A formação médica na Unifesp

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SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros PUCCINI, RF., SAMPAIO, LO., and BATISTA, NA., orgs. A formação médica na Unifesp: excelência e compromisso social [online]. São Paulo: Editora Unifesp, 2008. 312 p. ISBN 978-85- 61673-66-6. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>. All the contents of this work, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution-Non Commercial-ShareAlike 3.0 Unported. Todo o conteúdo deste trabalho, exceto quando houver ressalva, é publicado sob a licença Creative Commons Atribuição - Uso Não Comercial - Partilha nos Mesmos Termos 3.0 Não adaptada. Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, está bajo licencia de la licencia Creative Commons Reconocimento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported. A formação médica na Unifesp excelência e compromisso social Rosana Fiorini Puccini Lucia de Oliveira Sampaio Nildo Alves Batista (Orgs.)
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  • SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros PUCCINI, RF., SAMPAIO, LO., and BATISTA, NA., orgs. A formao mdica na Unifesp: excelncia e compromisso social [online]. So Paulo: Editora Unifesp, 2008. 312 p. ISBN 978-85-61673-66-6. Available from SciELO Books .

    All the contents of this work, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution-Non Commercial-ShareAlike 3.0 Unported.

    Todo o contedo deste trabalho, exceto quando houver ressalva, publicado sob a licena Creative Commons Atribuio - Uso No Comercial - Partilha nos Mesmos Termos 3.0 No adaptada.

    Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, est bajo licencia de la licencia Creative Commons Reconocimento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported.

    A formao mdica na Unifesp excelncia e compromisso social

    Rosana Fiorini Puccini

    Lucia de Oliveira Sampaio Nildo Alves Batista

    (Orgs.)

  • a formao mdica na unifesp

  • Presidente Ruth Guinsburg Conselho Editorial Claudia Costin (representante externo) Cynthia A. Sarti (campus Guarulhos) Durval Rosa Borges (presidente da Fap) Marcia Couto (campus Baixada Santista) Mauro Aquiles La Scalea (campus Diadema) Paulo Bandiera Paiva (campus So Jos dos Campos) Plinio Martins Filho (editor) Ruth Guinsburg (campus Vila Clementino) Vera Salvadori (representante da Fap) Editor-assistente Fabio Kato

  • Unifesp

    AF o R M A o M D i C A n A

    e x c e l n c i a e c o m p r o m i s s o 2 s o c i a l 2

    Rosana Fiorini Puccini Lucia de oliveira Sampaio n i l d o A l v e s B a t i s t a

    (organizadores)

  • Copyright 2008 by autores

    Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Central da Unifesp

    A formao mdica na Unifesp: excelncia e compromisso so-cial / Rosana Fiorini Puccini, Lucia Alves Sampaio, nildo Alves Batista (orgs.). So Paulo: Editora Unifesp, 2008.312 p.

    isbn 978-85-61673-00-0

    1. Capacitao profissional. 2. Diretrizes. 3. Currculo. 4. Escolas Mdicas. 5. Educao mdica. 6. Sade Pblica. 7. Poltica de sade. i. Puccini, Rosana Fiorini. ii. Sampaio, Lcia de oliveira. iii. Batista, nildo Alves. iv. Ttulo.

    Direitos reservados

    Editora UnifespRua Dr. Diogo de Faria, 1087 8o andar conj. 801 Vila Clementino04037-003 So Paulo SP Brasil(11) [email protected]

    Printed in Brazil 2008

    Foi feito o depsito legal

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    PrefcioUlysses Fagundes Neto

    11

    ApresentaoOrganizadores

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    ia formao mdica na unifesp:

    contextualizao histrica, terica e metodolgica

    1. Histrico da Formao Mdica na Escola Paulista de Medicina e suas Perspectivas na Universidade Federal de So Paulo

    Durval Rosa Borges, Lucia de Oliveira Sampaio e Helena Bonciani Nader21

    2. A Formao Profissional no Contexto das Diretrizes Curriculares nacionais para o Curso de Medicina

    Regina Celes de Rosa Stella e Rosana Fiorini Puccini53

    Sumrio

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    A FoRMAo MDiCA nA UniFESP

    3. o Promed e o Pr-Sade na Unifesp: Contribuies para o Aprimoramento do Projeto Pedaggico

    Rosana Fiorini Puccini e Rosemarie Andreazza71

    4. A Prtica como Eixo da Aprendizagem na Graduao MdicaNildo Alves Batista e Sylvia Helena Souza da Silva Batista

    101

    iia formao mdica na unifesp: proposta atual

    5. o Plano Poltico Pedaggico do Curso de Medicina: Um Processo em Permanente Construo

    Rosana Fiorini Puccini e Miguel Roberto Jorge119

    6. Mdulo: observao de Prticas MdicasJulieta Freitas Ramalho da Silva, Paulo Schor, Maysa Seabra Cendoroglo e Rudolf Wechsler

    161

    7. Mdulo: Suporte Bsico de Vida e Primeiros SocorrosCristina Malzoni Ferreira Mngia, Anelise Del Vecchio Gessullo,

    Gisele Limongeli Gurgueira e Rita Simone Lopes191

    8. Mdulo: introduo s Tcnicas Bsicas nos Cuidados em Sade

    Suzete Maria Fustinoni e Maria Lucia Fernandez Suriano203

  • 9

    SUMRio

    9. Mdulo: Atendimento Pr-hospitalar do TraumaLuiz Francisco Poli de Figueiredo, Simone de Campos Vieira Abib,

    Joo Alssio Juliano Perfeito, Jos Honrio Palma e Daniela Paoli de Almeida Lima

    211

    10. Mdulo: Sade Coletiva Polticas de Sade no Brasil e o Sistema nico de Sade

    Rosemarie Andreazza, Francisco Antonio de Castro Lacaz, Sandra Maria Spedo, Nicanor Rodrigues da Silva Pinto

    e Wanda Nascimento dos Santos Sato221

    11. Mdulo: Educao e Comunicao na Prtica do MdicoNildo Alves Batista e Jos Antonio Maia

    249

    12. Mdulo: Psicologia Mdica e Semiologia integradaMario Alfredo De Marco, Ana Ceclia Lucchese e Cntia Camargo Dias

    263

    iiia formao mdica na unifesp: avaliao e perspectivas

    13. o Curso Mdico na Universidade Federal de So Paulo: PerspectivasRosana Fiorini Puccini, Lucia de Oliveira Sampaio,

    Nildo Alves Batista e Miguel Roberto Jorge291

    os Autores303

  • 11

    Prefcio

    Ulysses Fagundes netoReitor da Universidade Federal de So Paulo

    A histria da Escola Paulista de Medicina (epm) est repleta de mo-mentos emocionantes, situaes dramticas, grandes conquistas, difi-culdades aparentemente intransponveis, aspectos inusitados, mas seu destino estava pr-determinado para uma nica vocao, o mais abso-luto sucesso. Desde sua fundao em 1933 quando nascia a segunda Escola de Medicina do Estado de So Paulo j se podia antever um futuro glorioso vaticinado pelas palavras do nosso querido poeta Gui-lherme de Almeida, em 1936: A est germinada e prosperada a se-mente. A est florescido o ideal: a est frutificado o empreendimento! A est a Escola Paulista de Medicina. A rvore boa, em boa hora, sob um bom signo, numa boa terra, e por boas mos plantada. Tratava-se de uma faculdade de natureza privada porm com uma caracterstica muito particular, pois no somente os estudantes pagavam mensa-lidades, tambm os professores assim o faziam para poder cobrir as necessidades de manuteno da nova instituio e desta forma manter vivo o ideal dos fundadores. A primeira turma enfrentou um grande

  • 12

    A FoRMAo MDiCA nA UniFESP

    obstculo que apresentou ares de dramaticidade posto que a nossa epm somente foi credenciada pelo governo federal poucos meses antes do trmino do curso em meados de 1938; como se pode de preender deste inslito episdio, correram os formandos o enorme risco de no terem seus diplomas de mdicos reconhecidos aps os seis anos de realizado o curso de graduao. Mas ao contrrio de causar desnimo este percalo trouxe mais vigor na luta para a consolidao da epm e, alm disso, uniu definitivamente a comunidade epemista em busca de um porvir condizente com o esprito de conquista prprio do povo paulista. Assim se reafirma nossa instituio com a construo do pri-meiro hospital de ensino do pas o Hospital So Paulo em 1940; j na dcada de 1950, mais precisamente em 1956, a epm federalizada se transformando na primeira escola federal de medicina do Estado de So Paulo, e no ano seguinte, em 1957, institui seu programa de residncia mdica, o terceiro do pas, possibilitando o grande salto de qualidade na formao profissional do mdico, instituto cada vez mais indispensvel como mtodo de treinamento em servio.

    As polticas pblicas de ateno sade sofreram, ao longo dos anos, as mais variadas abordagens pelos distintos governantes de tal forma que o corpo diretivo da epm sempre buscou adequar o proje-to pedaggico que fosse o mais apropriado para aquele determina-do momento aos nossos estudantes, muito embora estas propostas educacionais estivessem prioritariamente centradas em atividades essencialmente hospitalares. A partir da implantao da Assemblia nacional Constituinte que culminou com a elaborao da nova carta magna do pas, a qual levou em considerao a necessidade de elimi-nar as gritantes iniqidades sociais at ento existentes, esta tambm se enveredou para a rea da ateno sade coletiva. Assim que a Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 1988, estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado. A partir da foi criado o Sistema nico de Sade (sus), o qual passou a representar uma enorme conquista para a cidadania. o sus encontra-

  • 13

    PREFCio

    se, no presente momento, definitivamente implantado em todo o pas e tem avanado na consolidao de seus programas e princpios. Pa-ralelamente a este avano assistencial as entidades que congregam os profissionais responsveis pela elaborao do currculo do ensino m-dico passaram a discutir e permutar conhecimentos para a constru-o de um novo modelo, uma verdadeira transformao da educao mdica. A epm esteve sempre ativamente presente nestas discusses e cumprindo seu dever cvico para com a nossa sociedade tem buscado adequar seu currculo do ensino mdico a estes novos tempos. Mais do que isso, passamos a liderar o processo de insero neste sistema estabelecendo profundas parcerias com os gestores do municpio e do Estado de So Paulo, bem como nos mantemos em perfeita conso-nncia com o governo federal. Este livro tem como objetivo no s contar a evoluo histrica do ensino mdico na epm, mas acima de tudo dar o testemunho vivo da preocupao dos nossos docentes em honrar a tradio dos nossos antecessores de oferecer a excelncia dos nossos prstimos em benefcio da sociedade, pois a ela que devemos servir e o fazemos sempre com enorme satisfao.

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    A organizao desta obra A Formao Mdica na Unifesp: Ex-celncia e Compromisso Social traduz um compromisso da Escola Paulista de Medicina (epm) com a produo e divulgao de conhe-cimentos produzidos no cotidiano do curso, no intuito de compar-tilhar experincias e colaborar com o aprimoramento da educao mdica no Brasil.

    Trata-se de um livro de muitas mos e mentes: todos professo-res, pesquisadores, educadores de diversas geraes de mdicos, que, aglutinados pelo projeto de produzir um livro, construram descri-es e anlises rigorosas de suas experincias no projeto poltico-pedaggico vigente do curso, bem como o contexto histrico que alicera este projeto.

    Com esse escopo, o livro composto por treze captulos que de-lineiam um mosaico de histrias, experincias, lutas e conquistas na transformao do ensino mdico da Unifesp: no se trata de um rela-to acabado, mas antes representa evidncias singulares de um projeto

    Apresentao

    organizadores

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    A FoRMAo MDiCA nA UniFESP

    em andamento que a cada ano se aprimora, se amplia e, efetivamente, constri uma nova cultura de aprendizagem e ensino em Medicina.

    na sua primeira parte A Formao Mdica na Unifesp: Con-textua lizao Histrica, Terica e Metodolgica o livro situa o pa-norama do ensino mdico a partir de uma articulao com os movi-mentos nacionais de mudanas na educao mdica brasileira. Desta forma, as Diretrizes Curriculares nacionais, o Promed e o Pr-Sade so referncias fundamentais para a compreenso das transformaes recentes no ensino mdico, nos seus aspectos curriculares e do proces-so ensino-aprendizagem. Este cenrio nacional se imbrica com uma trajetria histrica da epm, onde sempre despontaram a excelncia tcnico-cientfica e a responsabilidade social.

    o primeiro captulo aborda essa trajetria em seus vrios movi-mentos de busca pela melhoria e atualizao da formao.

    os captulos 2 e 3 resgatam importantes movimentos recentes que tm estimulado a busca de soluo de novos paradigmas na educao mdica: as Diretrizes Curriculares nacionais, o Promed e o Pr-Sade.

    Finalizando esta primeira parte, o captulo 4 traz uma abordagem terico-conceitual da prtica profissional como fator de motivao e aprimoramento da aprendizagem do estudante.

    na seqncia, os prximos oito captulos trazem as descries das propostas mais recentes de mudana, situando uma srie de unidades curriculares que foram implantadas e/ou reformuladas, compondo um eixo de aproximao progressiva do aluno s questes relacio-nadas com a prtica profissional, configurando interseces e relaes de complementaridade e problematizao entre os diferentes espaos da formao mdica, rompendo com uma viso reducionista de que a transformao decorre de mudanas pontuais e demonstrando a or-ganicidade entre propostas de inovao que so articuladas por um projeto poltico-pedaggico mais amplo.

    Assim, o captulo 5 descreve o projeto pedaggico atual proposto para a formao do mdico na epm.

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    APRESEnTAo

    o captulo 6 observao de Prticas Mdicas relata a expe-rincia da primeira aproximao do estudante prtica profissional e a forma com que os calouros so acolhidos na graduao.

    Desenvolvidos ainda na primeira srie do curso, os captulos 7, 8 e 9 descrevem outras experincias deste projeto nas quais os estudantes so preparados para o suporte bsico vida e para a assistncia ao trauma, bem como para a utilizao de tcnicas bsicas nos cuidados em sade.

    o captulo 10 aborda a maneira como os estudantes se aproximam da discusso da sade coletiva no seu processo de formao.

    os captulos 11 e 12 descrevem unidades curriculares que se de-senvolvem na segunda srie do curso e que se complementam: a dis-cusso da Semiologia integrada, da Psicologia Mdica e da Educao e Comunicao na prtica profissional.

    Finalizando, na terceira parte do livro A Formao Mdica na Unifesp: Avaliao e Perspectivas so apresentadas algumas reflexes sobre os desafios e perspectivas da graduao na epm.

    Compor este livro revelou-se uma construo em parceria que nos permite afirmar: melhor do que organizar os textos foi proje-tar e viver os encontros e discusses coletivas que possibilitaram sua escrita, reconhecendo que agregar para relatar, descrever e discutir experincias configurou-se como caminho significativo para analisar a excelncia tcnica e o compromisso social que marcam a formao mdica na Unifesp.

  • i

    A FoRMAo MDiCA nA UniFESPContextualizao Histrica,

    Terica e Metodolgica

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    Histrico da Formao Mdica na Escola Paulista de Medicina e suas Perspectivas

    na Universidade Federal de So Paulo

    Durval Rosa Borges, Lucia de oliveira Sampaio e Helena Bonciani nader

    introduo

    os primeiros cursos de Medicina no Brasil foram criados por au-torizao de D. Joo vi, quando da vinda da famlia real portuguesa ao Brasil: o da Escola de Cirurgia da Bahia em fevereiro e o da Esco-la Anatmico-Cirrgica e Mdica do Rio de Janeiro em novembro, ambos em 1808. Apenas no final do sculo xix seria criado o terceiro curso de Medicina, em Porto Alegre (1898). Em 2006 o Brasil conta-va com 149 cursos reconhecidos de Medicina, dos quais 29 no Estado de So Paulo.

    A Escola Paulista de Medicina (epm) foi fundada em 1933, poca que costuma ser associada ao nascimento da medicina moderna: it is customary to place the date for the beginnings of modern medicine somewhere in the mid-1930s, with the entry of sulfonamides and penicillin into the pharmacopoeia and it is usual to ascribe to these events the force of a revolution in medical practice (Lewis Thomas, 1979).

  • A FoRMAo MDiCA nA UniFESP

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    o manifesto de fundao da epm definia o duplo objetivo de criar uma escola mdica e seu hospital-escola: Uma escola mdica exige instalaes hospitalares para o ensino das clnicas, e a criao de seu hospital no ser menor servio prestado a So Paulo pela nova Escola que, s por isso, faria jus ao maior carinho e ao melhor desvelo por parte da populao paulista. o que hoje parece bvio no o era poca, tanto que o Hospital So Paulo, inaugurado em 1940, foi o primeiro hospital-escola a ser especificamente cons trudo no Brasil. A Faculdade de Medicina e Cirurgia de So Paulo, criada em 1913, desenvolveu a parte prtica de seu curso na Santa Casa de So Paulo at 1945, quando a transferiu para o recm-inaugurado Hospital das Clnicas. A criao da epm mudou o paradigma do ensino mdico no pas.

    Ao ser instalada a epm, em 1933, os fundadores criaram tambm uma sociedade civil sem fins lucrativos, que recebeu o nome de Socie-dade Cvel Escola Paulista de Medicina, hoje conhecida como Asso-ciao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (spdm). Ambas, epm e spdm trabalhando sempre voltadas para a finalidade precpua de servir ao ensino, pesquisa e assistncia mdica.

    neste captulo relatamos parte de sua histria: uma escola privada, criada por 33 jovens (31 mdicos e dois engenheiros) para o ensino pro-fissional da Medicina, que se transformou em Universidade Federal de classe mundial. A evoluo do ensino de Medicina na instituio no foi linear durante seus quase 75 anos de existncia; embora nem sempre os limites sejam precisos, pode ser analisada segundo quatro momentos de sua histria: a implantao (1933-1950), a consolidao (1951-1971), a institucionalizao da pesquisa (1971-1993), a transformao em uni-versidade e a expanso (1994-2006). histria peculiar, pois sabido que When youve seen one medical school, youve seen one medical school.

    Implantao: o perodo do regime de ctedra (1933-1950), que se inicia com a criao da epm e do Hospital So Paulo (hsp, primeiro

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    HiSTRiCo DA FoRMAo MDiCA nA ESCoLA PAULiSTA DE MEDiCinA...

    hospital-escola do pas), e inclui a instalao do primeiro ncleo de pesquisa (Laboratrio de Farmacologia e Bioqumica, no segundo an-dar do hsp em 1947). Ao ensino profissional associava-se a pesquisa.

    Consolidao: o perodo do regime departamental (1951-1971), que inicia com a criao do primeiro departamento e inclui a federa-lizao da epm (1956), a criao do internato e do programa de resi-dncia mdica (1957) e a posterior ampliao do internato para dois anos (1971). nesse perodo ocorreu a criao do curso de Cincias Biomdicas (1966) destinado a formar profissionais envolvidos com o ensino e a pesquisa bsica.

    Institucionalizao da pesquisa (1971-1993): perodo no qual h progressivo credenciamento dos programas de ps-graduao stricto sensu. Consolida-se a iniciao cientfica, com crescente envolvimento de alunos de todos os cursos da instituio.

    Universidade e expanso: inicia-se com a transformao da epm em universidade temtica em 1994 (cincias da sade) e alcana a expan-so da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), que em cinco campi passa a ter dezenove cursos de graduao em trs grandes reas do conhecimento (biolgicas, exatas e humanas), em 2007.

    implantao: o perodo da ctedra (1933-1950)

    A escritura de Fundao e organizao da Escola Paulista de Me-dicina (1933), entidade privada, estabelecia que dever do scio, quando fundador, realizar nos prazos estipulados a quota de capital, a que se houver obrigado no ato constitutivo da Sociedade. ou seja: os estudantes pagavam para estudar e os professores pagavam para ensinar. os primeiros Estatutos da Escola Paulista de Medicina,

  • A FoRMAo MDiCA nA UniFESP

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    aprovados apenas em 1940 (ano de formatura da terceira turma de estudantes), deixavam ampla liberdade de ao aos catedrticos. Estes fatos foram determinantes para que o ensino de Medicina nas primei-ras duas dcadas de vida da epm fosse a resultante da somatria de iniciativas independentes e individuais dos catedrticos, e no do de-senvolvimento de um projeto pedaggico institucional. Mas j na ori-gem ocorreu alguma integrao entre reas bsica e clnica do ensino: o primeiro ncleo de pesquisa da epm, o Laboratrio de Farmacologia e Bioqumica, instalara-se no segundo andar do hsp, em 1947. Em 1951, o Laboratrio passou a integrar o recm-organizado departa-mento de Clnica Mdica, como parte do Servio de Endocrinologia e nutrio. Em 1956, o Laboratrio de Farmacologia e Bioqumica instalou-se em edifcio prprio, o hoje denominado Edifcio Jos Leal Prado. o ensino ocorria em ambiente de pesquisa, que passa a influir na formao profissional.

    o ensino de clnica mdica iniciou-se em 1936 com a disciplina de Clnica Propedutica Mdica e completava-se com o da 1a Clnica Mdica para a 5a srie e da 2a Clnica Mdica para a 6a srie do curso. As primeiras aulas prticas de clnica mdica realizaram-se no Hospi-tal Humberto Primo (depois Matarazzo), onde doentes, previamente selecionados pelo corpo docente, ocupavam temporria e voluntaria-mente leitos em rea especificamente cedida ao ensino da epm, pela direo do hospital. Em junho de 1937 foi inaugurado, j no campus da rua Botucatu, o pavilho Maria Theresa de Azevedo. Em seus dois andares abrigava sessenta leitos. no final de 1940, o hsp j possua quatro andares em funcionamento, e o Maria Theresa destinou-se a atendimento ambulatorial. A figura 1 mostra o edifcio sede da epm, o Maria Theresa e o hsp. Quase tudo ocorria naquele quarteiro, limi-tado pelas ruas Botucatu (entrada da epm), Pedro de Toledo, napo-leo de Barros (entrada do hsp) e Borges Lagoa.

    A primeira turma de mdicos da epm formou-se em 1938 e o qua-dro 1 lista as disciplinas ensinadas em cada uma das seis sries naquele

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    HiSTRiCo DA FoRMAo MDiCA nA ESCoLA PAULiSTA DE MEDiCinA...

    ano. os quadros 2 e 3 detalham, para melhor compreenso, os con-tedos ministrados em uma cadeira bsica (Qumica Fisiolgica) e outra clnica (Clnica Mdica). respeitada a terminologia da poca.

    quadro 1. Disciplinas do curso de Medicina da epm, 1938

    Srie Matria1a Anatomia; Fsica Biolgica; Histologia, Embriologia Geral.2a Anatomia; Fsica Biolgica; Fisiologia; Qumica Fisiolgica.3a Farmacologia; Microbiologia; Parasitologia; Patologia Geral.4a Anatomia Patolgica; Clnica Dermatolgica; Clnica Propedu-

    tica Cirrgica; Clnica Propedutica Mdica; Tcnica Cirrgica.5a Clnica de Molstias Tropicais; Clnica Urolgica; Higiene; Medi-

    cina Legal; Teraputica Clnica; 1a Clnica Mdica.6a Clnica Cirrgica; Clnica obsttrica; 2a Clnica Mdica, Clnica Pe-

    ditrica Mdica e Higiene infantil, ortopedia e Cirurgia infantil.

    figura 1. Edifcio sede da epm e hsp, 1948.

  • A FoRMAo MDiCA nA UniFESP

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    quadro 2. Qumica Fisiolgica, 1938

    Parte Terica1. introduo. Definio e significao entre as outras cincias.2. Leis da conservao da matria e da energia. Ciclo da energia e matria

    nos seres vivos. Sntese e aproveitamento da energia.3. Composio dos seres vivos. Alimentos.4. Alimentos inorgnicos. gua e sais.5. Hidratos de carbono, Mono, di- e polissacardios. Glucosdios.6. steres dos hidratos de carbono. Fermentao.7. Gorduras. Ceras. Fosfatdios. Cerebrosdios. Esterinas. Carotenides.8. Protenas. Caracteres gerais; (estado coloidal classificao).9. Decomposio das protenas. cidos aminados. Sntese de protenas.

    Polipeptdios naturais e sintticos. Dicetopiperazinas.10. Estrutura e tipos de ligao na molcula protica.11. Protenas simples e conjugadas; suas propriedades.12. nucleoprotides. cido nuclico e derivados. Bases nitrogenadas.13. Catlise. Enzimas, seus caracteres gerais. Especificidade e reversibili-

    dade da ao cataltica.14. Sucos digestivos; sua composio e ao sobre os diferentes compo-

    nentes dos alimentos.15. Digesto. Absoro e assimilao. Fermentao; auto-intoxicao. Fezes.16. Sangue. Composio e caracteres de seus componentes. Coagulao. Hemlise.17. Hemoglobina e pigmentos conexos. Funo respiratria do sangue.18. Constantes fsico-qumicas do sangue. Dissociao inica. Reao do sangue.19. Tampes. Reservas alcalinas. Acidose e alcalose.20. Linfa. Exsudato. Transudatos. Lquido cefalorraquidiano.21. Metabolismo da gua. Sua regulao e perturbaes.22. Metabolismo mineral. Absoro e eliminao das substncias mine-

    rais. Modificaes patolgicas.23. Metabolismo intermedirio das protenas. Suas perturbaes patolgicas.24. Metabolismo intermedirio dos hidratos de carbono. Papel da insulina. Diabetes.

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    HiSTRiCo DA FoRMAo MDiCA nA ESCoLA PAULiSTA DE MEDiCinA...

    25. Metabolismo intermedirio das gorduras. Corpos cetnicos. Modifi-caes patolgicas.

    26. oxidaes e redues nos tecidos.27. Contrao muscular.28. Correlaes qumicas. Hormnios.29. nutrio e crescimento.30. Alimentos compostos. Deficincias alimentares.31. Vitaminas e avitaminoses.32. Urina. Caracteres gerais. Modificaes patolgicas.

    Parte Prtica1. Acidimetria e alcalimetria. iodimetria.2. Determinao do ph colorimetricamente e pelo potencimetro.3. Pesquisa e dosagem dos hidratos de carbono.4. Pesquisa e dosagem das gorduras.5. Pesquisa e dosagem das protenas e produtos do seu desdobramento.6. Pesquisa sobre os componentes principiais da saliva e suco gstrico e

    de suas enzimas.7. Idem do suco pancretico e da bile.8. Determinao da reserva alcalina do sangue.9. Determinao da taxa de glicose do sangue.10. Determinao do clcio e fsforo do sangue.11. Determinao das protenas do sangue.12. Determinao do n no protico do sangue (caractersticos de seus

    derivados principais).13. Determinao da hemoglobina do sangue (caractersticos de seus deri-

    vados principais).14. Pesquisa dos principais componentes da urina normal e patolgica.15. Idem do lquido cefalorraquidiano.16. Pesquisa das substncias principais do leite.17. Determinao colorimtrica dos carotenides e da vitamina A. Reao

    de Carr-Price.

  • A FoRMAo MDiCA nA UniFESP

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    18. Pesquisa da vitamina C na urina normal e patolgicas; titulao do cido ascrbico.

    19. Pesquisa e caractersticas principais das flavinas.

    quadro 3. Programa de Clnica Mdica, 1938

    1. Visita diria enfermaria, sendo distribudos os leitos pelos estudantes, com a obrigao das respectivas observaes, conforme o modelo fornecido.

    2. Exerccios de semiotcnica pelos assistentes, em turmas que no pode-ro exceder a dez estudantes.

    3. Lies de clnica, tendo por objeto os casos que ocorrerem no servio.4. Uma vez por semana, aula sobre doentes de ambulatrio, limitada

    diagnose e teraputica dos casos apresentados.5. Conferncia semanal destinada s generalizaes de doutrina sobre

    assunto prefixado.6. Exerccios prticos cabeceira dos doentes, pelos quais os estudan-

    tes sero distribudos.7. Cursos especiais durante o ano letivo ou no perodo de frias, para

    estudantes com a colaborao dos chefes de clnica e assistentes sobre determinados captulos da patologia.

    Em 1950, o hsp tinha capacidade para trezentos leitos, dos quais 180 na seo de indigentes e 120 na de pensionistas; estes financiavam aqueles. no edifcio-sede da epm (ainda hoje sem nome) funcionavam cadeiras bsicas pr-clnicas. numa das alas do edifcio achavam-se ins-taladas tambm a secretaria, a biblioteca e o anfiteatro que recebera o nome do ministro da Educao e Sade Professor Raul Leito da Cunha, cuja atuao fora importante para o credenciamento oficial do curso em 1938. o ensino de algumas cadeiras era feito fora da sede da Escola. As aulas tericas e prticas de Teraputica Clnica eram dadas

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    na Policlnica de So Paulo, Rua do Carmo, onde tambm funciona-va o Centro de Higiene Social anexo cadeira de Dermatologia e Sifili-grafia. As aulas prticas de Clnica ortopdica eram dadas no Pavilho Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericrdia. o curso de Clnica Psiquitrica era ministrado no Servio de Assistncia aos Psico-patas e as aulas prticas de Medicina Legal no Pavilho Mdico-Legal. A Clnica oftalmolgica mantinha consultrio e Centro de Estudos Rua Condessa So Joaquim. no Hospital de isolamento Emlio Ribas realizavam-se as aulas da Clnica de Molstias infecciosas.

    Em 1950, realizou-se em So Paulo a primeira transmisso de te-leviso no Brasil. Em 1951, foram criados o Conselho nacional de Pesquisas e Desenvolvimento Tecnolgico (cnpq), a Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de nvel Superior (Capes), a Associao Mdica Brasileira e realizou-se a 1a Bienal de Artes Plsticas de So Paulo. Em 1953, o Ministrio da Educao e Sade, criado em 1937, se desmembra em Ministrio da Sade e Ministrio de Educao e Cultura. nesse mesmo ano, foi publicado o trabalho de J. D. Watson e F. H. C. Crick, A Structure for Deoxyribose nucleic Acid.

    consolidao: o perodo departamental (1951-1971)

    Em 1951, foi criado o Departamento de Clnica Mdica. Fato m-par, pois em instituio de carter privado, e, como conseqncia da formulao de um projeto pedaggico, mudava-se a regra do jogo universitrio. Somente em 1968, uma lei federal instituiria o siste-ma departamental na universidade brasileira. A proposta inicial de criao do Departamento vinha de 1949 e baseou-se na reformulao que Raul Leito da Cunha (ministro da Educao e Sade) fizera em diversos organismos do Ministrio. A reformulao concedia auto-nomia Universidade do Brasil (hoje Universidade Federal do Rio de Janeiro-ufrj), modificando seu estatuto, e desenhava o modelo de

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    constituio futura das universidades federais. o Estatuto da Univer-sidade do Brasil (constituda inicialmente por seis institutos e catorze faculdades, dentre elas a Faculdade nacional de Medicina) estabelecia em seu artigo 59 que o regimento de cada uma das escolas e faculda-des estabelecer a organizao didtica e administrativa da mesma em departamentos, formados pelo agrupamento das cadeiras afins ou co-nexas. na poca, o diretor da epm informou que, no Rio de Janeiro teve oportunidade de trocar idias com o diretor do Departamento de Ensino Superior do Ministrio, o qual aconselhou que a epm estudas-se muito bem o assunto em apreo, principalmente com referncia ao futuro, pois o que se pretendia era uma inovao no ensino mdico, e traria conseqncias que deveriam ser bem ponderadas.

    Em 1956, decreto presidencial federalizou a epm, mas no o hsp. o governo federal adquiriu o patrimnio da epm e assumiu todos os seus compromissos, ao mesmo tempo que oficializou os professores catedrticos. o decreto ainda estabelecia que para ensino das clnicas da Escola Paulista de Medicina, a entidade mantenedora do Hospital So Paulo assegurar a utilizao de suas enfermarias gerais, instala-es e equipamentos, independente de qual quer indenizao.

    Estes dois fatos (estrutura departamental e profissionalizao do corpo docente) marcaram significativamente o ensino na epm. no quadro 4, apresenta-se a relao de disciplinas ministradas em 1963 em cada uma das seis sries, quando a estrutura departamental esten-dera-se para toda a epm. Com trinta anos de existncia a epm substi-tura o regime de ctedras pela estrutura departamental.

    quadro 4. Disciplinas do curso de Medicina da epm em 1963

    Srie Matria1a Anatomia; Bioestatstica; Biofsica; Bioqumica; Histologia e Em-

    briologia Geral.

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    2a Epidemiologia e Profilaxia Gerais; Farmacologia; Fisiologia; Micro-biologia; Parasitologia; Patologia Geral.

    3a Anatomia Patolgica; Clnica de Doenas infecciosas e Parasitrias; Clnica Dermatolgica; Clnica Mdica; Clnica otorrinolaringol-gica; Medicina Preventiva; Tcnica Cirrgica; Tisiologia.

    4a Clnica Cirrgica; Clnica Mdica; Clnica Psiquitrica.5a Clnica Ginecolgica; Clnica neurolgica; Clnica oftalmolgica;

    Clnica ortopdica; Clnica Urolgica; Medicina Legal; Teraputica Clnica; Tisiologia.

    6a Clnica Cirrgica; Clnica Mdica; Clnica obsttrica; Clnica Peditrica.

    Detalhamos a seguir os contedos de uma disciplina bsica (Bioqu-mica) e de uma disciplina clnica (Clnica Mdica), em 1963.

    Programa de Biofsica e Bioqumica em 1963

    os cursos de Biofsica e Bioqumica eram desenvolvidos de maneira sincronizada de modo a permitir um mximo de entrosamento entre ambos. Essa conjugao de atividades estabelecia ntimo entrelaa-mento dessas disciplinas, o que era uma motivao a mais para o aprendizado de ambas, e a melhor forma de apresentar, em um semes-tre, a matria constante das duas disciplinas. o curso prtico, parte fundamental do programa, era executado segundo um Guia nico do Curso Prtico, especialmente preparado para esta finalidade.

    BiofsicaPara o ano de 1963 o programa previa 42 horas de aulas tericas sobre os temas: mtodos ticos; termodinmica; solues; equilbrio cido-bsico; estado coloidal; cintica da reao qumica; potenciais de xi-do-reduo; mtodos biofsicos de estudo de metabolismo; raios x e radio-biologia. Cada um desses temas era ilustrado por 56 horas de aulas

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    prticas. Aps cada aula prtica exigia-se dos estudantes um relatrio sucinto da matria apresentada, para julgar o aproveitamento individual.

    Bioqumicao curso terico de 42 horas era dividido em 28 aulas, e versava so-bre: hidratos de carbono; gorduras e esterides; protenas e cidos nuclicos; enzimas, vitaminas e cadeia respiratria; digesto e valor nutritivo das protenas; metabolismo intermedirio; porfirinas e deri-vados. o curso prtico de 104 horas era dividido em quinze perodos de laboratrio, com exerccios predominantemente individuais sobre: qumica analtica quantitativa, inclusive espectrofotometria; hidratos de carbono, gorduras e protenas, inclusive cromatografia e eletrofore-se em papel; cintica de reaes enzimticas; hemoglobina; oxidaes biolgicas inclusive respirao tissular; prova de carga com vitamina C e prova de tolerncia glicose no homem.

    Programa de Clnica Mdica em 1963

    o programa de Clnica Mdica inclua o clerckship (noviciado) e se-guia-se, coerentemente, com o internato e a Residncia. Desenvolvia-se sob direo nica (chefe do departamento) e em quatro sries con-secutivas (3a, 4a, 5a e 6a sries).

    3a srie o ensino visava apenas a Semitica fsica e funcional e desenvolvia-se durante todo o ano letivo. Alm da semitica geral, mdica e cirrgica, era ensinada parte da semitica neurolgica, peditrica e oftalmol-gica, como preparo para desenvolvimento do clerckship (noviciado).

    4a srieRepresentava a base fundamental do ensino da Clnica Mdica: o clerckship. o ideal seria haver nmero de leitos suficiente para toda

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    turma, o que, infelizmente, no ocorria. Assim, a turma era dividida em duas. Enquanto a turma A fazia o noviciado no primeiro semes-tre, a turma B fazia estgio em Cardiologia, Pulmonologia, nutrio, nefrologia e Pediatria. no segundo semestre os estgios eram alter-nados, ou seja, a turma B fazia o noviciado e a turma A as especia-lidades referidas.

    o noviciado era feito em enfermaria geral, que recebia doentes das especialidades, mdicas e cirrgicas. o trabalho nesta enfermaria era supervisionado pelos professores de Clnica Mdica e de Clnica Cirrgica (chefes dos respectivos departamentos) e era de responsabi-lidade direta de dois chefes de clnica: um mdico e um cirurgio.

    no decorrer do estgio os leitos eram divididos entre os estudantes (38 leitos para trinta estudantes) sendo a distribuio feita pela ordem de entrada. Cabia ao estudante, no decorrer do noviciado, a respon-sabilidade direta pelo doente. A superviso era feita pelo residente (r1) e pelos mdicos de tempo parcial que faziam plantes no perodo da manh e no perodo da tarde.

    A turma que estagiava nas especialidades dispunha de leitos e de laboratrios, cujo trabalho variava de acordo com a especialidade. Assim, no estgio de Cardiologia, alm da responsabilidade pela as-sistncia supervisionada do doente, ainda realizava recapitulao da semitica, aprendia a interpretao de eletrocardiogramas e exames radioscpicos e radiogrficos. no estgio de doenas pulmonares ha-via reviso da semitica fsica, aprendizado da realizao das provas funcionais e interpretao de radiografias. no estgio de nutrio e nefrologia, alm da assistncia ao doente, o estudante era obrigado ao aprendizado das provas funcionais mais importantes.

    o estgio em Pediatria era realizado na enfermaria juntamente com os estudantes internos da 6a srie e com os r1 e estagirios.

    no decorrer da 4a srie, alm do estgio do tipo noviciado e nas especialidades , o estudante participava das seguintes atividades:

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    Simpsios realizados s segundas-feiras juntamente com a 5a srie. s teras e sextas-feiras, visita enfermaria geral realizada pelo

    professor de clnica. Reunio anatomoclnica s quartas feiras. Reunio geral s quintas-feiras para discusso dos casos clnicos

    internados na enfermarias. Reunio conjunta de clnica e cirurgia da seco de trax (cora-

    o/pulmo) s sextas-feiras. Aula terica aos sbados.

    o conjunto destas atividades em Clnica Mdica (estgio, reu-nies, aulas tericas e simpsios) totalizava carga horria de oitocen-tas horas por aluno.

    5a srie o estudante fazia estgios em Endocrinologia, Hematologia e Gas-troenterologia. Estes estgios eram feitos nas enfermarias e particular-mente nos ambulatrios. s segundas-feiras havia simpsio para a 4a e 5a sries conjuntamente. s segundas, quartas e sextas-feiras havia am-bulatrio geral para me tade da turma, alternando-se com Clnica Cirr-gica. neste ambulatrio dava-se grande responsabilidade ao estudante, pois o assistente realizava o controle da ficha de observao somente aps o estudante ter examinado o paciente. o Ambulatrio Geral fun-cionava em inteira conexo com as ctedras de Teraputica e de Medici-na Preventiva. Com esta ltima a conexo era muito estreita atravs das visitas domiciliares. Computando todas as atividades, cada estudante da 5a srie tinha um total de 264 horas de trabalho na Clnica Mdica.

    6a srieo estudante fazia o internato, assim registrado em documento da poca:

    1. A instituio do regime curricular de internato, pela epm, repre-senta uma das etapas de uma srie de alteraes, realizadas desde

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    h alguns anos e que resultaram na criao de um sistema de est-gios que cremos permitir ao acadmico uma maior exposio aos importantes e freqentes problemas que se destacam na atividade profissional do mdico.

    2. Em 1962 o programa da 6a srie mdica constituir fundamental-mente de estgios em alguns dos setores clnicos. Este sistema de trabalho preenche os requisitos que o classificam de internato e ter um carter de rodzio pelos seguintes departamentos ou ser-vios: obstetrcia, Pediatria, Clnica Mdica, Clnica Cirrgica, Doenas infecciosas (Hospital Emlio Ribas), Medicina Preventi-va e Pronto Socorro do Hospital Municipal.

    3. o estabelecimento deste tipo de internato como parte compul-sria do Curso Mdico qualifica o recm-formado a inscrever-se para admisso em 1963, no regime de residncia da epm e hsp.

    4. os candidatos aprovados no internato e admitidos em 1963 para o programa de residncia ficam dispensados do rodzio a que se submeteram os graduados dos anos anteriores e passaro a freqentar seletivamente as disciplinas que constituem o ciclo cirrgico (obstetrcia e disciplinas afins; Cirurgia e especialida-des) e o ciclo cl nico (Clnica Mdica, especialidades e discipli-nas afins; Pediatria).

    5. As bases fundamentais do programa sero elaboradas e aprovadas pelo Conselho Tcnico-Administrativo da epm e supervisionados por uma comisso constituda pelos diretores da epm e do hsp e pelos catedrticos, ou seus representantes, das disciplinas que integram o rodzio do sexto ano.

    6. A Comisso de internato e Residncia submeter aprovao do Conselho Tcnico-Administrativo da epm ou conjuntamente in-dicaro um assistente que exercer as funes de coordenador do programa. Este elemento (coordenador) ter como funo prin-cipal a de trazer ao conhecimento da Comisso e/ou ao Conselho problemas a serem analisados e considerados. Ao coordenador

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    cabe ainda responsabilizar-se pela execuo e observncia das nor-mas estabelecidas.

    7. o internato funcionar ininterruptamente de 15 de janeiro a 15 de dezembro. neste perodo esto includas as pocas correspon-dentes aos exames de aprovao.

    8. A Comisso responsvel manter um pronturio de cada residen-te, onde sero anotados e arquivados os relatrios enviados obri-gatoriamente pelos servios que integram o programa.

    9. no sero admitidos para os trabalhos do ano seguinte os ele-mentos no classificados pela Comisso. Somente em condies excepcionais, poder permitir-se a repetio do mesmo estgio, no seguinte ano. Esta exceo s ser aplicvel em apenas uma nica oportunidade para cada candidato.

    10. Terminado o programa de residncia, o estagirio receber diplo-ma oficial, assinado pelo diretor da epm e do hsp, podendo tam-bm ao finalizar cada pe rodo de doze meses, solicitar o certifica-do correspondente ao tempo de atividade.

    Em 1971, o internato passou a ser de dois anos (5a e 6a sries do curso).

    A epm foi uma das primeiras a implantar (1957) programas de Residncia Mdica no Brasil, criados seguindo a mesma concepo dos programas desenvolvidos no comeo do sculo xx nos Estados Unidos. na dcada de 1960, a Residncia Mdica na epm/hsp era composta de dois ciclos bsicos: o clnico e o cirrgico, no qual se distribuam os seus vinte mdicos, dez clnicos e dez cirurgies. As especialidades iniciavam-se no terceiro ano. nas dcadas seguintes, a Residncia Mdica passou a ser diversificada at que, em 2006, 64 programas diferentes so oferecidos para 555 mdicos residentes. A mudana ocorrida a partir de 2003 no exame de seleo Residncia Mdica (provas terica, terico-prtica e prtica) vem refletindo be-neficamente no internato.

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    Em 1966 foi criado o curso biomdico. Jos Leal Prado, no ltimo pargrafo do documento denominado Sobre o Curso de Graduao, Mestrado e Doutoramento em Cincias Biomdicas da Escola Paulis-ta de Medicina registra:

    Uma instituio como a Escola Paulista de Medicina sente-se limitada den-tro da estrutura de um instituto isolado de ensino superior. A criao do curso de cincias biomdicas tornar mais amplo seu campo de atividade cultural e mais importante sua contribuio social. Se tivermos xito nesta iniciativa, estaremos armazenando uma experincia valiosa ao mesmo tempo em que te-remos maiores possibilidades para fazer uma segunda tentativa no caminho da Universidade Federal. Somente o futuro ditar a melhor conduta a seguir.

    institucionalizao da pesquisa cientfica (1971-1993)

    o ambiente de pesquisa estabelecido na dcada de 1960 propiciou em 1970 o incio de programas de ps-graduao na epm, formalmente reconhecidos pela Capes. Esses programas passaram a ser alvo de um nmero expressivo de graduandos interessados em seguir carreira aca-dmica. Vale notar que esses programas j apresentavam caractersti-cas multidisciplinares, envolvendo vrias disciplinas e departamentos em projetos integrados de pesquisa. A epm passa a ser reconhecida como centro de excelncia na produo de conhecimento e na forma-o de mestres e doutores.

    A diversidade de projetos de pesquisa, a potencialidade e a alta ti-tulao do corpo docente levaram a instituio a repensar o currculo dos cursos de graduao. Em 1970, aps ampla discusso, tem in-cio, para os estudantes de Medicina, o curso de Cincias Fisiolgicas, que engloba os contedos das antigas disciplinas de Fsico-Qumica, Bioqumica, Biofsica, Farmacologia e Fisiologia, numa unidade cur-ricular nica.

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    Como descrito por seus idealizadores, o curso foi criado numa tentativa de melhorar o rendimento do corpo docente e discente, tendo por objetivo promover nos alunos:

    O desenvolvimento da capacidade de observao dos fatos experi-mentais e sua correta interpretao.

    O desenvolvimento da capacidade crtica, de tal modo que o alu-no v aprendendo o respeito verdade e objetividade cientficas e que, ao estudar determinado assunto, seja capaz de abstrair o essencial dos fatos e os princpios estudados.

    O treinamento da capacidade de trabalho em equipe a fim de alcanar maior rendimento prprio e dos demais companheiros, tendo em vista o carter eminentemente social da Medicina.

    O aprendizado e a compreenso dos temas do curso de Cincias Fisiolgicas, organizado de tal maneira, que o aluno tenha uma viso global da matria, possibilitando um aprofundamento pos-terior e a utilizao na clnica dos conceitos aprendidos.

    o curso era ministrado na 1a e 2a sries. os estudantes desenvol-viam intensa atividade prtica, nas quais os contedos das diferentes disciplinas eram abordados de forma conjunta e ilustrados em pro-tocolos experimentais diretamente voltados prtica mdica. Por exemplo, para o estudo da secreo gstrica, os estudantes realizavam procedimentos cirrgicos que levavam a fstula gstrica em animais de experimentao. A discusso da atividade prtica, acompanhada da leitura de livros-texto e trabalhos cientficos relacionados aos temas, levavam sedimentao dos conceitos tericos. A elaborao de rela-trio era fundamental para a avaliao do aprendizado.

    Em 1972, o governo federal implanta nas universidades o chama-do Ciclo Bsico integrado. A epm obrigada a aderir a esse progra-ma, e assim, o curso de Cincias Fisiolgicas descontinuado no seu segundo ano de existncia. o Ciclo Bsico integrado agrupava todas as disciplinas bsicas (Cin cias Morfolgicas: Anatomia, Histologia,

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    Gentica, Embriolo gia; e Cincias Fisiolgicas: Fsico-Qumica, Bio-fsica, Bioqumica, Fisio logia) que passaram a ser ministradas em con-junto aos ingressantes de todos os cursos da instituio: Medicina, Biomedicina, Enfermagem, Fonoaudiologia e ortptica.

    o curso foi imposto comunidade acadmica sem a devida discus-so e o resultado foi desastroso. Houve frustrao por parte do corpo docente, que estava profundamente envolvido e comprometido com o projeto de ensino anterior. E ainda, diferenas importantes na vocao e necessidades de cada curso, na motivao e no conhecimento prvio dos estudantes, contriburam para o fracasso do Ciclo Bsico integrado. J em 1973, foi subdividido em dois grupos, um voltado aos estudantes de Medicina e Biomedicina, e outro para os estudantes dos outros cur-sos. A partir de 1977, as disciplinas de Bioqumica, Biofsica, Fisiolo-gia e Fsico-Qumica passaram a ser ministradas separadamente para os estudantes de Medicina e Biomedi cina. no incio da dcada de 1980, ocorre o mesmo para as disciplinas da rea de Cincias Morfolgicas.

    no final da dcada de 1970 e durante os anos de 1980, o currculo do Curso Mdico da epm passa a incluir contedos de novas reas como Psicofarmacologia (1979) e, de forma pioneira, a Biologia Mo-lecular (1985); na seqncia, Cincias Humanas (sociologia e psico-logia mdica em 1986) e informtica Mdica (1988), esta ltima no como disciplina isolada, mas integrada a unidades curriculares.

    A iniciao cientfica (ic) consolidou-se na Unifesp a partir de 1992 com o Programa institucional de iniciao Cientfica (Pibic) do cnpq. os responsveis pela distribuio das bolsas entenderam ser pa-pel de programa de iniciao cientfica transmitir ao aluno noes do mtodo cientfico preparando-o para aprendizado com viso crtica. Alguns pressupostos tm sido considerados:

    Que o estudante esteja integrado em grupo com linha de pesquisa consolidada e produtiva pois a iniciao do aluno e no de orien-tador no capacitado ou no envolvido com pesquisa cientfica.

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    Que a participao do aluno seja adequada etapa de iniciao cientfica, no limitada pesquisa bibliogrfica ou procura de pastas em arquivos. Esta participao deve ser ativa (obteno de resultados prprios) e no passiva.

    iniciao cientfica programa de caa a talentos (futuros pesqui-sadores), mas fundamentalmente instrumento de melhor formao profissional. Questionrio aplicado aos formandos do Curso Mdico de 2006 revelou que os estudantes esto fortemente engajados em ati-vidades acadmicas extracurriculares. A figura 2, ao fim deste captu-lo, mostra que ao terminarem a graduao, mais de 80% dos forman-dos participaram de programas de iniciao cientfica (ic com bolsas de cnpq ou Fapesp) ou de outros programas acadmicos. Alguns dos indicadores da produo cientfica dos estudantes encontram-se no quadro 5. o nmero de bolsas de iniciao cientfica do cnpq (Pibic) concedidas a estudantes de Medicina no perodo entre 1992 e 2006 est registrado no quadro 6. Anualmente, um entre quatro matricu-lados no curso de Medicina bolsista do Pibic e ao final de seis anos de curso aproximadamente mais de 80% participou ativamente das atividades de pesquisa da instituio (85% dos formandos em 2006).

    quadro 5. Produo acadmica dos estudantes de Medicina que participaram ou no de programas de iniciao cientfica [ic] na Unifesp

    Mdia/Estudante*ic no ic

    Participao em eventos cientficos 2,86 0,94Resumos publicados em anais de congressos 1,41 0,44Artigos completos publicados em peridicos 0,36 0,06

    *Dados obtidos atravs de questionrio aplicado a todos os estudantes de Medicina formados em 2006.

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    quadro 6. nmero de estudantes matriculados e de bolsistas do Programa de iniciao Cientfica institucional do cnpq [Pibic]

    do Curso Mdico da Unifesp [perodo 1992-2006]

    Nmero/anoAno Estudantes matriculados Bolsas Pibic1992 643 841993 638 1161994 653 1741995 661 1931996 669 1911997 681 1691998 672 1861999 675 1632000 673 1632001 670 1622002 670 1452003 676 1412004 670 1532005 645 1622006 699 155

    Total [15 anos] 9 995 2 357

    A consolidao da iniciao Cientfica possibilitou que em 1998 fosse criado o programa md-phd na Unifesp, uma iniciativa inova-dora que busca a integrao entre a ps-graduao e a graduao na rea mdica com o objetivo de estimular a formao do pesquisador clnico. Atravs deste programa, estudantes de Medicina que partici-pam ativamente de projetos de iniciao Cientfica h pelo menos um ano, orientados por pesquisador credenciado em programa de ps-graduao de conceito cinco ou superior na Capes, podero, uma vez

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    selecionados por comisso especialmente criada para esse fim, iniciar seu doutorado antes da concluso do curso.

    universidade e a expansoo perodo do currculo nuclear (1994-2006)

    Em 1994 a epm foi transformada em universidade temtica da rea da sade, e passou a ser denominada Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Essa nova situao da instituio criou um ambiente propcio a discusses de novas idias e perspectivas. nesse perodo, iniciam-se os estudos para uma nova reforma do ensino de Medicina. A ltima mudana significativa havia ocorrido quando o internato, que era de um ano, passou a ser desenvolvido nos dois ltimos anos do curso (5a e 6a sries). A reforma foi balizada por caractersticas pr-prias da instituio e caractersticas gerais.

    Caractersticas da Unifesp Todos docentes so titulados (ps-graduao stricto sensu) e, em

    sua maioria, trabalham em regime de tempo integral. Recebe estudantes da elite estudantil do pas. H integrao cientfica e geogrfica entre reas bsicas e profis-

    sionais, que no se separaram, como ocorreu nas demais universi-dades brasileiras por ocasio da reforma universitria.

    H significativo envolvimento de estudantes em programas de iniciao cientfica, monitoria e extenso.

    Caractersticas gerais Rpido e significativo progresso das cincias biomdicas, e con-

    seqente desenvolvimento de complexas tcnicas diagnsticas e teraputicas. o aumento excessivo de horas-aula (dentro da ar-madura dos seis anos de curso) no evitou que a educao mdica

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    perdesse o passo, de um lado, com os avanos da cincia biom-dica e, do outro, com as necessidades da prtica clnica.

    Desenvolvimento de novas concepes pedaggicas. Efetiva e ampla disponibilidade de acesso eletrnico a fontes de

    informao biomdica.

    A incluso de novos conhecimentos em grade horria j conges-tionada s foi vivel com a implantao do Currculo nuclear, com-preendido como o conhecimento essencial a ser adquirido por todo graduado em Medicina. os mdulos eletivos e o tempo pr-aluno (tempo de estudo, de pensar ou de lazer) completam o currculo ple-no. A criao de espaos para a implantao das eletivas e do tempo pr-aluno exigiu integrao interdisciplinar, tanto horizontal (bsico-bsicas e clnico-clnicas) como vertical (bsico-clnicas). A integrao fez com que a estrutura curricular fosse simultaneamente condensada e melhorada. o Currculo nuclear foi implantado na Unifesp em 1997 e completou seu primeiro ciclo em 2002. Aspecto fundamental da reforma curricular foi o desenvolvimento de sistemtica de ava-liao, coerente com a mudana realizada. Tm sido avaliados o pro-cesso ensino/aprendizado (o estudante), os recursos humanos (corpo docente) e materiais da instituio. Quatro parmetros vm sendo utilizados para avaliao do ensino de Medicina na Unifesp: 1. de-sempenho do estudante durante o curso, 2. desempenho do graduado na prova de seleo Residncia Mdica e 3. a Prova do Progresso (Borges & Stella, 1999) e, mais recentemente, a prova de Avaliao de Habilidades e Atitudes, implantada em 2006.

    na figura 3 encontra-se a carga horria do curso de Medicina da Unifesp de 1938 a 2006, a porcentagem de evaso e a distribuio dos ingressantes por sexo, nesse mesmo perodo. Fica evidente que a carga horria atingiu o mximo admissvel para seis anos de curso de graduao. os dados mostram que a taxa de evaso reduziu-se sig-nificativamente a partir da metade da d cada de 1950, que coincide

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    com a federalizao da instituio e sua presena no cenrio nacional. Chama ateno a incluso da mulher entre os ingressantes no Curso Mdico, que passou de 0% em 1933 para cerca de 50% a partir dos anos de 1980.

    Em 2006 tem incio o processo de expanso da instituio. Em 2007, a Unifesp deixou de ser universidade temtica. no quadro 7 so apresentados os cursos e os respectivos anos de criao.

    quadro 7. Cursos de graduao da Unifesp em 2007

    Campus Curso IncioSo Paulo Medicina 1933 Enfermagem 1939 ortptica/Tecnologia oftlmica 1962/1997 Cincias Biomdicas 1966 Fonoaudiologia 1968Baixada Santista Educao Fsica 2006 Fisioterapia 2006 Terapia ocupacional 2006 nutrio 2006 Psicologia 2006Diadema Cincias Biolgicas 2007 Engenharia Qumica 2007 Farmcia e Bioqumica 2007 Qumica 2007Guarulhos Cincias Sociais 2007 Filosofia 2007 Histria 2007 Pedagogia 2007So Jos dos Campos Cincia da Computao 2007

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    os principais momentos da trajetria da Unifesp, que ilustram como emergiram e se estabeleceram as vocaes da instituio, esto sumariados no quadro 8.

    quadro 8. Principais momentos da trajetria da Unifesp

    1933 Fundao Trinta e um mdicos e dois engenhei-ros, movidos por criatividade, muito entusiasmo e determinao, fundaram a Escola Paulista de Medicina (epm) e a Sociedade Paulista para o Desenvol-vimento da Medicina (spdm).

    1936 Hospital So Paulo Com o objetivo de prover local ade-quado para a prtica profissional dos estudantes, foi criado o primeiro hos-pital-escola do pas.

    1947 Primeiro ncleode pesquisa

    Laboratrio de Farmacologia e Bioqu-mica instala-se no segundo andar do hsp. Em 1956 o laboratrio instalou-se em edifcio prprio, hoje denominado Edifcio Jos Leal Prado, construdo e equipado para desenvolver pesquisa na rea das qumicas fisiolgicas.

    1951 Primeiro departamento Encerra-se o perodo das ctedras com a criao do Departamento de Clnica Mdica.

    1956 Federalizao A epm, at ento de natureza privada, tor-na-se instituio pblica e gratuita, trans-formando-se em estabelecimento isolado de ensino superior de natureza autrqui-ca, vinculada ao Ministrio de Educao.

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    1957 Residncia Mdica o avano da Medicina levou criao de programa especial para adequar a formao profis sional s necessidades da sociedade. A Residncia Mdica da epm foi a terceira do pas.

    1963 Expanso dos laboratrios de pesquisa

    o crescimento e diversificao dos grupos de pesquisa experimental leva-ram construo do Edifcio Cincias Biomdicas (hoje Edifcio Antonio C. M. Paiva), destinado exclusivamente a abrigar novos laboratrios de pesquisa.

    1965 Programa de sadeindgena no xingu

    Estudantes e docentes passam a atuar no Parque nacional do xingu rea-lizando aes de assistncia mdica, imunizao e educao em sade, alm de pesquisa.

    1967 Biblioteca Regional de Medicina

    o acervo da Biblioteca Central, cria-da na epm em 1967, cresce, e atravs de convnio com a organizao Pan-Americana de Sade passa a represen-tar a Biblioteca Regional de Medicina (Bireme).

    1970 Criao dos primeiros programasde ps-graduao

    A diversidade de projetos de pesquisa, a potencialidade e a alta titulao do corpo docente levaram a instituio a criar, os primeiros programas de ps-graduao na rea da Sade no Brasil.

    1970 Programa assistencialdo Embu

    A instituio passa a atuar em unida-des bsicas no Municpio do Embu, realizando atividades de assistncia, ensino e pesquisa.

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    1984 infar o crescimento da pesquisa e da ps-gradua o levou instalao de um novo edifcio para abrigar as reas de Biofsica, Bioqumica e Farmacologia. instala-se o instituto de Farmacologia e Biologia Molecular (infar).

    1992 Programa institucional de iniciao Cientfica(Pibic)

    A forte vocao da instituio em pes-quisa e o expressivo nmero de orien-tadores credenciados nos programas de ps-gra duao, vrios dos quais atuando com estudantes bolsistas de Fapesp e cnpq, determinou a conces-so de 108 bolsas no programa Pibic (8% dos graduandos).

    1994 Universidade Federal de So Paulo (Unifesp)

    A Escola Paulista de Medicina, j con-solidada e exercendo plenamente suas atividades nas reas de ensino, pesquisa e extenso, foi reconhecida como uni-versidade especializada na rea da Sa-de, passando a chamar-se Universidade Federal de So Paulo.

    1996 Currculo nucleare Avaliao

    Reestruturao do curso de Medicina. instituio da Prova do Progresso.

    1997 Expanso dos laboratrios de pesquisa (2a fase)

    o final dos anos de 1990 representou uma segun da fase de expanso dos la-boratrios de pesquisa na Unifesp com a inaugurao de novos prdios espec-ficos para investigao cientfica: Edif-cio de Pesquisa i e Edifcio de Pesquisa ii (2007), ocupados por mrito e equi-pes multiusurios.

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    1998 Programa md/phd

    integrao entre a ps-graduao e a graduao na rea mdica.

    1998/1999

    Parceria com a Rede de Sade do Estado e Municpio

    A necessidade da prtica dos graduan-dos no Sistema de Sade fez com que a instituio firmasse convnios espec-ficos em cenrios adequados. Estudan-tes de graduao passam a desenvolver atividades no Centro de Sade de Vila Mariana e ubss de Sacom/ipiranga, atuando sob super viso de docentes da Unifesp em ativida des prticas.

    1999 Fada Criao do Fundo de Apoio ao Docen-te e ao Aluno (Fada) para financiamen-to de projetos de pesquisa e participa-o em congressos no pas e no exterior. A anlise feita por um comit gestor externo e interno instituio.

    2000 Professor afiliado modalidade pesquisa

    o Conselho Universitrio (Consu) cria a categoria de professor afiliado (moda-lidade pesquisa).

    2002 Promed Aprovao do projeto Promed do Curso Mdico.

    2003 Expanso da Unifesp

    Em 2003 inicia-se a fase de expanso da Unifesp (quadro 5).

    2005 Pr-Sade Aprovados os projetos Pr-Sade dos cursos de Medicina e de Enfermagem da instituio.

    2006 Professor afiliado modalidade ensinoe avaliao

    o Conselho Universitrio (Consu) cria a categoria de professor afiliado (moda-lidade ensino). implantao da prova de Habilidades e Atitudes no internato.

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    perspectivas

    Este rpido apanhado da histria do ensino de medicina na Unifesp mostrou como seu projeto pedaggico foi se modificando com o contnuo progresso das cincias biomdicas e as mudanas sociais que ocorreram no pas. A uma primeira fase caracterizada por dis-sociao entre o ensino das cadeiras bsicas e as cadeiras clni-cas, seguiu-se fase de significativo avano das cincias biomdicas com impacto direto na prtica mdica, bem como da fragmentao das disciplinas clnicas em especialidades e subespecialidades. Al-guns desafios precisam agora ser equacionados, o principal talvez seja responder questo: a estrutura departamental esgotou-se? Sua implantao foi um avano na substituio do regime de ctedras, mas a excessiva fragmentao dos departamentos e destes em disci-plinas entrou em descompasso com o conhecimento atual biomdi-co. Como exemplo, podemos lembrar a endoscopia teraputica cada vez mais resolu tiva e a cirurgia minimamente invasiva convergindo para formao de novo mdico/especialista. outro exemplo a sn-drome metab lica que claramente no respeita a atual diviso dos departamentos e suas disciplinas.

    Sabemos que difcil aprender medicina, dada sua amplitude: me-dicina no uma cincia biolgica, mas slida base de conhecimentos biomdicos indispensvel para seu pleno exerccio; a medicina no cincia exata, mas diagnstico e tratamento devem basear-se em evidncias demonstrveis; a medicina no cincia humana, mas sem relao mdico-paciente plena de compreenso e confiana no existe medicina. Sabemos ser difcil equilibrar, nas doses certas, cincia e arte na formulao do futuro mdico; ou no dizer de Drummond infundir ritmo ao puro desengono.

    Pensamos que vale terminar este captulo com as palavras do poeta Guilherme de Almeida, na cerimnia do lanamento da es-taca fundamental do hsp em 1936: A est, germinada e pros-

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    perada a semente; a est, florescido o ideal; a est, frutificado o empreendimento! A est a Escola Paulista de Medicina. A rvore boa, em boa hora, sob um bom signo, numa boa terra e por boas mos plantada.

    100

    80

    60

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    20

    0

    i.C.

    Mon

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    figura 2. Porcentagem dos estudantes do Curso Mdico formados em 2006 que aderiram a programas acadmicos da Unifesp.

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    figura 3. Registro histrico dos ingressantes do curso de Medicina na Unifesp relativo a (a) distribuio por gnero, (b) porcentagem de evaso e (c) carga horria total do curso.

    a. Distribuio por gnero

    b. Porcentagem de evaso

    c. Carga horria total do curso

    HomensMulheres

    Porc

    enta

    gem

    1933 1938 1943 1984 1953 1958 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003

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    0

    Ano de ingresso

    12000

    10000

    8000

    6000

    4000

    Car

    ga h

    orr

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    tal d

    o cu

    rso

    1938 1943 1984 1953 1958 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003

    Ano de formatura

    1932 1937 1942 1947 1952 1957 1962 1967 1972 1977 1982 1987 1992 1997Ano de ingresso

    60

    40

    20

    0

    Porc

    enta

    gem

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    referncias bibliogrficas

    Borges, D. R. & Stella, R. C. R. 1999. Avaliao do Ensino de Medicina na Universidade Federal de So Paulo. Rev. Bras. Educ. Med., 23:11-17.

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    Contedo Programtico do Curso de Medicina de 1933 a 2005. Levantamento realizado por Marta Costa Penas da Pr-Reitoria de Graduao.

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    and Bewildered But Still Beloved. J. Clin. Invest. 99, pp. 2803-2812.Prado, J. L. 1966. Sobre o Curso de Graduao, Mestrado e Doutoramento

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    Watson, J. D. & Crick, F. H. C. 1953. A Structure for Deoxyribose nucleic Acid. Nature, 171, pp. 737-738.

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    As Diretrizes Curriculares nacionais (dcn) para os cursos de gra duao, na rea da sade (Brasil, 2001), constituem mudan-a paradigmtica do processo de educao superior, de um modelo flexneriano, biomdico e curativo para outro, orientado pelo bin-mio sade-doena em seus diferentes nveis de ateno, com aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, na pers-pectiva da integralidade da assistncia; de uma dimenso individual para uma dimenso coletiva; de currculos rgidos, compostos por disciplinas cada vez mais fragmentadas, com priorizao de atividades tericas, para currculos flexveis, modulares, dirigidos para a aquisi-o de um perfil e respectivas competncias profissionais, os quais exi-gem modernas metodologias de aprendizagem, habilidades e atitudes, alm de mltiplos cenrios de ensino.

    Aprovadas em 2001, as diretrizes encontram ainda dificuldades e resistncias para sua implementao. As dificuldades so inerentes introduo de novos paradigmas. As resistncias, na sua maioria,

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    A Formao Profissional no Contexto das Diretrizes Curriculares nacionais

    para o Curso de Medicina

    Regina Celes de Rosa Stella e Rosana Fiorini Puccini

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    situam-se intramuros, advindas de uma parte do corpo docente que sente a proposta de integrao como uma ameaa importncia de sua disciplina e considera o hospital universitrio e seus ambulatrios de especialidades como nico ou principal locus do ensino.

    Uma outra ordem de dificuldades aquela inerente ao estabeleci-mento de um dilogo, de uma interao com o mundo do trabalho, no caso representado pelo Sistema nico de Sade (sus) e suas unidades prprias de ateno sade. Alm disso, existe a necessidade de uma nova pactuao com prestadores de servio ao sus, como os hospitais de ensino; a estes se procura dar maior funcionalidade, inclusive com a indicao de fluxos de referncia e contra-referncia, estabelecendo-se como porta de entrada no sistema os centros de ateno bsica.

    A compreenso do alcance dessas diretrizes e das novas prticas profissionais derivadas demanda uma contextualizao de seu pro-cesso de elaborao.

    A construo das dcn dos cursos de graduao tem origem nos questionamentos sobre o ensino superior, iniciados na dcada de 1960, entre os quais se destaca o seu isolamento do mundo do traba-lho, formando profissionais com perfil no adequado s necessidades sociais (Santos, 1995). Essa discusso aprofunda-se no ltimo quartel do sculo xx, na Europa e nas Amricas, gerando propostas de reviso curricular e de novas prticas pedaggicas, orientadas para a resoluo do conflito entre instruo e formao, entre adestramento e edu-cao, nos termos da reflexo feita por Antonio Manoel dos Santos Silva sobre a universidade no limiar do sculo xxi (Silva, 1999).

    Entre 1945 e 1964, o Brasil vive um perodo de experimentao democrtica, marcado pelo nacionalismo desenvolvimentista e por uma aliana com os trabalhadores na tentativa de formao de uma base social. Cria-se no Ministrio da Educao o instituto Superior de Estudos Brasileiros iseb (1955-1964) , que congregou vrios intelectuais brasileiros, como Cndido Motta Filho, Ansio Teixeira e Hlio Jaguaribe (Toledo, 2005). o iseb tornou-se um verdadeiro

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    centro de formao poltica e ideolgica, de origem democrtica e carter reformista, que produziu pesquisas, cursos regulares, semi-nrios e debates pblicos. nele conviveram liberais, social-demo-cratas, comunistas e catlicos progressistas. Somente nos ltimos anos antes de sua desativao, quando dirigido pelo filsofo lvaro Vieira Pinto e pelo historiador nelson Werneck Sodr, ocorre uma homogeneizao ideolgica, com o predomnio de tendncias mar-xistas, privilegiando-se o debate das reformas sociais e econmicas defendidas pelo movimento nacionalista e pelo governo Joo Gou-lart (Toledo, 1997).

    nesse ambiente que Paulo Freire ensina e desenvolve sua teoria, destacando-se entre os educadores brasileiros proponentes de mu-danas. Em sua tese de concurso para a cadeira de Histria e Filo-sofia da Educao na Escola de Belas-Artes de Pernambuco (Freire, 2001), escrita em 1959, faz uma reflexo sobre o antagonismo entre o momento histrico de uma sociedade que se democratiza e neces-sita formar cidados, e o ensino, centrado na palavra desvinculada da realidade que deveria representar, pobre de atividades em que o educando ganharia experincia pelo fazer; sobre o antagonismo entre uma escola que no permite a discusso, o gosto pela pesquisa ou a re-criao do conhecimento, e a necessidade de formar indivduos com esprito crtico; sobre o antagonismo entre uma escola que se alheia da discusso sobre a realidade da vida, do entorno e da nao, e o desejo de desenvolver no educando a criticidade de sua conscincia, incutindo-lhe o sentimento de dever cvico de preocupao com o outro, com o coletivo.

    na concluso de sua tese, Freire apresenta consideraes pertinen-tes e ainda atuais, das quais citamos duas:

    [...] para ter fora de mudana, para ser agente de los cambios sociales, na expresso de Mannheim, necessrio ao processo educativo estabelecer relao de organicidade com a contextura da sociedade a que se aplica;

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    [...] finalmente, a reviso de nosso processo educativo no pode ser parcial porque todo ele que est inadequado e todo ele, em conjunto, em bloco, que a cultura em elaborao precisa.

    no perodo da ditadura militar (1964-1984), essas idias so repri-midas, e as reformas da educao como a criao de departamentos e institutos segundo as reas de conhecimento restringem-se aos aspectos organizacionais. os currculos continuam a ser rigidamente definidos pelo Conselho Federal de Educao, e a segmentao entre formao bsica e profissionalizante acentuada.

    Com a retomada da democracia, a discusso reaberta. Em 1996, promulgada a nova Lei de Diretrizes e Bases da Educao, proposta por Darcy Ribeiro, a qual concede autonomia didtico-cientfica s universidades, assegurando-lhes, entre outras atribuies, a de fixar os currculos de seus cursos e programas, observadas as diretrizes ge-rais pertinentes (Dirio Oficial, 23 dez. 1996).

    A sntese de movimentaes semelhantes em outros pases encon-tra-se no texto bsico elaborado para a Conferncia Mundial sobre Educao Superior, realizada pela Unesco em 1998:

    s vsperas do novo sculo, ocorre uma diversificao do ensino superior e uma demanda sem precedente nessa rea, bem como uma crescente cons-cientizao de sua vital importncia para o desenvolvimento sociocultural e econmico e para a construo do futuro, em razo do que as geraes mais novas devero estar munidas de novos conhecimentos, destrezas e ideais.

    Essa conferncia produz extenso documento que contempla uma

    formao responsvel, cidad e tica; prope tambm a capacitao para a educao permanente e o conhecimento do mtodo cien-tfico, com suporte em novas prticas pedaggicas que facilitem a aquisio de competncias, habilidades e treinamento para trabalhar em grupos.

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    As discusses e propostas sobre o ensino mdico ocorrem na con-fluncia entre os movimentos educacionais e os especficos de refor-mulao no campo de atuao dos profissionais de sade.

    na dcada de 1970, o mundo passa por uma crise no modelo de ateno e financiamento mdicos. A tecnificao crescente da medici-na, aliada a uma prtica mdica curativa e aos interesses privados ha-via sido responsvel por um crescimento desordenado de custos que no resultarou em melhoria condizente com a inverso financeira na assistncia e nas condies de sade da populao.

    Em 1978, a organizao Mundial da Sade (oms) realiza em Al-ma-Ata (oms, 1978) uma conferncia que reafirma o conceito de sa-de como o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente como a ausncia de doena ou enfermidade, direito fundamental de todo ser humano. Propugna pela insero, nos pro-gramas governamentais, dos cuidados primrios em sade, os quais tm como base os resultados da pesquisa social, biomdica e de sade pblica sobre doenas prevalentes e devem conter um leque de aes educativas, preventivas, curativas e de reabilitao.

    no panorama nacional, profissionais da rea de sade organizam-se em um movimento pela Reforma Sanitria, gerado na luta contra o autoritarismo e pela ampliao dos direitos sociais (Paim, 1992), propondo mudanas em todo o arcabouo jurdico-institucional vi-gente e contemplando a ampliao do conceito de sade, segundo os preceitos da mencionada reforma. Esse movimento estrutura-se nas universidades, com o apoio dos departamentos de medicina preventi-va recm-criados em algumas instituies como usp, Unicamp, uerj e epm, hoje Unifesp, e tambm da Fiocruz, sendo abraado por outros setores da sociedade e pelo partido de oposio da poca o Mo-vimento Democrtico Brasileiro. A mobilizao estudantil teve um papel fundamental na propagao das idias e fez com que muitos jovens comeassem a se incorporar a essa nova maneira de ver a sade (Radis Comunicao em Sade, 2002).

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    o marco histrico nesse processo foi, sem dvida, a viii Confe-rncia nacional de Sade, organizada por Srgio Arouca em maro de 1986, qual compareceram aproximadamente quatro mil repre-sentantes de diversos setores da sociedade (Andrade et al., 2000). As concluses provenientes desse encontro proporcionaram as bases para a elaborao da seo referente sade na Constituio da Repblica Federativa do Brasil (Brasil, 1988), promulgada em 1988. Ao definir a sade como direito de todos e dever do Estado e criar o sus, os dispositivos contidos naquela seo estabeleceram um marco na his-tria da sade pblica brasileira. o sus foi uma grande conquista, principalmente no que se refere ao resgate da cidadania. Desde 1988 est implantado em todo o pas e tem avanado na consolidao de seus programas e princpios. A adequao do processo de formao de recursos humanos para o trabalho em sade tem sido fundamental para essa consolidao.

    Em paralelo reformulao do modelo de ateno sade, na d-cada de 1980, iniciam-se no Brasil e em outros pases da Amrica La-tina projetos de integrao docente-assistencial, conhecidos pela sigla ida, envolvidos em uma experincia pioneira. A partir de 1985, com apoio da Fundao Kellogg, esses projetos passam a se articular por meio de uma rede a Rede ida.

    Embora de pouco impacto no interior dos cursos de medicina, pois circunscritos aos departamentos de medicina preventiva, sade pblica ou pediatria, permitiram uma reflexo sobre seus acertos e erros, evoluindo para novas propostas. Entre essas, destaca-se o pro-jeto uni Uma nova iniciativa na Formao dos Profissionais de Sade: Unio com a Comunidade , tambm financiado pela Fun-dao Kellogg e contando com grande apoio da organizao Pan-Americana da Sade (opas). Esse projeto apresentava como objetivos: a) contribuir para a reorientao da formao profissional ao nvel dos cursos de graduao; b) fortalecer a construo de sistemas locais de sade; c) promover o desenvolvimento comunitrio em matria de

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    sade (Almeida, 1999). no Brasil, foram indicadas seis escolas, de um total de 26 participantes.

    na dcada de 1990, os projetos ida e uni se mantiveram em ati-vidade e se institucionalizaram, enquanto outros tiveram dificuldades em funo do trmino dos financiamentos. Esse conjunto de expe-rincias, de forma articulada, manteve a realizao de encontros e con-gressos organizados pela Rede ida, buscando aprofundar as discusses e contextualizar o trabalho diante da nova realidade das polticas de sade do pas, sobretudo com a criao do sus e da legislao que garantia o controle social. ocorre uma implementao do processo de aproximao ensino-servio-comunidade, e a rede, agregando esse conjunto de projetos e experincias, se estabelece como Rede Unida (Feuerwerker et al., [s.d.]), desempenhando importante papel nas dis-cusses sobre educao nos cursos de graduao da rea da sade.

    Em razo das evidncias sobre a necessidade de mudanas na edu-cao superior e das demandas especficas na rea da sade, no recorte do ensino mdico, a World Federation of Medical Education (wfme) rea lizou em 1988 a Conferncia Mundial de Educao Mdica na cidade de Edimburgo. As cinco federaes componentes da wfme frica, Amricas, Europa, oriente Mdio e Pacfico ocidental organizaram as respostas de seus setores sobre os 32 questionamentos diagnsticos que compuseram a base para a conferncia. A discusso desses resultados gerou uma proposta de reorientao para o mode-lo de formao mdica, conhecida como Declarao de Edimburgo (The Edinburgh Declaration, 1988).

    Para atender convocao da wfme, a Federao Pan-Americana de Faculdades e Escolas de Medicina (Fepafem) decidiu dar anda-mento ao projeto Educao Mdica nas Amricas ema, j esboa-do no xxvi Congresso Brasileiro de Educao Mdica. A coordenao ficou a cargo da Associao Brasileira de Educao M dica (abem) e o patrocnio proveio da Fundao Kellogg, que paralelamente apoiou outros estudos que permitiram melhor conhecimento da situao do

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    ensino de Enfermagem, odontologia e Administrao dos Servios de Sade na Amrica Latina (Chaves & Rosa, 1990).

    As anlises produzidas na primeira fase resultaram na contribuio das Amricas Conferncia Mundial de Edimburgo. na segunda fase delinearam-se os planos para correo dos problemas detectados: de-sarticulao entre graduao, ps-graduao e educao conti nuada em relao a esta ltima modalidade, era certo que crescera desor-denadamente e convertera-se em objeto de consumo mercantilista; currculo hospitalocntrico, segmentado entre cincias bsicas e pro-fissionalizantes, com excessiva subdiviso das grandes reas em espe-cialidades e subespecialidades mdicas; valorizao do diagnstico e do tratamento das doenas, sem a devida nfase sua preveno, promoo da sade e ateno ao paciente.

    Seguiram-se, na dcada de 1990, novos estudos e documentos so-bre educao mdica, como os produzidos pela opas e os resultantes da 2a Conferncia Mundial de Educao Mdica (1993), da Conferncia Andina sobre Educao Mdica (1993) e do Encontro Continental de Educao Mdica (1994), realizados respectivamente em Edimburgo, Cartagena e Punta del Leste (Almeida, 1999).

    no Brasil, nessa mesma dcada, o projeto desenvolvido pela Co-misso interinstitucional nacional de Avaliao do Ensino Mdico (Cinaem) e o programa uni contriburam para introduzir amplas transformaes nos currculos de cursos superiores ligados sade. A responsabilidade pela conduo do primeiro e do segundo coube, respectivamente, abem e Fundao Kellogg, entidades que coorde-naram e apoiaram o projeto ema (Chaves & Rosa, 1990).

    Ciente da necessidade de implementao de reformas nos currcu-los dos cursos de Medicina e reconhecendo a baixa institucionalizao dos projetos ida, a abem que j havia coordenado o projeto ema procura consolidar alianas com associaes mdicas, educacionais e representativas de docentes e alunos, tambm crticas do modelo de formao vigente: Academia nacional de Medicina, Associao M-

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    dica Brasileira (amb), Associao nacional dos Mdicos Residentes (anmr), Conselho Federal de Medicina (cfm), Conselho nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj), Conselho Re-gional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp), Conselho de Reitores das Universidades Brasileiras (Crub), Direo Executiva nacional dos Estudantes de Medicina (Denem), Federao nacional dos Mdicos (Fenam) e Sindicato nacional dos Docentes das insti-tuies de Ensino Superior (Andes). Todas essas entidades e a prpria abem renem-se e decidem constituir a Cinaem, no entendimento de que a formao do mdico no de responsabilidade exclusiva da instituio superior, mas deve ser tambm partilhada com o Estado e a sociedade civil.

    o passo inicial da Cinaem, em 1991, foi convidar os responsveis por cursos de Medicina a participarem de um projeto multicntrico com trs fases: 1a) avaliao diagnstica da situao vigente; 2a) reali-zao de oficinas de trabalho com representantes das diferentes as-sociaes para propor estratgias de interveno nos seguintes eixos: processo de formao, docncia mdica, gesto de cursos e respectiva avaliao; 3a) avaliao do aluno.

    Aps a sistematizao dos produtos das diferentes etapas, foi poss-vel elaborar, em 2000, um relatrio com a proposta de transformao do ensino mdico (Piccini et al., 2000).

    A Cinaem foi, ao mesmo tempo, um projeto cientfico liderado por pesquisadores e consultores conceituados e, principalmente, um movi-mento social, uma pesquisa-ao. Professores, alunos, ps-graduandos e gestores profissionais procederam anlise dos resultados de cada fase e, no processo de construo coletiva, permutaram conhecimen-tos, tornando-se agentes de transformao da educao mdica.

    Em 10 de dezembro de 1997, a Secretaria de Educao Superior (sesu) do mec, atendendo lei federal no 9.131 e Lei de Diretrizes e Bases da Educao nacional, promulgadas respectivamente em 1995

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    (Brasil, 1995) e 1996, lana o edital no 4/97, no qual solicita que universidades, cursos, sociedades cientficas, ordens e conselhos pro-fissionais, de forma isolada ou conjunta, ofeream contribuies para a elaborao das diretrizes nacionais dos cursos de graduao (Brasil, 1997). Esse instrumento legal esclarecia que tais diretrizes tinham por objetivo servir de referncia para as instituies de Ensino Superior (ies) na organizao de seus programas de formao, permitindo uma flexibilidade na construo dos currculos plenos e privilegiando a indicao de reas do conhecimento a serem consideradas, ao invs de estabelecer disciplinas e cargas horrias definidas e recomendava que as modernizaes curriculares fossem orientadas pelos perfis pro-fissionais demandados pela sociedade.

    Democrtico e inovador, o edital solicitava, ainda, que as sugestes fossem organizadas nos seguintes tpicos: perfil desejado do forman-do; competncias e habilidades correspondentes; contedos curricula-res bsicos e profissionais, essenciais ao desenvolvimento das mesmas competncias e habilidades; estruturao modular dos currculos; e adoo de metodologias de avaliao abrangentes.

    A Rede Unida reconheceu e apoiou a forma democrtica com que o mec e o Conselho nacional de Educao encaminharam o pros-pecto das diretrizes curriculares, propiciando a ampla participao da sociedade. nesse sentido, a Rede estimulara seus associados a debate-rem a questo, apresentando as respectivas contribuies. A partir de um trabalho de sistematizao, produziu o documento Contribui-o para as novas Diretrizes Curriculares dos Cursos de Graduao da rea da Sade, publicado na Revista Olho Mgico (1998) e enca-minhado sesu/mec. Paralelamente s diretrizes especficas, o texto formulava as competncias comuns aos profissionais da sade.

    A proposta elaborada pela Cinaem inclua as competncias pro-fissionais desejadas e apontava o caminho que a escola deveria trilhar no processo de formao dos futuros mdicos, sustentado por um novo perfil docente e um moderno sistema de gesto de cursos e

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    avaliao. Para essa entidade, o ensino da prtica mdica tinha como base o processo sade-doena e as necessidades tanto individuais e coletivas referidas pelo usu rio quanto aquelas identificadas pelos profissionais de sade.

    o colegiado de diretores de escolas mdicas da abem, de posse do documento da Cinaem, ampliou-o na relao das competncias pro-fissionais; na pormenorizao dos contedos essenciais, no expressos obrigatoriamente em disciplinas isoladas, mas relacionados com todo o processo sade-doena do cidado, da famlia e da comunidade, e tambm incorporados realidade epidemiolgica, proporcionando a integralidade das aes do cuidar em Medicina; e na estrutura curri-cular, que deveria propiciar a interao ativa do aluno com usurios e profissionais de sade desde o incio do curso. Desse modo, possibili-tar-se-ia ao aluno lidar com problemas reais, assumir responsabilida-des crescentes como agente prestador de cuidados e ateno, compa-tveis com seu grau de autonomia que se consolidaria na graduao, com o internato , e tambm vincular a formao mdico-acadmica s necessidades sociais da sade.

    o documento final da Comisso de Especialistas da sesu mostrou vrias incoerncias em relao ao edital no 4/97, no tendo contem-plado devidamente as trs propostas anteriores, que eram comple-mentares sob alguns aspectos mas no antagnicas e incorpora-vam posturas modernas.

    A diretoria da abem, articulada com a Rede Unida, a Secretaria de Polticas do Ministrio da Sade na poca, claramente interessada na questo da formao de recursos humanos para o sus e a opas, negociou com a Diretoria de Polticas da sesu/mec um prazo adicio-nal para a apresentao de uma proposta nica.

    A compatibilizao entre os contedos foi realizada durante uma oficina que reuniu a abem, a Cinaem e a Rede Unida com represen-tantes da Comisso de Especialistas; o texto final foi encaminhado no dia 2 de outubro de 2000 sesu, que o reencaminhou Cmara

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    de Ensino Superior (ces), do Conselho nacional de Educao. Com pequenas alteraes, dele se originou o parecer no 1.133/01, aprovado no plenrio do Conselho nacional de Educao e posteriormente pu-blicado no Di rio Oficial da Unio em 3 de outubro de 2001.

    A transformao do ensino mdico, at ento estimulada por movimentos da sociedade civil, passou a ser uma obrigao legal. obrigao de alcanar a formao generalista, humanista, crtica e reflexiva do profissional mdico, desenvolvendo-se, entre outras, as seguintes competncias:

    a. Promover a sade integral do ser humano e atuar, de acordo com princpios ticos, no processo sade-doena, com medidas de preveno, recuperao e reabilitao da sade, na perspectiva da integralidade da assistncia, demonstrando senso de responsabili-dade social e compromisso com a cidadania.

    b. Atuar nos diferentes nveis de atendimento sade, com nfase no primrio e no secundrio; diagnosticar e tratar corretamente as principais doenas do ser humano em todas as fases do ciclo biol gico, tendo como critrios sua prevalncia e potencial mr-bido, bem como a eficcia da ao mdica.

    c. Reconhecer suas limitaes e encaminhar, de modo apropriado, pacientes portadores de problemas que fujam ao alcance de sua formao geral.

    d. otimizar o uso dos recursos propeduticos, valorizando o mtodo clnico em todos os seus aspectos.

    e. Exercer a Medicina utilizando procedimentos diagnsticos e tera-puticos com base em evidncias cientficas.

    f. Utilizar adequadamente recursos semiolgicos e teraputicos, va-lidados cientificamente, que sejam contemporneos e hierarqui-zados, para a ateno integral sade.

    g. Reconhecer a sade como direito e atuar de forma a garantir a in-tegralidade da assistncia, entendida como o conjunto articulado

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    e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os nveis de comple-xidade do sistema.

    Paralelamente aos desafios j mencionados no incio deste texto, te-mos agora posto o desafio de formar um profissional imbudo de uma prtica ampliada com atuao orientada por uma viso mais integra-da, intersetorial, visando ampliar a estratgia de promoo, e pautada pela perspectiva da responsabilidade sanitria como elemento nortea-dor das prticas em sade (oliveira & Koifman, 2004). De imediato, podemos dizer que cumpre saber ensinar, auxiliar e orientar a cons-truo de competncias profissionais como as anteriormente referidas; para desenvolv-las precisamos promover a integrao do processo de ensino com o de produo de sade em todos os nveis de ateno.

    isto significa deslocar de cima para baixo o atual modelo de forma-o mdica, reproduzindo-se a afirmao de Donald Shn, ao referir-se relao entre prtica competente e prtica profissional. Para esse autor, a prtica competente na concepo atual mais que a prti-ca profissional advinda exclusivamente do conhecimento sistemtico, de preferncia cientfico, tendo perdido o referencial artstico, pelo qual se aprende fazendo (Schn, 2000).

    o Comit de Reviso d