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8/6/2019 9 Trauma Maxilo

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VIII. Trauma mxilofacial

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TRAUMA MAXILOFACIAL

Dr. Patricio Andrades y Dr. Carlos Sciaraffia

I. Definiciones............................................................................................................ 128II. Anatoma aplicada .................................................................................................. 128III. Fisiopatologa .......................................................................................................... 129IV. Clasificacin ........................................................................................................... 131V. Evaluacin clnica ................................................................................................... 132VI. Evaluacin radiolgica ............................................................................................ 133VII. Principios del tratamiento ...................................................................................... 137VIII. Fracturas del seno frontal ....................................................................................... 140IX. Fractura nasal y nasoseptal ..................................................................................... 142

X. Fractura orbitaria .................................................................................................... 142XI. Fractura naso-rbito-etmoidal ................................................................................ 144XII. Fractura cigomtica ................................................................................................. 145XIII. Fractura maxilar ...................................................................................................... 146XIV. Fractura dentoalveolar ............................................................................................ 147XV. Fractura de mandbula ............................................................................................ 149XVI. Fractura panfacial.................................................................................................... 151XVII. Lecturas recomendadas........................................................................................... 152


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Ciruga Plstica Esencial

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I. D EFINICIONES

1. Trauma se define como el dao que sufren los tejidos y rganos por accin deuna energa que puede actuar en forma aguda o crnica. El trauma maxilofacial

es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial yocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados.

II. A NATOMA APLICADA

1. El esqueleto crneo-mxilo-facial est diseado para proteger estructuras blan-das vitales que incluyen el sistema nervioso, ojos, vas respiratorias y digestivas.

2. La cabeza est constituida por la bveda craneana y por el macizo maxilofacial.Este ltimo a su vez est formado por vigas y pilares.

3. Las vigas y pilares son elementos maestros que permitirn reconstruir el esquele-to y fijar las osteosntesis. La reduccin y estabilizacin de stos son la garanta deuna perfecta recuperacin de los volmenes de la cara (figura 1).- Vigas (arbotantes horizontales): reborde orbitario superior en inferior,

arco cigomtico, reborde alveolar del maxilar, cuerpo mandibular.- Pilares (arbotantes verticales): rebordes orbitarios lateral y medial (ap-

fisis ascendente del maxilar), unin cigomtico maxilar, unin pterigo-

maxilar, rama mandibular.(Para ms detalles en cuanto a composicin y estructura sea, ver Injertosseos en captulo sobre Injertos.)

Figura 1: Vigas y pilares


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III. F ISIOPATOLOGA

1. La energa involucrada en un trauma es directamente proporcional a la mitadde la masa y al cuadrado de la velocidad (E=1/ 2M x V2). Con una masa cons-

tante, al doblar la velocidad, la energa liberada es 4 veces ms y cuando setriplica, es 9 veces ms.

2. Segn la energa, los traumatismos se clasifican en:- Baja energa: determina fracturas ms simples, con menor desplazamiento,

disyunciones y escaso compromiso de partes blandas.- Alta energa: determina fracturas ms complejas, con mayor desplazamien-

to, extensin y conminucin, y con gran compromiso de partes blandas.

3. La industrializacin de los pases, los accidentes laborales, las grandes metrpo-lis, la violencia urbana, edificios de altura, automviles veloces y muchos otrosfactores han determinado que aumente la velocidad de los accidentes y violen-cias, lo que redunda en un incremento exponencial de la energa participante enel trauma.

4. Las fracturas son el resultado de una sobrecarga mecnica (energa) que en unafraccin de segundo supera la resistencia sea y determina su disrupcin. Estalesin establece la interrupcin del flujo sanguneo tanto en el hueso (cabos dela fractura) como en los tejidos adyacentes.

5. Despus de una fractura, el hueso debe cicatrizar. Existen 2 tipos de cicatriza-cin sea:- Primaria

a. Sin formacin de callo seo por lo que el proceso se acorta en unaetapa.

b. Para que exista este tipo de cicatrizacin ser necesaria una perfectareduccin, buen aporte sanguneo, estabilizacin rgida y ausenciade micromovimientos.

c. La compresin interfragmentaria es importante, porque el hueso evo-luciona segn las fuerzas que sufre y la compresin favorece la cicatri-zacin sea primaria.

- Secundariaa. Es la reparacin clsica, con formacin de callo seo y que se realiza

fisiolgicamente cuando un hueso se fractura y slo lo colocamos enposicin con medios ortopdicos.

b. Para que ocurra es necesario la separacin entre fragmentos, dao vascularimportante, deficiente estabilidad y ausencia de compresin.


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c. Al haber movilidad interfragmentaria se observa una cascada de di-ferenciacin tisular desde el tejido de granulacin, tejido conectivo,fibrocartlago y cartlago hasta formar hueso.

6. Etapas del proceso de cicatrizacin seo- Etapa 1: Inflamacin

a. Ocurre las primeras 24 a 48 horas.b. Se caracteriza por la hemorragia, formacin de un hematoma, inflama-

cin secundaria y mortificacin sea de los extremos fracturados.- Etapa 2: Proliferativa

a. Duracin 48 horas a 2 semanas.

b. Etapa en que se limpia la zona afectada mediante la llegada de PMN ymacrfagos. Adems comienza la reparacin por clulas osteognicasdel endo y periostio.

- Etapa 3: Callo fibroso o provisionala. Ocurre despus de la 2 y 3 semana.b. Esta etapa no se produce en el caso de usar fijacin rgida (cicatrizacin

primaria).

c. Las clulas del periostio forman tejido seo no laminillar (desordenado)en el foco de fractura.

- Etapa 4: Consolidacin o callo seo finala. Ocurre durante la 4 semana.b. Los osteocitos depositan sales minerales, forman tejido seo laminillar

(ordenado) y trabculas seas, ordenando y dando la estructura finalal tejido seo reparado.

- Etapa 5: Remodelacina. Ocurre despus de la 4 semana y dura al menos 6 meses.b. Se logra un equilibrio entre la reabsorcin y produccin sea, cobrando

gran importancia la funcionalidad (estrs mecnico) y la reabsorcin decallos perifricos.

7. El objetivo del tratamiento de una fractura maxilofacial debe ser siempre la cica-trizacin sea primaria. Sin embargo, al intentar tratar una fractura, debemostener presente que en un mismo plano de fractura existen diferentes grados deinmovilizacin. En algunas zonas las condiciones estarn dadas para la reparacinprimaria y en otras, para la secundaria en diferentes grados.


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V. E VALUACIN CLNICA

1. Evaluacin inicial: ABCDE - ATLS (Advanced Trauma Life Support ).Los puntos ms importantes relacionados con el trauma maxilofacial son:- Manejo de va area

a. Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de desarrollaruna obstruccin de la va area superior.

b. Cogulos, dientes, fragmentos seos, edema (piso de boca, faringe y la-ringe); retroposicin del hioides (fracturas de mandbula) y aspiracinde fluidos (saliva, jugo gstrico) pueden ser algunas de las causas.

c. La obtencin de alguna forma de va area artificial es mandatoria en

casos de clara obstruccin, imposibilidad de limpiar secreciones oinconciencia.

d. La intubacin orotraqueal es la ms utilizada teniendo los cuidadosnecesarios en caso de lesin de columna cervical o fractura de base decrneo.

- Control de la hemorragiaa. La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente.

b. Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partesblandas y fracturas del tercio facial medio pueden ser algunas de lascausas.

c. En la mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia enpabelln.

d. Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes me-nos accesibles (arterias oftlmicas, maxilar, farngea ascendente). La

secuencia de tratamiento en estos casos es: taponamiento nasal ante-rior y posterior; fijacin intermaxilar; angiografa y embolizacin se-lectiva; ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial.

- Lesiones traumticas asociadasa. Lesin de columna cervical grave 2-4%.b. TEC en un 50% (lesin intracraneal 5-10%, fractura de base de cr-

neo 25%).

c. Lesin ocular 25-29%, ceguera 2-6%. Es muy importante la interven-cin oportuna del oftalmlogo.


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d. Establecer una va area, asegurar una adecuada ventilacin, contro-lar la hemorragia y el manejo del trauma torcico, abdominal yneuroquirrgico, son prioridades previas al manejo del trauma

maxilofacial.2. Evaluacin maxilofacial

- Anamnesisa. Mecanismo lesional y tiempo de evolucin permiten hacerse una idea de

la magnitud del traumatismo y sus posibles lesiones.b. Antecedentes: patologa asociada, etilismo, alergias, medicamentos, frac-

turas faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusin,

tratamientos previos recibidos.c. Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusin, diplopia.- Examen fsico

a. Inspeccin: fotografa previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asi-metra facial, edema y equimosis localizados.

b. Palpacin: sistemtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral en pro-minencias seas, escalones fracturarios, dolor localizado, movilidad pa-

tolgica, crepitacin sea, hipoestesia.c. Oftalmolgico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, pr-pados, conjuntiva, crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo.

d. Auditivo: hemotmpano o prdida de lquido cefaloraqudeo (LCR enfractura base de crneo), signo de Battle (equimosis mastodea).

e. Nasal: epistaxis, especuloscopa anterior para descartar hematoma septal,rinorrea por LCR.

f. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusindental y apertura bucal.

VI. E VALUACIN RADIOLGICA

1. El estudio radiolgico debe ser completo aunque clnicamente exista una fractu-ra evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan.

2. Permite confirmar el diagnstico, ayuda en la planificacin del tratamiento y estil en la evaluacin de los resultados, adems de todas las implicancias mdico-legales.

3. En nuestro medio la radiografa simple tiene an un rol muy importante; sinembargo, el TAC es ms exacto: est cada vez ms disponible y permiterealizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.


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4. Con la evaluacin clnica y las radiografas simples (crneo AP, lateral y Waters)se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo descreening.

5. Esto permite al mdico general clasificar la fractura y solicitar la evaluacin porel especialista quien determinar la necesidad de hacer otros exmenes.6. Radiografas simples (figura 3)

- Crneo anteroposteriora. Paciente sentado con la punta de la nariz apoyada en el chasis.b. Rayo con direccin dorsal a ventral. Permite observar los rebordes

orbitarios superiores, zona frontal, reborde mandibular, senos fronta-

les y etmoidales, y cuerpos extraos. Sobreproyeccin de la base delcrneo en el tercio medio.- Crneo lateral

a. Muestra los huesos de la cara, la silla turca, seno frontal, huesos nasales,espina nasal y mandbula.

- Watersa. Tomada en 45 y visin superior para desproyectar base de crneo

del tercio facial medio.b. Es la toma ms utilizada para tercio medio y permite observar senosmaxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares,apfisis piramidales, arcos cigomticos, apfisis ascendentes de losmaxilares, tabique nasal y pirmide nasal, huesos nasales.

- Huesos propios nasalesa. Visualiza los huesos propios y la espina nasal en una vista lateral.

b. Adems con tcnica blanda permite ver estructuras cartilaginosas.- Malar oblicuaa. El paciente queda apoyando la zona cigomtica sobre el centro de la

placa.b. Permite apreciar mejor el malar, el reborde infraorbitario de ese lado,

el piso de la rbita, proceso piramidal, seno maxilar, y arco cigomtico.- Hirtz

a. Paciente apoya la calota sobre el chasis, con el plano sagital perpen-dicular al suelo.b. Permite evaluar los arcos cigomticos.


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c. Si se usa la tcnica bilateral se puede comparar los arcos entre s, noen la unilateral.

- Cadwell - Towne

a. Vista posterior que permite evaluar las ramas y cndilos mandibulares.b. Nula utilidad para el resto de la cara.

- Panormica u ortopantomografa (OPG)a. Toma circunferencial que permite ver en un plano y en forma com-

pleta el maxilar superior y la mandbula.b. Adems permite ver los cndilos y hacerse una idea de la oclusin.

- Oclusalesa. Con una placa de rayos dental en el piso de la boca.b. Permite ver el estado de la tabla interna en fracturas anteriores, plani-

ficar y controlar el tratamiento.

Figura 3. Radiografas para el trauma maxilofacial.A : Crneo anteroposterior.B : Waters. C : Hirtz.D : Crneo lateral. E : Malar oblicua.F : Cadwell-Towne.G : Panormica de mandbula uortopantomografa.H : Huesos propios nasales.


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7. Tomografa Axial Computada (TAC) y Resonancia Nuclear Magntica (RNM)- TAC (figura 4)

a. Ventana seab. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fun-

damentales).c. Incluir los tres tercios faciales.

d. Reconstruccin tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor reso-lucin).e. Es el examen ms exacto anatmicamente y elgold standard de compara-

cin.- RNM

a. Examen ms caro y menos disponible.b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial

c. Solo til en evaluacin de articulacin temporo - mandibular (ATM) yen fracturas del piso orbitario.

Figura 4. Tomografa Axial Computada (TAC) en trauma maxilofacial. Arriba: Cortes coronales yaxiales. Abajo: Reconstruccin tridimensional.


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VII. P RINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

1. Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son:- Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos

blandos y duros.- Exposicin amplia de todos los focos de fractura.- Reducciones anatmicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo

las vigas y pilares de la cara.- Preservar al mximo la vascularidad sea y de otros elementos nobles

involucrados.- Fijacin rgida capaz de mantener la reduccin de los fragmentos seos

fracturados neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la repa-racin sea.

- Recuperar funcin tempranamente.

2. Para llevar a cabo dichos principios debemos entender las diferenciasbiomecnicas de las distintas zonas faciales (tabla 1).

3. Vas de abordaje (figura 5)- Deben permitir un acceso adecuado al rea de trabajo.

- No deben provocar alteraciones funcionales ni estticas.- El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas

del paciente.- Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser

analizados para cada caso en forma individual.

TABLA 1. Biomecnica de la cara

TERCIO SUPERIOR Y MEDIO TERCIO INFERIOR

Estructura Pilares y vigas finas que Se comporta como hueso largodelimitan cavidades

Composicin Predomina hueso cortical Hueso corticoesponjoso

Msculos Se insertan msculos dbiles Se insertan msculos poderosos

Carga funcional Menor Mayor

Desplazamiento Obedece al impacto Obedece a la traccin muscularde fragmentos

Otros elementos Cavidades paranasales, nervios Dientes, nervios y atrofia senily dientes


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4. Osteosntesis maxilofacial (Sistema AO/ ASIF)- La finalidad de la osteosntesis es permitir la fijacin de la fractura y su

cicatrizacin.- La fijacin puede ser:

a. Externa: busca la reduccin ortopdica de la fractura, sin ciruga, porcicatrizacin sea secundaria. Por ejemplo, la fijacin intermaxilarcon alambres.

b. Interna: busca la reduccin mediante dispositivos aplicados directa-mente a la fractura, por cicatrizacin primaria. Por ejemplo, placas deosteosntesis.

- Organizacina. Los tornillos se miden segn el dimetro de su ncleo (cuerpo sin incluir

la rosca) en milmetros, y dicho nmero le da nombre al sistema.b. El sistema incluye los tornillos, las placas, broca, atornillador, terraja,

gua, instrumental de doblado, corte y perforacin (todo para realizar lafijacin).

c. Los sistemas disponibles son: 1.0, 1.3, 1.5, 2.0, 2.4 mm.d. En general los sistemas 1.0 y 1.3 son para crneo y tercio superior; 1.3,

1.5 y 2.0, para tercio medio y 2.0 y 2.4, para tercio inferior.

Figura 5. Vas de abordaje ms utilizadas.1 . Liftingextendida a cuello2 . ngulo mandibular 3-13 .Ciliar externa4-14 . Blefaroplastia superior 5-10 . Transconjuntival6-15 . Bleferoplastia inferior 7- 16 Subciliar o suborbitario o transpalpebral8. Heridas del trauma9 . Coronal11 . Vestibular superior e inferior 12 . Interciliar o glabelar 17. Subpalpebral18 . Incisiones para sets percutneos. (Modificadode Prein J. (ed).Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag,1998)


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- Materialesa. Acero: placas muy rgidas y con posibilidad de corrosin por lo que ya

no se utilizan. El alambre no logra inmovilizacin completa ya que pro-

duce estabilizacin solo en 2 planos, sin prevenir la rotacin alrededorde su eje.b. Titanio: es biocompatible, fcil de adaptar al hueso y resistente, por lo

que es el ms utilizado en la actualidad.c. Biodegradables: tendran la ventaja de no requerir su remocin poste-

rior especialmente en nios y en tercio facial superior y medio. Aun no seencuentra el material que cumpla con la resistencia y reabsorcin ade-cuadas para se usados en zonas con mayor carga funcional.

- Segn el tipo de carga, las osteosntesis se clasifican en (figura 7):a. Carga compensada: aqulla en que la carga funcional se comparte entre

el hueso y la placa. Utilizada en fracturas simples que permiten unareduccin anatmica.

b. Carga soportada: aqulla en que toda la carga o esfuerzo funcional essoportado solo por la placa de osteosntesis. Utilizada en fracturascomplejas con gran fragmentacin o prdida de fragmentos y en mand-bula atrfica. Requiere de placas ms gruesas y resistentes, de tornillosbicorticales y en mayor nmero.

- Compresin (figura 8):a. Consiste en presionar los fragmentos seos entre ellos para evitar movi-

lidad y favorecer la cicatrizacin primaria.b. No es indispensable, est contraindicada en tercio superior y medio, y no

debe utilizarse en osteosntesis de carga soportada.

c. Puede realizarse mediante placas de compresin o tornillos tirafondos.

Figura 6. Sistemas de osteosntesis y sus lugares de utilizacin. De izquierda a derecha: 1.3, 1.5, 2.0 y 2.4


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- Secuencia para la colocacin de una osteosntesis:a. Reduccin anatmica de los fragmentos.b. Seleccin del sistema a utilizar segn ubicacin de la fractura.c. Placa: su eleccin debe considerar el tipo de carga funcional, deben

colocarse sobre vigas y pilares, y deben estar bien adaptadas al hueso.d. Tornillos: colocar 2 a 3 tornillos por lado, dependiendo de la carga

funcional. Deben ser de 2-6 mm de largo en tercio superior y medio yde 6-12, en tercio inferior. Los tornillos monocorticales pueden usar-se en toda el esqueleto facial, excepto en osteosntesis de carga soportada

(zona de presin de mandbula, ver ms adelante).

VIII. F RACTURAS DEL SENO FRONTAL

1. Cuadro clnico- Requiere 2 a 3 veces ms energa para producirse que los huesos maxilares

(hueso grueso).- Se asocia con frecuencia a otras lesiones craneomaxilofaciales y corporales

(alta energa).- Sntomas y signos: depresin sea, equimosis, anestesia supraorbitaria, cre-

pitacin, rinoraquia (LCR por nariz).

Figura 7: Arriba: Osteosntesis de carga comparti-da. Abajo: Osteosntesis de carga soportada.(Modificado de Prein J. (ed ). Manual of internal fixation in the craniofacialskeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)

Figura 8. Arriba: Compresin por tornillotirafondos. Abajo: Compresin mediante placa LC-DCP (low contact dynamic compressionplate). (Modificado de Prein J. (ed ). Manual of internal fixation in the craniofacialskeleton.Berlin: Springer-Verlag, 1998)


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- Las radiografas simples permiten el diagnstico de grandes lesiones: elTAC es el que realiza el diagnstico con mayor exactitud anatmica,aunque los orificios de drenaje no se observan claramente con ninguno

de los dos.2. Clasificacin y tratamiento (figura 9)

- Fracturas de pared anterior: solo requieren tratamiento aqullas que tie-nen un desplazamiento mayor a 2-3 mm, porque van a producir un defec-to esttico.

- Fracturas de pared posterior: siempre requieren de ciruga con ampliosabordajes y craneotoma para tratar lesin intracraneana acompaante.Se debe cranealizar el seno extrayendo su pared posterior, su mucosa yobliterando sus orificios de drenaje.

- Fracturas de pared inferior: son las ms difciles de diagnosticar y tratar.En general si el drenaje sinusal es bueno, la evolucin tras la reduccinadecuada es satisfactoria. Si el drenaje del seno es inadecuado, aparecenlas complicaciones: sinusitis, mucoceles, brecha osteomenngea, menin-gitis, abscesos intracraneales y orbitarios.

Figura 9. Fracturas del seno frontal.1 : Fractura de pared anterior.2 : Fractura de pared anterior y posterior.3: Fractura de pared anterior, posterior y piso del seno frontal con compromiso del conducto frontonasal. (Modificado de Prein J. (ed).Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)


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IX. F RACTURA NASAL Y NASOSEPTAL

1. Cuadro clnico- Son las fracturas maxilofaciales ms frecuentes.

- Segn sea la magnitud, direccin y ubicacin de las fuerzas se afectan loshuesos propios nasales, apfisis ascendente del maxilar y tabique nasal.

- Sntomas y signos: dolor, desviacin, obstruccin respiratoria, epistaxis, re-saltes o espculas seas, laterorrinia, depresiones.

- Muy importante es siempre realizar una especuloscopa nasal anterior paradescartar un hematoma del tabique y para evaluar desviaciones antiguas opostraumticas.

- La radiografa de Waters y huesos propios son medios auxiliares tiles en eldiagnstico y tienen una importante funcin medicolegal; sin embargo, noayudan en la toma de decisiones para el tratamiento. El TAC se solicita antela sospecha de fractura del tabique.

2. Tratamiento- Solo el 50% de las fracturas nasales requiere tratamiento y un 15% tiene

lesin aguda del tabique.

- La operacin puede diferirse hasta 2 semanas despus del trauma y consisteen la reduccin cerrada de huesos propios. Debe ser realizada por alguienentrenado ya que la deformidad postrauma nasal es de 15-45%.

- En caso de hematoma del tabique, debe ser drenado mediante incisinretrocolumelar y colocacin de taponamiento anterior.

- Las fracturas del tabique nasal requieren reparacin durante el mismo pro-cedimiento. La tcnica puede ser cerrada o abierta. Esta lesin aumenta aunms el riesgo de tener alguna deformidad posterior al tratamiento.

X. F RACTURA ORBITARIA

1. Cuadro clnico- La rbita est formada por 7 huesos (cigomtico, esfenoides, frontal,

etmoides, lagrimal, palatino y maxilar superior) que se articulan forman-do una estructura en forma de cono.

- El mecanismo involucrado en la fractura de las paredes orbitarias es el de

una fuerza que produce un aumento brusco de la presin infraorbitaria(estallamiento). Esto afecta a las paredes ms dbiles que son el piso y lapared medial de la rbita (figura 10).

- Sntomas y signos: edema y equimosis periorbitaria, hemorragiasubconjuntival.


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a. Fracturas de la porcin anterior de la rbita: se palpan resaltes en elreborde orbitario y alteraciones del nervio infraorbitario.

b. Fracturas de la porcin media de la rbita: se observan alteraciones en la

posicin del globo ocular (enoftalmo, hipoftalmo) y diplopia.c. Fracturas de la porcin posterior de la rbita: se observan alteraciones

en la agudeza visual, en el reflejo pupilar, en la movilidad ocular y palpebral(sndrome del vrtice orbitario).

- El mejor examen para evaluar la orbita es el TAC. Las radiografas son deescasa utilidad.

2. Clasificacin

- Estallamiento puro: solo las paredes orbitarias estn afectadas sin com-promiso del reborde.- Estallamiento impuro: se relaciona con fracturas de huesos faciales adyacen-

tes por lo que se compromete el reborde orbitario.

3. Tratamiento- Est indicado en caso de enoftalmo y atrapamiento muscular.- Los principios del tratamiento son la reconstruccin del reborde orbitario,

de las paredes orbitarias (previa reduccin del contenido orbitario her-niado) y de las partes blandas.- Para reconstruir el piso orbitario se puede utilizar material autlogo (injerto

de hueso) o protsico (malla de titanio, malla de polipropileno, medpor).- Al terminar la ciruga se debe realizar la prueba de duccin forzada del ojo

para determinar la correcta movilidad ocular. Consiste en tomar con unapinza el msculo recto inferior del ojo por va conjuntival y movilizarlo haciaarriba sin problemas.

Figura 10. Ilustracindel mecanismo ms frecuente para la fracturade piso de rbita conocidacomoBlow Out.(Modificada de MansonP. Traumatismos de lacara. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery.Philadelphia, WBSaunders, 1990. Vol 1.Cap. 1. Pp. 1-269)


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XI. F RACTURA NASO -RBITO -ETMOIDAL

1. Cuadro clnico- Fractura del centro de la cara que involucra hueso etmoides (lmina

perpendicular, papircea y cribiforme), nasales propios y apfisis ascenden-tes de maxilares.

- Es la zona de la cara con menor resistencia a fuerzas de fractura.- Sntomas y signos: puede tener sntomas de fractura de pared medial de la

rbita y de fractura nasoseptal, pero el telecanto y una nariz aplanada sonlos sntomas cardinales.

2. Clasificacin de Markowitz (figura 11)

- Tipo I: segmento central nico, sin compromiso del canto interno.- Tipo II: segmento central conminuto, sin compromiso del canto interno.- Tipo III: segmento central conminuto, con desinsercin del canto interno.

3. Tratamiento- Consiste en la reduccin abierta y fijacin interna usando un acceso

coronal.- El paso ms importante en su reparacin, es dejar bien ubicado el canto

interno, ya sea fijando adecuadamente el segmento central nico o me-diante una cantopexia trans-nasal.

- El tratamiento de las fracturas de pared medial de rbita y tabique nasaltambin son partes de su manejo.

Figura 11. Clasificacin de la fractura naso-rbito-etmoidal. (Modificado de Hollier L. Thornton J.Facial Fractures I: upper two thirds. Select Read Plast Surg 9 (26), 2002)


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XII. F RACTURA CIGOMTICA

1. Cuadro clnico- Son las ms frecuentes despus de las nasales.

- El complejo cigomtico-maxilar tiene funciones tanto estticas como funcio-nales.

- Sntomas y signos: equimosis y edema periorbitario, aplanamiento del p-mulo, hundimiento del arco cigomtico, dolor, equimosis vestibular supe-rior, resalte en reborde orbitario y apertura piriforme, trismos, hipoestesiainfraorbitaria, enfisema subcutneo, desplazamiento inferior del canto ex-terno, alteracin del nivel pupilar, diplopia, enoftalmo.

- Las radiografas de Waters, Hirtz y malar oblicua permiten un diagnsticoadecuado e incluso control del tratamiento.

2. Clasificacin- Tantas clasificaciones como autores.- La ms simple es la de Knight y North:

a. No desplazadas (10%)b. Desplazadas (90%)

- Arco (10%)- Cuerpo (80%): simples en un 60% y complejas en un 20%.

3. Tratamiento- La indicacin de ciruga debe basarse en la repercusin esttica de la

fractura (deformidad visible) y funcional (alteraciones oculares uoclusales).

- La ciruga a realizar va a depender del grado de inestabilidad del cigomay va desde una reduccin semicerrada con maniobra de Gillies, hastamltiples abordajes y osteosntesis.

- El grado de inestabilidad es muy difcil de objetivar y existe gran contro-versia en la literatura. Existen quienes dicen que toda fractura cigomtico-maxilar es inestable por lo que operan el 100% de ellas y otros, que solooperan el 15%.

- Lo ms importante es pensar en el cigoma como una silla con 4 apoyos,

donde se necesitan al menos 3 apoyos reducidos y estables para obtener unbuen resultado (figura 12).


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XIII. F RACTURA MAXILAR

1. Cuadro clnico- Aqu analizaremos las fracturas de Lefort o extendidas de tercio medio

facial (figura 13).- En la actualidad es raro ver este tipo de fracturas en forma aislada ya que la

energa involucrada en el trauma es mucho mayor (ver Fisiopatologa).- Sntomas y signos:

a. Lefort I: fractura horizontal sobre lnea alveolar superior; movilidad detoda la porcin dento-alveolar del maxilar; boca abierta por tope mo-lar; desviacin de la lnea media del maxilar; equimosis vestbulo-palatina

en herradura; gran edema en el labio superior; signo de la pinza positivo.b. Lefort II: fractura piramidal con edema facial extenso; ojos de mapache;

deformacin de la nariz; aplastamiento y alargamiento del tercio mediode la cara; mordida abierta anterior; movilidad patolgica de huesospropios nariz, escaln y dolor en reborde infraorbitario; surconasogeniano; signo de pinza positivo.

c. Lefort III: separacin de los huesos de la base del crneo (disyuncincraneofacial); signos de un Lefort II ms gran edema de la cara queimpide separar los prpados para explorar el globo ocular; movilidadde toda la cara; hipertelorismo; obstruccin de vas respiratorias pordescenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.

Figura 12: Los 5 puntos donde searticula el cigoma.1 : Unin frontomalar. 2 : Unin cigomtico-maxilar alta (reborde orbitarioinferior). 3 . Unin cigomtico-maxilar baja (apfisis piramidal).4 : Arco cigomtico.5. Unincigomtico esfenoidal (pared lateralde la rbita) (Modificado de Prein J.(ed). Manual of internal fixationin the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)


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2. Tratamiento- Los fundamentos del tratamiento en las fracturas tipo I son el lograr una

reduccin adecuada (pinzas de Rowe que se introducen por boca y nariz)

y una apropiada oclusin con una fijacin intermaxilar intraoperatoriay fijacin interna rgida.- En las fracturas tipo II y III, a la importancia de la oclusin, se le agrega la

reconstruccin del marco facial externo para devolver las dimensiones co-rrectas a la cara.

XIV. F RACTURA DENTOALVEOLAR

(Para mayor detalle en cuanto a la anatoma dentaria, ver captulo Ciruga Ortogntica)

1. Los traumas dentarios pueden clasificarse en (figura 14):- Dislocacin dentaria

a. Contusin, subluxacin y luxacinb. Intrusin o extrusin

- Fractura de coronaa. Fractura del esmalte

b. Fractura del esmalte con dentinac. Fractura expuesta (hasta la pulpa)- Fractura radiculares (raz)

a. Fractura cervicalb. Fractura mediac. Fractura apical

Figura 13. Fracturas extendidas de tercio medios. Lefort I (horizontal), Lefort II (piramidal) y Lefort III (disyuncin craneofacial)


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Figura 14. Tipos de traumatismos dentoalveolares.A : Fractura Coronal Expuesta.B : Fractura deCorona y Pulpa. C : Fractura de Esmalte.D : Fractura Cervical.E : Fractura Media.F : Fractura Apical.G : Dislocaciones Dentarias. (Modificado de Manson P.Facial Fractures.En: Aston S, Beasley R, Thorne C (eds).Grabb and Smith Plastic Surgery. New York, Lippincott-Raven,1997, cap. 34)

- Todos estos traumatismos pueden acompaarse o no de fracturas delreborde alveolar.

- El diagnstico se realiza por el examen clnico y radiolgico (placas

oclusales).2. Tratamiento

- Fracturas de corona con exposicin de pulpa requieren tratamiento ur-gente.

- El traslado del diente que se sale en forma completa es recolocado dentrode su alveolo, en el vestbulo oral, en suero fisiolgico o en leche.

- Las extrusiones, luxaciones y subluxaciones requieren reposicionar el diente

y estabilizarlo a los dientes adyacentes.- Las intrusiones solo requieren observacin para que el diente se vuelva a

erupcionar.- Fracturas del reborde alveolar limitadas requieren solo fijacin

interdentaria, pero cuando son ms extendidas, necesitan fijacin interna.


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XV. F RACTURA DE MANDBULA

1. Aspectos biomecnicos- La mandbula se comporta como un hueso largo, corticoesponjoso, m-

vil donde se insertan poderosos msculos y con una elevada carga fun-cional.

- Al producirse una fractura, los msculos van a movilizar los fragmentos yvan a determinar una zona de tensin, una zona neutra (por donde va elnervio mentoniano) y una de presin (figura 15).

2. Cuadro clnico- Sntomas y signos: dolor, impotencia funcional, asimetra facial, edema y

equimosis o hematoma en sitio de fractura, maloclusin dental,hipoestesia mentoniana, silencio condileo preauricular.- En fracturas de cndilo ipsilateral se observa desviacin lateral, oclusin

incompleta y dolor frente a la oreja. La mordida abierta se observa enfracturas de cndilo bilaterales.

- Para el diagnstico se utilizan las radiografas simples, dentro de las que seencuentra la radiografa panormica u ortopantomografa (OPG) que per-mite una buena visualizacin de la mandbula. Siempre es necesario certifi-car con un TAC.

Figura 15. Zonas de tensin, neutra y de presin en una fractura mandibular. (Modificado de Prein J. (ed).Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)


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Figura 16. Clasificacin de las fracturas mandibulares segn su ubicacin anatmica y las frecuenciascorrespondientes. (Modificado de Prein J. (ed).Manual of internal fixation in the craniofacialskeleton.Berlin: Springer-Verlag, 1998)

3. Clasificacin- Fracturas simples / complejas- Fracturas con dientes a ambos lados del rasgo / a un lado / sin dientes

- Fracturas horizontales / verticales (favorables y desfavorables)- Segn localizacin (figura 16)

4. Tratamiento- Uso de antibiticos para prevenir la infeccin (duracin es controver-

sial).- La fijacin intermaxilar es fundamental para mantener la adecuada oclu-

sin y puede ser usada en el intraoperatorio solamente o como tratamiento

definitivo.- La zona de presin debe ser tratada con placas ms firmes y tornillos

bicorticales. La zona de tensin requiere placas ms delgadas o simple-mente la mantencin del arco dentario.

- El sistema de trauma o placas universales 2.0 y 2.4 (con o sin compre-sin) se reserva para fracturas simples con reducciones anatmicas.

- El sistema de reconstruccin 2.4 y el sistema unilock son tiles para fracturas

complejas, gran fragmentacin, perdida de fragmentos y mandbulas atrficas.- En el postoperatorio es fundamental la mantencin de una adecuada higie-

ne oral y una dieta blanda.


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XVI. F RACTURA PANFACIAL

1. Cuadro clnico- Son aqullas que comprometen los tres tercios faciales (existen otros que

dicen que basta con dos tercios solamente).- Se generan por grandes energas y son muy conminutas.- Sntomas y signos: son una mezcla de los distintos segmentos afectados, con

importante lesin de partes blandas, fracturas muy conminutas, en un pacien-te con mltiples otras lesiones asociadas y por lo general, grave.

2. Tratamiento- Requiere una planificacin minuciosa caso a caso en un manejo multidisci-

plinario.- Principios generales del manejo de estos pacientes:

a. Mltiples y variados abordajes que permitan una visin de conjunto.b. Reduccin anatmica de los fragmentos.c. Estabilizacin con fijacin interna rgida colocadas en vigas y pilares.d. Reconstruccin con injertos seos las zonas multifragmentadas.

- Para la reduccin es recomendable seguir una secuencia ordenada y lgica:de ceflico a caudal, de caudal a ceflico, o de afuera hacia adentro.

- Lo importante es que cada maniobra sea la base para la siguiente y de estaforma se puedan restituir los dimetros y volmenes faciales.


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XVII.L ECTURAS RECOMENDADAS1. Weinzweig J. (ed).Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin).

Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001.

2. Manson P.Facial Fractures. En: Aston S, Beasley R, Thorne C (eds).Grabband Smith Plastic Surgery. New York, Lippincott-Raven, 1997, cap. 34.3. Hollier L. Thornton J.Facial Fractures I: upper two thirds.Select Read Plast

Surg 9(26), 2002.4. Thornton J, Hollier L.Facial Fractures II: lower third.Select Read Plast Surg.

9(27), 2002.5. Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin:

Springer-Verlag, 1998.6. Antonyshyn O.Principles in management of facial injuries. En: Giorgiades G,

Riefkohl R, Levin S (eds).Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery.Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997. Cap 33. Pp. 339-350.

7. Manson P.Traumatismos de la cara. En: McCarthy J (ed).Plastic Surgery.Philadelphia, WB Saunders, 1990. Vol 1. Cap 1. Pp. 1-269

8. Villalobos R.Trauma Maxilofacial. En:Trauma. Manejo avanzado. Carvajal C,Uribe M, Caballieri S. (eds). Sociedad de Cirujanos de Chile, 1998. Cap. 13.Pag. 197-216.

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