13. Fracturi Pe Os Patologic
-
Upload
madalina-stoicescu -
Category
Documents
-
view
44 -
download
1
description
Transcript of 13. Fracturi Pe Os Patologic
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 1/49
Fracturile pe os patologicFracturile pe os patologic
Prof. Dr. Gh. Prof. Dr. Gh. Burnei Burnei
1
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 2/49
tumori osoase benignetumori osoase benigne
tumori osoase malignetumori osoase maligne – tratate cu fixator externtratate cu fixator extern
Fracturi pe os patologicFracturi pe os patologic
2
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 3/49
Complexul lezional fractura-Complexul lezional fractura-
tumora benignatumora benigna Tipul tumorii:Tipul tumorii:
– Chist osos esentialChist osos esential
– Chist osos anevrismalChist osos anevrismal
– Fibrom non-osifiantFibrom non-osifiant
– Lipom intraososLipom intraosos
3
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 4/49
Localizarea leziuniiLocalizarea leziunii
Complexul lezional fractura-Complexul lezional fractura-
tumora benignatumora benigna
CO esentialCO esential
CO anevrismalCO anevrismalCO esentialCO esential
Lipom intraososLipom intraosos
FibromFibrom
non-osifiantnon-osifiant
4
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 5/49
Tipul fracturii :Tipul fracturii :
– Fractura cominutivaFractura cominutiva
– Fractura simplaFractura simpla
Extensia tumorii:Extensia tumorii:
Complexul lezional fractura-Complexul lezional fractura-
tumora benignatumora benigna
Zona afectata Zona afectata Dimensiunea (cm) Dimensiunea (cm)metafizo-diafizar metafizo-diafizar 4-104-10
diafizar diafizar 1212
pandiafizar pandiafizar
!
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 6/49
Distributia pe sexe:Distributia pe sexe:
– Predominent sexul masculinPredominent sexul masculin
Varsta:Varsta:
– La momentul dia"nosticului#La momentul dia"nosticului# medie de 11 animedie de 11 ani
– $erioada de evaluare#$erioada de evaluare# luni- 1! ani luni- 1! ani cu ocu o medie demedie de
"#$ ani"#$ ani
Complexul lezional fractura-Complexul lezional fractura-
tumora benignatumora benigna
%
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 7/49
Cum am procedat#Cum am procedat#
– C%istul osos esentialC%istul osos esential &ablou radiolo"ic si ima"istic caracteristic&ablou radiolo"ic si ima"istic caracteristic
&riada '(C) &riada '(C) C&-densitometrie – lichid chisticC&-densitometrie – lichid chistic
Corelatii terapeutice-Corelatii terapeutice-
imagistice-anatomopatologiceimagistice-anatomopatologice
Linie metafizo-epifizara conservata
Contur re"ulat si uniform
*ona lacunara+ clara si transparenta
,
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 8/49
Cum am procedat#Cum am procedat#
– C%istul osos esential:C%istul osos esential:
bord chistbord chist
.mplant fi/ator e/tern.mplant fi/ator e/tern
'iopsie – confirmare anatomopatolo"ica'iopsie – confirmare anatomopatolo"ica
ici o confuzie de abordare ici o confuzie de abordare
Corelatii terapeutice-Corelatii terapeutice-
imagistice-anatomopatologiceimagistice-anatomopatologice
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 9/49
Tablou radiologic si imagistic necaracteristicTablou radiologic si imagistic necaracteristic
– Chist osos esentialChist osos esential
– Chist osos anevrismalChist osos anevrismal
– lte tipuri de tumoralte tipuri de tumora
Corelatii terapeutice-Corelatii terapeutice-
imagistice-anatomopatologiceimagistice-anatomopatologice
Lipom+ fibromLipom+ fibrom
.mplant fi/ator e/tern.mplant fi/ator e/tern
'iopsie'iopsie tabilire dia"nostictabilire dia"nostic
bord focar bord focar
5
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 10/49
Fractura pe os patologicFractura pe os patologic&fara diagnosticul tipului de tumora'&fara diagnosticul tipului de tumora'
.mplant fi/ator e/tern –.mplant fi/ator e/tern –reducere 6 stabilizarereducere 6 stabilizare
'iopsie'iopsie
7ezultat bioptic7ezultat bioptic
&ratament ulterior –&ratament ulterior –
rezectie oncolo"ica inrezectie oncolo"ica in bloc cu sau fara bloc cu sau fara pastrarea epifizei pastrarea epifizei
10
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 11/49
(TE)T*E(TE)T*E
++++++
*n absenta examenului *, exista riscul*n absenta examenului *, exista riscul
ma.or de contaminare iatrogena ama.or de contaminare iatrogena azonelor sanatoase prin plasareazonelor sanatoase prin plasarea
neadec/ata a broselor si fiselor#neadec/ata a broselor si fiselor#
agra/and stadiul tumorii 0agra/and stadiul tumorii 0
++++++
11
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 12/49
odel de fixator extern pt0 tumoriodel de fixator extern pt0 tumori
neprecizate %istopatologic cu mareneprecizate %istopatologic cu mare
susceptibilitate de a fi malignesusceptibilitate de a fi maligne
Femur 12 distalFemur 12 distal
8 Compartiment re"labilCompartiment re"labil
metafizo-diafizar metafizo-diafizar
8 rc inel diafizar rc inel diafizar
8 rc inel epifizar rc inel epifizar 8 rc inel diafizarrc inel diafizar
tibialtibial
12
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 13/49
odel de fixator extern pt0 tumoriodel de fixator extern pt0 tumori
neprecizate %istopatologic cu mareneprecizate %istopatologic cu mare
susceptibilitate de a fi malignesusceptibilitate de a fi maligne
Tibie 12 proximalTibie 12 proximal
8 Compartiment re"labilCompartiment re"labil
metafizo-diafizar metafizo-diafizar
8 rc inel diafizar rc inel diafizar
8 rc inel epifizar rc inel epifizar 8 rc inel diafizarrc inel diafizar
femuralfemural
13
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 14/49
,ezultat %istopatologic,ezultat %istopatologic
odel de fixator extern pt0 tumoriodel de fixator extern pt0 tumori
neprecizate %istopatologic cu mareneprecizate %istopatologic cu mare
susceptibilitate de a fi malignesusceptibilitate de a fi maligne
8 7ezectie oncolo"ica7ezectie oncolo"ica
cu pastrarea epifizeicu pastrarea epifizeifemurale si "refarefemurale si "refare
8 7ezectie oncolo"ica7ezectie oncolo"ica
urmata de protezareurmata de protezaremodularamodulara
14
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 15/49
(bordul tumorii(bordul tumorii
PrimarPrimar - chist osos esential cu tablou- chist osos esential cu tablouradiolo"ic concludentradiolo"ic concludent
3ecundar3ecundar - chist osos esential+ chist osos- chist osos esential+ chist ososanevrismal+ lipom intraosos+ fibrom non-anevrismal+ lipom intraosos+ fibrom non-osifiant ce ridicau suspiciunea deosifiant ce ridicau suspiciunea de
mali"nitatemali"nitate
Fara abordul tumoriiFara abordul tumorii
1!
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 16/49
Tratamentul tumoriiTratamentul tumorii
Chiureta9 "refon auto"en costal+ fibularChiureta9 "refon auto"en costal+ fibular
Chiureta9 hetero"refonChiureta9 hetero"refon .mplant celule stem creasta iliaca.mplant celule stem creasta iliaca
7e"enerarea tramei osoase pe fractura7e"enerarea tramei osoase pe fractura
cominutivacominutiva :ateriale compozite:ateriale compozite
1%
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 17/49
,ezultate,ezultate
VindecareVindecare
– per primam per primam
– per secundam per secundam
ComplicatiiComplicatii # recidiva# recidiva
osteitaosteita :etoda de tratament poate fi:etoda de tratament poate fi unicaunica sausau
alternati/aalternati/a
1,
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 18/49
,ezultate,ezultate
Durata de mentinere a fixatorului:Durata de mentinere a fixatorului: 2 luni – 12 luni – 1
anan
;epinde de;epinde de tipul de fracturatipul de fractura++ tratamentultratamentulformatiuniiformatiunii vindecare mai rapida in cazulvindecare mai rapida in cazul
"refelor corticospon"ioase auto"ene sau rh':$-"refelor corticospon"ioase auto"ene sau rh':$-
2 si2 si complicatiicomplicatii La un an toti pacientii prezinta structura osoasaLa un an toti pacientii prezinta structura osoasa
normalanormala
1
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 19/49
Caz *Caz *
baiat+ ! ani baiat+ ! ani
fractura 1<3fractura 1<3
pro/imal pro/imalfemur stan"femur stan"
formatiuneformatiune
tumorala detumorala deaspect beni"naspect beni"n
15
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 20/49
Caz *Caz *
implant fi/atorimplant fi/atore/tern 6 abordule/tern 6 abordulformatiuniiformatiunii
chiureta9 sichiureta9 si plombare cu plombare cu"refon auto"en"refon auto"encostalcostal
confirmareconfirmarehistopatolo"icahistopatolo"icaulterioara chistulterioara chistosos anevrismalosos anevrismal
20
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 21/49
Caz *Caz *
la 3 lunila 3 luni
postoperator se postoperator se
constataconstataconsolidareaconsolidarea
focarului defocarului de
fractura 6 aparitiafractura 6 aparitia
tramei osoasetramei osoase
ablatia fi/atoruluiablatia fi/atorului
21
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 22/49
Caz *Caz *
la % lunila % luni postoperator postoperatorse constatase constatadisparitiadisparitiachistuluichistului
aspectaspect
radiolo"icradiolo"icnormal alnormal alfemuruluifemurului
22
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 23/49
Caz **Caz **
baiat+ 13 ani baiat+ 13 ani
fractura cominutivafractura cominutiva
1<3 pro/imal femur1<3 pro/imal femurstan"stan"
formatiune tumoralaformatiune tumorala
de aspect beni"nde aspect beni"ncunoscuta anteriorcunoscuta anterior
confirmata biopticconfirmata bioptic
chist osos esentialchist osos esential
23
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 24/49
Caz **Caz **
implantimplant
fi/ator e/tern+fi/ator e/tern+
a/area/are
anatomica sianatomica siosteota/ie aosteota/ie a
zonei dezonei de
cominutiecominutie
fara abordulfara abordul
focaruluifocarului
24
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 25/49
Caz **Caz **
la lunila luni
postoperator postoperator
se suprimase suprimafi/atorulfi/atorul
e/terne/tern
vindecareavindecareafracturii si afracturii si a
chistuluichistului
2!
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 26/49
Cazul ***Cazul ***
formatiune cuformatiune cu
tablou radiolo"ictablou radiolo"ic
neconcludentneconcludent
baiat+ 11 ani baiat+ 11 ani
fracturafracturasubtrohanterianasubtrohanteriana
femur stan"femur stan"
2%
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 27/49
Cazul ***Cazul ***
implant fi/atorimplant fi/ator
e/terne/tern
biopsie biopsie
histopatolo"ic sehistopatolo"ic se
confirma chist ososconfirma chist osos
anevrismalanevrismal
abordul focaruluiabordul focarului prin chiureta9 si prin chiureta9 si
"refon auto"en iliac"refon auto"en iliac
2,
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 28/49
Cazul ***Cazul ***
la 1 an postoperatorla 1 an postoperator
se suprima fi/atorulse suprima fi/atorul
e/terne/tern aspect radiolo"ic la %aspect radiolo"ic la %
luni dupa suprimarealuni dupa suprimarea
fi/arii e/ternefi/arii e/terne
2
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 29/49
Cazul ***Cazul ***
la 3 anila 3 ani
postoperator postoperator
aspect clinicaspect clinic
si radiolo"icsi radiolo"ic
25
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 30/49
Cazul *VCazul *V
baiat+ ! ani baiat+ ! ani
fractura 1<3 pro/imalfractura 1<3 pro/imal
humerus drepthumerus drept
formatiune tumoralaformatiune tumorala
de aspectde aspect
neconcludentneconcludent
30
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 31/49
Cazul *VCazul *V
formatiune cu tablouformatiune cu tablouradiolo"icradiolo"ic
neconcludentneconcludent biopsie biopsie
implant fi/atorimplant fi/ator
e/terne/tern
31
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 32/49
Cazul *VCazul *V
rezultat anatomopatolo"ic – fibromrezultat anatomopatolo"ic – fibrom
nonosifiantnonosifiant
abordul focaruluiabordul focarului
chiureta9 si plombare cu auto"refonchiureta9 si plombare cu auto"refon
32
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 33/49
Caz VCaz V
CO(CO(33
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 34/49
ConcluziiConcluzii
etoda *lizaro/etoda *lizaro/
inlocuieste imobilizarea in aparat "ipsatinlocuieste imobilizarea in aparat "ipsat
permite tratamentul concomitent al fracturii si permite tratamentul concomitent al fracturii si
al tumoriial tumorii
permite utilizarea unor monta9e re"labile si la permite utilizarea unor monta9e re"labile si lanevoie conectarea altor componente dacanevoie conectarea altor componente daca
tumorile initial neprecizate sunt certificatetumorile initial neprecizate sunt certificate
histopatolo"ic ca fiind mali"nehistopatolo"ic ca fiind mali"ne 34
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 35/49
ConcluziiConcluzii
etoda *lizaro/etoda *lizaro/ evita scurtarea membrului in cazul fracturilorevita scurtarea membrului in cazul fracturilor
cominutive si de col femuralcominutive si de col femural
poate fi o metoda alternativa de tratament la poate fi o metoda alternativa de tratament lati9ele centromedulare blocate sau la ti9eleti9ele centromedulare blocate sau la ti9eleelastice centromedulareelastice centromedulare
poate fi metoda unica cind celelalte metode sunt poate fi metoda unica cind celelalte metode suntcontraindicare metafiza pro/imala de femurcontraindicare metafiza pro/imala de femursau tibie datorita riscului de scurtare si de co/asau tibie datorita riscului de scurtare si de co/a
varavara 3!
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 36/49
3%
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 37/49
Fracturile patologice pe infectiiFracturile patologice pe infectii
osoaseosoase
3,
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 38/49
Fracturile patologice pe infectiiFracturile patologice pe infectii
osoaseosoase
3
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 39/49
ConcluziiConcluzii
&ratamentul pseudoartrozei in infectii&ratamentul pseudoartrozei in infectii
impune masuri de precautiimpune masuri de precauti
– vindecarea osteitei sau osteomieliteivindecarea osteitei sau osteomielitei
– pseudartrozele stranse impun dezobstructia pseudartrozele stranse impun dezobstructia
canalului si "refare limitata decorticare =udet+canalului si "refare limitata decorticare =udet+
*onulli+ auto"refon >ill-lbee*onulli+ auto"refon >ill-lbee
– pseudartrozele lar"i pot fi tratate eficient prin pseudartrozele lar"i pot fi tratate eficient prinaport osos auto"en sau alo"refe - metodaaport osos auto"en sau alo"refe - metoda
:as?uelet+ 'urnei:as?uelet+ 'urnei
35
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 40/49
ConcluziiConcluzii
;e preferat ca fi/area sa fie facuta cu;e preferat ca fi/area sa fie facuta cu
fi/ator e/tern pentru a evita recidivafi/ator e/tern pentru a evita recidiva
infectiei osoase@infectiei osoase@
40
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 41/49
Fracturile pe os patologic inFracturile pe os patologic in
pseudoartroza congenitalapseudoartroza congenitala
41
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 42/49
Fracturile pe os patologic inFracturile pe os patologic in
pseudoartroza congenitalapseudoartroza congenitala
42
Fracturile pe os patologic inFracturile pe os patologic in
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 43/49
Fracturile pe os patologic inFracturile pe os patologic in
pseudoartroza congenitalapseudoartroza congenitala
- transport osos -- transport osos -
43
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 44/49
ConcluziiConcluzii
transportul osos -transportul osos - prin distractarea cartila9ului de prin distractarea cartila9ului de
cre tere pro/imal al tibiei afectate de pseudartrozA+șcre tere pro/imal al tibiei afectate de pseudartrozA+ș
combinatA cu compactarea focarului decombinatA cu compactarea focarului de pseudartrozA pe fi/ator e/tern este un procedeu pseudartrozA pe fi/ator e/tern este un procedeu
si"ur care nu perturbA procesul de cre tere lașsi"ur care nu perturbA procesul de cre tere laș
nivelul epifizei distractatenivelul epifizei distractate
tehnicatehnica 'urnei'urnei -- este o alternativA viabilA menitAeste o alternativA viabilA menitA
sA restaureze "eometria i diametrul diafizei tibialeșsA restaureze "eometria i diametrul diafizei tibialeș
44
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 45/49
ConcluziiConcluzii
ggrefarea precoce a sinusului curburii tibialerefarea precoce a sinusului curburii tibiale Bn primeleBn primeleluni de via A+ premer"Ator apari iei pseudartrozei+ evitAț țluni de via A+ premer"Ator apari iei pseudartrozei+ evitAț ț
apari ia fracturiițapari ia fracturiiț
ttransportul ososransportul osos interferA fiziopatolo"ia pseudartrozeiinterferA fiziopatolo"ia pseudartrozei
con"enitale prin alimentarea focarului pseudartrozei cucon"enitale prin alimentarea focarului pseudartrozei cusubstan A osoasA astfel Bnct procesele de osteo"enezA sAțsubstan A osoasA astfel Bnct procesele de osteo"enezA sAț
prevaleze asupra celor de resorb ie osoasAț prevaleze asupra celor de resorb ie osoasAț
p pseudartroza con"enitalA de tibie rAmne o maladie a cAreiseudartroza con"enitalA de tibie rAmne o maladie a cArei
evolu ie se poate schimba rapid Bn cursul cre terii astfelț șevolu ie se poate schimba rapid Bn cursul cre terii astfelț șBnct vindecarea nu poate fi declaratA dect dupA atin"ereaBnct vindecarea nu poate fi declaratA dect dupA atin"ereamaturitA ii scheletale@țmaturitA ii scheletale@ț
4!
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 46/49
Fracturile pe os patologic inFracturile pe os patologic in
4steogenesis *mperfecta4steogenesis *mperfecta
4%
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 47/49
Fracturile pe os patologic inFracturile pe os patologic in
4steogenesis *mperfecta4steogenesis *mperfecta
4,
7/17/2019 13. Fracturi Pe Os Patologic
http://slidepdf.com/reader/full/13-fracturi-pe-os-patologic 48/49
ConcluziiConcluzii
$seudartrozele in O. sunt frecvente$seudartrozele in O. sunt frecvente
Cele lar"i sunt dificil de tratat+ necesitaCele lar"i sunt dificil de tratat+ necesita
te%nici c%irurgicale combinatete%nici c%irurgicale combinate
$rocedeul reconstructiv 'urnei este o$rocedeul reconstructiv 'urnei este o
alternativa+ mai ales in caz de esec al altoralternativa+ mai ales in caz de esec al altor
interventii anterioareinterventii anterioare
4