RADIOLOGIA DE TORAX NORMALCtedra de Diagnstico por ImgenesFacultad de MedicinaU.N.N.E.

RXANATOMIATECNICAPATOLOGIA

RADIOLOGIA TORACICA ESTANDARRadiografas bsicas:Trax Frente.Trax Perfil.

Radiografas complementarias:Oblicuas.Lordtica o descentrada de vrtices.Par fisiolgico: inspiracin / espiracin.Maniobras de Valsaba / MuellerDecbito lateral con rayo horizontal.Con Potter-BuckyAlto kilovoltaje.Trax en decbito o sentado.

TECNICAS COMPLEMENTARIASRadioscopia.Tomografa lineal.Esofagograma.Broncografa.Angiografa.

TECNICAApnea inspiratoria/espiracin mximaDe pie1.80 cm.(Telerradiografa)Centrada penetrada (tecnica de alto kilovoltaje)Rutina (Frente-Perfil)

Extremos internos de las clavculas equidistantes a las apfisis espinosas.El 6 arco costal anterior por encima de las cpulas diafragmticas.Omoplatos por fuera de los campos pulmonares.Penetracin: columna cervical y dorsal visibles hasta perderse en el abdomen.Incluir vrtices pulmonares y senos costofrnicos laterales.

PAR RADIOGRAFICOLneas contiguas de los arcos costales posteriores guardan una distancia de 1 a 1,5 cm entre ellasArcos costales posteriores superpuestos.Incluir vrtices pulmonares y senos costofrnicos anterior y posterior.Complemento de la Rx de frente para localizar una imagen o buscar elementos semiolgicos particulares

CONTINENTE

PARTES BLANDAS(piel, grasa, mamas, msculos)DIAFRAGMASISTEMA OSTEOARTICULAR

CONTENIDO

PLEURAPULMONES MEDIASTINOSILUETA CARDIACA

CONTINENTE

Pectoral mayorECMPartes blandasOpacidad superior de las claviculas

Sombras mamariasSIGNO DE LA PARED INCOMPLETAARTEFACTOS

DIAFRAGMADiafragmas

DIAFRAGMANivel diafragmtico: El derecho es mas alto en el 90 % de los casos (generalmente por el hgado) y el izquierdo mas bajo por el corazn. En el situs inversus parcial el diafragma de ese lado esta mas descendido. En el 10 % restante se encuentran a igual altura o el izquierdo es ms alto (por aerogastria, aerocolia).Forma: Aspecto festoneado o escalonamiento (30 %) u ondulaciones. Hallazgos que no revisten importancia.

DIAFRAGMA

ESQUELETO SEOClavculaHmero Omoplato Costillas Columna vertebralJAULA TORACICA

COLUMNA VERTEBRALVERTEBRASCOSTILLASESTERNON

Calcificaciones costalesCALCIFICACINMARGINAL69.8 % H11.3 % M

CENTRAL12 % H76.2 % M

MIXTA 7 %

SEGN LA EDAD0 % en menores de 20 aos3.3 % en jovenes adultos89.3 % en mayores de 60 aos

45.2 % en menores de 20 aos88.4 % en mayores de 60 aosCOSTILLASHOMBRES

MUJERES

COSTILLAS35 %31 %SOMBRAS ACOMPAANTES DE LAS COSTILLAS

TC sombras acompGRASA EXTRAPLEURALMUSCULOS INTERCOSTALESY SUBCOSTALES

RANURAS COSTALESRANURAS COSTALES: no la 1 ni 12 costillas.

Muescas superficiales locales o Indentaciones costalesCoartacin de aorta

Signo de la costilla grande

Conteo de costillas en RxAngulo esternal12 costilla

Desde angulo esternalAngulo esternal

12 costilla12 costilla

COSTILLASDireccinArcos BordesOsificacin de los cartlagos costalesIndentaciones superficiales

ESTERNON

ESTERNONCostillas Vrtebras

CONTENIDO

PARENQUIMA PULMONARA

TAMAO DEL PULMON

PLEURAHojas - parietal - visceralNormalmente mide 1 a 2 mm.

No visible en una Rx normal; excepto en las cisuras y lugares donde se apoya directamente sobre la grasa extrapleural.

CISURAS INTERLOBULARESSuperficies de contacto entre los lbulos pulmonares.Completas o Incompletas

CISURAS INTERLOBULARES Pulmn derecho Cisura Mayor u Oblicua Cisura Menor u Horizontal

Pulmn izquierdoCisura Mayor u Oblicua.

Cisuras Pulmn derechoPulmn izquierdo

CISURAS ACCESORIASCisura cigos (0,4 %)Cisura Accesoria InferiorCisura Accesoria SuperiorCisura Menor Izquierda

LOBULOS PULMONARES Pulmn DerechoLbulo superiorLbulo medioLbulo inferior Pulmn IzquierdoLbulo superiorLbulo inferior

PROYECCION DE LOBULOS PULMONARES

VIA AEREA PULMONARTRAQUEA - lnea paratraqueal - impronta artica - carina

BRONQUIOS PRINCIPALES BRONQUIO INTERMEDIO BRONQUIOS LOBULARES

TRAQUEA Y GRANDES BRONQUIOS

TRAQUEA

SEGMENTACION PULMONARPulmn derechoApicalAnteriorPosteriorPosteriorApicalAnteriorMedialMedial0LateralSuperiorSuperiorBasal AnteriorBasal AnteriorBasal LateralBasal LateralBasal PosteriorBasal PosteriorBasal MedialHILIO

SEGMENTACION PULMONARPulmn izquierdoApicoposteriorApicoposteriorAnteriorAnteriorLingular SuperiorLingular SuperiorLingular InferiorLingular InferiorSuperiorSuperiorAntero-medialAntero-medialLateralLateralPosteriorPosterior

BRONCOGRAFIABRONQUIOS PRINCIPALES

BRONCOGRAFIA

rbol bronquial derecho (Frente)

rbol bronquial derecho (Perfil)

rbol bronquial izquierdo (Frente)

rbol bronquial izquierdo (Perfil)

HILIOS PULMONARESDERECHOIZQUIERDOVENA LOBARSUPERIOR DERECHAARTERIA INTERLOBAR DERECHAVENA LOBAR SUPERIOR IZQUIERDAARTERIA INTERLOBAR IZQUIERDA

TRAQUEAHILIO IZQUIERDOHILIO DERECHO

SILUETA CARDIOVASCULARVENA CAVA SUPERIORAURICULA DERECHAAORTATRONCO DE ARTERIA PULMONARVENTRICULO IZQUIERDO

VENTRICULO DERECHOAURICULA IZQUIERDAVENTRICULO IZQUIERDOTRAQUEAHILIOS

MEDIASTINOSUPERIORANTERIORMEDIO POSTERIOR

FIN

El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavculas deben estar a la misma distancia con respecto a la lnea formada por las apfisis espinosas.La radiografa de trax de rutina se realiza en apnea, y preferentemente en condicin de capacidad pulmonar total (inspiracin mxima). Se debe visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cpulas diafragmticas.Los omplatos deben proyectarse fuera de los campos pulmonares.Penetracin (kilovoltaje): la columna cervical debe verse bien, la columna dorsal vislumbrarse por detrs del mediastino y perderse en el abdomen.Nitidez: no debe haber ningn tipo de movimiento.Debe incluir los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos laterales completos.Como resultado de convertir un objeto tridimensional (el trax) en una imagen bidimensional (la radiografa) existe una superposicin de estructuras en el trayecto del haz de rayos X que interfieren entre s. En la imagen final, va a predominar aquella estructura anatmica que tenga mayor densidad. TRAX PERFIL:CRITERIOS DE CALIDAD:El sujeto est de perfil estricto cuando las lneas contiguas de los arcos costales posteriores guardan una distancia de 1 a 1,5 cm entre ellas.A menos que haya una asimetra torcica, si los arcos costales posteriores estn superpuestos, el sujeto no est de perfil estricto.La placa debe mostrar los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos anterior y posterior completos.La radiografa de trax de perfil siempre es un complemento de la radiografa de frente, ya sea para localizar una imagen, para buscar elementos semiolgicos particulares, o para la correcta visualizacin de algunas zonas.

Segmentacin broncopulmonar: Anatoma lobar. Cisuras principales y accesorias. Anatoma segmentaria. Numeracin de Boyden. Identificacin de los bronquios segmentarios y segmentos pulmonares en la radiografa de trax F y P.Identificacin de la trquea, bronquios fuente, bronquios segmentarios, segmentos pulmonares y cisuras principales en la TC de trax.Mediastino: Lmites. Contenido. Lneas mediastinales. Divisin. Espacios mediastinales. Estructuras viscerales, vasculares y linfticas. Pleura, pared torcica y diafragma: Esqueleto y msculos del trax. Axila: paredes y contenido. Pleura costal. Diafragma. Pectoral mayor: determinan la formacin del pliegue axilar anterior. Describe una curvatura regular hacia abajo y adentro desde axila a parrilla costal.AUSENCIA DEL MUSCULO PECTORAL MAYOR (raro): ausencia de radiotransparencia del pulmn de dicho lado (tambin en mastectoma).Esternocleidomastoideo: densidad cuyo borde es paralelo a la columna vertebral. En el tercio de los vrtices pulmonares describe una curva hacia abajo y afuera para fusionarse con la sombra acompaante a nivel de la parte superior de la clavcula.Opacidad superior de las clavculas: espesor de 2 3 mm. y paralela al borde superior de la clavcula. Compuesta por piel y TCS y se debe a la fosa supraclavicular. Puede ser solo visible de 1 lado. Su aumento puede sospecha adenomegalia supraclavicular, edema, etc.Fosas supraesternal: depresin de la superficie cutnea del cuello entre las inserciones esternales de los ECM. Tiene forma de U o V, por arriba del mango esternal. Se ve mas en caquecticos, delgados o enfermedad obstructiva pulmonar grave.

Mamas: determinar presencia o asimetra.SIGNO DE LA PARED INCOMPLETA: Una lesin de tejidos blandos, superpuesta sobre el pulmn puede sospecharse por su contorno habitualmente ntido producido por el aire que la rodea. Se ven cuando hacen prominencia sobre la superficie cutnea y cuando al menos uno de sus bordes es dibujado por el haz de rx. (EJ: pezn).Si los mrgenes son difusos o la lesin esta en la zona de la piel prxima al tubo es menos probable verlos.ARTEFACTOS: apariencia demasiado blanca contrastando con el resto de la calidad gris de la radiografa.

Promedio de la cpula derecha es a nivel del arco anterior de la 6 costilla.Rx de perfil: el borramiento de la porcin anterior en contacto con el corazn ayuda a identificar el diafragma izquierdo. El resto de ambos hemidiafragmas deben delimitarse claramente.JAULA TORCICA: esternn, costillas, columna dorsal, clavculas y escpulas.

Columna dorsal: es recta en proyeccin frontal y ligeramente cncava hacia delante el la proyeccin lateral. La densidad radiolgica disminuye de manera uniforme de arriba hacia abajo.Calcificaciones costalesEs incorrecto decir calcificacin ya que se trata de una verdadera osificacin pero como en un termino comn se lo puede aplicar.1cartilago costal: es el 1ro en calcificarse.12cc.: le sigue.Luego 11, 10, 9, etc. hacia arriba.Patron de calcificacin:Hombres: primero se calcifica el extremo superior e inferior hacia los extremos costales y luego la parte central (Calcificacin marginal)Mujeres: comienza en la zona central en forma de lengeta slida (Calcificacin central).CALCIFICACINMARGINAL69.8 % H11.3 % M (este patrn de calcificacin masculino era por que tenian el antecedente de intervenciones quirrgicas pelvicas).CENTRAL12 % H76.2 % M

MIXTA 7 %SEGN LA EDADhombres0 % en menores de 20 aos3.3 % en jovenes adultos89.3 % en mayores de 60 aosmujeres45.2 % en menores de 20 aos88.4 % en mayores de 60 aosNayavi y Felson afirmaron que en el 95 % de los caso el sexo de las personas adultas puede ser determinado por el patron de deposicin de calcio en las costillasSanders que la calcificacin estaba bajo control hormonal.Vastine influenciado por factores genticos (encontron semejanzas en los gemelos homocigotas). SOMBRAS ACOMPAANTES DE LAS COSTILLAS La radiografa de trax de frente muestra varias sombras caractersticas alrededor de la caja torcica que puede imitar enfermedad pleural o extrapleural. El reconocimiento de estas sombras caractersticas es importante para evitar errores en la interepretacin de patologas. Son sombras de densidad agua, delgadas, regulares, aplanadas, paralelas a las costillas y miden 1 a 2 mm. de dimetro adyacentes al margen inferior o inferolateral de la 1 y 2 costillas y las porciones axilares de las costillas mas bajas (Fig. 15). Las sombras de la primera y segunda costilla se ven en el 35% y 31% de la poblacin, respectivamente (12).Algunos piensan que pueden ser causadas por la visualizacin en proyeccin tangencial de la pleura parietal y los tejidos blandos (principalmente la grasa) situados inmediatamente por fuera de la pleura. No debe interpretarse como engrosamiento pleural localizado.Otros por la combinacin de musculo, aponeurosis y tejido adiposo situado entre la costilla y la pleura.Figura: Rx de trax psteroanterior (vista magnificada) muestra una sombra acompaante de la costilla adyacente al margen inferior o inferolateral de la segunda costilla (flechas). .

Figura. Sombras acompaantes de las costillas. Corte sagital del exmen de T.C. de trax muestra la parte posterolateral que muestra el espacio entre la 2 y3 costilla y localiza el aspecto superposterior del pulmn. Note los tejidos blandos que sobresalen en el segundo espacio intercostal (flecha) que puede causar la sombra acompaante de la costilla debajo de la segunda costilla. 1 = primera costilla, 3 = tercera costilla, 4 = cuarta costilla. Nosotros proponemos que la sombra a lo largo de la segunda costilla representa la grasa y los msculos localizados en los espacios intercostales porque en un corte sagital de CT frecuentemente demuestra los tejidos blandos en el espacio intercostal. Los tejidos blandos probablemente estn compuestos de grasa extrapleural, msculos intercostales, y msculos subcostales. Ranuras costales: borde afilado inferior de las costillas; excepto en la 1 y 12 costillas.Muescas superficiales locales o Indentaciones costales: se pienzan que son patognomonicas de la coartacin de aorta, aunque tambien se ven en otras alteraciones, la mayor parte de ellas relacionadas con los componentes del espacio intercostal, sobretodo el agrandamiento de esas estructuras (arteria, venas o nervios intercostales).Normales: son erosiones en el borde costal inferior, en su parte posterior a una distancia de 2-3 cm. de la extremidad costal. Patologicas situadas ms externamente de la lnea medio clavicular en casos de circulacin colateral a traves de los vasos intercostales (Coartacin de aorta).COARTACION DE AORTA Deformidad en la capa media de la aorta que estrecha la luz por un repliege en el interior del vaso.Radiologicamente: - Contorno Aortico anomalo: Signo de 3. - Crecimiento del VI. - Muescas costales simetricas bilaterales (75%).

Signo de la costilla grande: es una tcnica muy conocida que aprovecha la diferencia en la amplificacin entre los lados derechos e izquierdos en las radiografas deTx laterales. El lado de la caja torcica ms lejana a la pelcula se magnifica ms. En una proyeccn izquierda bien posicionada en la radiografa de Tx lateral, las costillas derechas parecen ms grandes que las costillas izquierdas. Esta diferencia en el tamao de la costilla se descubre ms fcilmente en la zona posterior de la caja toracica donde el Rx incide tangencial a las costillas y puede apreciarse los puntos correspondientes de cada costilla a lo largo de la curvatura de las dos costillas. Adems, segn el paciente pueden reforzar o pueden reducir el efecto de amplificacin porque, con la rotacin, el Rx se transmite a travs de porciones diferentes de las costillas que estn disminuidas de espesor lateralmente. En la proyeccin lateral izquierda, cuando las porciones posteriores de las costillas derechas e izquierdas parecen similares en el tamao, el hemidiafragma identificable a las costillas ms anteriores es el hemidiafragma derecho. Por otra parte, las costillas significativamente ms grandes son las costillas derechas que estn ms lejanas a la pelcula.

Signo de la costilla Grande. En una radiografa de Tx lateral izquierda, las porciones comparables de las costillas posteriores y anteriores parecen muy diferentes en el tamao (las puntas de flecha). La costilla posterior (derecho) est ms lejano de la pelcula y se magnifica ms que la costilla anterior (izquierdo) que est en el contacto con la pelcula. El signo de la costilla grande es muy til pero poco preciso porque a veces la diferencia de amplificacin entre las costillas derechas e izquierdas es slo 10%, por ejemplo, si el ancho de una costilla es 5 mm., la diferencia observada entre los lados es slo 0.5 mm. que no siempre es suficiente para diferenciar los dos lados. Adems, el signo de la costilla grande no es aplicable cuando las costillas posteriores se superponen.

Mtodo para contar las costillas: en incidencias de frente no traen problemas pero si en:En RX DE TORAX LATERAL El ngulo esternal se identifica fcilmente en una radiografa lateral que demuestra una angulacin ligera en la parte anterior del esternn. El ngulo esternal tambin aparece como una interfaz entre el cuerpo y el manubrio del esternn. Una vez que el ngulo esternal se localiza, es fcil de identificar la segunda costilla y su cartlago. Figura. Diagrama de las costillas y esternn (vista lateral) muestra el 2do. cartlago costal unido al ngulo esternal (*) que se caracteriza por una angulacin convexa anterior. La segunda costilla (rea ms oscura) contina con un curso ascendente oblicuamente.

Figura. Rx de trax lateral muestra la segunda costilla (puntas de flecha) y el cartlago costal unido al ngulo esternal (*).

Desgraciadamente, este mtodo no siempre es til para identificar las vrtebras dorsales.Nosotros recomendamos usar la 12 costilla en una radiografa lateral como punto anatmico por identificar las vrtebras y las costillas. La 12 costilla (la ms baja) normalmente se ve claramente como el arco ms caudal. Una vez que esta costilla se identifica, el nmero de vrtebras es automticamente determinado. Hay acuamiento anterior de L1. Observar:DireccinArcos BordesCalcificacin de los cartlagos costalesIndentaciones superficiales

ESTERNON. En la proyeccin de frente solo se visualiza el mango en su borde lateral y superior. En el perfil completo.PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. La trama que se ve en los pulmones corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 - 75% ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda. Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. *Tamao del pulmnEl tamao de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma y mediastino y por la conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente, el corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmn de menor tamao al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms estrechos.

**El espacio pleural esta limitado por la pleura visceral, que recubre los pulmones, y por la pleura parietal que viste la pared torcica, el diafragma y el mediastino.Las dos hojas pleurales se unen a nivel del hilio pulmonar. Si bien pueden entrar en intimo contacto localmente, los espacios pleurales izquierdo y derecho se encuentran normalmente separados.Las hojas parietal y visceral de la pleura no son visibles en una Rx de trax normal, debido a que sus hojas se mezclan con la densidad de agua de la pared torcica, el mediastino y el diafragma.En las regiones interlobulares, las capas contiguas de pleura visceral son radiolgicamente visibles debido a la presencia de pulmn lleno de aire a ambos lados. Las cisuras interlobulares se tornan visibles cuando el haz de rayos x transcurre tangencialmente a lo largo de las superficies.Las superficies mediastnicas de la pleura pueden, ocasionalmente, demostrarse en la lnea media o, prximo a ella, en los puntos en que se ponen en contacto las superficies pleurales derecha e izquierdas.Existen tres zonas principales de unin de las dos superficies pleurales:Anterior a la aorta ascendenteInmediatamente por detrs del coraznDebajo del cayado articoEn presencia de enfisema o colapso unilateral el pulmn puede herniarse a travs de una o varias de esta zonas en el hemitrax opuesto.

*PLEURAS. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido, que no da imagen radiogrfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante y de arriba a abajo.Las cisuras determinan las superficies de contacto entre los lbulos pulmonares.Su profundidad varia entre una separacin lobular completa a un surco superficial que no supera los 1 o 2 cm. Esto es importante: cuanto menos completa sea una cisura, mayor ser el puente de parnquima pulmonar que conecte dos lbulos vecinos. Estos puentes parenquimatosos posibilitan el pasaje rpido para un desvi de aire colateral o para la diseminacin de una enfermedad a otro lbulo.

*Cisuras mayor u oblicuas se paral el lbulo superior, a la derecha del medio y a la izquierda del inferior.Comienzan mas o menos a nivel de la 5 vrtebra dorsal, se extiende en direccin oblicua hacia abajo y adelante, aproximadamente paralelas a la sexta costilla, y terminan en el diafragma a pocos centmetros por detrs del canal pleural anterior.No es raro encontrar una opacidad triangular en el extremo inferior de las cisuras mayores, con la base contigua al diafragma y el pice afilado en sentido caudal hacia la cisura que corresponde a tejido graso.Cisura horizontal o menor: separa el segmento anterior del lbulo superior derecho del lbulo medio y se encuentra aproximadamente horizontal y mas o menos a la altura de la 4 costilla. Puede haber variaciones en cuanto a su orientacin, ya que la cara anterior esta por debajo de la porcin posterior, y la parte lateral era inferior a la medial.

*Generalmente ambas tienen curso ondulantes.*Cualquier segmento pulmonar puede estar en parte o por completo separado de los segmentos vecinos por una cisura pleural accesoria.Se observa hasta en un 50 % de los pulmones.Estas solo revisten inters acadmico, pero son importantes por:1 - el segmento limitado por ellas puede ser el nico asiento de una enfermedad cuya propagacin est contenida por la cisura.2 una cisura en una localizacin anatmica especfica, por ejemplo, entre los segmentos superior y basal del LID, puede ser confundida con una cisura menor entre los LS y M y de ese modo generar errores de interpretacin.3 son componentes importantes de la Atelectasia en placas.Cisura cigos: la mas conocida. Visible RX en un 0.4 %. Relacin hombre/mujer: 2:1. Probablemente autosomico dominante.Determinada por la invaginacin inferior de la vena cigos a travs de la porcin apical del LSD. La sombra curvilnea habitual se extiende en sentido oblicua a travs de la porcin superior del pulmn derecho y finaliza en la sombra en forma de lgrima causada por la vena propiamente dicha a una distancia variable del hilio derecho. Esta cisura esta formada por cuatro capas pleurales (dos parietales y dos viscerales), dado que la vena cigos transcurre por fuera de la pleura parietal y de ese modo determina la invaginacin del las cuatro capas en su curso hacia abajo. La importancia de esta anomala radiolgica consiste en la incapacidad de separacin de las superficies pleurales apicales en presencia de neumotrax.Cisura Accesoria Inferior: (30 %) mas del derecho, de profundidad variable. Separa el segmento basal medial del resto del LI; cuando la cisura es completa, el sector pulmonar aislado es denominado Lbulo accesorio inferior o retrocardiaco. En las Rx convencionales se extiende hacia arriba y ligeramente hacia adentro desde el tercio interno del hemidiafragma derecho o izquierdo.Cisura Accesoria Superior: separa el segmento superior de los segmentos basales del los LS, con mayor frecuencia a la derecha. Completa o incompleta. Dado que cursa horizontalmente al mismo nivel de la cisura menor, ambas pueden ser confundidas en una Rx frontal.Cisura Menor Izquierda: ( 8 %) separa la lngula del resto del LSIzquierdo. Su posicin generalmente mas ceflica que la derecha. Se la ha observado en lactantes y nios como una sombra lineal vertical conocida como lnea de cisura vertical. Se ve en Rx frontales. Se extiende desde la porcin lateral de la cpula diafragmtica hacia arriba ligeramente hacia adentro, en direccin mas o menos paralela a la pared torcica, y finalmente a nivel de la cisura horizontal.En la figura 4 se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa frontal y lateral. La figura tambin ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos. Se puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior, las de la mitad inferior. *TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna area (T) que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico.

*TRAQUEA: En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs. *Lbulo Superior Derecho: -Apical -Anterior -PosteriorLbulo Medio Derecho: -Lateral. -MedialLbulo Inferior Derecho: -Superior. -Basal Anterior. -Basal Lateral. -Basal Posterior. -Basal Medial.

*Lbulo Superior Izquierdo:-Apico-posterior. -Anterior. -Lingular Superior. -Lingular Inferior. Lbulo Inferior Izquierdo:-Superior. -Antero-medial. -Lateral. -Posterior.

BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn artico, se separan las columnas areas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ngulo variable entre 50 y 100%. En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire.

*Broncografa 1-Oblicua anterior derecha 2-Lateral derecha

*HILIOS PULMONARES. Anatmicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos pequeos. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en s misma y sus divisiones. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el izquierdo.

*Arteriografia *Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurcula derecha (AD) y una pequea parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botn artico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurcula izquierda y finalmente, el ventrculo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el ventrculo derecho (VD) y el posterior por la aurcula izquierda arriba, el ventrculo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior.

MEDIASTINO:COMPARTIMIENTO ANTERIORCOMPARTIMIENTO MEDIOCOMPARTIMIENTO POSTERIOR*