6. ¿Cuál es la importancia de la función renal en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales?

J.C. Reverter

Insuficiencia renal

Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.

Insuficiencia renal

Cook LM. J Thromb Haemost 2007; 5: 937-941.

524 pacientes con TVP.IR moderada 20%IR grave 5%

Insuficiencia renal

“As discussed above, current comprehensive stroke-risk schemes that include the ‘common’ stroke risk factors seen in everyday practice, such as the CHA2DS-VASc score, do not include chronic renal impairment (or reduced creatinine clearance) as a risk factor.A possible solution is to incorporate CLCR or proteinuria in the CHA2DS2-VASc risk stratification scheme, which is used in patients with AF to estimate thromboembolic risk.”

Lip GY. Europace 2011; 13: 145-148.

Insuficiencia renal. NACOs

Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.

Insuficiencia renal - Dabigatrán

Liesenfeld KH. J Thromb Haemost 2011; 9: 2168-2175.

Insuficiencia renal – Dabigatrán

Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010; 49: 259-268

>96 hours before complete renal excretion of the dose.

Half-life of dabigatran13.8 hours healthy subjects16.6 hours mild renal impairment18.7 hours moderate renal impairment27.5 hours severe renal impairment

Insuficiencia renal – Dabigatrán – Modelo simulación

Hariharan S. J Clin Pharmacol 2012; 52 (1 Suppl.): 119S-25S

75 mg bid. dosis adoptada por la FDA

Insuficiencia renal - Dabigatrán

Incremento del 11% del nivel de fármaco por cada 10 mL/min de disminución del aclaramiento de creatinina.

Troconiz IF. J Clin Pharmacol 2007; 47: 371-382..

Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361: 1139-115...

RE-LY – Subgroups

Insuficiencia renal - Rivaroxabán

Healthy controlsMild renal impairmentModerate renal impairmentSevere renal impairment

Half-life prolonged 1 hour in severe renal impairment

AUC values1.44-fold mild renal impairment1.52-fold moderate renal impairment1.64-fold severe renal impairmentthan in healthy controls

Kubitza D. Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 703-712.

ROCKET AF. Safety outcomes

Clinical endpoint(% per year)

Rivaroxaban(N=7111)

Warfarin(N=7116)

HR (95% CI)Rivaroxabanvs warfarin

P(interaction)

Principal safety outcome*

14.2417.82

13.6718.28

1.04 (0.96–1.13)0.98 (0.84–1.14)

0.45

Major bleeding3.394.49

3.174.70

1.07 (0.91–1.26)0.95 (0.72–1.26)

0.48

Hct or Hb drop2.543.76

2.033.28

1.25 (1.03–1.52)1.14 (0.83–1.58)

0.65

Transfusion1.492.34

1.162.00

1.28 (0.99–1.65)1.17 (0.77–1.76)

0.71

Critical organ0.830.76

1.131.39

0.74 (0.55–0.99)0.55 (0.30–1.00)

0.39

Fatal bleeding0.230.28

0.430.74

0.55 (0.32–0.93)0.39 (0.15–0.99)

0.53

Intracranial haemorrhage

0.440.71

0.710.88

0.62 (0.42–0.92)0.81 (0.41–1.60)

0.51

Based on safety population on treatment*Composite of major plus non-major clinically relevant bleeding. †Rivaroxaban 20 mg od. ‡Rivaroxaban 15 mg od

0.01 0.1 1 10

CrCl ≥50 ml/min†

CrCl 30–49 ml/min‡

Stroke in the ROCKET AF Trial

Piccini JP. Circulation 2013; 127: 224-232.

Hart RG. Nat Rev Nephrol 2012; 8, 569-578

Insuficiencia renal. Modificación de dosis NACOs

Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.

Fichas técnicas de la EMA

Se contraindican con aclaramiento de creatinina menor a 30 mL/min para dabigatrán, o con aclaramiento de creatinina menor a 15 mL/min para rivaroxabán y para apixabán

En dabigatrán se recomienda no emplearlo si hay elevación de las enzimas hepáticas más de dos veces el límite superior de la normalidad.En el rivaroxaban y apixabán se contraindica solo si la hepatopatía está asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia

Insuficiencia renal y hepática

Insuficiencia renal - Dabigatrán

EMA - AEMPS 31 de octubre de 2011

Rosencher N. Anaesthesia 2007;62:1154-60.

Discontinuación del tratamiento.

van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116-27

DISCONTINUACION TRATAMIENTO

FDA

- Valorar la urgencia- Suspender dabigatran

2 días (si ClCr >50 mL/min) 3-5 días (si <50 mL/min)

- Valorar efecto de dabigatran por test de ecarina

- Tiempos mayores de suspensión en caso de punción raquídea o catéter epidural

EMA

Insuficiencia renal - NACOs. Conclusiones

La insuficiencia renal es frecuente en los pacientes que requieren NACOs.

La insuficiencia renal altera la farmacocinética de los NACOs dependiendo de su porcentaje de eliminación renal.

El dabigatrán es el más sensible al efecto de la insuficiencia renal..

La insuficiencia renal grave contraindica el empleo de dabigarán y obliga a ser cautelosos con los anti-Xa.

Los ensayos clínicos muestran similar eficacia y seguridad de los NACOs en los pacientes con insuficiencia renal con respecto a los pacientes sin insuficiencia. Sin embargo los pacientes con mayor insuficiencia renal se excluyeron en ellos.