UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁUNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁCURSO DE MEDICINCURSO DE MEDICINAA

CLÍNICA MÉDICA ICLÍNICA MÉDICA I

Danilo SilvaDanilo SilvaJosé EmídioJosé EmídioKarla RochaKarla Rocha

Paula CamposPaula CamposThiciane PereiraThiciane Pereira

Victor PeixotoVictor Peixoto

Prof Moacyr PalmeiraProf Moacyr PalmeiraBelém – PA

2009

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

ETIOPATOGENIA

• Principal mecanismo de morte – Parada cardiorrespiratória (PCR)– Súbita (morte cardíaca súbita– Progressiva

• Óbito – funções encefálicas irreversivelmente extinguidas

• Tipos de PCR– forma inesperada e provavelmente poderá ser

revertida– forma esperada pela evolução do quadro clínico

• Análise– Ritmo cardíaco– etiologia

Etiopatogenia

Ritmo cardíaco

• PCR extra-hospitalar– Depende do tempo da chegada da equipe de

salvamento– 60 a 80% - fibrilação ventricular(FV)– ondulações irregulares no traçado com

frequência superior a 320 por minuto – assistolia– atividade elétrica sem pulso– taquicardia ventricular

• Para ocorrer FV

– Miocárdio ventricular deve estar “eletricamente doente”

– Um gatilho – extrassístole ventricular, taquicardia ventricular rápida

Ritmo Cardíaco

• PCR intra-hospitalar

– Maioria associado a atividade elétrica sem pulso e assistolia

– maior gravidade dos pacientes internados– Contração mecânica ineficaz apesar do estímulo

elétrico

Ritmo Cardíaco

• 5H: – hipovolemia– hipóxia– hidrogênio– hipercalemia– hipotermia

• 5T: – toxicidade por drogas– tamponamento cardíaco– tensão no tórax– trombose coronariana– tromboembolismo

pulmonar maciço

Ritmo Cardíaco

Etiologia

• Risco do paciente• Orientar quanto a melhor conduta• Doença coronariana

– 80% dos casos– primeira manifestação em 25% dos casos– Lesões coronarianas agudas– trombose/vasoespasmo

• Cadiomiopatia dilatada

– 45 a 50% - PCR– Sarcoidose e Doença de Chagas– risco aumentado com a piora da disfunção

sistólica ventricular

Etiologia

• Cardiomiopatia hipertrófica

– Associado a hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana e valvopatia aórtica

– Cardiomiopatia hipertrófica hereditária – 65 a 70% dos óbitos

– mais comum em jovens

Etiologia

• Valvopatias– Estenose aórtica

• Cardiopatias congênitas– estenose aórtica congênita– comunicação esquerda-direita (CIV, CIA, PCA)

Etiologia

• Arritmia induzida por drogas– Cocaína – trombose/vasoespasmo ou efeito direto– Aumentam o intervalo QT

• Tricíclicos • Haloperidol• Eritromicina• Terfenadina

Etiologia

• Sem alteração estrutural– Síndrome de Wolff-Parkinson-White– Síndrome de Brugada– Síndrome do QT longo congénita– Fibrilação ventricular idiopática– Commotio cordis

Etiologia

Epidemiologia

• Faixa etária • Primeiro pico de incidência entre o

nascimento e os seis meses de vida• Aumenta após os 30 anos• Pico entre os 45 – 75 anos• Sexo masculino• Até 75 anos

• Doença coronariana aterosclerótica• Fatores de risco semelhantes• Hipertensão arterial, dislipidemia, hipertrofia

ventricular• Tabagismo , obesidade, bloqueio de ramo• Fatores psico-sociais• Isolamento social e altos níveis de estresse

Epidemiologia

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Prenunciada dias, semanas ou meses

• dispnéia• palpitações• agravamento da angina• cansaço ao mínimo esforço• outras queixas inespecíficas

*não são específicas da predição de Morte súbita cardíaca.

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Transição clínica para a parada cardíaca • alteração súbita do estado cardiovascular• precede em até 1 hora.

Início instantâneo ou abrupto: etiologia cardíaca é superior a 95%

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Ao ECG: alterações na atividade elétrica

• tendência para ↑ dimensões do coração e extra-sístole ventricular (ESV) de graus avançados

• maioria das paradas cardíacas devido fibrilação ventricular inicia por episódio de taquicardia ventricular contínua ou intermitente → degenera em fibrilação ventricular

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Reanimação

• probabilidade de obter sucesso depende: intervalo entre início dos sintomas e das manobras circunstâncias do evento mecanismo (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso ou assistolia) estado clínico anterior

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Reanimação (intervalo entre início dos sintomas e manobras)

• retorno da circulação e taxas de sobrevida associadas à desfibrilação:

diminuem linearmente entre o primeiro e o décimo minutos

• fora do hospital: 25 a 30% de sobrevida em 5 min

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Reanimação (circunstância e estado clínico)

• circunstância de melhor prognóstico: início da RCP imediata com rápida desfibrilação da FV

• intra-hospitalar sofrem influência direta do estado clínico prévio do paciente

evento cardíaco agudo ou um distúrbio metabólico transitório doença cardíaca crônica muito avançada ou doenças não-cardíacas graves

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Reanimação (mecanismo do evento)

• sobrevida após PC fora do hospital depende do mecanismo do evento:

taquicardia ventricular (melhor prognóstico) fibrilação ventricular Assistolia e AESP (pior prognóstico)

* Idade avançada também influência negativamente as chances de sucesso da reanimação.

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Morte

• depende do mecanismo do evento e demora para intervenções

• prognóstico sombrio: FV ou assistolia sem RCP nos 1ºs 4 a 6 min

• poucos sobrevivem quando não há medidas de suporte à vida nos primeiros 8 min

• Melhor prognóstico: suporte de vida básico antes do suporte de vida avançado desfibrilação imediata

Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Contexto do infarto agudo do miocárdio

• PC primária ausência de instabilidade hemodinâmica prévia taxa de sucesso na reanimação imediata ± 100%

• PC secundária anormalidades hemodinâmicas importantes no quadro clinico antes PC taxa de insucesso na reanimação imediata ± 70%

PACIENTES COM RISCO DE MORTE SÚBITA CARDÍACA

• Incidência anual de MSC é de 2/10.000h• As coronariopatias são o principal risco de

MSC.• Idade avançada, Tabagismo, HAS, DM • Hipercolesterolemia, obesidade• Anormalidades eletrocardiográficas e

hipertrofia de VE

• Risco aumentado nos pacientes em pós-parada, risco maior entre os 6 e 18 meses posteriores

• Risco de parada até 72h após o IAM chega a 20%

Pacientes com risco de morte súbita cardíaca

• IAM seguido de Taquicardia ventricular ou Fibrilação ventricular

• Fase de covalescencia (3 dias a 8 semanas) = 50% de morte em 12 meses, com 50% por MSC, quando tratamento conservador.

• Doenças subjacentes à PCR devem ser tratadas

Pacientes com risco de morte súbita cardíaca

• Se contribuiram para a PCR e não foram abordadas, determinam nova parada em 30% dos casos em 1 ano

Pacientes com risco de morte súbita cardíaca

PREVENÇÃO DA MORTE SÚBITA CARDÍACA

= PREVENÇÃO DE

CORONARIOAPATIAS

Grupos de pacientes de risco para PCR

Risco de PCR em relação a idade e a doenças cardíacas associadas

O QUE FAZER DIANTE DE UMA O QUE FAZER DIANTE DE UMA SUSPEITA DE PARADA SUSPEITA DE PARADA

CARDÍACA?CARDÍACA?

Resposta inicial“Alguém ajuda... ele ‘parou’... e agora o que nós vamos fazer, quem poderá nos

ajudar?”

• 1º - Testar a responsividade do paciente:– Estímulo verbal e tátil

• 2º - Chamar ajuda, antes de qualquer coisa:– Ligar para 193 - Corpo de Bombeiros - Rua;– Avisar à equipe de plantão - Hospital;

• 3º passo - Instituir prontamente as medidas do Suporte Básico à Vida:– Com rapidez, porém sem perder o controle;– Seguir o ABCD do SBV

Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Paciente NÃO VÍTIMA de trauma:

– Manobra “head tilt chin lift” – estender a cabeça e levantar o queixo

– Inspeção da cavidade oral e retirada de qualquer corpo estranho

Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Paciente VÍTIMA de trauma:

– Manobra “Jaw trust” – tração anterior da mandíbula

Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Checar se o paciente está respirando:

– “Ver o Vicente” – ver, ouvir e sentir

Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)• Verificou-se ausência de respiração:

– Duas ventilação de “resgate”, mantendo a posição da cabeça

• Ambu-máscara• Respiração Boca a Boca• Respiração Boca Nariz

– Ventilação com expansão torácica!• Devagar, duração de 1’’ - distenção gástrica e risco

de bronco aspiração

Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)

Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)• Após as duas ventilações, checar pulso

arterial central– Profissionais da saúde – 5 a 10”

• Pulso Carotídeo• Pulso Femoral

– Indivíduos leigos incapazes de avaliar o pulso• Avaliar se está respirando

– Nenhum pulso palpado ou dúvidas – iniciar massagens cardíacas

Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)• Principal componente das manobras de

reanimação– Minimizar ao máximo suas interrupções– Massagem mais importante que ventilação

• Lembrando que:“Massagem + Ventilação MELHOR QUE massagem

isoladaMassagem Isolada BEM MELHOR QUE não fazer nada”

– Conceito importante no âmbito extra-hospitalar– Leigos com receio da respiração boca a boca

Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)

– Técnica de massagem cardíaca• Base das mãos, uma sobre a outra• Porção inferior do externo, acima do apêndice xifóide• Braços totalmente esticados• Movimentos do Tronco• Freqüência de 100 por minuto

“Push hard push fast” – comprima vigorosamente e rápido

Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)

– Alternar massagem e ventilação• 30 massagens: 2 ventilações – 1 ciclo de RCP – 25”• Independente do número de profissionais

– Antes de qualquer outra medida de reanimação realizar no mínimo 5 ciclos – 2’

• Manter os ciclos até a chegada do Desfibrilador

Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Capaz de reverter Fibrilaçao e Taquicardia Ventricular sem pulso

• Choque de 360 J – monofásicos• Choque de 200 J – bifásicos

– 2 eletrodos• Região Apical – Foco Mitral• Região Infraclavicular Direita – Foco Aórtico

Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Desfibrilador Automático Externo (DAE)• Ambiente Extra hospitalar• Manuseado até por leigos• Automaticamente reconhece se é “chocável” (FV e

TV) ou “não chocável” (outros ritmos)

Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Cardiodesfibrilador manual – Hospitais• Gel condutor nas pás• Não passar o gel ou outro condutor no meio do toráx• Aparelhos modernos – Monitoram o ritmo• Aparelhos antigos (“carrinhos de parada”) –

necessário que tenha um monitor cardíaco

Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Após o choque seguir imediatamente com o RCP– Não avaliar pulso nem ritmo– Realizar 2’ ou 5 ciclos de RCP

Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Soco Precordial?• Chance muito pequena de reverter uma FV ou TV sem

pulso• Portanto só usar em situações onde não se possa

contar tão cedo com a monitorização e desfibrilação

Algoritmo do SBV

Suspeita de PC

Testar Responsividade

Não responde

Chamar ajudaPedir desfibrilador

Abrir Vias AéreasChecar Respirações

(Ver ouvir sentir)

Não respira

2 ventilaçõesChecar Pulso

Iniciar RCP30 comp : 2 resp

Até chegar monitor/desfibrilador

Monitorar ritmo

Sem Pulso

Assistoliaou

Atividade elétrica sem pulso

FV ou TV

Choque 360 JRCP por 2’

(5 ciclos 30:2)Checar ritmo

INICIAR SUPORTEAVANÇADO

FV ou TV

NÃO REVERTEU A PARADA NÃO REVERTEU A PARADA CARDIACA COM O SUPORTE CARDIACA COM O SUPORTE

BÁSICO:BÁSICO:INICIAR O SUPORTE AVANÇADOINICIAR O SUPORTE AVANÇADO

NO QUE CONSISTE O ACLS ?

São medidas de suporte mais avançado:

•Obtenção de uma via aérea definitiva

•Acesso venoso periférico com administração de drogas

•Medidas específicas para PCR

•A CPR – contínua

DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

A (airway - intubação traqueal)A (airway - intubação traqueal)

Intubar o paciente, checar a posição do tubo e fixá-lo.Intubar o paciente, checar a posição do tubo e fixá-lo.

DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

B (breathe – ventilar)B (breathe – ventilar)

Ventilar com Ambu ligado ao oxigênio a 10L/min. Ventilar com Ambu ligado ao oxigênio a 10L/min.

A massagem continua a 100 por minuto,A massagem continua a 100 por minuto,

Paciente ventilado a 8-10 por minutoPaciente ventilado a 8-10 por minuto

DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

C (circulation - acesso periférico e drogas)C (circulation - acesso periférico e drogas)

Puncionar veia antecubital para infundir drogasPuncionar veia antecubital para infundir drogas

DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

D (diagnóstico diferencial)D (diagnóstico diferencial)

DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

D (diagnóstico diferencial))D (diagnóstico diferencial))

TRATAMENTO APÓS O RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA (RCE)

• Mortes: primeiras horas pós-RCE (Laurent I et al, 2002) (Guimarães HP, 2005)

• Atenção: Monitorização e Tratamento – Administração Fármaco antidisrítmicos adequado:

FV/TV sem pulso• Amiodarona 1 mg/min nas primeiras 6 horas seguido

0,5 mg/min nas próximas 18 horas• Lidocaína 1 a 4 mg/min

• Oferta inicial de oxigênio: 100%

TRATAMENTO APÓS (RCE)

• Exames laboratoriais: eletrólitos e marcadores de lesão miocárdica

• Estudos → benefícios do controle Glicêmico (Guimarães HP et al, 2005) (Van den Berghe G

2001)• Proteção neurológica:

– indução de hipotermia terapêutica (32 a 34º C)– Todos os pacientes de PCR em FV/TV s/pulso extra-

hospitalar por 12 a 24h com RCE – Hemodinamicamente estáveis, porém em coma

22,25,26,28. Em outros ritmos é opcional 26-28.

• Quando Cessar os Esforços?– A decisão é individualizada 22,23– Influenciada pelas condições pré-PCR– Qualidade do atendimento– Desejos manifestados pelo paciente antes da

perda de consciência

TRATAMENTO APÓS (RCE)

ESTADO NEUROLÓGICO– Avaliação da resposta motora ao estímulo doloroso (Escala

de Glasgow) – Pesquisa dos reflexos de tronco (reação pupilar à luz,

reflexo córneo-palpebral) – Determinados logo após a reanimação e 24 e 48h depois– A ausência de resposta pupilar, reflexo córneo-palpebral e

resposta motora após 24h da reanimação = péssimo prognóstico

– Evolução para o estado vegetativo persistente (olhos abertos, sem nenhum tipo de interação) = prognóstico reservado

PROGNÓSTICO

• Conhecimento e atualização das recomendações das novas diretrizes do ILCOR

• otimizar o atendimento às PCR dos pacientes críticos• Grande ênfase atual: manter compressões de qualidade, sem

interrupções• somente o suporte básico de vida foi capaz de mostrar

melhora de sobrevida hospitalar • Expectativa: novo algoritmo → melhora da sobrevida em

longo prazo, com prognóstico neurológico.

CONCLUSÃO