓN

La queiroartropatía diabética es un tipo de limitación de la movilidad articular común entre pacientes diabéticos. Se caracteriza por la deformidad en la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas . Además es una patología asociada a anomalías de la microcirculación y de la piel .

Según Khanna y Ferguson, mediante resonancia magnética, la queiroartropatía diabética muestra engrosamiento de los tendones flexores y edema de las vainas de los tendones .

La limitación de la movilidad articular en diabéticos es llamada queiroartropatía (del griego "cheiros", que refiere a la mano), caracterizada por piel gruesa y serosa en el dorso de la mano con deformidad en la flexión de la región metacarpofalángica e interfalángica .

Se encuentran manifestaciones músculo esqueléticas en este tipo de pacientes debido a que la hiperglicemia puede

1

1,2 2,3

4

5,6

acelerar la glicosilación no enzimática y depósito anormal de colágeno en el tejido conectivo periarticular, alterando la matriz estructural y las propiedades mecánicas de dichos tejidos .

El sistema músculo esquelético puede estar afectado por diversas vías mientras se desarrolla diabetes. Las manos, los hombros, pies, músculos y esqueleto son los más frecuentemente afectados.

Algunas de las manifestaciones reumatológicas en diabéticos son las mismas que se pueden dar en no diabéticos, considerando que otras características son únicas en diabéticos .

Aún así, la etiología es desconocida pero se le atribuye la causa al metabolismo inapropiado del colágeno en pacientes diabéticos , un incremento en la glicosilación de la piel y tejido periarticular . Además de las ya mencionadas, existen varias anormalidades en el metabolismo de la glucosa que podrían contribuir a la presencia de queiroartropatía diabética como: Activación del factor de crecimiento transformante (TGF- ), un incremento en el entrecruzamiento del colágeno y

1,21

7

8,9,10

10

â â


Ultrasonographic features of limited joint mobility in patients with type 2 diabetes mellitus. Almanzor Aguinaga-Asenjo Hospital. EsSalud, Chiclayo, 2009-2010

consecuente resistencia a la degradación enzimática, un incremento en la hidratación del colágeno o un incremento en la actividad de la vía de la aldosa reductasa .

Rosenbloom y Silverstein demostraron que el tejido conectivo es importante para las alteraciones que resultan en cambios de la matriz extracelular de los vasos y tejidos llevando a largo plazo a las complicaciones de la diabetes. Dichas anormalidades en la piel y tejido periarticular resultan en los síndromes que limitan el movimiento articular, tales como: Síndrome de Dupuytren, tenosinovitis de los flexores, síndrome del túnel carpiano, síndrome de la mano tiesa (stiff hand), hombro doloroso y limitación de movilidad articular .

Clínicamente se manifiesta por dolor, endurecimiento, y a u m e n t o d e v o l u m e n d e l a a r t i c u l a c i ó n metacarpofalángica e interfalángica especialmente de los tercer, cuarto y quinto dedos de la mano . Se puede comprobar por la incapacidad del paciente para unir completamente ambas palmas de las manos, flexionando la muñeca al máximo. Esto se conoce como "signo de prayer", "signo de la oración o plegaria” .

La al teración se inicia en la ar t iculación metacarpofalángica e interfalángica proximal del quinto dedo y se extiende en dirección radial comprometiéndose con más frecuencia las articulaciones interfalángicas proximales, pudiendo afectarse ocasionalmente la muñeca, codo, tobillo y otras grandes articulaciones, así como columna cervical y dorso lumbar .

En Chile, un estudio comparativo reveló que el aumento de tejido conectivo periarticular fue más común en diabéticos que en no diabéticos y encontraron: queiroartropatía, Dupuytren, sinovitis palmar. Los pacientes diabéticos con compromiso articular presentaron también neuropatía, retinopatía y alteraciones de la piel de las manos .

Sisniegas y cols, en Perú, demostraron que un 70,8 % de pacientes con diabetes mellitus tenía compromiso articular, signo de Prayer positivo y maniobras compatibles con limitación del movimiento de falanges .

El compromiso de la columna cervical puede complicar la intubación endotraqueal para el uso de anestesia y el compromiso de los pies puede llevar a presiones anormales que se ejercerían sobre distintas áreas de los mismos contribuyendo a la presencia de úlceras. La capacidad pulmonar disminuida ha sido reportada, pero resulta incierto si es originada por un compliance pulmonar disminuido o por limitación de las articulaciones torácicas .

El "test de las manos pintadas" (Palm Print Test) puede mostrar la limitación de la movilidad articular. Vani y colaboradores concluyen que dicho test es el más adecuado como predictor de laringoscopía dificultosa, comparado con otros índices que se utilizaron en el preoperatorio .

11

12,13

14

5

5,11,16

14

16

17,18

17

.

Debido a que la etiología de esta enfermedad es aún especulativa, el tratamiento aún no está definido en su totalidad . Así, los inhibidores de la aldosa reductasa pueden tener resultados satisfactorios, como también la infiltración del tendón flexor afectado con algún corticoide de acción prolongada .

Robertson y colaboradores realizaron un tratamiento quirúrgico definitivo en este tipo de artropatía, denominado tenolisis en pacientes con limitación funcional en algunos de los dedos. Tal procedimiento consistía en la liberación de adherencias del tendón afectado con la finalidad de poder movilizar libremente dicho dedo. Sin embargo este abordaje no ha sido avalado por otros estudios .

Más recientemente Brown menciona el impacto de la diabetes en la patología de la mano y ciertos resultados con tratamiento quirúrgico .

Los objetivos del presente estudio son: identificar mediante ultrasonografía las características radiológicas de las manos de pacientes diabéticos con y sin queiroartropatía, determinar la presencia de queiroartropatía en diabéticos mediante el signo de la plegaria, determinar el estadío de la queiroartropatía en diabéticos usando el test de las manos pintadas sobre el papel y determinar la relación entre el tiempo de diabetes y tiempo de aparición de queiroartropatía.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus 2 igual o mayor de 6 meses, pacientes diabéticos tipo 2 con diagnóstico de queiroartropatía diabética y sin queiroatropatía diabética, pacientes con edades entre 40 a 80 años.

Los criterios de exclusión fueron: alteración estructural debido a neoplasia, enfermedad del tejido conectivo inflamatoria o hereditaria, antecedente de fractura o rotura tendinosa, osteoartrosis, esclerodermia.

Para obtener la muestra total, se procedió a realizar una muestra piloto, consistente en obtener medias ecográficas de las vainas flexoras en 10 participantes por grupo (con queiroartropatía y sin ella) con la finalidad de obtener sus respectivas medias en ambos grupos. Se obtuvieron los siguientes resultados:

- Media 1 (pacientes sin queiroartropatía diabética ) : 0,6444. Desviación típica 1: 0,1424

19

18

12

20

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio observacional, descriptivo y transversal a partir de una población de adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos en consultorio externo de Endocrinología, que presentaron queiroartropatía (limitación de movilidad articular) en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo (EsSalud) durante los meses diciembre 2009 – marzo 2010.

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Jorge Luis Fernández Mogollón

Acta Med Per 29(2) 2012 80

- Media 2 (pacientes con queiroartropatía diabética): 0,9625. Desviación típica 2: 0,37

Z alfa al 95 %: 1,96

Z beta 0,80: 0,84

En consecuencia se eligieron 22 muestras por grupo.

La toma de la ecografía fue llevada a cabo por un médico radiólogo con experiencia en partes blandas y radiología músculo esquelética .

.

.

Los pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía fueron identificados por la maniobra de la plegaria o signo de Prayer. La confirmación inicial de dicho diagnóstico se realizó usando el test de manos pintadas sobre el papel lo que permitió además medir el grado de queiroartropatía.

Todos los pacientes diabéticos tipo 2 que cumplieron con los criterios de inclusión y fueron captados para el presente estudio, fueron sometidos a una pesquisa ultrasonográfica con un ecógrafo fabricado en Corea por la compañía Medison, modelo SonoAce Pico (cuenta con doppler color), usando un transductor plano de 6 a 12MHz en la mano dominante del sujeto diabético tipo 2, con el objetivo de identificar las características ecográficas de estos y compararlas entre sí.

Se midió el grosor de las vainas de los tendones flexores, aplicando el transductor sobre la cara palmar de la mano dominante.

El grupo de pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía fue sometido a las mismas pruebas y estudios diagnósticos que el grupo con queiroartropatía.

El análisis consistió en calcular porcentajes, promedios, desviación estándar y prueba de t de student para la comparación de 2 medias independientes. Se utilizará el Software Estadístico SPSS versión 17.

El presente estudio se realizó de acuerdo a todas las normas éticas vigentes y los paciente fueron invitados a participar voluntariamente en el estudio y firmar un consentimiento informado debidamente estructurado.

Mediante el test de las manos pintadas (Figura 1) se evalúo el grado de queiroartropatía.

En los hallazgos ecográficos (Figura 2), se pudo evaluar: el engrosamiento de las vainas de los tendones flexores (si la medida ecográfica fue >1mm) o no engrosamiento de las vainas de los tendones flexores (si la medida ecográfica fue < 1mm) . Además se pudo identificar si el engrosamiento pertenecía a la vaina de los tendones flexores interfalángico distal o interfalángico proximal.

La edad promedio de los pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía atendidos en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga fue de 70,27 ± 8,04 años y la edad promedio de los pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía atendidos en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga fue de 68,09 ± 9,65 años.

El valor de la significancia de la prueba de Levene nos hizo aceptar la hipótesis nula, es decir, a un nivel de confianza del 95 % afirmamos que las varianzas de las edades de los pacientes con queiroartropatía y sin queiroartropatía son iguales.

RESULTADOS

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Características ultrasonográficas de queiroartropatía en pacientes diabéticos tipo 2. Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo. EsSalud, Chiclayo 2009-2010


FIGURA 2. A) Comparación esquemática entre una imagen que representa la vaina de los flexores, tendón flexor y hueso; con una imagen ecográfica normal. B) Imagen ecográfica de uno de los pacientes que muestra zona hipoecogénica (flechas

rojas) de la vaina de los flexores sin queiroartropatía (<1mm). C) Imagen ecográfica de uno de los pacientes que muestra zona hipoecogénica (flecha rojas y blancas) de la

vaina de los flexores con queiroartropatía (>1mm). Nótese la diferencia, del tamaño de las vainas flexoras con la fig. B.

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Vaina de los flexores

Tendón flexor

Falange (hueso)

FIGURA 1. Grado 0: Todos los dedos son

visibles, Grado A: No se visualiza las áreas interfalángicas del 4º y/o 5º dedos, Grado B: No se visualiza las áreas

interfalángicas del 2º al 5º dedos, Grado C: Solamente se visualizan las puntas de los dedos.

En el estudio se obtuvo pacientes con diversos grados de queiroartropatía:

Test de las manos pintadas.

2*(1,96+0,84) *0,372 2

n= =22(0,6444 - 0,9625)2

2*(Za+Zb) *o2 2

n=(x1 - x2)2

El tiempo de enfermedad promedio de los pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía fue de 12,5 ± 9,52 años y el tiempo promedio de enfermedad de los pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía fue de 7,07 ± 5,99 años. El valor de la significancia de la prueba t de Student nos hizo rechazar la hipótesis nula, es decir, a un nivel de confianza del 95 %, afirmamos que el tiempo de enfermedad de los pacientes con queiroartropatía y sin queiroartropatía fueron diferentes. La diferencia es de 5,43 años.

De acuerdo al Test de las manos pintadas, se encuentran en nuestros pacientes los resultados presentados en la tabla 1:

En cuanto los hallazgos ecográficos, los resultados obtenidos fueron ( Ver tabla 2):

El 9,1 % de pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía dieron positivo al signo de plegaria y el 90,9% de pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía dieron positivo al signo de plegaria (Figura 3). Se encontró diferencias significativas entre el estadío del test de manos pintadas entre los pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía y sin queiroartropatía (p < 0,01). El 100 % de pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía registraron un estadío en grado 0 y el 68,2 % de pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía registraron un estadío de grado 1, un 13,6 % grado 2 y el 18,2 % grado 3 (Tabla 3).

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. .

El 100 % de pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía no mostró engrosamiento de la vaina de los tendones flexores y el 68,2 % de pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía mostraron engrosamiento de la vaina de los tendones flexores. El 100 % de pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía tuvieron tratamiento regular y el 81,8 % de pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía tuvieron tratamiento irregular.

El valor de la significancia de la prueba t de Student nos hizo rechazar la hipótesis nula, es decir, a un nivel de confianza del 95 %, afirmamos que el engrosamiento de la articulación interfalángica proximal en pacientes con queiroartropatía y sin queiroartropatía son diferentes. La diferencia es de 0,39 milímetros.

La articulación interfalángica distal presentó un engrosamiento de 1,15 ± 0,39 milímetros en los pacientes diabéticos tipo 2 con y la articulación interfalángica distal presentó un engrosamiento de 0,60 ± 0,19 milímetros. en los pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía. El valor de la significancia de la prueba t de Student nos hizo rechazar la hipótesis nula, es decir, a un nivel de confianza del 95 %, afirmamos que el engrosamiento de la articulación interfalángica distal en pacientes con y sin queiroartropatía son diferentes. La diferencia es de 0,55 milímetros.

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.

.

La articulación interfalángica proximal presentó un engrosamiento de 1,05 ± 0,41 milímetros en los pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía y un engrosamiento de 0,67 ± 0,16 milímetros en los pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía.

queiroartropatía


Acta Med Per 29(2) 2012 82

FIGURA 3. Signo de la Plegaria: A) Paciente diabético tipo 2 con queiroartropatía (signo de la plegaria positivo) Nótese el

espacio entre las falanges de ambas manos B) Paciente diabético tipo 2 sin queiroartropatía (signo de la plegaria

negativo).

TABLA 2. Medida del engrosamiento de las vainas de los tendones flexores según presencia o ausencia de

queiroartropatía.

Queiroartropatía

Medida del engrosamiento delas vainas de los tendones flexores

NO SI Total

n % n % n %

< 1 mm> 1mmTotal

220

22

100,00

100,0

.

.

.

71522

31,868,2

100,0

.

.

.

291544

65,934,1

100,0

.

.

.

TABLA 3. Comparación entre presencia o ausencia de queiroartropatía y signo de la plegaria.

Queiroartropatía

Signo de la plegaria

NO SI Totaln % n % n %

NegativoPositivoTotal

202

22

90,99,1

100,0

.

.

.

22022

9,190,9

100,0

.

.

.

222244

50,050,0

100,0

.

.

.

TABLA 1. Distribución de los grados de queiroartropatía, según test de las manos pintadas.

Queiroartropatía

Estadio del testde mano pintadas

NO SI Totaln % n % n %

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Total

22

0

0

0

22

100,0

0

0

0

100,0

.

.

.

.

.

0

15

3

4

22

0

68,2

13,6

18,2

100,0

.

.

.

.

.

22

15

3

4

44

50,0

34,1

6,8

9,1

100,0

.

.

.

.

.

DISCUSIÓN

La limitación de la movilidad articular impide que los pacientes diabéticos realicen sus actividades con normalidad e incluso dificulta su calidad de vida. Este estudio permite comprobar que las alteraciones del tejido conectivo interrumpen la constitución morfológica interna de la mano en pacientes diabéticos.

Hay estudios que avalan la importancia de la ecografía en patología músculo esquelética; sin embargo, actualmente los estudios de imagen que muestren la alteración del tejido conectivo en diabéticos son escasos. Las manifestaciones clínicas en manos de dichos pacientes, y sus consecuentes problemas sociales y personales, han incrementado la consulta médica de los especialistas en cirugía de mano en los últimos años.

Según lo manifestado por los investigadores que han estudiado a profundidad la limitación de la movilidad articular, existe un componente fisiopatológico complejo que es el causante de la alteración del colágeno y se hace notar en este caso, cuando llega a manifestarse la queiroartropatía.

Los hallazgos descrito por Ismail hace más de una década, coinciden con los de éste estudio, confirmándose el engrosamiento de las vainas de los tendones flexores. El tiempo del desarrollo de la diabetes tiene una relación directamente proporcional con la aparición de la queiroartropatía, lo que coincide con estudios previos. Esto confirma, que las bases fisiopatológicas de la limitación articular se deben a hiperglicemia. Por tanto a mayor tiempo de hiperglicemia, mayor probabilidad de aparición de queiroartropatía.

Existe un pequeño porcentaje de pacientes sin queiroartropatía que tuvieron signo de la plegaria positivo y un pequeño porcentaje de pacientes con queiroartropatía que tenían signo de plegaria negativo, lo cual indica que no es una norma obligatoria ( figura 3). El 31,8 % de los pacientes con queiroartropatía no tenían engrosamiento de las vainas de los tendones. Probablemente los mecanismos fisiopatológicos tarden en manifestar el engrosamiento o quizá dicho engrosamiento de las vainas flexoras se manifiesten a posteriori.

La mayoría de pacientes contaba con un régimen de tratamiento establecido por el médico tratante, sin embargo un 12,8 % de los diabéticos con queiroartropatía había abandonado el tratamiento ya sea por desconfianza al mismo o por no quererlo llevar a cabo.

La articulación interfalángica distal tiene una vaina de los flexores con mayor diámetro (1,15mm) que la articulación interfalángica proximal (1,05mm) en los diabéticos con queiroartropatía.

Estos resultados hacen pensar que debido a que la vaina interfalángica distal posee mayor diámetro que la

mediante exámenes radiológicos

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proximal, hace que el signo de la plegaria sea posible y más notorio, pues permite una flexión que se refleja con la ausencia de la falange media en el test de las manos pintadas. En la literatura se encontraron escasas revisiones acerca de la queiroartropatía y sus valores ecográficos en pacientes diabéticos, además del valor que tiene la maniobra de la plegaria y el test de las manos pintadas. Por lo tanto, se realizó previamente un ensayo piloto para determinar el tamaño de la muestra.

Los pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía no muestran engrosamiento de la vaina de los tendones flexores. El signo de la plegaria fue determinante en la detección de la limitación de la movilidad articular.

Los pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía registran un estadío en grado 0 y el 68,2 % de los pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía registran un estadío grado 1, un 13,6 % grado 2 y el 18,2 % grado 3.

El tiempo de enfermedad promedio de los pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía fue mayor que el tiempo promedio de enfermedad de los pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía.

Los pacientes diabéticos tipo 2 sin queiroartropatía tienen tratamiento regular y poco más del 80% de pacientes diabéticos tipo 2 con queiroartropatía tienen tratamiento regular.

A Dios y la Virgen, a mis padres José y Lucía, por ser los que siempre guían mi personalidad, a mi hermano José, a Samira Dávila por su cariño y apoyo incondicional, a toda mi familia. A todos los pacientes de todos los hospitales del Perú, por su colaboración con los estudiantes de Medicina. A los maestros de Medicina, que nos enseñan lo mejor de su profesión.

Al Dr. Humberto Rosas Lavado, por su apoyo y colaboración con este estudio.

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CONCLUSIONES

AGRADECIMIENTOS


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Características ultrasonográficas de queiroartropatía en pacientes diabéticos tipo 2. Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo. EsSalud, Chiclayo 2009-2010


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CORRESPONDENCIAn

[email protected] Luis Fernández Mogolló


Acta Med Per 29(2) 2012 84



ÑOA S04


Artículo original

Gemfibrozilo versus aceite de Sacha Inchi en la reducción de niveles de triglicéridos séricos en Rattus rattus var albinus

Augusto Vicuña Ríos , Elva Julieta Izquierdo Henríquez , Juan Jorge Huamán Saavedra1 1 2

RESUMEN

Objetivo: Comparar efectos hipotrigliceridemiantes entre gemfibrozilo y aceite de Sacha Inchi en Rattus rattus var albinus. Materiales y Método: Se utilizaron 36 especímenes, los cuales fueron divididos al azar en 2 grupos experimentales (GE1 y GE2) y un grupo control (GC). Fueron sometidos a etapa de acondicionamiento por 2 semanas, luego alimentación rica en grasa por 2 semanas; posteriormente se administró aceite de Sacha Inchi y gemfibrozilo a GE1 y GE2, respectivamente. Se midieron los niveles de triglicéridos séricos en etapa basal, post-alimentación rica en grasa y tratamiento a una y dos semanas. Resultados: Disminución de niveles de triglicéridos séricos en GE1, GE2 y GC a dos semanas de tratamiento, de 45,57 %; 44,83 % y 27,24 % respectivamente. Diferencia de medias para GE1 y GE2 a una y dos semanas de tratamiento en relación a medias de valores post-alimentación rica en grasa, fue muy altamente significativa; y diferencia entre grupos experimentales y GC a dos semanas de tratamiento fue significativa, con homogeneidad entre GE1 y GE2 (p=0,600). Conclusión: El aceite de Sacha Inchi demostró efectos hipotrigliceridemiantes, con eficacia similar al gemfibrozilo, en Rattus rattus var albinus, a una y dos semanas de tratamiento.Palabras clave:

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Ácidos grasos, ácidos grasos Omega-3, gemfibrozilo, triglicéridos, ratas.(DeCS/MeSH).

SUMMARY

Objective: To compare the triglyceride lowering effect of gemfibrozil against that of Sacha Inchi oil in Rattus rattus var albinus.Materials and Methods: Thirty-six animals were used. They were divided in two experimental groups (GE1 and GE2) and a control group (CG). The animals underwent a conditioning stage for two weeks, afterwards they were fed with fat-rich meals; and later, the animals from the two experimental groups received Sacha Inchi oil and gemfibrozil, respectively. Serum triglyceride levels were measured at the beginning of the trial, after receiving the fat-rich food and after one and two weeks receiving the test drugs.Results: Serum triglyceride levels had 45,57%, 44,83%, and 27,24% reductions in GE1, GE2 and CG groups, respectively, after two weeks receiving the test drugs. The mean difference of triglyceride values in GE1 and GE2 groups after one and two weeks receiving the test drugs was highly significant compared with values measured after receiving the fat-rich meals; and the difference between the experimental groups and the control group after two weeks using the test drugs was also significant, and the results obtained in the GE1 and GE2 groups were homogeneous (p= 0,600).Conclusion: Sacha Inchi oil showed a triglyceride lowering effect which was similar inefficacy to that of gemfibrozil in Rattus rattus var albinus, after one and two weeks using the test products.Keywords: Fatty acids, fatty acids Omega-3, gemfibrozil, triglycerides, rats. (DeSC/MeSH).

INTRODUCCIÓN

La hipertrigliceridemia (HTG) es la dislipidemia de presentación clínica más frecuente y forma parte del síndrome metabólico . Su tratamiento es con fibratos, pues reducen las concentraciones séricas de triglicéridos hasta 50 % . El gemfibrozilo fue utilizado por primera vez, en el Helsinky Heart Study, reduciendo el 35 % de los triglicéridos en varones , encontrándose efectos secundarios en un 5-10 % de ellos ; por otro lado, se encontraron interacciones medicamentosas , haciéndose necesario el monitoreo de pacientes que recibían combinaciones de fármacos .

Para los seres humanos, los ácidos grasos esenciales (AGE) son necesarios en la formación estructural de las membranas celulares, ayudan a la conservación de las capas de la piel, intervienen en el metabolismo del colesterol permitiendo reducir lipoproteínas plasmáticas y además cuentan con otras propiedades .

En nuestro medio, un aceite de origen vegetal con alto

1,2

3

4

3,5

6,8

7,9

10-15

..

.

contenido de estos ácidos grasos esenciales es el aceite extraído de Plukenetia volubilis l.(Sacha Inchi), el cual es un euphorbiaceae conocido como “maní del inca”. Se encuentra distribuido en América Central y en el Perú (en estado silvestre en diversos lugares de la amazonía) . Está compuesto por el ácido alfa-linolénico (AGn-3) (48 %) y ácido linoleico (36,8 %); los cuales están desprovistos de interacciones y efectos adversos .

Es por eso que se pretende comparar los efectos hipotrigliceridemiantes entre gemfibrozilo y el aceite de Sacha Inchi, para plantear el consumo de este último como una alternativa altamente eficaz e inocua para reducir los niveles de triglicéridos, en monoterapia en la HTG aislada o en combinación con otros fármacos en la hiperlipidemia combinada; y por ende, promover su consumo.

16

17

18

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MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y de tipo experimental. De acuerdo a la fórmula para comparar grupos experimentales , con un con un Zá = 1,65, Zâ =

2 20,85 y E = ó d, se obtuvo un mínimo de 7 especímenes para cada grupo. Se decidió trabajar con 12 especímenes

1. Médico Cirujano.2. Doctor en Medicina. Profesor Principal de Ciencias Básicas y Director de la Sección de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.


Gemfibrozil versus Sacha Inchi oil in reducing serum triglyceride levels in Rattus rattus var albinus

por grupo, siendo Rattus rattus var albinus, machos, sanos, de 8 semanas de nacidos y con un peso mayor de 160 gr, provenientes del Bioterio de la Universidad Agraria de La Molina (Lima – Perú) y que cumplieron con el régimen alimenticio establecido. Se trabajó con 2 grupos experimentales (GE1 y GE2) y un grupo control (GC). Se obtuvieron muestras de la vena coccígea de la cola de los especímenes en capilares heparinizados, en diferentes etapas del estudio para la determinación de niveles de triglicéridos séricos utilizando el método enzimático con el pack TG Color GPO/PAP AA de Wiener Lab® (Argentina) .

Todos los grupos fueron sometidos a una etapa de acondicionamiento por 2 semanas, con dieta balanceada y agua ad libitum, al término de las cuales se tomó la primera muestra. Posteriormente se les alimentó con dieta rica en grasa (grasa fundida de pollo) y se administró a los especímenes de los tres grupos, en cantidades iguales (1,5ml/día) mediante alimentación forzada con gotero largo por 2 semanas, obteniendo una segunda muestra al final de este periodo.

Luego, se inició la administración del aceite de Sacha Inchi para GE1 proveniente de Aceite Inca Inchi ® - Extra Virgen, Agroindustrias Amazónicas, con Reg. sanit. C13025N/NAARAA: Lima – Perú, con un 48 % de AGn-3, siendo la dosis recomendada de 2 a 4 g/día de AGn-3 en un adulto promedio11-13. En la ratas del GE1 según la media del peso (188,3g), se administró 12,96 de AGn-3/día (6,88 /100g de peso/día): 27 de Sacha Inchi una vez al día, volumen que fue administrado con micropipeta automática por 2 semanas.

Para el GE2 se preparó una suspensión con con gemfibrozilo Genfar ® 600mg - Col. Reg. No. INVIMA 2005M-000896-R1, aforando a 9,25ml con agua destilada. Teniendo en cuenta la dosis recomendada de 1200 mg/día para un adulto promedio, y de acuerdo a la media del peso de las ratas del GE2 (189,2 g), la dosis que se administró fue de 3,24 mg en 50 en 1 toma (1,71mg/100g de peso/día), media hora antes de la ingesta de comida; volumen que fue administrado con micropipeta automática por 2 semanas, tomándose muestras a la semana y dos semanas de tratamiento (Ver Figura 1).

Para el análisis e interpretación de resultados, se utilizaron cuadros de distribución de frecuencias de doble

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19

ìlìl ìl

ìl

GE1GE2GC

0 1 2 3 4 5 6

Una Semana deTratamiento

Dos Semanasde TratamientoBasal

Post alimentacióncon Dieta Rica en

Grasa

74

69

64

59

54

49

44

39

Tri

glic

erid

os (

mg/

dl)

AcondicionamientoAlimentación con

Dieta Ricaen Grasa

Administración de Tratamiento

Semanas

54,29

53,23

52,40

72,92 72,12

71,74

53,06

47,67

46,33

51,02

40,34

39,05

entrada y gráficas. Se determinó la media aritmética de las variables cuantitativas con su desviación estándar. Calculamos los porcentajes de disminución de niveles de triglicéridos séricos en los tres grupos. También se empleó la prueba T student para calcular la significancia de las diferencias de las medias de los niveles de triglicéridos séricos intragrupos e intergrupos.

Luego se aplicó la prueba de Levene para la igualdad de varianzas para los niveles de triglicéridos séricos basales, a la semana y dos semanas de tratamiento. Mediante el test ANOVA, para análisis de varianza de un factor, se trabajó con las variaciones frente al factor tratamiento en ambos grupos experimentales para comprobar la similitud o diferencia entre ellos, con nivel de significancia de 0,05. Posteriormente se aplicó la prueba de Duncan para la evaluación de la homogeneidad de los tres grupos a las dos semanas de tratamiento. Para todos los análisis estadísticos, así como los gráficos, se utilizó Microsoft Office Excel 2010.

Los experimentos realizados cumplieron los principios especificados en la Guía Clínica para el Uso de Animales en Laboratorio de American College of Laboratory Animal Medicine .

Se evidenció aumento de los niveles de triglicéridos séricos en todos lo grupos después de la alimentación con dieta rica en grasa; asimismo se observó una mayor disminución de estos niveles con el tratamiento en ambos grupos experimentales en comparación con el grupo control (Ver Figura 2).

Hubo una disminución de los niveles de triglicéridos séricos a la primera y segunda semana de tratamiento, respecto a los valores inmediatos después de la alimentación con dieta rica en grasa, siendo de 35,42 % y 45,57 % respectivamente para GE1; 34,81 % y 44,83 % respectivamente para GE2 y 30,03 % y 27,24 % respectivamente para GC. Así mismo, la diferencia de las medias de los niveles de triglicéridos séricos para cada

18

RESULTADOS

.. . .

. .

Muestra1 Muestra 2 Muestra 3 Muestra 4

Administración de Gemfibrozilo

Administración de Aceite de Sacha Inchi

Acondicionamiento

Administraciónde Dieta Rica

en Grasa

Duración(Semanas)

GrupoControl

GrupoExperimental 2

GrupoExperimental 1

1122

Augusto Vicuña Ríos, Elva Julieta Izquierdo Henríquez, Juan Jorge Huamán Saavedra

Acta Med Per 29(2) 2012 86

FIGURA 1. Esquema del diseño aplicado para el presente estudio.

Figura 2: Niveles de Triglicéridos Séricos en función del tiempo en Rattus rattus var albinus según grupos.

Fuente: Datos obtenidos por los investigadoresGE1: Grupo Experimental 1: Tratamiento con Aceite de Sacha InchiGE2: Grupo Experimental 2: Tratamiento con GemfibroziloGC: Grupo Control: Sin tratamientoDE: Desviación Estándar

grupo experimental entre la post-alimentación con dieta rica en grasa y el tratamiento a la semana y dos semanas fue altamente significativa (p < 0,001). Similar a la diferencia de las medias de los niveles de triglicéridos séricos de los grupos experimentales (GE1 y GE2) con el grupo control en la post-alimentación con dieta rica en grasa a la semana y dos semanas de tratamiento (p < 0,05).

La prueba de Levene para la igualdad de varianzas confirmó que se asume dicha igualdad para los niveles de triglicéridos séricos de los tres grupos, en estado basal (p = 0,690), después de 1 semana de tratamiento (p = 0,079) y después de 2 semanas de tratamiento (p = 0,755). Por otro lado, de acuerdo al ANOVA para los niveles de triglicéridos séricos a las 2 semanas de tratamiento (p < 0,001), hay diferencia estadística altamente significativa entre los resultados de los tres grupos (las diferencias no han sido causadas por el azar); consiguientemente la prueba de Duncan demuestra que los grupos experimentales son homogéneos, es decir, presentan niveles de triglicéridos séricos estadísticamente similares (p = 0,600); siendo GE1 y GE2 estadísticamente diferentes al grupo control.

El tratamiento de elección de la hipertrigliceridemia (HTG) son los fibratos y si éstos se sustituyen por ácidos grasos omega-3 (AGn-3) puede esperarse una eficacia similar en la regulación lipídica, como lo demuestran dos estudios clínicos que compararon gemfibrozilo (1 200 mg/día) con AGn-3 derivados del aceite de pescado (4 g/día) en pacientes con HTG primaria grave . En nuestro trabajo la disminución de niveles de triglicéridos fue similar en ambos grupos experimentales, empleando como fuente de AGn-3 al aceite de Sacha Inchi.

Una indicación clara de los AGn-3 es el síndrome de quilomicronemia, con triglicéridos (TG)>1000mg/dl, con alto riesgo de pancreatitis aguda y resistencia a los fibratos. Varios estudios han demostrado que los AGn-3 en dosis de alrededor de 4 g/día inducen reducciones medias de TG cercanas al 50 % en estos pacientes, minimizando el riesgo de pancreatitis, sin llegar a presentar efectos secundarios , similar a lo encontrado con aceite de Sacha Inchi a la segunda semana de tratamiento (45,56 %).

Así pues, reconocemos al aceite de Sacha Inchi como una fuente alternativa y natural de origen vegetal de AGn-3 para el tratamiento de la HTG, sin los efectos adversos ni las interacciones medicamentosas propias del Gemfibrozilo. Así mismo, tendría la ventaja de su fácil administración en un volumen pequeño y en una sola toma al día; con mayores porcentajes de ácidos grasos esenciales e insaturados, menor porcentaje de grasas saturadas y sin colesterol, en comparación con aceites de origen animal (pescado) , además de tener mejor digestibilidad, no causar acidez e irritación y para que

DISCUSIÓN

19,20

20-24

16

.

.

pueda ser consumido, se obtiene por primera presión a frío, es virgen y no necesita refinación con solventes o químicos .

El aceite de Sacha Inchi demostró efectos hipotrigliceridemiantes, con eficacia similar al gemfibrozilo, en Rattus rattus var albinus, a la semana y dos semanas de tratamiento.

Se recomienda la realización de un estudio similar, con aplicación en humanos y la evaluación de la aceptabilidad del producto tanto en su forma de administración como en su sabor, en comparación con los AGn-3 de origen animal. Además, se recomienda hacer un estudio de costos.

Agradecemos al Q.F. Mg. Fredy Ventura, del Laboratorio de Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, por su apoyo en el procesamiento de las muestras del presente trabajo de investigación.

Premio Nacional BRISTOL - MYERS SQUIBB a la Investigación en Medicina 2009, primer lugar categoría estudiantes - internos.

Los autores no reportan ningún conflicto de interés.

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16,17

CONCLUSIÓN

RECOMENDACIONES

AGRADECIMIENTO

RECONOCIMIENTO

CONFLICTOS DE INTERÉS


.

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Gemfibrozilo versus aceite de Sacha Inchi en la reducción de niveles de triglicéridos séricos en Rattus rattus var albinus

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CORRESPONDENCIA

[email protected]

Augusto Vicuña Ríos

Augusto Vicuña Ríos, Elva Julieta Izquierdo Henríquez, Juan Jorge Huamán Saavedra

Acta Med Per 29(2) 2012 88


Reporte de Caso

Trauma vértebro medular por arma blanca y síndrome de Brown Sequard:A propósito de un caso

Carlos Casallo Quiliano1

RESUMEN

Introducción: El Síndrome de Brown Sequard a consecuencia de la lesión de la hemimédula espinal producida por arma blanca es poco frecuente. Reportamos un caso de este síndrome en su forma clásica.Caso Clínico: Paciente varón de 18 años, sufre trauma penetrante con arma blanca en región cervical derecha, presentando hemiparesia ipsilateral, trastorno de propiocepción ipsilateral y termoalgésica contralateral. Los estudios mostraron una fractura laminar C6 derecha y edema medular en dicho nivel. Fue sometido a hemilaminectomia C6. Al tercer mes postoperatorio mejora el déficit neurológico. Conclusiones: El síndrome de Brown Sequard en su forma clásica o "pura" y producida por arma blanca es raro. El estudio mandatorio en este síndrome es la . El tratamiento quirúrgico debe ser inmediato solo si hay evidencia de fragmento óseo, metálico o hematoma en el canal medular.Palabras Clave:

resonancia magnética nuclear

Síndrome de Brown-Séquard, traumatismos de la médula espinal, médula espinal. (DeSC/MeSH).

SUMMARY

Introduction: It is unusual to observe the occurrence of Brown Séquard syndrome as a consequence of a lateral hemisection of the spinal cord caused by a stab wound. We report a case of this syndrome showing its typical presentation.Clinical Case: A male, 18-year old subject was attacked and suffered a stab wound in his right cervical area. The patient developed ipsilateral hemiparesis, an ipsilateral proprioception disturbance and a contralateral thermo-algesic disturbance. Image studies showed a laminar fracture in C6 and spinal edema in the same area. The patient underwent a C6-laminectomy. Three months after surgery, his neurological condition improved.Conclusions: It is unusual to observe the occurrence of Brown Séquard syndrome in its so-called classical or 'pure' form caused by a stab wound. The mandatory image study to perform in these cases is magnetic resonance imaging. Surgical therapy should be immediately performed only if there is evidence of a bone or metal fragment in the spinal canal, or if there is a hematoma in this area.Keywords: Brown-Sequard Syndrome, Spinal Cord Injuries, spinal cord. (DeSC/MeSH).

INTRODUCCIÓN

REPORTE DE CASO

El Síndrome de Brown Sequard, caracterizado por hemiplejia ipsilateral, con alteración de la propiocepción y sensación vibratoria ipsilateral y pérdida de la sensación termoalgésica contralateral, fue reportado por primera vez en 1849 en un caso de trauma medular producido por un cuchillo.

Otros reportes incluyen casos de tumores medulares, malformaciones vasculares espinales, espondilosis cervical, hernia discal e injuria postradiación . Reportamos un caso producido por arma blanca.

Un varón de 18 años, sin antecedente importante, es agredido con un verduguillo, en la región torácica y cervical, produciendo dolor cervical y disminución de fuerza de hemicuerpo derecho. Al ingreso al Hospital Militar se evidenció una hemiparesia derecha predominio crural 1/5 con alteración de la sensibilidad profunda y vibratoria derecha y una sensación termoalgésica disminuida izquierda, con un nivel sensitivo C7-D1, además de un globo vesical y una herida penetrante en región paravertebral cervical derecha.

La tomografía espiral multicorte (TEM) mostró una fractura del borde superior de la lámina C6 derecha con invasión del canal raquídeo (Ver Figura 1). La resonancia magnética nuclear (RM) evidenció una hiperseñal en T2

1-7

1. Médico Neurocirujano. Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central del Ejército del Perú. Lima, Perú.

a nivel medular C6 correspondiente a edema (Ver Figura 2).

FIGURA 1. TEM que muestra una fractura del borde superior de la lámina C6 derecha con invasión del canal

raquídeo.

FIGURA 2. La RM evidenció una hiperseñal en T2 a nivel medular C6 correspondiente a edema.


Spinal cord injury by a stab wound and Brown Séquard syndrome: Case report

El paciente fue sometido a una hemilaminectomía parcial C6 derecha con exéresis del fragmento laminar que se encontraba en contacto con el saco y la médula (Ver Figura 3).

La TEM postoperatoria evidenció la hemilaminectomía C6 derecha y ausencia de fragmento óseo en canal raquídeo.(Ver Figura 4).

Al tercer mes postoperatorio, se encuentra una mejoría en el miembro inferior derecho a un grado de fuerza 3/5 y discretamente aumento de sensibilidad termoalgésica contralateral, continuando tratamiento médico rehabilitador.

Los reportes de heridas por arma blanca que produzcan un daño medular espinal son raros . Peacock reportó a 450 pacientes que tuvieron heridas por arma blanca en la columna vertebral con consecuente daño medular, dentro de los cuales el sitio más común fue la columna torácica (63 %), seguido de la columna cervical (30 %) y la lumbar (7 %).

Lipschitz postuló tres mecanismos de daño medular por heridas penetrantes:

1. El arma puede dañar la médula directamente . Ocasionalmente, los fragmentos óseos pueden ser

DISCUSIÓN

2,3,4

2

. ..

.

Carlos Casallo Quiliano

FIGURA 3. In situ se observa la fractura y hemilaminectomía parcial C6 derecha con exéresis del

fragmento laminar.

FIGURA 4. La TEM postoperatoria revela la hemilaminectomía C6 derecha y ausencia de fragmento

óseo en canal raquídeo.

introducidos en el canal espinal produciendo daño. En esta categoría se supone que el déficit neurológico establecido es irreversible.

2. La vasculatura de la médula puede ser dañada con consiguiente edema. Los trastornos neurológicos asociados con este tipo de daño usualmente mejorarán con disminución del edema.

3. Contusiones o concusiones medulares por contragolpe pueden dañar la médula. Estos tipos de daño pueden tener chance de recuperación.

Estudios epidemiológicos de trauma medular causado por heridas de arma blanca demostraron que el 50 % de pacientes con lesión motora incompleta tuvieron patrones motores asimétricos indicativos del síndrome de Brown Sequard .

Usualmente el arma entra al canal espinal por el espacio interlaminar paralelo a la espina, creando una vía que solo dañará un lado de la médula, resultando en un síndrome de Brown Sequard. Sin embargo, un síndrome puro de Brown Sequard, caracterizado por hemiplejia ipsilateral y analgesia más hipoestesia contralateral ha sido reportado raramente. Por lo contrario más común es la presentación del síndrome llamado Brown Sequard plus caracterizado por paresia asimétrica con hipoalgesia marcada en el lado menos parético .

En nuestro paciente, el arma blanca tomó la ruta lateral horizontal que impactó en la mitad superior del tercio medio de la lámina C6 derecha, fracturándola e impactando el fragmento en el canal espinal y la médula. En este caso el paciente tuvo una hemiparesia severa derecha (1/5) y pérdida de sensación dolorosa y temperatura en el lado izquierdo, además de pérdida de la propiocepción del lado derecho, catalogado como un Síndrome de Brown Sequard puro.

Estos hallazgos neurológicos indican que el arma blanca impactó en la lámina, fracturándola y los fragmentos dañaron el tracto corticoespinal y espinotalámico derecho. La recuperación de la función motora indica que el tracto corticoespinal fue dañado por una contusión producida directamente por el fragmento óseo.

Los estudios de neuroimágenes son esenciales para explorar la existencia de un cuerpo extraño y examinar si existe daño medular. Las radiografías estándar y tomografías computadas son mandatorias para evaluar si existen fracturas vertebrales y cuerpos extraños, pero no detecta daño medular.

El mayor beneficio de la TEM es que sirve para descartar una lesión que ocupe espacio dentro del canal como un hematoma o absceso, el cual puede requerir tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, la RM puede ser hecha solamente después de descartar la posibilidad de la presencia de un

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8

6,7

Acta Med Per 29(2) 2012 90

C6

fragmento óseo en el canal espinal.

Es importante notar que un fragmento retenido con propiedades ferro magnéticas puede moverse dentro de un campo magnético y el déficit neurológico agravarse.

En este caso, se realizó una TEM al momento de ingreso que mostró el fragmento óseo dentro del canal y en contacto con la médula espinal. En el segundo día postoperatorio la TEM evidencia la hemilaminectomía realizada y la ausencia del fragmento óseo

La resonancia magnética preoperatoria denota un edema a nivel de la hemimédula C6, no realizándose nuevamente el estudio en postoperatorio.

Al tercer mes postintervención, se encuentra una mejoría en el miembro inferior derecho a un grado de fuerza 3/5 y discretamente aumento de sensibilidad termoalgésica contralateral, continuando tratamiento médico rehabilitador.

El tratamiento quirúrgico para trauma medular espinal debido a lesiones por arma blanca es aún controversial. Muchos cirujanos proponen exploración inmediata de la lesión, si existe un cuerpo extraño presente, una fistula de liquido céfalo raquídeo persistente por varios días o si existe deterioro neurológico progresivo . Por otro lado, Simpson y col . demostraron que no hubo ningún beneficio del tratamiento quirúrgico, comparado con el manejo conservativo en pacientes con lesiones espinales penetrantes. Basados en las indicaciones para el manejo quirúrgico, el paciente en este reporte fue tratado quirúrgicamente.

2,3

5

Trauma vértebro medular por arma blanca y síndrome de Brown Sequard: A propósito de un caso


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CORRESPONDENCIA

[email protected] Casallo Quiliano



ÑOA S04





Probióticos, prebióticos y simbióticos en el síndrome de intestino irritable

Edson Guzmán Calderón , Pedro Montes Teves , Eduardo Monge Salgado1,3 1,2,3 1,2,3,4

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de intestino Irritable (SII), es un desórden funcional común del tracto gastrointestinal, el cual tiene un impacto en la calidad de vida de la persona que la padece y una repercusión ulterior en el ámbito social.

La prevalencia estimada de la enfermedad en países industrializados está entre el 15 % al 20 %, por este motivo el impacto macroeconómico en la economía de los países se ve afectado ya que la enfermedad conlleva a un mayor ausentismo y disminución del rendimiento laboral. Una revisión reciente de la prevalencia global del SII , menciona que los porcentajes de prevalencia varían de acuerdo a cada país o región, así como los criterios que se usaron para su diagnóstico.

En este estudio se menciona que la prevalencia del SII en el Perú es del 24 % (Figura 1); este valor es producto de estudios realizados en diferentes poblaciones y regiones del Perú. Campos Hurtado , en el 2001, estudió la asociación entre el SII y síntomas depresivos en 5 distritos de Lima con nivel socioeconómico alto, encontrando una prevalencia del 29,7 %. Curioso , en el 2002, realiza un estudio en la selva peruana, y encuentra una prevalencia del 22 %, mientras que en junio de 2006

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1

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3

el Dr. Prochazka hizo una encuesta siguiendo los Criterios de Roma II para detectar casos de SII entre los estudiantes de Ciencias de la UPCH; de 197 estudiantes evaluados, encontró una prevalencia general de 10,66 % (Figura 2).

. 4

5

D E F I N I C I Ó N Y C A R A C T E R Í S T I C A S CLÍNICAS DEL SII

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcional recurrente, en ausencia de causas orgánicas detectables. Su definición se basa en que la defecación se acompaña de dolor o molestia abdominal y alteraciones del hábito del movimiento intestinal. Los síntomas no son específicos, ya que pueden presentarse ocasionalmente en cualquier individuo .

Para distinguir el SII de síntomas intestinales pasajeros, debemos tener en cuenta su naturaleza crónica y recurrente. Hay dos maneras de enfocar el diagnóstico del SII; una muy práctica, el ABC del síndrome:

a. Abdomen doloroso. b. Balonamiento abdominal. c. Cambio en el hábito defecatorio.

En contraparte está la más formal, que ha sido propuesta por el Consenso de Roma III, cuyos criterios

Acta Med Per 29(2) 2012 92

RESUMEN

El síndrome del intestino irritable es un trastorno común que afecta a millones de personas en todo el mundo. Dicho transtorno tiene un impacto significativo en la calidad de vida de las personas que lo padecen afectando en mayor o menor medida la esfera sociolaboral de estos individuos con el consecuente sufrimiento individual e impacto macroeconómico por aumento en las tasas de ausentismo y rendimiento laboral. Los prebióticos y probióticos son suplementos de la dieta no digerible, elementos químicos y microorganismos vivos (bacterias o levaduras de la flora comensal intestinal) que al consumirlos en volúmenes óptimos (tratamiento simbiótico), resultan beneficiosos para la salud humana. La mucosa intestinal es sin duda la mayor superficie del organismo humano expuesta al medio externo, ademas de contener una alta densidad de células inmunitarias. La alteración de la homeostasis entre los microorganismos beneficiosos y potencialmente nocivos de la microflora intestinal se expresa en un incremento del riesgo a padecer infecciones y enfermedades inmunoinflamatorias y, en este sentido, los pre y probióticos ayudan a mantener esta armonía.Palabras clave: Prebióticos, probióticos, simbióticos, síndrome del colon irritable. (DeCS/MeSH).

1. Médico Asistente del Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.2. Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Lima, Perú3. Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). Lima, Perú. 4. Profesor de la Facultad de Medicina la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú

Probiotics, prebiotics, and symbiotics in the irritable bowel syndrome

SUMMARY

Irritable intestine syndrome is a common condition that affects millions of persons all over the world. It has a significant impact in the quality of life of affected persons, influencing their social and working environments and leading to individual suffering and a macro-economic impact because of increased absenteeism and poor working performance. Prebiotics and probiotics are supplements of non-digestible diet, made up of some chemicals and live microorganisms (bacteria or yeasts from the intestinal commensal flora), which, when ingested in optimal amounts (symbiotic therapy), are beneficial for human health. With no doubt, the intestinal mucosa is the greatest surface in the human body exposed to external stimuli, and it also contains a high proportion of immune cells. Any alteration in homeostasis between beneficial and potentially harmful microorganisms in the intestinal microflora is expressed as an increased risk for the occurrence of infectious and immune and inflammatory diseases; therefore, prebiotics and probiotics may help to maintain a harmonic environment in the intestine.Key words: Prebiotics, probiotics, symbiotics, irritable colon syndrome.(DeCS/MeSH).

Edson Guzmán Calderón, Pedro Montes Teves, Eduardo Monge Salgado


FIGURA 2. Prevalencia del SII en diferentes regiones del Perú.

FIGURA 1. Prevalencia del SII en el mundo. Adaptado de Lovell R. et al. Global Prevalence of and Risk Factors for Irritable Bowel Syndrome A Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul;10(7):712-721.

22,0 %3

22,0 %.3

26 %. 2

10,6 %. 4

diagnósticos con base en la frecuencia de aparición de dichos síntomas son:

Instalación de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.

Dolor o molestia abdominal recurrente durante > 3 días por mes en los últimos 3 meses.

Por lo menos dos de las siguientes características:

- Mejoría del dolor con la defecación.- Se acompaña de alteraciones de la frecuencia de lasdeposiciones.

- Se acompaña de variaciones de la forma de lasdeposiciones.

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CUADRO CLÍNICO

No es fácil reconocer los síntomas del SII debido a que no hay una presentación única ni uniforme. Con la historia clínica debemos discernir primero que el problema es intestinal; y en segundo lugar, obtener datos que nos indiquen que las causas son funcionales y no orgánicas .

Los síntomas que pueden presentar los pacientes con SII, abarcan un amplio rango en la sensación subjetiva del dolor abdominal, desde cuadros leves hasta severos.

7

0 %-4,9 %5,0 %-9,9 %10,0 %-14,9 %15,0 %-19,9 %>20,0 %

. .. .. .. .

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Además, pueden presentar manifestaciones como distensión abdominal, flatulencias, borborigmos y alteraciones en el hábito defecatorio, así como la sensación de evacuación incompleta y heces con mucosidad .

Además, se pueden presentar síntomas no intestinales , los pacientes pueden referir otros síntomas no explicables, usualmente del tracto gastrointestinal superior y del tracto urinario junto a los síntomas típicos del SII y al no estar anatómicamente relacionados hacen pensar en somatización y problemas psicosociales. Estos pueden ser:

- Pirosis.- Llenura posprandial.- Náusea.- Síntomas urinarios como urgencia y frecuencia miccional y la sensación de vaciamiento incompleto.

- Trastornos psicológicos: ansiedad, depresión, estrés.- Fibromialgias: 20 a 50 % de los pacientes . - Fatiga crónica: Hasta en el 51 % de los pacientes conSII .

- Trastornos de la articulación temporomandibular: hasta en el 64 % .

- Dolor pélvico crónico: Hasta en el 50 % .

Clasificación del SII

De acuerdo a los criterios de Roma III , que consideran las características de las heces del paciente, el SII se puede clasificar en los siguientes grupos:

1. SII a predominio diarrea (SII-D):

- Deposiciones disminuidas de consistencia > 25 % del tiempo y deposiciones duras < 25 % del tiempo.

- Hasta un tercio de casos.- Más frecuente en hombres.

2. SII a predominio constipación (SII-C):

- Deposiciones duras > 25 % de las veces y deposicionesdisminuidas de consistencia < 25 % de las veces.

- Hasta un tercio de casos.- Más común en mujeres.

3. SII con hábitos intestinales mixtos o patrones cíclicos (SII-M):

- Deposiciones duras y blandas > 25 % de las veces.- Un tercio a la mitad de casos.

Sin embargo, es importante mencionar que muchos de los pacientes frecuentemente pasan de un subgrupo a otro, como también en algunos pacientes con SII es frecuente que se interpreten equivocadamente los síntomas de diarrea y constipación. Existen otras subclasificaciones que pueden estar en base a:

8-10

8

5

5

5

5

5-7

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Acta Med Per 29(2) 2012 94

Síntomas:

- SII en el que predomina la disfunción intestinal.- SII en el que predomina el dolor.- SII en el que predomina la hinchazón.

Factores precipitantes:

- Posinfeccioso (SII-PI).- Inducido por alimentos (inducido por las comidas).- Vinculado al estrés.

Sin embargo, excepto por el SII-PI, que está bastante bien caracterizado, aún no se ha logrado definir la pertinencia de cualquiera de estas clasificaciones con respecto al pronóstico o la respuesta al tratamiento, sin embargo esta última variedad constituye la base inicial del mecanismo fisiopatológico mediante el cual los probióticos, prebióticos y simbióticos pueden ser utilizados en el tratamiento del SII.

En países de Latinoamérica, una forma de presentación bastante común y por la cual acuden muchos pacientes a la consulta con SII es aquella en la cual predomina el balonamiento, distensión o hinchazón abdominal y es importante que el médico piense en SII cuando asista a un paciente con balonamiento crónico.

El SII es una patología que no presenta síntomas patognomónicos por lo cual es imprescindible descartar otras enfermedades orgánicas antes de etiquetar a un paciente como SII . Las patologías que se deben diferenciar son:

- Enfermedad celiaca.- Intolerancia a la lactosa.- Enfermedad inflamatoria intestinal.- Carcinoma colorrectal.- Colitis microscópica.- Diarrea infecciosa.- Sobrecrecimiento bacteriano.- Enfermedad diverticular de colon.- Endometriosis.- Enfermedad inflamatoria pélvica.- Cáncer de ovario.

El mayor problema para el tratamiento del SII es el pobre conocimiento que se tiene sobre sus aspectos fisiopatológicos. Existen muchas hipótesis y muchos mecanismos descritos y se han desarrollado múltiples intentos de tratamiento poco satisfactorios para cada uno de ellos. La disregulación del eje cerebro intestino es el concepto más estudiado que a la vez se subdivide en diversas teorías ya que las señales entre el tracto gastrointestinal y el cerebro están reguladas por factores

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

BASES FISIOPATOLOGICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII CON PROBIÓTICOS

5,8

neurales, hormonales e inmunológicos, los cuales son importantes para el mantenimiento de un equilibrio de este eje, que si se altera llevaría al desarrollo de la enfermedad .

La hipersensibilidad visceral, la percepción alterada del sistema nervioso central ante el estímulo visceral, los mecanismos psicopatológicos, la inflamación y la infección son actualmente considerados importantes factores fisiopatológicos . Además de estos, la flora bacteriana cobra importancia dentro de la construcción del eje cerebro intestino, por lo cual se ha considerado como parte de los objetivos terapéuticos el uso de antibióticos y probióticos .

La microflora gastrointestinal humana es un complejo ecosistema que comprende aproximadamente 300-500 especies bacterianas y casi 2 millones de genes ("microbioma"). El número de bacterias en el intestino es aproximadamente 10 veces mayor que la de todas las células en el cuerpo humano. Al nacer, el tracto intestinal es estéril y las bacterias entran en el intestino con la primera lactancia. Las concentraciones pueden llegar a ser altas dependiendo de la región en el tubo digestivo, llegando incluso a valores de 10 unidades formadoras de colonias/ml, sobre todo en el colon.

La microflora está compuesta principalmente de anaerobios como Bacteroides, Porphyromonas, Bifidobacterium, Lactobacillus, y Clostridium, las bacterias anaerobias sobrepasan a las aerobias en una proporción de 100-1000:1. La composición de la microflora está influenciada por la edad, la menopausia, el estrés, algunas enfermedades del colon (enfermedad i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l , d i a r r e a , c o l i t i s pseudomembranosa), la dieta, las condiciones socioeconómicas y, sobre todo, el uso de antibióticos .

Es conocido que la microflora intestinal juega un rol importante en la modulación de las funciones gastrointestinales como: la motilidad, secreción, flujo sanguíneo, permeabilidad intestinal, inmunidad de la mucosa y sensaciones viscerales. Existe un equilibrio entre la flora intestinal, el epitelio intestinal y el tejido linfoide intestinal el cual es muy importante para mantener la homeostasis intestinal .

La palabra "probiótico" deriva etimológicamente del griego "por la vida". Probióticos por definición son "microorganismos vivos que, al administrarse en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del huésped , mediante la formación de un componente mayor de la microflora intestinal, mejorando las propiedades de la microflora nativa. Las especies probióticas más conocidas son los Lactobacillus, Bifidobacterias, Saccharomyces boulardii, y

9,11

12

13-15

12

8

16-19

20

ROL DE LA MICROFLORA EN EL SII

PROBIÓTICOS



Streptococcus thermophilus .

Existen las llamadas bacterias productoras de ácido láctico (BAL), una clase funcional de bacterias fermentadoras no patógenas, no toxigénicas, Gram positivas, caracterizadas por producir ácido láctico a partir de carbohidratos, lo que las hace útiles para la fermentación de alimentos. En este grupo se incluyen las especies de Lactobacillus, Lactococcus, y Streptococcus thermophilus.

Dado que el género Bifidobacterium no produce la fermentación de alimentos y es taxonómicamente diferente de las otras BAL, habitualmente no se lo agrupa entre éstas. Muchos probióticos también son BAL, pero algunos probióticos (tales como ciertas cepas de E. coli, formadoras de esporas, y levaduras usadas como probióticos) no lo son .

Los probióticos actúan por diferentes mecanismos (Ver Figura 3), que podemos clasificar en:

a. Mecanismos intraluminales:

- Incrementa la secreción mucosa e inhibición de laadherencia de las bacterias patógenas.

- Acidificación del colon por fermentación de nutrientes.

b. Mecanismos epiteliales:

-Incremento de la función de barrera del epitelio.-Disminuye la permeabilidad favoreciendo el cierre de

las uniones intercelulares.

c. Mecanismo inmunomoduladores:

-Acciones inmunomoduladoras.-Secreción de bacteriocinas.-Estimula la respuesta mucosa al estrés.-Inhibición de la hipersensibilidad visceral.

Es evidente que los probióticos tienen una potencia diferente en relación con cualquiera de estas acciones,

8

20

19

M E C A N I S M O D E A C C I Ó N D E L O S PROBIÓTICOS

. ...

..

FIGURA 3. Resumen del mecanismo de acción de los probióticos . 20

Probióticos

Producción de sustancias antimicrobianas, ácido láctico, bacteriocinas,

H2O2

Función intestinal: Digestión

Microflora normal

Patógenos

Promoción de ladefensas del huésped

Lipopolisacáridos: Peptidoglucanos

Competencia por nutrientes y receptores

algunos son productores ávidos de péptidos antibacterianos y puede llegar a ser participantes activos en la lucha contra ciertas infecciones; otros son potentes agentes antiinflamatorios y otros mejoran la función de la barrera epitelial a través de efectos directos sobre la expresión de la mucina, proteínas del citoesqueleto y las uniones intercelulares estrechas y efectos indirectos que emanan de las interacciones entre la bacteria, la mucosa, y el tejido linfoide asociado a la mucosa. En conclusión, el mecanismo de acción de los probióticos es multifactorial.

Los prebióticos son sustancias no digeribles que brindan un efecto fisiológico beneficioso al huésped, estimulando selectivamente el crecimiento favorable o la actividad de un número limitado de bacterias autóctonas. Estas modifican el balance de la microflora intestinal, estimulando el crecimiento y/o la actividad de organismos beneficiosos y suprimiendo potencialmente bacterias nocivas. Estos suplementos incluyen lactulosa, lactitol, oligosacáridos (fructoligosacáridos o FOS y galactoligosacáridos o GOS, que son abundantes en la leche materna) fueron extraídos de varios alimentos como la achicoria, ajos, cebollas, alcachofas, etc. e inulina .

La acción de los prebióticos es promover la proliferación de las Bifidobacterias en el colon y también de algunos Lactobacilos en el intestino delgado.

En comparación con los probióticos, que introducen bacterias exógenas en el colon, los prebióticos estimulan el crecimiento preferencial de un número limitado de especies. Algunas sustancias, como los suplementos de fibra y la lactulosa, que han sido ampliamente empleados en el tratamiento del estreñimiento, ejercen efectos prebióticos.

Simbióticos son definidos como una combinación de un probiótico y un prebiótico, con el objetivo de aumentar la supervivencia y la actividad de los probióticos in vivo, así como estimular las Bifidobacterias y Lactobacilos autóctonas. Los datos de eficacia en la enfermedad humana son escasos, aunque algunos estudios pequeños en SII son prometedores .

Una condición para tales efectos, es que las bacterias ácido lácticas usadas tengan la propiedad para metabolizar simultáneamente los prebióticos suplementarios, que casi siempre no es el caso, especialmente cuando se suman diferentes oligosacáridos.

En los últimos años se están ofertando comercialmente combinaciones de prebióticos y probióticos, con diferentes tipos de formulaciones , por ejemplo:

PREBIÓTICOS

SIMBIÓTICOS

8,19,21

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Acta Med Per 29(2) 2012 96

- Probióticos con una simple cepa.- Probióticos multicepas.- Simbióticos con cepa única / fibra única.- Simbióticos multicepa / multifibra.- Reemplazo total de flora a partir de flora de individuos sanos.

El manejo del SII incluye una amplia variedad de medicamentos (antiespasmódicos, antidiarreicos, laxantes osmóticos, procinéticos y muchos más); sin embargo, como lo dice Whitehead, el nivel de satisfacción de médicos y pacientes con la terapia en uso actual no superó el 40 % en el mejor de los casos. Esto hace que estemos permanentemente en busca de nuevas terapias o terapias complementarias a las ya existentes para controlar esta enfermedad .

Hay muchas bacterias que son utilizadas para la fabricación de probióticos sobre todo bacterias ácido lácticas como Lactobacillus, Bifidobacteria, Enterococcus, Streptococcus y Bacillus . La interpretación de los datos disponibles sobre los probióticos son confundidos por la variabilidad en la cepa de selección, la dosis, los excipientes y la evaluación de la viabilidad y la eficacia. Por consiguiente el control de calidad sigue siendo un verdadero problema con los probióticos ya que pueden existir dos probióticos dentro de la misma especie, pero las diferentes cepas pueden tener efectos muy diferentes, incluso antagonistas.

Aunque los estudios de los probióticos en el SII se vienen realizando desde hace varios años, sólo recientemente se ha observado que la respuesta a organismos bien caracterizados han sido evaluados en ensayos de alta calidad. Lactobacillus GG, Lactobacillus plantarum, L. acidophilus, Lactobacillus casei, el probiótico"Cóctel" de VSL # 3, y Bifidobacterium animalis, han demostrado aliviar los síntomas del SII individuales, tales como hinchazón, flatulencia y estreñimiento, pero sólo unos pocos productos han demostrado que alivian el dolor y los síntomas globales en el SII .

La cepa probiótica Bifidobacterium infantis 35624 (una cápsula por día) ha demostrado reducir el dolor, la hinchazón, y la dificultad en la defecación, además de normalizar el hábito de tránsito intestinal en los pacientes con SII, independientemente del hábito predominante; sin embargo, a la fecha sólo se encuentra disponible en Estados Unidos . Según la evidencia encontrada por Clarck , se observó que 20 de 34 estudios evaluados encontraron al menos algún beneficio de los probióticos sobre el placebo; la mayor evidencia como se mencionó previamente es con Bifidobacterium infantis 35624.

Otro estudio multicéntrico demostró la eficacia de los

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LOS PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS EN EL SII

PROBIÓTICOS Y DOLOR ABDOMINAL

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22,24-27

5

9

probióticos sobre el dolor abdominal y el disconfort (36 % vs 17 %) comparado con el placebo . Lactobacillus acidophilus demostró en un estudio la disminución del dolor abdominal y el disconfort de 24 % con respecto al placebo , el mecanismo probable para esta respuesta se basa en que se ha demostrado que Lactobacillus acidophilus puede sobreregular los receptores y los receptores cannabinoides en las líneas celulares epiteliales colónica de roedores .

Se han hecho ensayos clínicos que muestran la eficacia de algunas cepas específicas, como Bifidobacterium lactis DN - 16310 y el cóctel probiótico VSL#3, para hinchazón, distensión, y flatulencia. Otros, tales como Bifidobacterium infantis 35624, reducen la hinchazón principalmente .

La cepa probiótica Bifidobacterium lactis DN- 16310 ha demostrado acelerar el tránsito gastrointestinal y aumentar la frecuencia de las deposiciones entre los pacientes con SII con constipación.

Los eventos adversos de los probióticos son extremadamente raros. Existen series que reportan tasas < 0,1 %. En una serie de estudios se ha demostrado que la mayoría manifiestan mínima información de eventos adversos por probióticos; en un metaanálisis reportado por Mc Farland , se encontró que 17 de 20 estudios incluidos (es decir el 85 %) daban escasa información acerca de los eventos adversos de los probióticos y que en 14 mencionaron que no hubo reacciones adversas severas, sin embargo no se averiguaron los tipos de reacciones encontradas. Tres de los estudios reportaron reacciones adversas limitadas como incremento de los síntomas intestinales, epistaxis, ansiedad y angina .

A pesar que los probióticos tienen un excelente récord de seguridad en general, se debe utilizar con precaución en pacientes con ciertas características, sobre todo recién nacidos prematuros o con inmunodeficiencia. Se examinaron los informes de casos de abscesos, de endocarditis y bacteriemia en relación con el uso de probióticos sobre todo con S. boulardii .

El SII es una entidad sumamente frecuente con una etiología aún no aclarada pero donde el rol de la microflora intestinal viene adquiriendo cada día más importancia. El desequilibro de la microbiota puede llevar a cambios en la motilidad, secreción de mucus y

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30

ì31

5

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32

EN LA DISTENSIÓN Y BALONAMIENTO DEL SII

EN LA CONSTIPACIÓN

EVENTOS ADVERSOS DE LOS PROBIÓTICOS

CONTRAINDICACIONES

CONCLUSIÓN



defensinas así como a mayor permeabilidad del epitelio intestinal y colónico.

Puede asimismo conducir a inapropiadas respuestas del sistema inmune intestinal y al consecuente incremento de linfocitos y otras células inflamatorias en la mucosa colónica. Todo esto ha llevado al creciente interés en el rol que pueden cumplir los probióticos y simbióticos en el manejo del SII.

La evidencia con la que contamos sugiere que los probióticos y simbióticos pueden jugar un importante rol en el control de dolor, diarrea y balonamiento que son parte del SII.

Queremos terminar citando a Ciorba y su Guía para gastroenterólogos en el uso de probióticos, quien dice que se ha acumulado suficiente información acerca de probióticos para que sea el momento de probar su uso en una serie de entidades digestivas entre las que se encuentra el SII .

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Acta Med Per 29(2) 2012 98

CORRESPONDENCIA

[email protected] Edson Guzmán Calderón

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Resistencia antibiótica en el Perú y América Latina


Coralith García Apac1,2

La resistencia antimicrobiana genera mayor morbimortalidad así como una elevación en los costos de salud, por lo cual es considerada un problema serio en todo el mundo. Los países en vías de desarrollo en general muestran niveles de resistencia mayores que en países industrializados y a su vez cuentan con menos recursos para el desarrollo de estrategias para su contención. Por lo tanto, a pesar de que es un problema global, tiene mayores consecuencias en los países con menos recursos. A continuación, se describirán diferentes aspectos de la resistencia antimicrobiana de algunas bacterias seleccionadas en el Perú y Latinoamérica.

Las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) ocurren clásicamente en individuos con factores relacionados a los servicios de salud (cirugía previa, hospitalización, cateterismo endovenoso, usuario de diálisis, etc.) . La resistencia a S. aureus ocurre por la adquisición del gen mecA, el cual codifica una proteína ligadora de penicilinas "alterada" (PBP2a) que no permite la unión con los -lactámicos. Este gen mecA es transportado en un segmento de ADN llamado el cassette cromosomal (SCCmec) .

El 50 % de los S. aureus aislados de hemocultivos de varios hospitales de Lima en el periodo 2008-2009 fueron resistentes a meticilina (García, datos no publicados). La diseminación de las cepas de SAMR suele ser clonal, lo que también se pudo determinar en este estudio ya que más del 70% de las cepas de SAMR pertenecen al grupo clonal ST-5 y fueron portadoras del SCCmec I, que

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

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característicamente están presentes en las cepas de SAMR adquiridas en el hospital (AH); estos aislamientos comparten las características moleculares del llamado clon brasileño/cordobés que es el predominante en casi todos los países de Sudamérica .

Por otro lado, desde los 90s se empezaron a describir infecciones por SAMR en grupos de personas sin los factores clásicos arriba mencionados empezándose a reconocer como infecciones por SAMR adquiridos en la comunidad (AC) para diferenciarlo de aquellos adquiridos en el hospital. Estas infecciones típicamente comprometen la piel y partes blandas, pero eventualmente pueden producir neumonía y bacteremia. Posteriormente, la presentación de esta infección se volvió más frecuente en varios países desarrollados de América del Norte y Europa .

La mayoría de aislamientos de SAMR-AC en E.E.U.U. pertenecen al tipo USA300 . En Sudamérica, el primer brote epidémico fue descrito en dos prisiones en Uruguay en el 2003 y posteriormente se han descrito casos en Argentina, Paraguay, Chile, Ecuador, Colombia, Venezuela y Brasil .

El estudio de Reyes determinó que una variante del clon USA300 es la que circula predominantemente por Ecuador, Colombia y Venezuela . En el Perú, sólo se han reportado en la literatura tres casos, los cuales fueron importados de países donde SAMR-AC es emergente .

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En relación al tratamiento, las infecciones por SAMR-AH son también resistentes a quinolonas, macrólidos y clindamicina, siendo vancomicina el tratamiento de elección. Otros antibióticos como linezolid y 1. Médica Infectóloga Tropicalista. Departamento de Enfermedades Infecciosas,

Tropicales y Dermatológica del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú2. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Cayetano Heredia, Lima Perú.


RESUMEN

La resistencia antibiótica es un problema creciente a nivel mundial. En América Latina las infecciones bacterianas importantes comienzan a incrementar su resistencia de manera alarmante. Esto significa que las bacterias vienen evolucionando, sobreviviendo y mútiplicándose en cepas más difíciles de tratar, lo que puede causar enfermedades graves asociadas o muerte.Palabras clave: Antibacterianos, farmacorresistencia bacteriana, bacterias.(DeCS/MeSH).

a la mayoría de los antibióticos existentes

Antimicrobial resistance in Peru and Latin America

SUMMARY

Antimicrobial resistance is a growing problem all over the world. In Latin America, important bacterial infections are now alarmingly beginning to increase their resistance to most available antibacterial agents. This means that bacteria are evolutionarily surviving and multiplying developing strains that are more difficult to treat, which may lead to the occurrence of severe diseases or death.Keywords: Anti-Bacterial Agents, Drug Resistance, Bacterial , bacteria. (DeSC/MeSH).

daptomicina son considerados como alternativas en algunos escenarios clínicos. Aislamientos de S. aureus con susceptibilidad disminuida a vancomicina también han sido descritos, sin embargo, aparentemente esta es una condición todavía infrecuente en países de Latinoamérica .

En las infecciones purulentas por SAMR-AC, además del drenaje respectivo, se pueden utilizar como terapia por vía oral: clindamicina, cotrimoxazol, tetracilicina (doxiciclina o minociclina) y linezolid. En caso de celulitis no purulenta, en la que se sospeche también de una infección por streptococo - hemolítico y se intente cubrir ambas opciones, clindamicina sola o cotrimoxazol/tetracilicina asociada a un - lactámico sería lo indicado. En caso de que el paciente requiera ser hospitalizado, los antimicrobianos que pueden usarse por vía endovenosa son vancomicina, linezolid, clindamicina, daptomicina o telavancina (estos dos últimos no disponibles aún en el Perú) .

La resistencia de estas bacterias a cefalosporinas se ha ido incrementando en los últimos años. El principal mecanismo involucrado es la producción de -lactamasas de espectro extendido (BLEE) que confiere resistencia a las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación así como al aztreonam (monobactámico). La tasa de producción de BLEE por las enterobacterias en países de Latinoamérica es más alta que en otras regiones del mundo .

Una publicación que evaluó 2 841 aislamientos de K. pneumoniae de infecciones intraabdominales en más de 100 centros distribuidos en todo el mundo del periodo 2008 - 2009 encontró una resistencia global a ceftriaxona del 26 % y determinó que el 22,4 % de aislamientos eran productores de BLEE. La tasa más alta de producción de BLEE fue encontrada en aislamientos provenientes de América Latina (34,6 %), comparado con Europa (19,7 %) y Norte América (10 %) .

Otra publicación que incluyó 504 aislamientos de Escherichia coli en el 2008 de instituciones de América Latina, encontró una tasa de 26,8% de producción de BLEE . En una publicación reciente, hemos mostrado que la producción de BLEE en Klebsiella y Escherichia coli aisladas de hemocultivos de nueve hospitales de Lima durante el 2008-2009 fue de 75,1 % y 76,8 %, respectivamente. Ningún aislamiento fue resistente a carbapemenes .

El tratamiento de elección para infecciones serias por enterobacterias productoras de BLEE son los carbapemenes. A pesar de que ya se han descrito diferentes mecanismos de resistencia contra los carbapenems, en nuestro medio no se han reportado aislamientos de enterobacterias resistentes a éstos. En infecciones no severas, el uso de quinolonas o aminoglucósidos podrían ser indicados si el aislamiento

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KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y ESCHERICHIA COLI

es sensible a alguno de estos antimicrobianos. Sin embargo, las alternativas terapéuticas son limitadas ya que las enterobacterias productoras de BLEE tienen generalmente mayores niveles de resistencia a las quinolonas y aminoglicósidos .

Si bien las BLEEs son inhibidas in vitro por los inhibidores de las - lactamasas como el ácido clavulánico, la combinación de un - lactámico con un inhibidor de - lactamasas no serian de elección para enfermedades serias, ya que la hiperproducción de -lactamasas y la pérdida de las porinas pueden provocar una reducción en la actividad de los inhibidores de las -lactamasas y como consecuencia la falla terapéutica . Ya que las infecciones del tracto urinario son una de las condiciones más comunes en la consulta ambulatoria, y considerando que E. coli es el agente causal más frecuente, es imperativo el desarrollo de investigaciones locales para determinar la tasa de producción de BLEE en las infecciones de tracto urinario en nuestro medio.

Las bacterias no fermentadoras entre las que se encuentran Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp. son causa frecuente de infecciones severas adquiridas en el hospital como neumonía asociada al ventilador y b a c t e r e m i a . P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a e s intrínsecamente resistente a varios antimicrobianos pero además ha adquirido resistencia a penicilinas anti-p seudomonas , ce f t az id ime , ca rbapemenes , aminoglicósidos y ciprofloxacina .

Presenta múltiples mecanismos de resistencia como son: adquisición de - lactamasas transferibles (con o sin espectro extendido), impermeabilidad de la membrana externa (alteración de la porina OprD) y sobreproducción de las bombas de eflujo MexAB-OprM y MexXY-OprM . Nosotros analizamos 113 aislamientos de Pseudomona aeuroginosa obtenidos de hemocultivos de varios hospitales de Lima. Se encontró que 59 % de las cepas eran multidrogoresistentes (MDR), definido como resistente al menos a tres de los siguientes antimicrobianos: ciprofloxacina, imipenem, amikacina y ceftazidime. La resistencia a piperacilina-tazobactam fue de 34,5 % .

En la práctica clínica hemos observado que cada vez es más frecuente el hallazgo de aislamientos de Pseudomona aeuroginosa resistentes a todos los antimicrobianos antipseudomona disponibles, particularmente en las unidades de cuidados intensivos. Para estas infecciones, actualmente se cuenta solamente con colistina. Este es un fármaco que dejó de usarse por décadas y que ha vuelto a utilizarse en el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa panresistentes .

Salmonella typhi el es agente causal de la fiebre tifoidea

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PSEUDOMONA AERUGINOSA

SALMONELLA ENTÉRICA VARIEDAD TYPHI Y NO-TYPHI

Coralith García Apac

Acta Med Per 29(2) 2012 100

mientras que la Salmonella no-typhi (SNT) causa diarrea autolimitada en pacientes inmunocompetentes pero puede causar enfermedad invasiva en infantes, m a l n u t r i d o s , a n c i a n o s y a d u l t o s inmunocomprometidos . Se define Salmonella MDR cuando es resistente a amoxicillina, cotrimoxazol y cloranfenicol. Los mecanismos de resistencia de la Salmonella MDR se han adquirido a través de la transferencia de plásmidos, los cuales fácilmente son transferidos entre especies y se diseminan por la continua presión antibiótica ya sea por el consumo de antimicrobianos en humanos así como también en el uso veterinario .

La ciprofloxacina se ha convertido en el tratamiento de elección de la fiebre tifoidea así como de las infecciones causadas por SNT. Las fluorquinolonas son alternativas eficientes en el tratamiento de estas infecciones en virtud de su ac t iv idad in t r í n seca en l a f ami l i a Enterobacteriaceae, excelente disponibilidad vía oral y buena penetración intracelular. Sin embargo, varios estudios inicialmente en Asia mostraron que las infecciones por Salmonella typhi no respondían al tratamiento con ciprofloxacina cuando aparentemente eran susceptibles a ésta in vitro, a este fenómeno se le llamó "susceptibilidad disminuida a la ciprofloxacina" y se definía cuando el nivel de CIM a ciprofloxacina era mayor a > 0,125 µg/mL .

La mayoría de aislamientos con susceptibilidad disminuida a ciprofloxacina son resistentes a ácido nalidíxico, por lo cual la resistencia a este último puede usarse como predictor de susceptibilidad disminuida a ciprofloxacina (sin embargo también es posible que algunos de estos aislamientos sean sensibles a ácido nalidíxico) . La resistencia a ácido nalidíxico ha sido reportada cada vez más alta en Bangladesh, China, India, Indonesia, Laos, Nepal y Pakistán y varía en rangos de 5-55 %. Este mismo fenómeno se ha descrito en la SNT . Los mecanismos de resistencia están determinados por la presencia de mutaciones a nivel del sitio blanco de las quinolonas, la DNA girasa (en la región determinante de la resistencia a quinolonas de la subunidad A) y/o de la topoisomerasa IV .

Nosotros analizamos 115 aislamientos de Salmonella aisladas de hemocultivos de varios hospitales de Lima entre el 2008-2011. Entre las Salmonella typhi (n=46) y Salmonella no -typhi (n=69), 33 % y 14 % fueron resistentes a ácido nalidíxico, respectivamente. Asimismo, la susceptibilidad disminuida a ciprofloxacina fue encontrada en 24 % y 13 % de las S. typhi y S. no typhy, respectivamente . Es necesaria la realización de estudios locales que correlacionen los hallazgos de laboratorio con el curso clínico, para determinar la eficacia de la ciprofloxacina en el tratamiento de fiebre tifoidea e infecciones por SNT.

La resistencia antimicrobiana es un problema alarmante en hospitales de Lima, particularmente para las

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CONCLUSIONES

infecciones nosocomiales causadas por bacterias Gram- negativas. Es importante el desarrollo de estrategias para contener la resistencia antimicrobiana que deberá incluir programas educativos para el correcto uso de los antimicrobianos así como la implementación de medidas que impidan la transmisión horizontal de bacterias multidrogoresistentes. En relación a las infecciones por SAMR, éstas ocurren principalmente en el ambiente intrahospitalario. Si bien el reporte de SAMR de la comunidad sólo ha ocurrido de forma esporádica se debe mantener una actitud vigilante a través de los cultivos apropiados de las infecciones purulentas de piel y partes blandas ya que esta entidad ha tenido un comportamiento epidémico en las otras regiones.

Finalmente, en el caso de infecciones por Salmonella typhi y no-typhi, ya que ciprofloxacina sigue siendo el fármaco de primera elección y nuestros resultados preliminares revelan una significativa proporción de aislamientos con disminución de la susceptibilidad a ciprofloxacina debe mantenerse un continuo monitoreo de la resistencia a este antimicrobiano.

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CORRESPONDENCIACoralith García [email protected]

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Investigación en Salud

Acta Med Per 29(2) 2012103



El Plan TBCero: Un enfoque integral para el control de la Tuberculosis

RESUMEN

Introducción: Presentamos los resultados de la ejecución del Plan TBCero, que con un enfoque sociopolítico se desarrolla en la jurisdicción del centro de salud de San Cosme, distrito de La Victoria. Esta es un área de elevado riesgo de transmisión de TB (AERT-TB), que presenta la más alta tasa de incidencia de TB del Perú, y donde las condiciones como el trabajo informal, daños psicosociales, pobreza, altas tasas migratorias, hacinamiento y tugurización han dificultado el éxito de diversas intervenciones. Metodología: Desde Marzo del 2009 se viene implementando el Plan TBCero con un modelo de abordaje integral, sistémico y humanizado que se fundamenta en la incidencia sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) y la Atención Primaria de Salud (APS). Está conducido por la DISA V Lima Ciudad y la Municipalidad Distrital de La Victoria (MLV) con la participación de las personas afectadas por la TB. Tiene 6 componentes: incidencia política, atención clínica de las personas/familias/comunidades afectadas, manejo de factores asociados (VIH, daños psicosociales, laborales), salud y seguridad de los servidores de salud, promoción y comunicación en salud y gestión del plan. Dentro de ello, se desarrolla la Estrategias DATOS (Detección, análisis y tratamiento observado socialmente), que permite fortalecer la estrategia DOTS en las AERT-TB. Resultados: Incremento en un 130 % del porcentaje de SRI, disminución del porcentaje de abandono (83 %), disminución en 20 % de la tasa de incidencia de TB, humanización de la atención familiar/comunitaria, y participación del gobierno local de La Victoria (MLV) con la formulación y ejecución de políticas públicas saludables. Se sugiere la aplicación del modelo en otras AERT-TB del país y/o del mundo.

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Palabras clave: Tuberculosis, tuberculosis multidrogo resistente, tuberculosis extensivamente resistente a drogas, atención primaria de salud, sociología médica.(DeCS/MeSH).

1. DISA V Lima Ciudad.2. Hospital Nacional Dos de Mayo, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad San Martín de Porres.3. Centro de Salud San Cosme.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una de las enfermedades reemergentes que más afecta a las grandes ciudades y de preferencia a los países más pobres del mundo. La OMS estimó que para el año 2007 el número de casos nuevos de tuberculosis en el mundo fue de 9,3 millones (139,1 por 100 000 habitantes), mientras que en las Américas fue de 294 636 que correspondieron a una tasa de 32,4 casos por 100 000 habitantes .

Nuestro país presentó para el año 2008 una incidencia de 150,2 por 100,000 habitantes, siendo la ciudad de Lima la que concentró el 60 % de todas las formas de TB, el 80% de TB MDR y el 90 % de TB XDR .

La distribución de la TB no es uniforme en la ciudad, por lo que se identifican áreas de una mayor incidencia de casos reconocidas como áreas de elevado riesgo de transmisión de tuberculosis (AERT-TB) .

1

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..

Una de estas AERT-TB corresponde la zona de influencia del centro de salud de San Cosme (CSSC). Sólo en el 2008 dicho centro diagnosticó 266 casos de TB. En tasa el total de todos los casos de TBC, independientemente de su clasificación, correspondieron a 1 347,2 x 100,000 habitantes y específicamente en los casos TBC pulmonar con frotis positivo se tuvo un valor de 1 028 x 100 000 habitantes. En el 2008 se diagnosticaban seis casos de TBC pulmonar por semana y el AERT-TB de CSSC constituía la zona de mayor incidencia de TBC en el país .

El CSSC ofrece cobertura a una población cercana a los 23 mil habitantes, que en horas punta del día se incrementa hasta a 60 mil personas. Dicha variación se explica en gran parte por la continua concurrencia generada por los proveedores, trabajadores y clientes del Mercado Mayorista Nº 1 ("La Parada") y por el centro comercial Gamarra.

En el caso de "La Parada", desde su formación a fines de los años 40 del siglo pasado, esta se ha constituido en un "atractor” donde la informalidad laboral y las fuertes migraciones externas e internas de la ciudad de Lima han

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Luis Alberto Fuentes-Tafur , Eduardo Ticona Chávez , Juan Carlos Velasco Guerrero , Wilder Vidauro Carpio Montenegro ,Eduardo Guido Rumaldo Gómez , Pamela Canelo Marruffo

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3 3

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SUMMARY

Introduction: We present the results of the execution of the TB zero plan, a socio-political approach that is currently being carried out in the jurisdiction of the San Cosme Health Center in La Victoria district. This is an area with a high risk for TB transmission, showing the highest incidence rates of TB in Peru, and where conditions such as informal employment, psycho-social disturbances, poverty, high migration rates, and overcrowding had hampered success of many intervention measures. The TB zero plan has been in practice since March 2009, using an integrative, systemic, and humanistic approach base don social determinants of health and primary healthcare. The plan is carried out by the local Lima City V Health Direction (DISA V, Lima Ciudad) and La Victoria Municipality, with the active participation of persons affected by TB. The plan has 6 components: political impact, clinical care of affected persons/families/communities, management of associated factors (HIV infection, psycho-social and working conditions), health and safety conditions of healthcare workers, health promotion and communication, and plan management. Within this integrative plan, the DATOS (according to its Spanish initials) strategy has been implemented (detection, analysis and socially observed therapy), which allows to strengthen the DOTS strategy in these areas with a high risk for TB transmission. Results observed are a 130% increase in the number of persons with respiratory symptoms identified, a reduction in the percentage of therapy withdrawals to 83%, a 20% reduction in the incidence of pulmonary TB, humanization of family/community healthcare, and the participation of local authorities in the design and execution of health public policies. We suggest to apply this model in other areas with a high risk for Tb transmission in this country and/or elsewhere.Keywords: Pulmonary tuberculosis, multidrug-resistant tuberculosis, Extensively Drug-Resistant Tuberculosis, primary health care, medical sociology.(DeSC/MeSH).

TB zero plan: An integrative approach for controlling tuberculosis

generado un conjunto de factores de riesgo propicios para el desarrollo de la tuberculosis y dispersión al resto de la ciudad.

Contribuyó además

Aproximación de la situación actual de la tuberculosis en San Cosme

En esta zona el empleo informal y precario, el hacinamiento y tugurización, alta contaminación ambiental, la delincuencia, prostitución, drogadicción y alcoholismo se sinergian con la pobreza, exclusión social y discriminación . El arribo del M. tuberculosis en forma intensa a esta zona, parece haberse producido desde inicios del siglo XX en el que autopoyéticamente se relacionaron "la semilla y el terreno fértil” .

Con el transcurrir de los años la persistencia y fortalecimiento de estos factores han facilitado el desarrollo de la epidemia de tuberculosis en la zona.

, un sistema de salud precario con fuerte influencia del modelo de atención biomédico y la indiferencia de los gobernantes locales (alcaldes) que facilitaron la situación de inequidad para acceder a mejores condiciones de vida y al derecho a la salud de la población en general y en especial de las personas afectadas por TB.

En el área de elevado riesgo de transmisión de TB del centro de salud San Cosme (AERT-TBC/CSSC), se han ejecutado diversas actividades de prevención y control de TB que no han logrado revertir esta situación, tampoco lo ha conseguido el sostenido crecimiento económico del país ni la disminución de la pobreza a nivel nacional .

Algunos indicadores de importancia socio-sanitarios de la jurisdicción se resumen en la Tabla 1.

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TABLA 1. Algunos aspectos socio sanitarios de San Cosme 2008-2010

Población sin acceso a agua potable de red .13

Familias con alcoholismo .

algún miembro con problemas de 13

Aspectos sociodemográficos

Población .13

Viviendas de material precario (adobe, esteras, piedra con barro, madera, cartón) .13

Hogares que no acceden a programas sociales (Comedores, vaso de leche, wawa wasi, otro) .13

Familias con drogadicción .

algún miembro con problemas de 13

Situación de la Tuberculosis

Familias con antecedentes de TB . 13

22 317 hab.

5 %.

10 %.

68 %.

23 %.

3 %.

25 %.

1 347,2

82 %.

20,30 %.

35

Situación de la oferta de servicios

El CSCS es un establecimiento de Nivel I-3 perteneciente a la Red de Servicios de Salud Lima Ciudad y a la Micro

Red El Porvenir y está localizado al pie del Cerro San Cosme, en el corazón de La Parada. Producto de la cooperación internacional tiene acondicionado su segundo piso (150 mts aprox.) para el manejo de pacientes afectados por TB, lo que resulta insuficiente para atender diariamente a un promedio de 150 pacientes que reciben atención bajo DOTS.

El establecimiento contaba con un equipo de profesionales y técnicos a dedicación exclusiva para la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la TBC (ESN-TB) local: 02 médicos generales, 01 enfermera, 01 asistenta social, 02 técnicos de enfermería, 01 técnico de nutrición, 01 técnico administrativo y 16 promotores de salud; personal insuficiente para la creciente demanda.

En este contexto, en la jurisdicción del CSSC del distrito de La Victoria, desde marzo del año 2009 se viene desarrollando un programa con enfoque de ciudadanía denominado "Plan TBCero", a través de un esfuerzo compartido entre la Dirección de Salud V Lima Ciudad (DISA VLC) y la Municipalidad Distrital de La Victoria (MLV) con el objetivo de contribuir a la disminución de la tasa de incidencia de la tuberculosis en un 30%, en un período de 5 años.

La Dirección de Salud de las Personas de la DISA V Lima Ciudad, propone la implementación de un plan en la jurisdicción del CSSC con un modelo de abordaje integral, complementario, sistémico y humanista luego de evaluar la situación de la TB en Lima Metropolitana y en la DISA V Lima Ciudad.

Para ello, en el periodo comprendido entre enero y abril del año 2009, realizó una evaluación de línea de base, en los siguientes aspectos:

1. La situación de salud de la localidad de San Cosme con énfasis en la tuberculosis.

2. La encuesta basal: Módulo Perú. La Victoria marzo-2009 elaborada por la Red Lima Ciudad.

3. El análisis de las experiencias de intervenciones desarrolladas por el Ministerio de Salud en forma conjunta con las agencias de cooperación.

4. El rol de las organizaciones representativas de las personas afectadas por la tuberculosis.

5. Revisión bibliográfica sobre la tuberculosis en estos ámbitos.

6. Entrevista con los actores de estos procesos, ponderando la voz de los directamente afectados.

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ESTRATEGIAS

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análisis del

Luis Alberto Fuentes-Tafur, Eduardo Ticona Chávez, Juan Carlos Velasco Guerrero, Wilder Vidauro Carpio Montenegro, Eduardo Guido Rumaldo Gómez, Pamela Canelo Marruffo

Tasa de curación de 74,6% a 87,7% del 2008 al 2010 .15,16

Disminución de la tasa de abandonos de 20,4% a 7,7% del2008 al 2010 .16

N° casos TB MDR (2008) . 16

Acta Med Per 29(2) 2012105

Tuberculosis total en 100 000 habitantes (2008) .4,14

Tuberculosis pulmonar frotis + en 100 000 habitantes (2008) .4,14 1 028,0

7. Opinión de expertos en tuberculosis, sanitaristas y cientistas sociales.

8. Revisión de experiencias de atención comunitaria para el control de la tuberculosis.

. Luego se desarrolla un bosquejo de plan de intervención denominado Plan TBCero , que fue evolucionando desde el mes de abril del 2009 hasta adquirir la actual estructura, que a continuación se detalla: Ver Figura 1.

Enfoques1. Determinantes Sociales de la Salud.2. Salud como Derecho Humano.3. Gobernalidad y gobernancia.4. Descentralización.

Plan TBCero

Disminuir la Incidencia de TBC, en la Jurisdicción del C.S. San Cosme

Logros

Para

ActoresTécnicos

Políticos

Sociales

MINSA y sectores del estado(DISA V Lima Ciudad)

Municipalidad de La Victoria,PCM

Empresa Privada

Personas y Familia afectadas

Ciudadanos y Sociedad Civil mediante

Incidencia Política

Manejo clínico a las personas

afectadas por TB

Manejo de factores psicosociales, nutricionales y de comorbilidad en las

personas afectadas de TBC

Salud y Seguridad de los Servicios de Salud

Promoción de la salud y comunicación

social.

Gestión y Monitoreo del Plan TB Cero

Para ParaPara

Para Para Para

Formulaciónde PolíticasSaludables

Manejo innovador

Reinserción social/laboral,fortalecimiento nutricional

y manejo integrado VIH/TB

1. Garantizar la bioseguridady control de infecciones.2. Motivaciones laborales.

Mejorar las condicionesmedioambientales yfortalecimiento de

escuelas saludables.

1. Gestión Ética2. Rendición decuentas3. Transparencia

generando

CIUDADANÍA Y EQUIDAD EN SALUDBuscando asegurar con

Equidad en Salud Justicia Sanitaria

con el fin de

Coadyuvar a mejorar la calidad de vida de la población

Municipio Saludable

Población general Protegida

Personas afectadas por TBC Curadas

Familias afectadas por TBC Atendidas

Servidores del C.S. San Cosme Protegidos

Empresa Privada Responsable y Próspera

FIGURA 1. Mapa conceptual

ENFOQUES

- Determinantes sociales de la salud: la TB es una de las enfermedades más vinculadas a las condiciones de vida de las personas, así como a la respuesta social organizada desde los servicios de salud. Se busca que el enfoque asocie la visión de la Atención Primaria de la Salud (APS) .

- Derechos humanos a la salud: la realización del derecho a la salud de las personas/familias/comunidades afectadas por la TB es una obligación del Estado peruano; por tanto los servidores de salud deben ejecutar políticas con enfoque de equidad e inclusión social. Nuestro abordaje trasciende al paciente que busca los servicios de salud, para hacerse familiar, comunitario y en muchos casos individual. De la misma manera se busca garantizar el derecho de los trabajadores de salud que en estas zonas se hallan en mayor riesgo de adquirir la infección .

- Gobernanza y gobernabilidad: los múltiples actores sociales participantes, en especial los afectados, deben relacionarse mediante acuerdos y normas que garanticen el ejercicio de sus derechos pero también de sus obligaciones. El Ministerio de Salud (MINSA) en su calidad de órgano rector debe liderar técnicamente el

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proceso donde la sociedad civil coadyuve a ese propósito. Es fundamental la ejecución ética y transparente de los recursos destinados a las acciones sanitarias, los afectados deben realizar el control social y las instituciones participantes deben rendir cuentas.

- Descentralización local: los gobiernos locales tienen responsabilidad sobre los determinantes sociales que afectan la calidad de vida de los vecinos del municipio, es su obligación ejecutar políticas públicas saludables destinadas a disminuir los determinantes sociales negativos para la salud. Cualquier programa que busque sostenibilidad debe institucionalizar las acciones de los gobiernos locales mediante presupuestos concertados participativamente. Este diseño de política de carácter territorial favorece la creación de redes sociales de soporte y coadyuva a la inclusión social y eliminación de la discriminación.

- Incidencia política: en los actores sociales relevantes como el alcalde, organizaciones sociales de base, ONGs, empresas privadas; y articulación intersectorial (Educación, MIMDES, MINAG). Agendar la TB como un problema prioritario de salud pública. Impulsar

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LÍNEAS ESTRATÉGICAS


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alianzas con organizaciones de personas viviendo con VIH-SIDA (PVVS).

- Manejo clínico de las personas/familias/comunidades afectadas por la tuberculosis: Fortalecer las actividades de prevención, diagnóstico y tratamiento. Estrategia de fortalecimiento del DOTS con enfoque de APS denominado DATOS (Detección, análisis y tratamiento observado socialmente) explicado más adelante.

- Manejo de los factores psicosociales, nutricionales, de coinfección TB-VIH y otras comorbilidades (diabetes, etc.) en los afectados: Promover la atención integral de los afectados específicamente en aspectos vinculados a su nutrición, salud mental, reinserción laboral y coinfección TB-VIH. Fortalecer redes sociales con la participación de las organizaciones de afectados. Se considera que el apoyo nutricional no es una estrategia de adherencia al tratamiento, sino debe ser más bien un soporte familiar con una perspectiva de seguridad alimentaria y nutricional.

- Salud y seguridad de los servidores de salud: garantizar la seguridad de los trabajadores de salud desarrollando medidas de control de infecciones (implementación de medidas administrativas, mejoramiento de la ventilación y protección respiratoria personal), así como control periódico de los servidores de salud. Capacitación y asistencia técnica permanente. Incentivos por trabajo en zona de alto riesgo ocupacional.

- Promoción de la salud y comunicación: fomentar entornos saludables (escuelas, viviendas, comunidades, centros laborales),

- Gestión del Plan TBCero: Rendición de cuentas. Fortalecimiento del sistema de información basado en tecnologías de la información. Información oportuna para la toma de decisiones.

- Decisión política: Alcalde distrital de la MLV y Director General de la DISA V LC.

- Decisión tecno-política: Director Ejecutivo de Salud de las Personas de la DISA V Lima Ciudad (Secretario Técnico del equipo del Plan TBCero), Gerencia de Desarrollo Social de la MLV y el Presidente de la Asociación de Personas Afectadas por la Tuberculosis de La Victoria (ASET La Victoria).

- Nivel operador: Red de Salud Lima Ciudad, Micro Red El Porvenir, centro de salud San Cosme y médico jefe de salud de la MLV.

Este enfoque innovador debe contribuir a mejorar la equidad sanitaria y a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos de la localidad de manera que el derecho a la

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acciones de comunicación y planteamiento legal para la reubicación ordenada de "La Parada".

NIVELES DE GESTIÓN DEL PLAN TBCERO

salud sea garantizado y ejercitado; pero además servirá como base para desarrollar un conjunto de acciones sanitarias que contribuyan a controlar otros daños, evitar las enfermedades y potenciar la salud de las personas con su participación .

Se planteó un desarrollo por etapas y de aprendizaje continuo, lo que permitirá ir corrigiendo e implementando nuevas propuestas. Cada una de las líneas estratégicas tiene un conjunto de tácticas operacionales y actividades consideradas dentro de un marco lógico .

- En la línea estratégica: Manejo clínico de las personas/familias/comunidades afectadas por la tuberculosis, se desarrolla una propuesta complementaria para fortalecer la estrategia DOTS en los AERT-TB, los cuales presentan las siguientes características:

Tipo de pacientes: pobreza, empleo informal, condiciones de hacinamiento, inequidad, exclusión, discriminación, con daños psicosociales (alcoholismo, drogadicción, delincuencia), con historias familiares donde la TB es vista como "algo natural" que hace disminuir la percepción de daño. Personas con múltiples factores de riesgo vinculados a abandonos de tratamiento.

Establecimientos de salud: elevada demanda de atención, infraestructura inadecuada, personal insuficiente, limitaciones en las medidas para el control de las infecciones, riesgo para los pacientes afectados, riesgo para los trabajadores de salud.

Características epidemiológicas: crecientes tasas de incidencia y aumento de las tasas de abandono. Interacción permanente en el servicio de pacientes con TB, TB MDR, TB XDR y coinfección TB-VIH, con el riesgo de reinfección o intercambio de cepas.

Por tanto se propone un modelo flexible que facilite el manejo familiar/comunitario de los pacientes, conservando los principios del DOTS. A este modelo se denomina DATOS (detección, análisis, tratamiento observado socialmente). Su fundamento radica en el encuentro y diálogo con las racionalidades de la comunidad, en la comprensión del devenir de la vida de los afectados en su comunidad, en la diversidad entre sus integrantes (cultural y social), así como en la existencia de una precaria red social.

La estrategia DATOS es la interfase entre el enfoque biomédico y el social, significa la organización de los servicios de salud para incorporarse a la comunidad en el abordaje sobre los determinantes sociales ; se complementa con la incidencia política sobre otros actores sociales, la participación de los afectados y el rol protagónico del gobierno local de La Victoria. Ver Figura 2.

17

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ESTRATEGIA DATOS

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Acta Med Per 29(2) 2012107

COMPONENTES

Atención diferenciada por niveles (ADN)

Considerando a la persona como parte de la familia y el barrio/comunidad; así como las particulares condiciones socioculturales de la población afectada se ha establecido cuatro niveles de atención:

- Nivel familiar: Atención a domicilio, dirigido a pacientes con TB sensible, que tienen enfermedades crónicas, discapacitados, algunos casos de TB sensible que presenten casos psicopáticos y que no puedan/deseen asistir a los establecimientos públicos y últimamente los casos TB-XDR. Está a cargo de los médicos de la familia de San Cosme y de los promotores de salud.

- Nivel comunitario: Se basa en la atención de un centro que dispensa medicamentos y coopera en el apoyo asistencial terapéutico físico, psicológico, social y espiritual. Se denomina "Casa de Alivio", en él se imparte una atención personalizada y está a cargo de personal de salud de la MLV bajo la conducción del médico director de la MLV y el jefe de centro de salud de San Cosme; ellos también realizan visitas y atención médica domiciliaria integral.

Es financiado totalmente por la municipalidad y los pacientes son incorporados a los programas sociales municipales (redes de apoyo, estudios, empleo). La casa de alivio está dirigida a los pacientes con TB sensible BK (-) y cultivo (-) y su manejo consta de un protocolo innovador .

- Nivel de establecimiento de salud: Destinado a la atención de pacientes con TB MDR; pacientes que presentan Reacción Adversa a los Fármacos Antituberculosos (RAFA), y en general todos los pacientes en los inicios de su tratamiento y durante sus evaluaciones médicas. Atención desde las 7 am. Desde aquí se dirige las acciones de la Estrategia DATOS. Proceso de mejora de la calidad de atención con especial énfasis en la dimensión humana.

- Nivel especializado: Un centro especializado para casos complicados que necesiten una atención especializada. Este centro es el Hospital Nacional Dos de Mayo.

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FIGURA 2. Esquema de la Estrategia DATOS.

"Un Enfoque humanizado para la atención de los afectados por TB"

ABORDAJE INTEGRAL Y SISTÉMICO

Enfoque sociopolítico

Determinantes sociales Establecimientode salud

Enfoque biomédicoDatos

ADNMFSCTBO

Médicos de la Familia de San Cosme (MFSC)

Integrada por médicos que tienen asignada una determinada zona y cuya función es la detección de casos en la comunidad, tratamiento medicamentoso, evaluación de contactos intra y extra domiciliarios, apoyo psicológico y social, recuperación de casos de abandono. En sus visitas familiares y comunitarias recorren las calles, viviendas, escuelas y lugares de trabajo; si bien su tarea fundamental está vinculada a la tuberculosis, también desempeñan otras acciones sanitarias de salud integral. Articulan el trabajo del centro de salud, la casa de alivio y la comunidad. Su selección y formación incluyen aspectos médicos, sociales, antropológicos y espirituales. Los promotores de salud trabajan estrechamente con ellos.

Observación en centros laborales "TB te veO”

Intervención en los centros laborales para la búsqueda de sintomáticos respiratorios, detección de casos y educación para la salud.

De acuerdo a las líneas estratégicas:

a) Incidencia política: Se han establecido alianzas con la Municipalidad de La Victoria, el sector educación y ONGs. Existe participación activa en la conducción del plan por parte de la ASET- La Victoria.

Se ha conseguido financiamiento 650 000 nuevos soles de la MLV a través del Presupuesto Participativo (9 % y 6 % entre los años 2010 y 2011 a diferencia de menos del 1 % el año 2009) y la agendación de una política pública a través de un convenio entre la MLV y la DISA V LC para la implementación del Plan TBCero .

Organizaciones internacionales lo reconocen como modelo innovador (OPS, Calidad USAID, Unión Internacional de lucha contra la tuberculosis) y el Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles del Consejo Nacional de Salud del Perú, lo recomienda como complementario al Plan Estratégico Multisectorial (PEM-TB) .

Considerando que la infraestructura del centro de salud San Cosme es insuficiente, se realizó gestiones ante la Superintendencia de Bienes Nacionales (SBS) para la transferencia de la propiedad del campo deportivo de San Cosme a favor de la MLV la que ha cedido una parte para la futura construcción de un establecimiento de mayor nivel de resolución con la finalidad de cerrar la brecha de atención a una población en situación de pobreza, inequidad y estrés social .

Se ha sustentado técnicamente el pedido de la municipalidad para la reubicación de La Parada por ser el "atractor" social que fortalece los determinantes sociales asociados a la tuberculosis.

LOGROS

.

...

22,23

24

25


Acta Med Per 29(2) 2012 108

Se ha iniciado una intensa coordinación con organizaciones de personas vulnerables con VIH-SIDA (PVVS). para trabajo articulado de consejería, educación y comunicación.

b) Manejo clínico de las personas afectadas de tuberculosis (PAT): En Octubre del 2009 se iniciaron las actividades de los "MFSC" en una primera etapa de inducción considerando las particularidades de la zona. Están conformados por 3 médicos y 3 promotores de salud sometidos a una selección rigurosa y formación multidisciplinaria, están financiados por la DISA V LC. Implementación de dos tácticas operacionales: ADN a través de la implementación de la casa de alivio desde marzo del 2010 y MFSC; estando en etapa de inducción la táctica "TB te veO" para los centros laborales.

Uno de los logros más importantes del plan (desde la perspectiva de la APS) es la humanización de la atención de los afectados generando confianza en los pacientes/familiares/comunidad.

La estrategia DATOS ha fortalecido: la integralidad de la atención personal/familiar/comunitario, la mejora de la aceptabilidad del establecimiento, disminución de riesgos de abandonos, identificación de sintomáticos respiratorios en la comunidad y la extensión de la oferta de servicios con calidad.

Se ha incrementado el indicador de SRI de 6,1 % el año 2008 a 14,3 % el 2011 y se ha disminuido el porcentaje de abandonos de 20,3 % el año 2008 a 3,5 % el año 2011(Ver Figura 3). Aún tenemos limitaciones en las pruebas laboratoriales y radiológicas.

c) Factores psicosociales, nutricionales y de comorbilidad en los PAT: Estamos trabajando en una propuesta de mejora calórica de la canasta de víveres PANTB que debe ser entregado a la familia (seguridad alimentaria).

Los alimentos no deben ser el factor fundamental de la adherencia, ésta debe basarse en la confianza en el servicio por su calidad técnica y humana. Tenemos identificadas a las personas con coinfección TB-VIH y reciben permanente apoyo psicológico y soporte de pares.

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Los pacientes que salen de alta de la casa de alivio tienen acceso a un empleo asignado por la MLV .

d) Salud y seguridad de los servidores de salud: Mejora de las medidas ambientales y dotación de respiradores N95 (para el personal de salud) y mascarillas (para los pacientes). Programa de capacitación para el control de las infecciones nosocomiales. Fortalecimiento de los recursos humanos y capacitación continua.

e) Promoción de la salud y comunicación: coordinar con la MLV para mejorar y ordenar el comercio informal en la zona de La Parada y el centro comercial de Gamarra. Limpieza de techos y mejora de la limpieza pública en la zona de San Cosme. Elaboración de propuesta y etapa de inducción de estrategia comunicacional para la ejecución la táctica "TB te veO". Se viene desarrollando una actividad de encalamiento (cal en las paredes domiciliarias) con el objetivo de mejorar el aspecto arquitectónico de la zona, esto contribuye a fortalecer la salubridad y estima comunitaria.

f) Gestión del Plan TB Cero: Incorporación de las actividades del Plan TBCero en el POI de la DISA V LC y Red de Salud Lima. Incorporación al Presupuesto por resultados (PPR) de la DISA V LC a partir del año 2011.

Producto de estas acciones conjuntas se ha logrado que la tasa de incidencia de TB - que en el año 2008 era de 1028 por 100 000 habitantes - haya disminuido a 845,64 por 100 000 habitantes el año 2011 equivalente a un 20 %.

Desde la implementación del Plan TBCero, se ha evidenciado un incremento en un 130% del porcentaje de SRI, disminución de la tasa de abandonos en un 83 %, y de la tasa de incidencia de TB en un 20 % en la jurisdicción de la mayor AERT-TB del país, hecho no observado previamente a pesar de los esfuerzos realizados.

La estrategia DOTS aplicada en el país, desde los 90s ha mostrado ser muy eficiente disminuyendo la incidencia de TB en el país en razón a 5,5 % anualmente, hasta el 2003, luego del cual, la incidencia no se ha logrado disminuir. En los AERT-TB la disminución de la incidencia ha sido menos evidente que en el resto del país, lo cual consideramos se debe a que la eficiencia de la estrategia DOTS se ve limitada por factores económicos, sociales, culturales y políticos que se desarrollan en la comunidad, como consecuencia de los altos niveles de hacinamiento, tugurización, informalidad laboral, delincuencia, prostitución, drogadicción y alcoholismo que son los vectores de la pobreza y exclusión en la que viven sus habitantes, tal como ocurre en el área del CSSC, zona del "atractor" La Parada.

Otras intervenciones han sido implementadas en este AERT-TB, pero así como el DOTS, han tenido poca

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DISCUSIÓN

Fuente: Estrategia Sanitaria para la Prevención y Control de TB. DISA V Lima Ciudad. 2010

FIGURA 3. Resultados de Indicadores 2008- 2011.

Tasa de Incidencia de TB, SRI y número de Abandonos.2008-2011, Centro de Salud San Cosme

12001000800600400200

0

25

20

15

10

5

02008 2009 2010 2011

T.I. TB FP %Abandonos(Isem) %SRI

1028 1018

18,520,4

6,1 7

7,7

7,9 3,5

14,3

845,64784


Acta Med Per 29(2) 2012109

consideración de los determinantes sociales de la salud, que este Plan TBcero sí considera.

Además, cuando se han implementado intervenciones sociales en AERT-TB, no han tenido un enfoque suficiente en ciudadanía, lo que se aprecia al no haber logrado la participación de los gobiernos locales ni de las/personas/familias/comunidades afectadas desde la concepción del plan, evidenciándose a través de la ausencia de presupuestos y políticas públicas municipales destinados al control de la TB así como el escaso compromiso comunitario.

Los DSS implicados en la generación y desarrollo de la TB, hacen necesario para su efectivo control, el empleo de un abordaje con enfoque socio-político, complementario al enfoque biomédico. Aún las limitaciones de los servicios de salud para brindar una atención y cuidado con efectividad y calidad en el CSSC, han sido consideradas y cubiertas parcialmente por el gobierno local MLV.

El Plan TBcero, no ha incorporado ningún elemento nuevo en las intervenciones bio-médicas, lo que ha buscado es incorporar las clásicas intervenciones de este tipo, en el marco de un enfoque socio-político. Este enfoque, por primera vez incluye a la familia/comunidad y a sus autoridades como centro de la atención para la incorporación de las intervenciones bio-médicas . Es la forma más convincente de abordar los DSS que inciden sobre la TB en los AERT-TB. Es así que la conducción y ejecución están a cargo de la DISA V LC y la MLV, ambos elementos son fundamentales en la responsabilidad de la salud de la comunidad, aprobándose políticas públicas saludables por la MLV, que disminuyen algunos DSS.

Existen indicadores de mejora tanto de los procesos como de los resultados. Sin embargo, consideramos que el mejor aporte del plan radica en el enfoque individual/familiar/comunitario humanizado y la acción de la MLV basada en los DSS y la APS, que garantizaría la sostenibilidad de la intervención.

Hemos apreciado aún muchas dificultades que limitan la implementación del plan: persistencia de la hegemonía del modelo biomédico en determinadas políticas, apoyo limitado para resolver temas de daños psicosociales (drogadicción, alcoholismo, prostitución, delincuencia), Intersectorialidad limitada (Interior, MIMDES, Ambiente), bajos resultados en la participación del sector privado, limitación en el desarrollo de la táctica operacional "TB te veO" por restricciones económicas, ausencia de un sistema de vigilancia epidemiológica para TB basada en los DSS, así como la de un sistema de información adecuado que impiden tomar decisiones oportunas sobre los mismos.

Sin embargo, los resultados positivos del Plan TBCero animan a continuar con el esfuerzo y consideramos que sus éxitos se deben a:su fundamento en la realidad local y las experiencias anteriores tomando de ellas lecciones aprendidas, encuentro de saberes y diálogo cultural,

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compromiso de la autoridad local (Alcalde) para formular políticas públicas saludables, participación activa de las personas afectadas, compromiso de los trabajadores del centro de salud, calidad técnica y humana del equipo directivo/ técnico/operador, sentido de espiritualidad del equipo, aprendizaje, flexibilidad e innovación permanente, motivación por resultados diarios, racionalidad en el uso de los recursos materiales y financieros, apoyo de la academia, colegios profesionales y agencias de cooperación.

En cuanto al financiamiento es necesario señalar que la inversión adicional al presupuesto regular de la ESN-PCT es de aproximadamente 700 000 nuevos soles (unos $270 000 financiados por DISA V LC y MLV). Si bien es cierto este plan es una muestra de gestión eficiente a baja inversión, es fundamental un estudio costo-efectividad considerando las externalidades económicas que genera una detección temprana de casos, disminución de abandonos y tratamiento oportuno y adecuado .

Nuestro desafío es continuar mejorando y proponer este Plan como un modelo para el control de la tuberculosis en otras AERT-TB. Lima Metropolitana concentra más del 60% de casos de TB en todas sus modalidades y en forma creciente los casos de TB- MDR y XDR. En Lima Metropolitana existen otros AERT-TB relacionados a "atractores" similares a La Parada, por lo que una intervención con este enfoque coadyuvaría a cortar la transmisión de la TB en nuestra capital y en el país. De la misma manera este modelo puede ser aplicado en otras zonas del mundo (grandes ciudades y metrópolis) con "atractores" similares.

A las licenciadas Melissa Daga Caycho y Maria del Carmen Taype Aylas por su apoyo constante.

1. Programa Regional de Tuberculosis (DPC/CD) de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Tuberculosis en las Américas: Reporte Regional 2009.[monografía en Internet]. Washington: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud; 2009. [Accesado el 20 Mar 2011]. Disponible en: https://www.google.com.pe/#hl=es-419&sclient=psy-ab&q=Organizaci%C3%B3n+Panamericana+de+Salud++Tuberculosis+en+las+Am%C3%A9ricas.+Reporte+Regional+2009.+&oq=Organizaci%C3%B3n+Panamericana+de+Salud++Tuberculosis+en+las+Am%C3%A9ricas.+Reporte+Regional+2009.+&gs_l=hp.3...20391.23391.2.27062.37.10.0.0.0.2.625.2046.4-2j2.4.0...0.0.O1XRm4hJZi0&psj=1&bav=on.2, or.r_gc.r_pw.r_cp.r_qf.,cf.osb&fp=d8978475db68dd18&biw=1280&bih=827

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AGRADECIMIENTOS


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27. Perú.Coordinadora Multisectorial de salud (CONAMUSA)- Comité Perú Alto a la Tuberculosis. Febrero 2009.

CORRESPONDENCIA

[email protected] Fuentes Tafur






www.cmp.org.pe

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Necesidad de la prohibición del consumo de tabaco en ambientes públicospara la protección de la salud de los no fumadores

Roberto Alfonso Accinelli Tanaka , Lidia Marianella López Oropeza , Verónica Betzabe Salinas Alfaro ,1,2,3 4 5 4Yeny Aurea Bravo Pajuelo

RESUMEN

En este artículo se describen los daños que produce el tabaco no sólo a los fumadores sino también a las personas expuestas al humo de segunda mano o fumadores pasivos y el impacto en la economía que causa esta adicción. Se presenta un recuento de los más importantes estudios haciendo hincapié en el momento en que han sido realizados, lo que ha llevado finalmente a los gobiernos a dar leyes buscando evitar el daño a la salud producido por esta asociación. Se hace una revisión de la legislación por el aire limpio de humo del tabaco y del efecto producido con su aplicación, incluyendo sus consecuencias económicas. Palabras clave: Tabaco, contaminación por humo de tabaco, fumar. (DeCS/MeSH).

SUMMARY

We describe in this paper the damage caused by tobacco smoke not only to smokers, but also to persons exposed to second-hand tobacco smoke, and also the impact of this addiction in the economy. A review of the most important papers is presented, emphasizing the time when these studies were performed, which finally led many governments to issue laws aiming to limit the health damage caused by tobacco smoke. We also review laws for having tobacco-free environments, and the effects achieved with their implementation, including the economical consequences. Keywords: Tobacco, tobacco smoke pollution, smoking. (DeSC/MeSH).

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, el tabaquismo constituye uno de los principales problemas de salud pública . Los efectos negativos que produce el tabaco en la salud, no sólo afectan a los fumadores sino también a aquellos que están expuestos al humo de segunda mano, más conocidos como fumadores pasivos .

En los últimos años, diversos lugares del mundo han implementado leyes antitabaco que prohíben fumar en ambientes cerrados, lugares públicos y lugares de trabajo , que han tenido un fuerte impacto en la salud de las poblaciones donde se han aplicado .

En el Perú, es escasa la información que se tiene sobre el consumo de tabaco y más aún sobre la exposición al humo de segunda mano. Durante el 2005, el 7 % de la población fumaba diariamente, el consumo era más frecuente entre varones y la edad de inicio del consumo de tabaco era de 17 años .

Asimismo, durante el 2007, el 41 % de escolares había fumado alguna vez en su vida, el 28 % durante el último año y el 14 % durante el último mes . El tabaquismo en el Perú es como en todo el mundo un problema, aunque no alcanza los niveles de otros países. Para evitar esto, el gobierno durante el 2010 promulgó la Ley 29517 que prohíbe fumar en establecimientos dedicados a la salud o educación, dependencias públicas, lugares de trabajo,

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espacios públicos cerrados y medios de transporte público . Sin embargo, no se cumple en su totalidad. Esto implica que más personas estén expuestas pasivamente al humo del tabaco y a sus efectos dañinos contra la salud. Por esa razón decidimos hacer esta revisión presentando la evidencia que existe sobre la necesidad de la prohibición del consumo de tabaco en ambientes públicos para la protección de la salud de los no fumadores.

Efectos del tabaco en los fumadores

A principios del siglo XX ya diferentes investigadores sospechaban que el hábito de fumar constituía un factor importante en el incremento de cáncer de pulmón. A partir de los años 50 se publican los primeros estudios observacionales, con muestra significativa de participantes, que relacionaron el cáncer de pulmón con el consumo de tabaco.

En Estados Unidos, Wynder siendo aún estudiante de Medicina, observó en el cadáver de un paciente con cáncer de pulmón que éstos a la macroscopía estaban negros, y al conversar con su viuda buscando a qué contaminantes ambientales había estado expuesto encontró que a ninguno, pero que había fumado dos cajetillas diarias por 30 años . Posteriormente, junto con Graham, realizaron un estudio caso control en personas con cáncer broncogénico, encontrando que el porcentaje de fumadores era mayor entre los casos . Al mismo tiempo, en Inglaterra Doll y Hill encontraron que aquellos que fumaban tenían 14 veces más probabilidad de hacer cáncer de pulmón .

No sólo se estudió la relación con cáncer de pulmón,

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1. Laboratorio de Respiración del Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.2. Médico Neumólogo, Maestro en Salud Pública. Profesor Principal de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.3. Servicio de Neumología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. 4. Médico Cirujano.5 Estudiante de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú

Need to ban tobacco consumption in public places to protect non-smokers health

Reporte Año País Riesgo relativo

Intervalo de confianza

Hirayama 1981 Japón

1-19 cigarrillospor día

1,61 1,09-2,39

20 cigarrillospor día o más

2,08

1,39-3,11

Agencia de Protección delMedio Ambientede EEUU

1992

USA

1,19 1,01-1,39

Consejo de InvestigaciónNacional

Cirujano General

Agencia de Protección delMedio Ambiente de California

Consejo Nacionalde Salud eInvestigación Médica

Comité en Tabaco y Salud

Científico

1986 USA 1,34 1,18-1,53

1986 USA 1,53 no disponible

1997 USA 1,2 no disponible

1997 Australia 1,32 1,10-1,69

1998 UK 1,20-1,30 no disponible

también se incluyó otros órganos del sistema respiratorio. Levin estudió la relación entre el cáncer de pulmón y el cáncer de labio con el tipo de tabaco que consumían, encontrando un mayor porcentaje de cáncer pulmonar entre los que fumaban cigarrillos y cáncer de labio entre aquellos que fumaban pipa . Asimismo, Schrek encontró una correlación positiva entre el consumo de cigarrillos y cáncer de pulmón, laringe, faringe y labio .

A partir de estos estudios, se han realizado otros que demuestran una relación causal entre el consumo de tabaco y otros tipos de cáncer, como el de cavidad oral, esófago, cuello uterino, páncreas, estómago y riñón .

Dentro de las enfermedades respiratorias relacionadas con el consumo de tabaco se encuentran la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exacerbación del asma, tubercu los i s , y en l a s en fe rmedades cardiovasculares el infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares y enfermedad vascular periférica .

Existen algunos indicios que el tabaquismo en las mujeres incrementa las alteraciones del ciclo menstrual y disminuye la edad de menopausia, mientras que en los varones disminuye el número de espermatozoides e incrementa la frecuencia de espermatozoides anormales. Asimismo, disminuye la fertilidad en ambos sexos .

Efectos del consumo de cigarrillos sobre los no fumadores

La primera evidencia concluyente sobre el peligro del tabaquismo pasivo fue aportada por el estudio de Hirayama publicado en 1981, quien estudió a 91 540 mujeres japonesas no fumadoras casadas con hombres fumadores, encontrando que estas mujeres presentaban mayor incidencia de casos de cáncer de pulmón, enfisema, asma, cáncer de estómago y cáncer cervical y el riesgo aumentaba proporcionalmente en relación al número de cigarrillos que fumaban sus esposos por día .

Los resultados de este estudio fueron rechazados por la industria tabacalera, lo que llevó a realizar diversos estudios epidemiológicos (Tabla 1), que demostraron la relación entre fumadores pasivos y cáncer de pulmón, apoyando así los resultados obtenidos por Hirayama . Con la fuerte evidencia del efecto deletéreo que produce el humo del cigarro en los no fumadores, diversas agencias de protección ambiental y de investigación del cáncer declararon al humo del cigarro como un carcinógeno .

Al igual que en los fumadores, la exposición al humo de tabaco de segunda mano produce diversas patologías no cancerígenas, sobre todo en los niños.

El tabaquismo de los padres constituye una importante causa de morbimortalidad en niños. Se ha encontrado

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2 6 - 3 1

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que el tabaquismo materno postnatal duplica el riesgo de muerte súbita en los lactantes , debido a que se produciría una irritación directa de las vías respiratorias o un incremento de infecciones respiratorias . Asimismo, durante la infancia y adolescencia se incrementa el riesgo de presentar enfermedades respiratorias. En niños mayores de un año se ha encontrado una mayor prevalencia de asma con un mayor número de episodios asmáticos, broncoespamos severos que ponen en riesgo la vida, incremento del uso de medicamentos y hospitalizaciones . Otras patologías asociadas son las infecciones meningocócicas invasivas y la hipertensión arterial .

El humo de segunda mano afecta en forma negativa los resultados del embarazo pues en las mujeres expuestas se presentan con más frecuencia abortos espontáneos, retraso del crecimiento fetal, muerte neonatal y complicaciones que podrían llevar a un parto prematuro o tener niños con bajo peso al nacer .

Nivel de exposición al humo de segunda mano en los autos

Los vehículos de transporte, públicos o particulares, constituyen los lugares donde el humo de cigarrillo puede producir peligrosos niveles de contaminantes. Rees encontró que fumar dentro de un auto cerrado producía

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TABLA 1. Estudios sobre cáncer de pulmón en fumadores pasivos. Traducido al español por los autores a partir de

Ong y Glantz .40

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Roberto Alfonso Accinelli Tanaka, Lidia Marianella López Oropeza, Verónica Betzabe Salinas Alfaro, Yeny Aurea Bravo Pajuelo

niveles de material particulado 2,5 (PM 2,5) de 272 cuando se encendía un cigarrillo por cinco minutos en el interior de un auto cerrado (Figura 1) . Estos niveles son bastante elevados, teniendo en cuenta que la Agencia de Protección Ambiental considera concentraciones mayores a 40 como dañinas para la salud de niños y ancianos, mientras que concentraciones mayores a 250

son peligrosas para el resto de personas .

Asimismo, Vandavas encontró que los niveles de PM 2,5 se incrementaban en un auto con ventanas cerradas según el volumen de la cabina de pasajeros, en un auto pequeño (1,4 m ) se encontró 12,77 y en uno más grande (3 m ) se encontró 12,37 .

Efectos económicos del humo de segunda mano

La exposición al humo de segunda mano no sólo repercute en la salud sino también en la economía. Algunos estudios han estimado los costos que se producen por la atención médica y los costos indirectos relacionados con reducción de la producción debido a la pérdida de ingresos salariales por discapacidad o muerte.

En Hong Kong, en 1998 los costos relacionados con atención médica directa, asistencia sanitaria prolongada y pérdida de productividad atribuibles al tabaquismo pasivo ascendieron a 156 millones de dólares . En la India, durante el 2004, se estimó los costos atribuidos a cuatro patologías relacionadas con la exposición al humo de tabaco, tuberculosis, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Los costos médicos directos ascendieron a 285 millones de dólares y los costos indirectos a 1,7 millones de dólares, estos incluían el costo de los cuidadores y por pérdida de trabajo debido a la enfermedad . En Estados Unidos, en el 2005 los costos médicos directos se estimaron en 5 mil millones de dólares y los costos por pérdida de salarios y beneficios complementarios fueron también de 5 mil millones de dólares .

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µg/m

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Leyes por el aire limpio de humo de tabaco

Los hallazgos encontrados en diferentes estudios sobre los daños a la salud que ocasiona el humo de tabaco en los no fumadores, ha permitido aplicar legislaciones en contra del humo de tabaco en diversos países.

Al principio en los Estados Unidos las leyes permitían que los lugares públicos tuvieran ambientes para fumadores al lado de los de no fumadores , sin embargo, en 1971 el Director General de Salud Pública de ese país pidió que se prohibiera completamente fumar en lugares públicos cerrados . A partir de esto se estableció ambientes libres de humo dentro de las instalaciones gubernamentales. Estas leyes se aplicaron también a los vuelos nacionales de corta duración y posteriormente a los vuelos internacionales con origen o destino en los Estados Unidos . Actualmente se están impulsando leyes que permitan un ambiente con aire limpio en exteriores, ya sea en parques, playas, comedores al aire libre o entradas en edificios .

En el 2004, Irlanda se convirtió en el primer país en aplicar leyes que prohíben fumar en lugares de trabajo cerrados, incluidos bares y restaurantes. El cumplimiento de esta ley fue del 94 % por parte de la población teniendo una disminución de las concentraciones de partículas y los niveles de benceno en ambientes cerrados, y mejoras en la función pulmonar de los no fumadores .

Para abordar de manera integral la problemática del tabaquismo, en el 2003 se elaboró el Convenio Marco para el Control del Tabaco, este es un tratado mundial de salud pública enfocado en reducir la carga de morbilidad y mortalidad causada por el consumo de tabaco. Este es el primer convenio realizado por la Organización Mundial de la Salud al cual ya se han suscrito 168 países, por lo cual es uno de los más ampliamente aceptados en la historia de las Naciones Unidas. Engloba más de tres cuartas partes de la población mundial, incluyendo al Perú .

Efecto de la aplicación de leyes por el aire limpio de humo de tabaco

La literatura nos muestra los efectos positivos que han tenido las leyes antitabaco sobre la salud en los lugares en los cuales se han aplicado.

Un aspecto importante que se debe considerar al evaluar el efecto de estas leyes, es que los resultados varían según la cobertura de las mismas. Jiménez-Ruiz encontró que la prevalencia de exposición al humo de segunda mano se redujo en 58,8 % en los lugares de trabajo de una población española, sin embargo, en los lugares recreacionales como bares y restaurantes esta disminución fue de 8 % ya que la ley no prohíbe fumar totalmente en estos lugares . Asimismo, Pickett encontró que los niveles de cotinina sérica, metabolito de la nicotina, en fumadores pasivos disminuía si las leyes en su condado tenían mayor cobertura (Figura 2) .

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ug/m

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Linea de base Mientras fumaba Luego de fumar

Fase fumadora (promedio 5 minutos)

Ventana cerrada Ventana abierta

FIGURA 1. Valores promedio de partículas suspendidas respirables en condiciones de ventana cerrada y ventana abierta, durante las tres fases de medición (línea de base, mientras fumaba y luego de fumar). Modificado por los

autores a partir de Rees y Connolly, 2006 .51

Necesidad de la prohibición del consumo de tabaco en ambientes públicos para la protección de la salud de los no fumadores

Acta Med Per 29(2) 2012115

La aplicación de esta ley en lugares de trabajo, restaurantes, pubs y otros lugares públicos reduce la exposición al humo de segunda mano. Edwards reportó que la exposición al humo de segunda mano en los lugares de trabajo se redujo significativamente de un 20 % al 8 % entre los neozelandeses . Mientras que Fong encontró que el impacto en los lugares públicos irlandeses fue radical a partir de esta ley, donde fumar pasó del 98 % a 5 % (p < 0,0001) en bares y pubs, de 85 % a 3 % (p < 0,0001) en restaurantes y de 40 % a 3 % (p < 0,0001) en centros comerciales . Asimismo, en una revisión sistemática que incluía 50 estudios de diferentes países, se encontró que entre los trabajadores de restaurantes y bares hubo una mayor reducción de la exposición al humo de segunda mano que en la población en general .

Algunos estudios han revisado el efecto de la Ley antitabaco en la actitud que tienen los fumadores sobre fumar en lugares públicos y cómo influye en su comportamiento de dejar de fumar o iniciar el consumo de tabaco. Albers encontró que tener una legislación que obligue a los restaurantes a ser lugares libres de humo se asocia con la percepción en los fumadores adultos de que "fumar era socialmente inaceptable," por lo que en estos fumadores aumentó en tres veces la decisión de dejar de fumar . Asimismo, Fong encontró que el 83 % de fumadores irlandeses refirió que esta ley antitabaco es "buena" o "muy buena" y que el 46 % estuvo más propenso a dejar de fumar, mientras que en los ex-fumadores, el 80 % refirió que la ley les ayudó a dejar de fumar, y al 88 % los mantuvo sin fumar . Siegel encontró que los jóvenes que residen en ciudades con leyes enérgicas sobre el tabaco y acuden a restaurantes libres de humo de tabaco tenían la mitad de probabilidades de desarrollar el hábito de fumar en comparación con los jóvenes de ciudades con restricciones débiles .

La evidencia más fuerte sobre el efecto de esta ley se traduce en la mejora de la salud. Se ha encontrado una disminución significativa de los síntomas respiratorios y una mejoría de la función pulmonar, incluso luego de un corto periodo de aplicada la ley. Un estudio realizado

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Ninguna ley Ley de coberturalimitada

Ley de coberturaamplia

45,90 %

35,10 %

12,50 %

entre trabajadores de bares y tabernas en San Francisco, luego de un mes de implementada la ley, encontró que disminuyó la prevalencia de tos por las mañanas (53 % vs 23 %, p < 0,001), tos durante el día o la noche (49 % vs 11 %, p < 0,001), producción de flema (53 % vs 11 %, p < 0,001) y sibilancias (32 % vs 15 %, p = 0,02). Asimismo, se encontró un incremento en los valores espirométricos de la capacidad vital forzada (CVF) (0,238 L para fumadores y 0,229 L para no fumadores) y el volumen espiratorio forzado al primer minuto (VEF1) (0,096 L para fumadores y 0,070 L para no fumadores) .

En Irlanda se estudió a los trabajadores de los bares y se encontró que entre los no fumadores disminuyeron los síntomas de tos en las mañanas (32 % vs 17 %, p = 0,04), tos durante el resto del día (55 % vs 34 %, p < 0,01) y producción de flema (55 % vs 34 %, p < 0,01) luego de un año . Mientras que en Escocia encontraron una mejoría del VEF1 en 8,2 % (p = 0,01) un mes después de la introducción de la ley . No existen estudios que midan el efecto de la ley sobre el cáncer de pulmón y la EPOC en fumadores pasivos, tal vez porque se requiere de un largo tiempo para que aparezcan estas enfermedades luego de la exposición.

No sólo se ha reportado mejoría respecto a los problemas respiratorios sino también sobre las molestias a nivel de los ojos, nariz y garganta producto del contacto directo con el humo de tabaco. En trabajadores de bares y restaurantes de Lexington (USA), se encontró una disminución significativa de ojos irritados o rojos (55,2 % vs 33,3 %, p = 0,007), irritación nasal, estornudos o secreción nasal (81,7 % vs 51,7 %, p = 0,003) y dolor o picazón de la garganta (74 % vs 26,7 %, p < 0,0001) . Igualmente en los trabajadores de bares, clubes nocturnos y tabernas de Irlanda se encontró una disminución significativa de ojo rojo (p < 0,001) y dolor de garganta (p = 0,004) .

Los infartos de miocardio y otras patologías coronarias se han asociado a la exposición con el humo del tabaco, por lo que algunos autores han estudiado la disminución de hospitalizaciones por esta causa previo ajuste de los posibles factores confusores. En Italia se realizó un estudio entre personas de 35 a 84 años y se encontró una reducción en el número de eventos coronarios de 11,2 % entre personas de 35 a 64 años y de 7,9 % entre los de 65 a 74 años luego de implementada la ley .

Aunque la evidencia es limitada sobre el impacto de las leyes en los fumadores activos, diversos estudios han encontrado que la aplicación de esta ley ha permitido reducir tanto el número de fumadores como el de cigarrillos consumidos. En una revisión sistemática de 26 estudios sobre el efecto del aire libre de tabaco en lugares de trabajo, se encontró una reducción de la prevalencia de tabaquismo de 3,8 % y los fumadores perennes consumieron 3,1 cigarrillos menos por día. Combinando ambos efectos se logró una disminución diaria del tabaquismo por cada trabajador de 1,3 cigarrillos, lo que corresponde a una disminución relativa del 29 % .

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FIGURA 2. Porcentaje de no fumadores que tenían niveles de cotinina sérica compatibles con haber estado

expuesto al humo de segunda mano según la cobertura de las leyes antitabaco. Adaptación de los autores a partir de

Pickett, Schober, Brody, Curtin, Giovino, 2006 .64

Acta Med Per 29(2) 2012 116


Efecto de la ley de aire limpio de humo de tabaco sobre la economía

La evaluación sobre el impacto de la ley que prohíbe fumar en establecimientos cerrados y lugares de trabajo también ha sido estudiada, sin encontrar algún efecto negativo sobre la economía.

En la frontera de Ohio y Kentucky se evaluó el efecto de esta ley sobre la actividad económica en establecimientos de hostelería que incluían restaurantes, bares, casinos y hoteles. Para ello se comparó diferentes indicadores económicos medidos seis años antes y un año después de implementada la ley. No se encontró una relación entre esta ley y la actividad económica, pero si se observó una influencia positiva sobre los salarios y el número de establecimientos . En Massachusetts tampoco se encontró que la ley afectara la actividad económica, la misma que fue medida por la cantidad de clientes que acudieron a los bares y restaurantes, los impuestos a la comida y el número de trabajadores contratados . En México luego de implementar la ley de ambientes libres de humo de tabaco, se encontró que en los restaurantes se incrementó en 24,8 % los ingresos, los sueldos aumentaron un 28,2 % y el empleo aumentó en 16,2 % mientras que en los clubes nocturnos, bares y tabernas hubo un descenso de 1,5 % de los ingresos y un aumento del 0,1 % y 3 % de los salarios y empleos, respectivamente. Sin embargo, ninguno de estos efectos fue estadísticamente significativo .

Sin embargo, a pesar de los resultados obtenidos los representantes de la industria del tabaco afirmaban que esta ley tendría efectos negativos sobre la economía. A partir de esto, Scollo comparó la calidad y el tipo de

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financiamiento de 97 estudios que reportaron efectos económicos negativos o no negativos luego de la implementación de la ley de aire limpio en interiores. De estos sólo 37 (38 %) estudios emplearon medidas objetivas de resultados. Para evaluar la calidad metodológica de los estudios se empleó los criterios de Siegel, que incluían el uso de datos objetivos, inclusión de todos los datos puntuales después de la aplicación de la ley y en varios años precedentes, uso de regresiones u otros métodos estadísticos para controlar tendencias a muy largo plazo y la fluctuación aleatoria de los datos, y control apropiado de la tendencia económica general. En los estudios que concluyeron un impacto negativo, las probabilidades de usar medidas de resultados subjetivos fue 4 veces más que en aquellos con resultado no negativos (IC 95 % 1,4-9,6, p = 0,007), 21 (57 %) estudios que utilizaron medidas objetivas reunieron los cuatro criterios de Siegel, mientras que 59 (98%) de los estudios con medidas subjetivas de resultado no cumplían ninguno de los criterios (OR = 5,33, IC 95 % 1,9-15,1, p = 0,002), 94% de los estudios financiados por industrias del tabaco presentaron impactos negativos en la economía mientras que ningún estudio sin ese financiamiento concluyó esto .

El consumo de tabaco causa diversas enfermedades no sólo en las personas que fuman sino en las que están a su alrededor inhalando aire con los contaminantes que se emiten. Por el daño a la salud y económico que produce este hábito, los Estados han ido legislando por un aire limpio del humo de cigarros. El principal objetivo con la promulgación de leyes de aire limpio en interiores es proteger a los no fumadores contra la exposición involuntaria al humo de segunda mano. Los estudios muestran que también son necesarias leyes que prohíban totalmente el fumar no sólo en ambientes cerrados públicos, sino en los espacios abiertos a los que se tiene libre acceso y en las unidades de transporte, pues así disminuye significativamente el efecto nocivo del tabaquismo.

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CONCLUSIÓN


Repercusión económica negativa

Sí No X2 Valor p

Cumplen los cuatro criterios metodológicosde Siegel (n=21)

0 % (0/21). 100 % (21/21). 15,1 0,000

Incluyen una medida objetiva de resultados(n=37)

Financiados por una fuente claramenteindependiente de la industria del tabaco(n=60)

Sujetos a arbitrajeeditorial (n=24)

19 % (7/37). 81 % (30/37). 7,64 0,006

0 % (0/60). 100 % (60/60). 82,4 0,000

4 % (1/24). 96 % (23/24). 14,1 0,000

TABLA 2. Hallazgos en los estudios de mayor calidad. Traducido al español por los autores a partir de Scollo,

Lal, Hyland y Glantz, 2003 .80


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CORRESPONDENCIA

[email protected] Alfonso Accinelli Tanaka

Acta Med Per 29(2) 2012 120







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Artículo histórico

Concepción mágico-religiosa de la Medicina en la América Prehispánica

Óscar Frisancho Velarde1

La cultura andina prehispánica estaba íntimamente integrada a la naturaleza, de allí nacieron sus concepciones metafísicas. Fue la tétrada tierra - fuego-aire - agua la fuente que inspiró al pensamiento andino prehispánico. El mundo ideológico precolombino se expresaba a través de mitos y creencias, muchos aún persisten en la América rural contemporánea; esta continuidad histórica demuestra su intensa fuerza vital.

La concepción cosmogónica precolombina - respecto al origen y el destino final del hombre - les permitió tener una interpretación característica del tiempo y el espacio; estas ideas influyeron en su vida secular y religiosa .

La magia apareció simultánea al deseo de influir sobre los fenómenos sobrenaturales, con el correr del tiempo se insertó en un sistema animista. La teología prehispánica era panteísta y politeísta, asumía la espiritualidad del medio natural circundante; en ese contexto, vinculaban los cataclismos y las enfermedades con el poder de sus "apus".Ver Figura 1.

1,2

Los incas tenían una concepción tripartita del universo: el mundo divino de los dioses (Hanan Pacha), el mundo presente habitado por los hombres (Kay Pacha) y el mundo subterráneo de los muertos (Uku Pacha). Estos mundos -según sus creencias - estaban interrelacionados: la Pacha de la Tierra de Aquí hunde sus raices en la Tierra de Adentro, y para dar sus frutos recibe el agua de la Tierra de Arriba .

La pareja divina Ometecuhtli - Omecíhuatl gesta a los cuatro dioses Tezcatlipoca destinados a los cuatro puntos cardinales y relacionados con la génesis del universo mesoamericano .

Los aztecas distribuían el universo a lo largo de un eje vertical con dos polos, uno ubicado en el piso trece del cielo y

3,4

5

5,6

7-9

6

otro en el Mictlán, en la región novena del inframundo; en ese esquema distribuían sus tres mundos cósmicos: el mundo celeste (trece cielos), el mundo terrenal y el inframundo (nueve regiones); en los cielos inferiores estaban la luna y el sol .

La organización del cosmos maya era representada por cinco árboles sagrados y sus respectivas divinidades que conectaban el cielo y la tierra; en este esquema, los dioses portaban ofrendas específicas que mostraban el orden de creación del mundo: un pescado (el mundo acuático), un ciervo (la tierra), un pavo (el cielo), una flor (el fuego) y una mazorca de maiz (los seres humanos) . La concepción mágico-religiosa fue la principal característica de la Medicina precolombina. Existían dioses ̈ buenos¨ que concedían bienestar (riqueza, salud y amor) y dioses ¨malos¨ que atraían la enfermedad y los cataclismos. La enfermedad -según sus creencias- provenía de estas divinidades que podían "dañar", "poseer" al individuo, penetrar objetos, "sacar" el alma, etc .

1. Médico Gastroenterólogo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad Ricardo Palma; Lima, Perú.

FIGURA 1. La teología prehispánica era panteísta y politeísta, asumía la espiritualidad del medio natural circundante; en ese contexto, vinculaban los cataclismos y las enfermedades con el poder de sus "apus". Dibujos de Guamán Poma de Ayala (siglo

XVI).

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RESUMEN

La génesis de la Medicina en la América Prehispánica puede aún verse reflejada en la cosmovisión mágico religiosa que en la actualidad los pueblos originarios, que poblaron esta tierra y han subsistido, mantienen sobre el fenómeno de la enfermedad y en sus costumbres terapéuticas. El pensamiento mágico – religioso en la salud y la forma de afrontar la enfermedad se caracterizaron por ser ampliamente difundidos en todas las culturas del norte, centro y sur de América.Palabras clave: Historia de la medicina, antropología, chamanismo, América del Sur, América del Norte, América Central. (DeCS/MeSH).

Magical and religious beliefs in Medicine in Pre-Hispanic America

SUMMARY The origins of medicine in pre-Hispanic South America are still evident in the magic and religious cosmic vision that influences the beliefs of many native South American with respect to health and disease and their therapy approaches. This magical-religious approach for health and disease has been widely spread in North, Central and South America cultures. Keywords: History of medicine, anthropology, chamanism, South America, North America, Central America.

(DeCS/MeSH).

Los incas y sus antecesores tenían una concepción geocéntrica: la tierra era el centro del universo y el dios Sol la máxima divinidad; por eso el imperio del Tawantinsuyo es también llamado el Imperio del Sol.

Los dioses Wiracocha (sur de los Andes) y Pachacámac (en la costa) representaban a los creadores del universo; también existían cultos a "héroes culturales" como Tunupa y Naylamp. Otras deidades fueron la Madre Tierra (Pachamama) y las divinidades astronómicas como la luna (Quilla) y las estrellas (Coyllur). Existían otros dioses materializados en fenómenos sobrenaturales o accidentes geográficos (Illapa o rayo) .

Las culturas mesoamericanas situaron su origen divino en el encuentro del maíz y la serpiente. La serpiente fue su antepasado epónimo nacido de un mito antropogénico; en la mitología azteca es representada por Quetzalcoalt y en la maya por Kukulcán. Quetzalcoalt es la serpiente verde y emplumada que simbolizaba al ¨dios de la vida¨ que enseñó la agricultura, las artes, la metalurgia, el calendario, etc.; su contraparte es Tezcatlipoca ("espejo humeante") que personificaba el castigo y la enfermedad, pertenecía al reino de las tinieblas .

Existían dioses nahuas protectores cuya misión era mantener la vida humana sobre la tierra. Ometeotl actuaba en la fertilización; la diosa madre cuidaba del embarazo y el parto; también preparaba a las embarazadas en los baños de vapor mexicanos .

El tipo de dioses "ofendidos" influía en la clase de dolencia, por ejemplo a Tlaloc ("dios del agua") se le relacionaba con el edema y la ascitis; asimismo, se creía que los ahogados y los fulminados por el rayo iban al primer cielo inferior, al Tlalocan, la morada de Tláloc. Ver Figura 2 .

En los Andes, la luna (Quilla) y la tierra (Pachamama) eran las divinidades protectoras del agua, de la primera

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dependia la lluvia y de la segunda el caudal de los ríos; estas diosas aseguraban la fertilidad de los campos y la nutrición del pueblo. Se les rendía pleitesía a lo largo del año, en época de lluvias, etc .

La cultura Maya Quiché también fue politeísta y panteísta. El dios maya Hunab Ku era el creador universal de todas las cosas y como no podía ser representado, su hijo Itzamná, "el dios del cielo", lo suplió en sus relaciones terrenales. Otros dioses mayas fueron: Chaak dios de la lluvia, Kukulkan dios del viento, Ixchel diosa del embarazo, Ah Puch dios de la muerte, y Ek Chuah dios de la guerra, entre otros .

La bipolaridad frio - calor era un eje esencial del pensamiento médico prehispánico. Los antiguos americanos consideraban que la posesión por seres celestes se manifestaba como una enfermedad "caliente" y la posesión por seres del inframundo producía una enfermedad "fría” .

Los Nahuas creían en 'enfermedades calientes' provenientes del aire solar (tonal ehécatl); y en 'enfermedades frías' provenientes del aire terrestre (tlalli ehécatl), del aire acuático (ehécatl atl) y del aire del inframundo (mictlan ehécatl) .

Las enfermedades "autóctonas" fueron conocidas más por su causalidad que por sus características semiològicas, por ejemplo el ̈ manchariska¨ quechua y el netonalcahualiztli náhuatl ('enfermedades del susto') podían corresponder a diferentes patologías, porque el shaman asignaba trascendencia a algún acontecimiento que precedía la enfermedad .

Laín Entralgo enfatiza que ̈ Las enfermedades no pasaron de ser nombres de síntomas¨ o de causales fortuitas o coincidentes .

Reiteramos que las enfermedades -según la concepción aborigen- venían de un mundo sobrenatural habitado por dioses y espíritus, con sentido divino y sagrado, por lo que las manifestaciones de cualquier dolencia eran atribuidas a la voluntad de esas deidades .

El carácter punitivo de la enfermedad incentivó el desarrollo de rituales -que se expresaron colectivamente- para celebrar a las divinidades; por ejemplo, la fiesta inca de la Situa, que se realizaba anualmente al inicio de la estación lluviosa, tenía la misión de prevenir las epidemias; la fiesta nahua Ochpaniztli era una fiesta para incentivar la fertilidad.

La nosografía, es decir la nomenclatura de las enfermedades, se refería directamente a los supuestos agentes causales; por ejemplo en el área andina se utilizaron las siguientes denominaciones:taqui oncoy, enfermedad producida por las fiestas y diversiones; oncoy pujyo, enfermedad de los manantiales; oncoy pacha masca, enfermedad producida por la tierra; capac oncoy uacamasca, enfermedad producida por las huacas y cementerios; pucypta pyascansara, enfermedad del

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FIGURA 2. Tláloc, dios de la lluvia y el relámpago entre los aztecas, se lo distingue por sus ojos saltones y sus dientes de jaguar. Se le relacionaba con el edema y la

ascitis; asimismo, se creía que los ahogados y los fulminados por el rayo iban al primer cielo inferior, al

Tlalocan, la morada de Tláloc.

Óscar Frisancho Velarde

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maíz; etc. Los indios lules del Chaco paraguayo, de origen guaraní, denominaban añacua o gualicho a las manifes taciones orgánicas (ceguera , dolor, deformaciones) que producían los espíritus del mal encarnados en un gorgojo .

Otras enfermedades existían en forma endémica, produciendo ocasionalmente brotes epidémicos. Los antiguos mexicanos conocían estos fenómenos y designaban a las epidemias como temoxtli y a los contagios como temauhcocoliztli .

En todas las culturas humanas han existido sujetos con aptitudes para interpretar sueños y profecías, conocer la naturaleza de las plantas y observar el desplazamiento de los astros; esta sabiduría empírica era transmitida ancestralmente.

En la América prehispánica estas personas pertenecían a una élite privilegiada con estrecha vinculación con el poder político; eran considerados intermediarios entre lo divino y lo terrenal, hacían "hablar" a los oráculos e interpretaban sus augurios; además preservaban los mitos cosmogónicos y la ideología imperante .

Algunos eran "elegidos" al nacer-por determinación astrológica- o por haber sobrevivido a algún suceso sobrenatural, como la fulguración del rayo; al respecto Guamán Poma de Ayala señala: ¨Se hacen magos, los llamados hijos del rayo que son los mellizos, los nariz endida y los nacidos de pié¨.

Los gemelos, albinos, jorobados, enanos, entre otros, eran considerados como "señalados" por los dioses del México antiguo. Jacinto de la Serna, un inquisidor de idolatrías, escribió en 1656: “estos médicos o adivinos...son unos indios mal encarados y señalados de naturaleza, o cojos o tuertos, y estos tales atribuían la elección de su sacerdocio, o la gracia que tienen para curar a aquellos defectos que padecen” .

Los kuhul ajaw eran reyes y sacerdotes mayas con supuestos poderes divinos; ellos realizaban los rituales con sacrificios humanos.

Creían que el Nawal Winak se transformaba en un jaguar que subia al cielo y bajaba al inframundo.

El chilam maya predecía el futuro en los oráculos; renombrados oráculos mayas existieron en Chichén Itzá y Cozumel, se dice que en este último, había un ídolo que "hablaba".

A algunos se les temía por su capacidad para provocar "daños", enfermedades o aún calamidades mayores; en el antiguo Perú se les llamaban laikas, que corresponderían a los actuales brujos; en el México precortesiano temían a los nahualli por su poder de metamorfosis en animales maléficos .

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SHAMANES Y CURANDEROS

La terapéutica de la Medicina precolombina por su naturaleza mágica no solamente estaba subordinada a las propiedades intrínsecas del medicamento, también dependía de ̈ quién¨ (el shaman), ̈ dónde¨ (lugar sagrado) y ̈ cómo¨ (ritos) se otorgaba.

El shaman se tiznaba y pintaba el cuerpo con cenizas y unguentos especiales, luego recurría a técnicas figurativas e imitativas, se anunciaba con su sonaja, organizaba danzas, realizaba masajes, succionaba las partes enfermas para extraer a los espíritus fuera del cuerpo; asimismo, preparaba brebajes con hierbas mezcladas con cactus alucinógenos que bebían con el enfermo: las alucinaciones sensoriales les facilitaban sus "encuentros" con deidades o espíritus. Ver Figura 3.

Tenochtitlan tenía los tianquiztli o mercados populares donde se ofrecían hierbas, minerales o especímenes animales, a los cuales les asignaban propiedades curativas. En la actualidad todavía subsisten los tianguis mexicanos y los mercadillos andinos donde se ofrecen este tipo de productos .

En Ayabaca (Piura) se ha descubierto una tumba de dos mil años de antiguedad, que contenía los restos de un curandero enterrado con los elementos de su "mesa" de trabajo (piedras, cristales, dientes de puma, conchas marinas, etc.), objetos rituales que no difieren mucho de los usados hoy en día por los curanderos del área; el hallazgo nos indica la continuidad histórica de las prácticas curanderiles del norte peruano .

En México y en gran parte de Mesoamérica a los shamanes se les llamaba ticitl o titici (plural de ticitl). Los titici-sacerdotes de Tláloc atendían a los quemados por el rayo, los de Ehécatl a los que padecían enfermedades osteoarticulares, los de Xipe-Tótec a los enfermos de la piel, los de Ixtliton a los niños, los de Tezcatlipoca atendían las epidemias, entre otros .

El papiani-panamacani era el herbolario que conseguía las plantas medicinales. Ver Figura 4.

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FIGURA 3. El texoxotla-ticitl o cirujano azteca. Según Fray Bernardino de Sahagún "tenían grandes

conocimientos de los vegetales, sabían sangrar, sobaban, reducían luxaciones y fracturas, sajaban y curaban las

llagas, la gota y en las oftalmías cortaban las carnosidades". Dibujo de 'Prácticas Médicas en la

Antigua América'. IE, México 1987, M. Guzmán Peredo.


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En los pueblos andinos destacaban los Jampicamayos, herbolarios muy selectos, que incluso velaban por la salud del Inca.

Los Wirapiricos interpretaban el humo de coca quemada con sebo de llama, los Calparicuc diagnosticaban con vísceras de animales, los Achicoc adivinaban usando maíz y estiércol de camélidos, los Camascas recibían poderes del trueno; los ichuris usaban el ichu (Stipa ichu), grama de la puna, en sus rituales .

Los Pacharicuc usaban arañas para predecir los acontecimientos; estos artrópodos están presentes en la iconografía andina prehispánica, incluso han sido representados en los geoglifos gigantes de Nazca y en los frisos de la pirámide de Garagay (Lima, 1400 a.C.).Los arqueólogos creen que la araña en el antiguo Perú era símbolo de la fertilidad femenina y mensajera de la lluvia .

Se llamaba Sirkek al médico dedicado a los tratamientos quirúrgicos, tales como la curación de las heridas, reducción de fracturas, tratamiento de las luxaciones, debridamiento de abscesos y trepanaciones craneanas.

Los tupi-guaraniés llamaban payé al hechicero causante de las desgracias y enfermedades, en Venezuela se llamaban boratios; en Chile llamaban machis a sus hechiceros, cuyos procedimientos eran iguales a los del payé .

Los Onas de la tierra del fuego, la zona más austral del continente americano, eran tribus nómadas, tenían su shamán, llamado Kon que utilizaba los procedimientos más simples, como son las chupadas, los masajes y el uso de hierbas .

Los indios Navajos de Norteamérica reunían al enfermo y sus familiares en una choza, al centro de la cual sobre un manto de arena hacían dibujos representativos de sus divinidades .

El paciente era sentado sobre el manto y el hechicero iniciaba el ritual haciendo aspersiones con un brebaje que

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hacía beber a los asistentes. La ceremonia concluía con danzas y "conjuros" de la comunidad alrededor de una hoguera.

Los conquistadores españoles tuvieron mucha dificultad para evangelizar a los naturales. El conflicto y la resistencia ideológica andina fue notable. Algunos han planteado que la experiencia evangelizadora colonial en realidad creó un "catolicismo indigenizado" o una "religión indígena cristianizada".

La resistencia cultural impidió que las campañas "extirpadoras de idolatrías" lograran su objetivo. Éstas acciones se vieron limitadas por las distancias geográficas y su acción discontinua en el tiempo; además, no contaban con la aprobación unánime de la iglesia. En esta campañas se saquearon importantes centros ceremoniales (huacas y santuarios) y se destruyeron objetos de culto; asimismo se persiguieron a los shamanes acusándolos de brujos o hechiceros practicantes de actos ̈ satánicos¨ o ̈ diabólicos¨.

Magia, brujería y hechicería son palabras que son necesarias definirlas; así, magia se refiere al sistema de creencias y prácticas rituales que actúan a distancia y que influyen sobre los fenómenos naturales; en cambio hechicería y brujería son poderes para "dañar" o hacer el mal a otras personas.

Los andinos prehispánicos también relacionaban sus enfermedades con la maledicencia de los brujos (Laikas) (Ver Figura 5) incitados por sus enemigos; las lesiones hipocrómicas de la piel (Khara), anorexia, caquexia y la impotencia sexual eran atribuidas a estos sujetos. Guamán Poma de Ayala ha descrito con detalle estas prácticas de los hechiceros que hacían daño utilizando sustancias tóxicas o ponzoñosas.

Los brujos andinos preparaban muñecos de sebo de llama a los que les añadían algún efecto personal de sus víctimas (pelos, uñas, sangre o restos de prendas de vestir); en sus ritos invocaban al camaquen o upani (alma) de sus víctimas y al mismo tiempo punzaban con

HECHICERÍA Y ENFERMEDADES

FIGURA 5. Los andinos prehispánicos también relacionaban sus enfermedades con la maledicencia de los

brujos (Laikas) incitados por sus enemigos; Guamán Poma de Ayala ha descrito con detalle las prácticas de

estos "hechiceros". Dibujos de Guamán Poma de Ayala (siglo XVI).

FIGURA 4. Los shamanes basaban sus augurios y presagios interpretando el movimiento de los astros, el

vuelo de las aves, dejando caer granos de maiz, pallares u hojas de coca. La iconografía Mochica (Perú) nos muestra

a los sacerdotes con cabezas de animales míticos interpretando a través de los pallares. Dibujo de 'Perú Preincaico', J.A. del Busto, Studium S.A. Lima 1975.


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espinas de cactus a los muñecos que los representaban. En algunas oportunidades quemaban al muñeco para ¨quemarles el alma¨ o inducirles más desgracias.

Los nahuas creían en tres principios anímicos: el tonalli, el teyolía y el íhiyotl, localizados en el cerebro, corazón y el hígado respectivamente, cualquiera de ellos podía alterarse. El alma que salía del "susto" era el tonalli; el teyolía podía ser oprimido, volteado o devorado .

En México se asumía que el tlacatecolotl "hombre búho" se podía transformar en cualquier animal maléfico; además, al quemar figuras de madera causaba el quebranto de sus víctimas; asimismo, eran chamanes náhuatl siniestros el teyolloquani "comecorazones" y el teyollopachoanime "oprime corazones” .

También existieron hechiceros con poderes extraordinarios que podían contrarrestar los efectos maléficos. Las hechiceros pieles rojas cubiertos con pieles de animales al son de danzas y cánticos creían exorcizar a los malos espíritus. En Sudamérica los shamanes ¨chupadores¨ succionaban a los malos espíritus.

La concepción dualista del cuerpo y el alma es universal y milenaria, en los pueblos precolombinos se consideraba al cuerpo como un receptáculo provisional del espíritu.

Su concepción cosmogónica les aseguraba que el sol salía por el oriente y después de iluminar el mundo terrenal, se metía debajo del mar para iluminar el mundo de abajo (Uku Pacha).

La muerte era considerada como una circunstancia en el que uno se trasladaba a un mundo diferente, se pasaba de una vida a otra. La necesidad de una vida eterna venturosa, implicaba llevar objetos, alimentos y otros accesorios, incluso -si era noble- acompañado de su séquito mas íntimo.

El fraile franciscano Bernardino de Sahagún escribió lo siguiente respecto al significado de la muerte en el México antiguo (Historia General de las Cosas de la Nueva España):"Decían los dioses antiguos que cuando morían los hombres no perecían, sino que de nuevo comenzaban a vivir".

Los pueblos mesoamericanos concebían la existencia de varios mundos subterráneos. En el mundo subterráneo, para llegar al Mictlán azteca, las almas comunes debían realizar un viaje de cuatro días sometidos a diversas pruebas, tales como pasar entre serpientes y cocodrilos, cruzar un río sobre el lomo de un can rojo; al final llegaban ante el ¨Dios de los Muertos¨, a quien le entregaban las ofrendas que los deudos habían depositado en las tumbas.

Los guerreros aztecas muertos en combate y las mujeres

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EL CULTO A LOS MUERTOS

que morían durante el parto se dirigían a uno de los cielos superiores: al Tlalocan, donde pernoctaban los dioses.

Permanecer en el Uku Pacha andino (hábitat de los "gentiles" o muertos) implicaba mantener el cadáver "completo", nada los aterraba tanto como morir quemados o descuartizados. En sus enterramientos protegían al cadáver con atuendos y telares, además preferían que estuviese "libre" de la presión de la tierra en cuevas, bóvedas o necrópolis.

Los campesinos andinos jamás profanan una tumba, creen que las lesiones supurativas óseas de los miembros inferiores se generan por caminar sobre los sepulcros; evitan que las gestantes se acerquen a los cementerios, porque lo relacionan con el aborto y las malformaciones congénitas.

Los nahuas mesoamericanos creían que la enfermedad convulsiva se debía a la "posesión" sobrehumana por las cihuateteo o espìritus de las mujeres muertas en su primer parto; asimismo, presumían que las personas que estropeaban huesos en los cementerios eran introducidos al inframundo de Mictlantecuhtli.

Cuando el Inca fallecía sus descendientes se agrupaban en panacas; la panaca era la familia real, y tenía la misión de preservar el cuerpo del Inca para rendirle pleitesía, garantizar su estancia en el otro mundo y salvaguardar los recuerdos de sus hazañas.

El Pacaricuc consistía en ritos fúnebres que duraban cinco días, lapso en el que se preparaba el cadáver para la momificación. La momificación se lograba eviscerando, deshidratando y colocando resinas vegetales que evitaban la putrefacción. El corazón (donde creían radicaba el alma) era guardado en un recipiente sagrado. La momia -maqui en quechua- conservaba los bienes, tierras y aún sus servidores.

Las culturas americanas prehispánicas diferían en sus formas de enterramiento: en algunas se prefería la postura del cuerpo extendida, en otras flexionada (¨postura fetal¨); la jerarquía del muerto determinaba el ajuar funerario, la decoración del féretro y las ofrendas ornamentales. La complejidad de la sepultura variaba de cultura a cultura; al difunto se le rodeaba de utensilios, artefactos y alimentos, necesarios -según sus creencias- para su nueva vida.

La veneración de los momias incaicas se llevaba a cabo una vez al año, en noviembre (Aya Marca Raimi o fiesta de los muertos) las sacaban de sus bóvedas funerarias para trasladarlas en andas por las calles y barrios, allí entre ritos y conjuros las adornaban, vestían, les daban de beber y comer.

En las necrópolis de la Península de Paracas (Ica), las momias eran enterradas en fardos elaborados con telas de algodón y lana, estos "mantos" tenían representaciones humanas y de animales mitológicos; se han encontrado


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fardos con telas de más de 305 m . Los sarcófagos ("purunmachos") de los Chachapoyas -cultura que floreció al norte del Perú- están desplegados en acantilados y grutas naturales; debajo de las esculturas antropomórficas de madera o arcilla están las cámaras funerarias que cobijan a las momias colocadas de cuclillas. Los sarcófagos antropomorfos y su peculiar disposición enfrentando profundos abismos, responden a un sentido mágico religioso.

Sillustani (Puno) es una necrópolis del reino aymara Qolla, caracterizada por sus monumentales mausoleos de piedra (chullpas) que se dispersan en un área de casi 63,000 m al lado del Lago Umayo (Lago de los muertos, en aymara), su pakarina protectora.

En las tumbas reales de Sipán (Lambayeque) se han encontrado cercanos a la plataforma funeraria principal varias tumbas con patrones funerarios jerárquicos. En la cámara funeraria principal, el Señor de Sipán fue enterrado con toda su parafernalia, incluyendo su séquito (ocho personas) y tres animales domésticos (dos llamas y un perro).

En 1995 en las alturas del nevado Ampato (6,310 m) se encontraron los restos momificados de una niña de aproximadamente 14 años; estaba cubierta con telares y mantas, un prendedor de plata, una bolsa (chuspa) de lana de alpaca con coca y tres muñecas (illias). La illia de oro representaba al sol, la de plata a la luna y la de Spondylus a la misma doncella. "Juanita" -como se la conoce popularmente- fue sacrificada ritualmente en ofrenda al apu Ampato; cerca de ella se encontraron los restos de otras tres niñas, se ha deducido que eran de menor rango social por los atuendos y objetos que llevaban.

"Santuarios de Altura" con momias de niños -similares al del Nevado Ampato- se han descubierto en el norte de Argentina (Cerro Llullaillaco, Nevado Quehuar), Arequipa (Pichu Pichu, Volcán Misti) y en Ayacucho (Nevado Sarasara ).

Las culturas Adena y Hopewell -a partir del 700 a.C.- se desarrollaron en los bosques orientales de los Estados Unidos de Norteamérica (valles del río Mississippi y el río Ohio). En estas áreas se han encontrado tumbas de tronco cubiertas con montículos de tierra, que contenían objetos de cobre, obsidiana, y mica; pepitas de oro y plata; también dientes de osos pardos, caimanes y tiburones. Las pipas de esteatita -algunas en forma de felinos- eran usadas con tabaco nativo por sus hechiceros.

El análisis de las tumbas Adena y Hopewell (USA) han permitido establecer que estas culturas mantenían un circuito comercial de dimensiones continentales, asi por ejemplo, la obsidiana la traian de Wyoming, la mica de los Apalaches, el cobre de Michigan, los dientes de tiburón y las caparazones de tortuga del golfo de México, las pepitas de plata de Ontario, etcétera.

El pueblo de Cahokia (Illinois) -que se expandió en el valle meridional del río Mississippi- fue la mayor ciudad

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prehispánica al norte de México; se desarrolló desde el año 600 d.C., y en su momento de mayor esplendor (1 250 d.C.) llegó a tener más de 35 mil habitantes, allí se han encontrado tumbas con ornamentos, atuendos y diversas ofrendas. En estas sepulturas -conocidas como "montículos funerarios"- de los indios Apalache se han hallado múltiples objetos rituales.

El culto a los muertos es una manifestación viva en el mundo contemporáneo de América, en el calendario anual existe un día dedicado a "los muertos".

Ese día se ofrecen ofrendas en las sepulturas: alimentos, bebidas, ramos de flores, objetos, conjuntos musicales, etc. En México dura dos días, en las casas se crean altares con flores para los "velatorios", elaboran "panes y dulces de muertos" y fabrican las tradicionales "calacas" o calaveras vestidas con trajes tìpicos, bailando, etc.

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CORRESPONDENCIA

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Galería fotográfica

La esporotricosis es una infección micótica subcutánea ocasionada por el complejo dimórfico Sporothrix, que incluye cinco especies: S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa, S. mexicana y S. schenckii (sensu stricto) . Sus reservorios naturales (fuentes potenciales de infección) están relacionados con la vegetación descompuesta, plantas espinosas, astillosas, tierras de alfarería y musgo contaminados con el hongo. La vía de entrada es por inoculación traumática con material infectado o a través de soluciones de continuidad y la transmisión zoonótica es por rasguño o mordedura de gatos que se ha descrito en pequeños brotes en hogares . Cuando el hongo penetra a través de la piel del individuo sensibilizado produce un síndrome chancriforme, caracterizado por un nódulo primario en el lugar de la implantación y nódulos secundarios satélites que evolucionan hacia gomas y se ulceran siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos, también se presenta en forma de una placa fija localizada verrugosa crónica sin linfangitis y es una enfermedad de fácil control terapéutico .

Es considerada la micosis subcutánea más difundida en todo el mundo, predomina en Sudáfrica, Japón, Francia, en zonas templadas de EE.UU y Canadá, Centro América y en Latinoamérica presenta diversos focos endémicos en la zona intertropical en México, Costa Rica, Venezuela, Ecuador, sigue la cordillera de los Andes de Perú hasta Bolivia, sur de Brasil y Uruguay . En el Perú, es la micosis subcutánea más frecuente, sobre todo en áreas rurales y agrícolas de la sierra como La Libertad, Cajamarca, Ayacucho, Ancash, Cusco y Apurímac. Las estadísticas más altas de la infección se reportan en la sierra andina de Otuzco en la Libertad y el valle interandino de Abancay en Apurímac considerados hiperendémicos por la alta incidencia anual que presentan (48 a 60 casos por cada 100 000 habitantes) .

Clínicamente la esporotricosis es una enfermedad polimórfica; la mayor parte de las clasificaciones incluyen la forma cutánea linfática, cutánea fija, cutánea diseminada y algunas veces de forma extracutánea afectando huesos, articulaciones, pulmones y SNC . Este polimorfismo no depende de las

1

2

2,3

2

2

4,5,6

2

7

variaciones de los agentes causales, sino de las diferentes respuestas inmunológicas del huésped hacia el hongo . En el Perú, la

Acta Med Per 29(2) 2012128

Esporotricosis polimórfica, un problema de salud pública que debemos valorar

Max Carlos Ramírez-Soto , Milton Loayza-Calderón 2,3 1,4

1. Centro Médico Santa Teresa, Obispado de Abancay, Apurímac, Perú.2. Centro de salud Villa Gloria, Abancay, Apurímac, Perú. 3. Biólogo4. Médico-cirujano.

presentación clínica más frecuente es la forma cutánea linfática, contempla el 55-70 % de todos los casos estudiados, la forma cutánea fija es menos frecuente en un 30-36 % de las lesiones . Sin embargo, algunos estudios evidencian que la lesión cutánea fija representa alrededor del 56-60 % de los casos estudiados . También se han reportado algunos casos de esporotricosis cutánea difusa (4,5 %) y extracutánea con compromiso osteoarticular . Como podemos observar la presentación clínica de la esporotricosis es muy polimorfa, en su evolución se tiene el aspecto verrugoso, ulcerativo, eritematosa y acneiforme, que son de mucha utilidad en el diagnóstico y pueden imitar parte del cuadro clínico de otras infecciones como nocardiosis, leishmaniasis, tularemia, tuberculosis verrugosa, incluyendo infecciones por micobacterias atípicas.

El cultivo micológico es el gold stardard para establecer el diagnóstico de la esporotricosis. El material para el cultivo debe obtenerse por aspiración de las lesiones cutáneas, liquido sinovial y LCR; el Sporothrix schencckii es un hongo dimórfico, en medio de cultivo agar Sabouraud dextrosa con cloranfenicol a 25 y 28ºC da colonias filamentosas en las que microscópicamente se observan micelios delgados de 1 a 2 micras, tabicadas y ramificadas con microconidios hialinos o subhialinos sésiles y simpudólicos que crecen entre 3 a 5 días; a la transformación en medio de cultivo agar BHI sangre (Infusión cerebro y corazón) a 37ºC dan colonias levaduriformes, con 5-8 días de incubación, compuestas por blastoconidios delgados. En los pocos casos en los que se observan formas parasitarias al examen directo o a la histopatología se observan dos tipos de estructuras; cuerpos asteroides y acumulaciones de levaduras elongadas, (en formas de puros o navecillas) , otras técnicas como la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) anidada han resultado infructuosos y son de inferior valor diagnóstico en comparación con el estudio micológico por cultivo .

Según las guías de Infectious Diseases Society of America para la esporotricosis cutánea fija y linfática recomiendan el tratamiento con itraconazol por vía oral a dosis de 200 mg/día para adultos y de 6-10 mg/Kg hasta un máximo de 400 mg/día en niños. En nuestro medio el tratamiento con solución saturada de yoduro de potasio (SSKI) es de elección para el manejo de la esporotricosis y se inicia con una dosis de 5 gotas (utilizando un cuenta gotas) 3 veces al día y en aumento, según la tolerancia

.

.

.

.

4,5,6

9,8

2,4

2,7

10

Polymorphism in sporotrichosis, a public health problem that we should be aware of

Acta Med Per 29(2) 2012 129

hasta llegar a 40-50 gotas 3 veces al día en adultos y para niños se inicia con 1 gota al día hasta llegar a un máximo de 1 gota por kg. de peso corporal o 40-50 gotas 3 veces al día. También se debe considerar la posibilidad de utilizar terbinafina a dosis de 500 mg por vía oral 2 veces al día. Si el paciente no puede tolerar estos agentes se le administra fluconazol 400-800 mg/día. Todas las lesiones resuelven a las 2-4 semanas del tratamiento. Para la esporotricosis osteoarticular, pulmonar, diseminada y meningitis se les administra 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día por lo menos 12 meses o anfotericina B, administrada en una formulación lipídica de 3-5 mg/kg/día, también podría utilizarse anfotericina B desoxicolato de 0,7-1,0 mg/kg/día para mujeres embarazadas .

En ese sentido, exponemos en esta galería, fotografías de pacientes con esporotricosis atendidos en el Centro Médico Santa Teresa de Abancay, para dar pautas útiles acerca de las diferentes formas clínicas de esta micosis. Para la obtención de las fotografías todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y la publicación de estas fue autorizada por cada paciente.

11

Max Carlos Ramírez-Soto, Milton Loayza-Calderón

FIGURA 1. Esporotricosis cutánea linfática ulcerada, chancro de inoculación en el antebrazo con presencia de nódulos.

FIGURA 2. Esporotricosis cutánea fija, úlcera con lesión satélite afectando la cara.

Foto 3. Esporotricosis cutánea fija, lesión ulcerocostrosa con proceso inflamatorio en el labio inferior. En un principio la lesión

se diagnosticó como herpes labial.

FIGURA 4. Esporotricosis cutánea fija, paciente con dos lesiones. A. Lesión ulcerocostrosa con pioderma en el lóbulo de pabellón

auricular. B. Úlcera de brazo con borde infiltrado de tipo eczematoide.

FIGURA 5. Esporotricosis verrugosa, placa eritematoviolácea escamocostrosa en un dedo.

FIGURA 6. Esporotricosis cutánea fija psoriasiforme, placa infiltrada ulcerativa violácea afectando el dorso de la mano y los

dedos.

FIGURA 7. Esporotricosis cutánea linfática, lesión ulcerativa papular con lesiones secundarias acneiformes y nódulos de la

rodilla.

A

B

Acta Med Per 29(2) 2012130

Esporotricosis polimórfica, un problema de salud pública que debemos valorar

FIGURA 8. Esporotricosis cutánea fija, chancro de inoculación infiltrado con lesión satélite eczematizado de la pierna.

FIGURA 9. Esporotricosis cutánea linfática. A. Placa eritematosa infiltrada, con lesiones satélites en cuello, mentón y úlcera nasal.

B. Lesiones ulcerativas múltiples en miembro superior.

FIGURA 10. Esporotricosis fija palpebral, lesión ulcerativa en porción interna de párpado superior derecho.

FIGURA 11. Esporotricosis fija, el eritema inicial de la mejilla está ulcerado y presenta lesiones secundarias satélites en la

comisura de los labios.

FIGURA 12. Esporotricosis cutánea fija, pápula con infiltrado en el dorso del pie. Paciente agricultor proveniente de Grau-

Apurímac.

FIGURA 13. Cultivo de Sporothrix schenckii, la superficie de las colonias es pardusca con surcos finamente radiados.

FIGURA 14. Micromorfología: forma miceliar, hebras miceliares torcidas con microconidios sésiles y simpudólicos, se observa en

cultivos a 25°C.

FIGURA 15. Micromorfología: forma levaduriforme o parasitaria, se observa en cultivos a 37°C (azul de

lactofenol, 40X)

A

B


1. Marimon R, Cano J, Gené J, Sutton DA, Kawasaki M, Guarro J. Sporothrix brasiliensis, S. globosa, and S. mexicana, three new Sporothrix species of clinical interest. J Clin Microbiol. 2007; 45: 3198-206.

2.Arenas R. Micología Médica Ilustrada 3a ed. McGraw-Hill Interamericana. 2008; p: 149-159.

3. De Lima Barros MB, De Oliveira Schubach A, Galhardo MC, Schubach TM, dos Reis RS, Conceicao MJ, et al. Sporotrichosis with widespread cutaneous lesions: report of 24 cases related to transmision by domestic cats in Rio de Janeiro, Brazil. Int J Dermato l . 2003; 42(9) :677-81 . Disponib le en : http://cid.oxfordjournals.org/content/38/4/529.full

4. García R. Esporotricosis en la altura de Cusco-Perú. Nueva Zona Endémica. Experiencia de once años. Folia Dermatol P e r ú . 1 9 9 8 ; 9 ( 1 - 2 ) : 5 9 - 6 1 . D i s p o n i b l e e n : http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol9_n1-2/esporotricosis.htm

5. García M, Urquiaga T, López N, Urquiaga J. Esporotricosis cutánea en niños en un Hospital Regional del Perú. Dermatol P e r ú . 2 0 0 4 ; 1 4 ( 2 ) : 1 0 4 - 9 . D i s p o n i b l e e n : http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid=S1028-71752004000200004&script=sci_arttext

6. Papas PG, Tellez I, Deep AE, Nolasco D, Holgado W, Bustamante B. Sporotrichosis in Peru: description of an área of hyperendemicity. Clin Infect Dis 2000; 30 (1): 65-70. D i s p o n i b l e e n : h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / pubmed/10619735

7. Bonifaz A, Vázquez-González D. Sporotrichosis: anoverview. G Ital Dermatol Venereol 2010; 145: 6509-

6657. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ sites/entrez?cmd=search&db=pubmed&term=Bonifaz%20A[au]&dispmax=50

8. Ramírez Soto MC, Andagua Castro J, Lizarraga Trujillo J, Aguilar Ancori EG, Pezo Ochoa JD. Esporotricosis en pacientes que acuden a un centro médico de referencia en Abancay, Perú. Rev Perú Med Exp Salúd Pública. 2011; 28(3): 508-12. D i s p o n i b l e e n : h t t p : / / w w w . s c i e l o . o r g . p e / scielo.php?pid=S1726-46342011000300016&script =sci_arttext

9. Flores A, Indacochea S, De La Fuente J, Bustamante B, Holgado W. Esporotricosis en Abancay, Perú. Rev Per Epid. 1991; 4(1):5-10. Disponible en: http://rpe.epiredperu.net/rpe _ediciones/v04_n01_1991/AO1.pdf

10. Mendoza M, Brito A, schaper D, Spooner V, Alvarado P, Castro A, Fernández A. Evaluación de la técnica PCR anidada para el diagnóstico de la esporotricosis experimental. Rev Iberoam Micol. 2012; 29 (3):120-125.

11. Kauffman C, Bustamante B, Chapman S, Pappas P. Clinical Practice Guidelines for the Management of Sporotrichosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2007; 45:1255-65.

CORRESPONDENCIA

[email protected] Carlos Ramírez Soto

Max Carlos Ramírez-Soto, Milton Loayza-Calderón

Acta Med Per 29(2) 2012 131

Fé de erratas

DEBE DECIR:

- En la página 18 DICE: agentes atípicos fué 31,4% (22/70), correspondiendo a Chlamydia pneumoniae 17,1% (12/70), Mycoplasma pneumoniae 7,1% (5/70) e infección mixta (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae) 7,1% (5/70).

DEBE DECIR: La prevalencia de infección por agentes atípicos fue 31% (22/70), correspondiendo a Chlamydia pneumoniae 17 % (12/70), Mycoplasma pneumoniae 7% (5/70) e infección mixta (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae) 7 % (5/70).

- En la página 18 en la Tabla 1 DICE:

DEBE DECIR:

-En la página 18 en la Tabla 3 DICE:

La prevalencia de infección por

- En la página 14 DICE: Estudio prospectivo, longitudinal y experimental para evaluar la eficacia del valproato de sodio en el tratamiento profiláctico de la migraña.

DEBE DECIR: MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo, longitudinal, experimental y aleatorio para evaluar la eficacia del valproato de sodio en el tratamiento profiláctico de la migraña.

- En la página 15 la Tabla 1 DICE:

DEBE DECIR:


MATERIAL Y MÉTODO:

TABLA 1. Intensidad de Dolor.

Intensidad de Dolor

Nivel Mes 0 Mes 1 Mes 2

Frec %

0

0

0

2

18

10

30

0

0

0

7

60

33

100

8

15

4

2

1

0

30

27

50

13

7

3

0

100

10

11

4

4

1

0

30

0

100

0

1

2

3

4

5

Total

33,3

36,3

13,3

13,3

3,3

^

^

^

^

^

Frec %Frec %

Frecuencia

Categoría Mes 0

0

1

0

29

30

0

3

0

97

100

0

1

2

3

Total

Mes 1 Mes 2

24

4

2

0

30

80

13

7

0

100

25

4

1

0

30

0

100

Frec %

TABLA 3. Frecuencia de la crisis migrañosa.

83,3

13,3

7,3

Frec %Frec %^

^

^

Intensidad de Dolor

Nivel Mes 0 Mes 1 Mes 2

Frec % Frec % Frec %

0

0

0

2

18

10

30

0

0

0

7

60

33

100

8

15

4

2

1

0

30

27

50

13

7

3

0

100

10

11

4

4

1

0

30

33

37

13

13

3

0

100

0

1

2

3

4

5

Total

TABLA 1. Intensidad de Dolor.

TABLA 3. Frecuencia de la crisis migrañosa.

Frecuencia

Categoría Mes 0

Frec %

0

1

0

29

30

0

3

0

97

100

0

1

2

3

Total

Mes 1 Mes 2

24

4

2

0

30

80

13

7

0

100

25

4

1

0

30

83

13

3

0

100

Frec % Frec %

21

22

27

70

TABLA 1. Distribución de la muestra según sexo y edad.

Edad Masculino Femenino

1 mes a <2 años

2 a <5 años

5 a 14 años

Total

9(43%)

13(59%)

9(33%)

31(44%)

12(57%)

9(41%)

18(67%)

39(56%)

Media: 5,4 años 3,72 años

Total

21

22

27

70

TABLA 1. Distribución de la muestra según sexo y edad.

Edad Masculino Femenino

1 mes a <2 años

2 a <5 años

5 a 14 años

Total

9(43%)

13(59%)

9(33%)

31(44%)

12(57%)

9(41%)

18(67%)

39(56%)

Total

Media: 5,4 años. DE ± 3,72 años

Acta Med Per 29(2) 2012132

Acta Médica Nº 1

Media:Niños con NAC por agentes atípicos: 6,7 años ± 2,8Niños con NAC por agentes no atípicos: 2,4 ± 3,5

Edad Atípicos + Atípicos - Total

1 mes a <2 años

2 a <5 años

5 a 14 años

Total

OR

3(14,29)

6(27,27)

13(48,15)

22

18(85,71)

16(72,73)

14(51,85)

48

21

22

27

70

1

1,57

2,03

x2= 6,342; p= 0,01

TABLA 3. Prevalencia y tendencia de NAC atípico, según edad.

DEBE DECIR:

- En la página 19 tabla 5 DICE:TABLA 5. Hemograma y proteína creativa (PCR) en niños con neumonía adquirida en la comunidad por agentes atípicos.

DEBE DECIR:TABLA 5. Hemograma y proteína C reactiva (PCR) en niños con neumonía adquirida en la comunidad por agentes atípicos.

- En la página 21,22 en las Referencias Bibliográficas se omitieron las fechas de las publicaciones, estas han sido corregidas en la versión electrónica.

CONSULTAR EN:http://www.cmp.org.pe/actamedica/2012/1/ACTA%20MEDICA%20germenes%20atipicos%20en%20ninos.pdf.

- En la página 24 en la Figura 1 DICE:

Media:Niños con NAC por agentes atípicos: 6,7 años ± 2,6Niños con NAC por agentes no atípicos: 2,4 años con DE ± 3,5 años

Edad Atípicos + Atípicos - Total

1 mes a <2 años

2 a <5 años

5 a 14 años

Total

OR

3(14,29)

6(27,27)

13(48,15)

22

18(85,71)

16(72,73)

14(51,85)

48

21

22

27

70

1

1,57

2,03

x = 6,342; p= 0,012

TABLA 3. Prevalencia y tendencia de NAC atípico, según edad.

9.6% 48,4%

9.6% 42,3%

Adenocarcinoma tubular

Adenocarcinoma papilar

Adenocarcinoma mucinoso

Adenocarcinoma con células de anillo en sello

FIGURA 1. Distribución porcentual del subtipo histológico de Adenocarcinoma en pacientes con cáncer de vesícula biliar durante el periodo 2005-2010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa.

DEBE DECIR:


DEBE DECIR:

FIGURA 1. Distribución porcentual del subtipo histológico de adenocarcinoma en pacientes con cáncer de vesícula biliar durante el periodo 2005-2010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa.

Adenocarcinoma tubular

Adenocarcinoma papilar

9,7%

38,4%

42,3%

9,6%

Adenocarcinoma con células de anillo en sello

Adenocarcinoma mucinoso

30%

95%

31,5%

15,5%

-49

30-39Años

50-59Años

60-69

Años

70-79

Años

80-89Años

40Años

2,73%

10,9%

FIGURA 2. Distribución porcentual de casos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según edad de presentación, durante el periodo 2005-2010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa.

FIGURA 2. Distribución porcentual de casos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según edad de presentación, durante el periodo 2005-2010, en el hospital Honorio Delgado de Arequipa.

30 a 29 años40 a 49 años50 a 59 años

80 a 89 años

60 a 69 años70 a 79 años

10,9% 9,27%2,73%

30,1%31,5%

15,5%

Acta Med Per 29(2) 2012 133


DEBE DECIR:

TABLA 3. Frecuencia de casos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según extensión de tumor primario.

Extensión del tumorprimario

Frecuenciaabsoluta

Frecuenciarelativa

T1 - TX

TIS

TO

T1 a

T1 b

T2

T3

T4

0

15

0

1

8

21

22

6

73

0,205

0,0136

0,106

0,287

0,301

0,082

Frecuencia relativa

porcentual

20,5

13,6

10,9

28,7

30,1

8,2

100

TABLA 3. Frecuencia de casos de pacientes con cáncer de vesícula biliar según extensión de tumor primario.

Extensión del tumorprimario

Frecuenciaabsoluta

Frecuenciarelativa

T1 - TX

TIS

TO

T1 a

T1 b

T2

T3

T4

0

15

0

1

8

21

22

6

73

0,205

0,0136

0,106

0,287

0,301

0,082

Frecuencia relativa

porcentual

20,6

1,4

10,9

28,8

30,1

8,2

100

- En la página 29 en la tabla 1 DICE:Millard/ doble rotación avance Mulliken / doble avance rotaciónMillard / doble rotación avanceMulliken / doble avance rotaciónMillard / doble rotación avanceMulliken / doble avance rotación

DEBE DECIR: Millard / doble avance y rotación lateralMulliken / doble avance y rotación lateralMillard / doble avance y rotación lateralMulliken / doble avance y rotación lateralMillard / doble avance y rotación lateralMulliken / doble avance y rotación lateral

- En la página 35 en Palabras clave y KeywordDICE: Delirio y Delirium.

DEBE DECIR: Deluciones y Delusiones

18%

27%

2%

53%

< 2,5 < 5,0 5,0 a 49,9 > 50

FIGURA 4. Un 29% de la población estudiada mostró concentraciones de mercurio > a 5 ug de Hg/L de orina. Seis personas mostraron valores extremos de hasta 508 ug de Hg/l de orina. Fuente15

- En la Página 38 DICE:FIGURA 2. Vista aérea parcial de la zona de Huaypetue y el daño medioambiental ocasionado en más de 10 000 km2 de Amazonía.

DEBE DECIR:FIGURA 2. Vista aérea parcial de la zona de Huaypetue y el daño ambiental ocasionado.

- En la página 39 DICE: La población fue captada en forma pasiva sobre una muestra predeterminada de 277 personas en el distrito de Huepetuhe, a quienes se les pidió una muestra de orina para el análisis de concentraciones de mercurio.

DEBE DECIR: La población fue captada en forma pasiva sobre una muestra predeterminada de 292 personas en el distrito de Huepetuhe, a las cuales se les pidió una muestra de orina para el análisis de concentraciones de mercurio.


DEBE DECIR:

< 2,5 > 2,5 a < a 5,0 > 5,0 > 50

ug Hg/L ug Hg/L

a 49,9 ug Hg/L ug Hg/L

18%

27%

2%

53%

FIGURA 4. Distribución porcentual según rangos de concentración de mercurio (Hg) en la población estudiada. De acuerdo a los Informes de Ensayo Nº 048/10-LQ-DEIPCROA-CENSOPAS/INS. Un 27% de la población estudiada mostró concentraciones de mercurio > a 5 y un 2% > 50 ug de Hg/L de orina. Cinco personas del grupo no ocupacional y seis del grupo ocupacional mostraron valores extremos de Hg en orina. Fuente11

Acta Med Per 29(2) 2012134


DEBE DECIR:

- En la página 40 en la figura 6 DICE:

160140120100806040200

< 2,5 < 5,0 5,0 a 49,9 >50

148

49

74

6

Resultados del total de personas queparticiparon en el estudio

FIGURA 6. La mayoría de personas que no están relacionadas directamente con la minería tuvieron valores < a 2,5 ug Hg/l de orina. En esta población el tiempo de permanencia en las zonas mineras determina un proceso de concentración por bioacumulación

DEBE DECIR:

- En la página 41 y 42 las referencias bibliográficas fueron mal diagramadas, estas han sido corregidas en la versión electrónica.

CONSULTAR EN:http://www.cmp.org.pe/actamedica/2012/1/ACTA%20MEDICA%20mineria%20informal%20e%20ilegal.pdf

FIGURA 5. Del total de 277 personas maestradas, se observa que el grupo más afectado es la población más joven y los varones constituyen aproximadamente el doble de los casos afectados que las mujeres en los menores de 15 años. Fuente15

70

60

50

40

30

20

10

0

< 2,5 < 5,0

713

2381

7433

2684

7736

713

2381

7433

<5,0 a 49,9 >50

F M

2684

7736

713

2381

7433

2684

7736

713

2381

7433

70

60

50

40

30

20

10

0

< 2,5 ug Hg/l > 2,5 a < a 5,0 ug Hg/l > 5,0 a 49,9 ug Hg/l > 50 ug Hg/l

F M

3-17

18-3

2

33-4

7

48-6

2

63-7

7

3-17

18-3

2

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7

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2

63-7

7

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7

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2

63-7

7

3-17

18-3

2

33-4

7

FIGURA 5. Distribución porcentual según sexo y grupos de edad tomando en cuenta las concentraciones de mercurio en orina halladas en la población de acuerdo a los Informes de Ensayo Nº 048/10-LQ-DEIPCROA-CENSOPAS/INS. Del total de personas muestreadas, se observa que el grupo más afectado es la población joven y que los varones constituyen aproximadamente el doble de

los casos afectados en los menores de 15 años. Fuente11

FIGURA 6. Distribución de la población total estudiada (expuestas y no expuestas) según la concentración de Hg por ug/L, de acuerdo a los Informes de Ensayo Nº 048/10-LQDEIPCROA- CENSOPAS/INS. La mayoría de personas que no están relacionadas directamente con la minería tuvieron valores < a 2,5 ug de Hg/L de orina. En esta población el tiempo de permanencia en las zonas mineras determina un proceso de concentración por

bioacumulación. Fuente11

180160140120100806040200

a 5

,00

ug H

g/L

5,01

- 10

ug

Hg/

L

10,0

1 - 5

0 ug

Hg/

L

50,0

1 - 1

00 u

g H

g/L

300,

01 -

500

ug H

g/L

a 3

5,00

ug

Hg/

L

35,

01 a

500

o m

ás

ug H

g/L

Orina ocupacional Orina no ocupacional

< <

Acta Med Per 29(2) 2012 135

Normas de presentación

ACTA MÉDICA PERUANA es la revista de difusión científica oficial del Colegio Médico del Perú. Tiene como finalidad difundir el conocimiento médico entre sus miembros colegiados y profesionales interesados.

El Comité Editorial se reserva el derecho de editar los manuscritos a fin de mejorar su claridad, gramática y estilo. Todos los manuscritos son enviados de manera anónima a una revisión por dos expertos como mínimo (peer-review) los cuales no forman parte del Consejo Editorial de la revista. La revisión está basada en pilares fundamentales tales como: originalidad del trabajo, calidad de la metodología y análisis de los datos, pertinencia de la discusión, presentación, estilo y redacción. Los autores serán informados de los resultados arbitrales indicandose si el manuscrito ha sido aprobado sin correcciones, pre-aprobado con correcciones o ha sido rechazado. Cuando los manuscritos sean pre-aprobados, los autores deberán levantar las observaciones arbitrales y esperar a la revisión de las mismas por los árbitros designados antes de que se autorice su impresión.

El Comité Editorial no acepta artículos o manuscritos que reflejan o se superpongan coincidentemente con otras publicaciones ya existentes. El Comite Editorial se adhiere plenamente a los principios de normalización y calidad editorial determinados por los requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas expresados por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas www.ICMJE.org, (NORMAS VANCOUVER), por el manual de estilo de la Organización Panamericana de la Salud, por el Comité de Ética en Públicaciones (COPE), las normas dadas por la Organización Internacional de Estandarización (ISO) en lo referente al área editorial y por el Sistema Internacional de Unidades (SI).

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1) El autor principal o en su defecto el autor Senior debe ser médico.El orden en el que aparecen los autores deberá ser una decisión conjunta de los coautores. Sin embargo, para los fines de la revista Acta Médica Peruana el primer autor en figura debajo del titulo es considerado automáticamente como el investigador PRINCIPAL, mientras que el último autor en figurar en el listado debajo del titulo es considerado automáticamente el investigador SENIOR o SUPERVISOR.2) Tratar temas relacionados al área de las ciencias biomédicas.3) Ser original e inéditos.4) Pertenecer a una de las siguientes categorías: * Editorial. *Trabajos originales. * Tema de revisión. (por invitación del Comité Editorial) * Reporte de casos. * Artículos de opinión o de actualidad. * Historia de la Medicina (por invitación del Comité Editorial) * Galería fotográfica. * Cartas al editor.5) Estar acompañado de una carta de presentación del investigador principal, dirigida al Director de la revista Acta Médica Peruana, Dr.

, adjuntando una declaración jurada firmada por todos los autores (según formato establecido), en la cual declaran que el artículo presentado es propiedad de los autores e inédito y que no ha sido publicado, ni difundido, ni presentado para publicación a otra revista, cediendo los derechos de autor a la revista Acta Médica Peruana una vez que el manuscrito sea aceptado para su publicación. 6) Estar redactados en español e impresos en papel bond blanco de medida ISO A4 (212X297 mm), en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3 cm, con tipo de fuente Times New Roman y tamaño de fuente 12.7) Cada componente del manuscrito empezará en página aparte, ordenadas y numeradas en forma consecutiva.8) El texto de la primera página debe ser presentado en el siguiente orden: * Título del trabajo en español e inglés, con los nombres completos del autor(es) (Apellido paterno, materno y nombre), su afiliación institucional(es), ciudad y país. El llamado hacia la afiliación

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César Soriano Álvarez

institucional del autor o autores se debe realizar colocando el mismo, en números arábigos y en superíndice, coincidiendo con el orden que debe

figurar al pie de la primera página separada del texto por una línea horizontal.* Los nombres de los autores deberán estar separados entre sí por una coma y se debe colocar un punto final del último autor. * Nombre de la institución en la(s) que se realizo el trabajo.* Nombre, dirección, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia (al final del artículo).9) El título del trabajo debe ser claro, preciso y conciso y reflejar aspectos importantes o el objetivo del estudio.10) Resumen y Palabras clave / abstract and keys words:* En el caso de artículos originales: La segunda página deberá constar de un resumen de no más 250 palabras bajo el formato estructurado según las normas VANCOUVER: http://www.icmje.org/index.html, con una introducción breve, el objetivo del estudio, los materiales y métodos, resultados y conclusiones. Tras el resumen los autores deberán especificar e identificar como tal, de 3 a 6 palabras clave o frases cortas que ayudarán a la hora de indizar el artículo en la base de datos. Estas palabras claves se publicarán con el resumen y es obligatorio utilizar los términos del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; si no hubiera términos apropiados disponibles de la lista del MeSH para los recientemente incorporados a la literatura, se podrán utilizar términos o expresiones de uso conocido.*En el caso de artículos de simposio o revisión: La segunda página deberá constar de un resumen continuo de no más de 150 palabras. En el resumen se describirá muy brevemente el propósito de la revisión destacando las observaciones y aspectos más novedosos y relevantes del estado del arte que se revisa.11) Tablas e ilustraciones (figuras o gráficos):* No deben estar insertados dentro del artículo, deben colocarse al final del texto en página aparte con el título correspondiente y en el orden de aparición según los llamados respectivos. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. En el caso de que sean fotografías convencionales o dibujos, en la parte posterior de cada una se deberá anotar su número ubicándolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del artículo. Las leyendas de cada figura van en la parte inferior y en las tablas en la parte superior, las leyendas de macrofotografías deberán indicar también el aumento óptico y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité editor de la revista se reserva el derecho a limitar el número de ilustraciones.12) Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y s e r e d a c t a r á n s i g u i e n d o l a s n o r m a s VAN C O U V E R : http://www.icmje.org/index.html.13) Los agradecimientos a personas o instituciones que en alguna forma hayan colaborado en la elaboración del trabajo, aparecerán antes de las referencias bibliográficas.14) Se entregarán tres originales impresos y la versión del texto en formato electrónico grabado en un diskette o CD, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia se debe adjuntar las fotografías de revelado convencional y originales con la mejor resolución.15) Unidades de medida se utilizarán de acuerdo al Sistema Internacional de Unidades. No utilice signos de puntuación para separar millones y millares, hágalo dejando un espacio libre. Los números que no se separan por un espacio en blanco son los que indican el año y las páginas por Ej.: 1999, 2005, página 1101 etc. Los números decimales y/o fracciones de acuerdo al SI se separan utilizando la coma (,) como signo de puntuación.16) Abreviaturas (abreviaturas, acrónimos y símbolos): se utilizaran solo abreviaturas estándar, evitando su uso en el título y en el resumen. Cuando se emplee por primera vez una abreviatura irá precedida del término completo al que corresponde, salvo si se trata de unidades de medida común.17) Referencias: las normas VANCOUVER tienen ejemplos que usted puede seguir para citar las referencias, para ello puede acceder a la siguiente página Web: http://www.icmje.org/index.htmal.

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