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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ CURSO DE MEDICIN CURSO DE MEDICINA CLÍNICA MÉDICA I CLÍNICA MÉDICA I Danilo Silva Danilo Silva José Emídio José Emídio Karla Rocha Karla Rocha Paula Campos Paula Campos Thiciane Pereira Thiciane Pereira Victor Peixoto Victor Peixoto Prof Moacyr Palmeira Prof Moacyr Palmeira Belém – PA 2009 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁUNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁCURSO DE MEDICINCURSO DE MEDICINAA

CLÍNICA MÉDICA ICLÍNICA MÉDICA I

Danilo SilvaDanilo SilvaJosé EmídioJosé EmídioKarla RochaKarla Rocha

Paula CamposPaula CamposThiciane PereiraThiciane Pereira

Victor PeixotoVictor Peixoto

Prof Moacyr PalmeiraProf Moacyr PalmeiraBelém – PA

2009

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

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ETIOPATOGENIA

• Principal mecanismo de morte – Parada cardiorrespiratória (PCR)– Súbita (morte cardíaca súbita– Progressiva

• Óbito – funções encefálicas irreversivelmente extinguidas

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• Tipos de PCR– forma inesperada e provavelmente poderá ser

revertida– forma esperada pela evolução do quadro clínico

• Análise– Ritmo cardíaco– etiologia

Etiopatogenia

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Ritmo cardíaco

• PCR extra-hospitalar– Depende do tempo da chegada da equipe de

salvamento– 60 a 80% - fibrilação ventricular(FV)– ondulações irregulares no traçado com

frequência superior a 320 por minuto – assistolia– atividade elétrica sem pulso– taquicardia ventricular

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• Para ocorrer FV

– Miocárdio ventricular deve estar “eletricamente doente”

– Um gatilho – extrassístole ventricular, taquicardia ventricular rápida

Ritmo Cardíaco

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• PCR intra-hospitalar

– Maioria associado a atividade elétrica sem pulso e assistolia

– maior gravidade dos pacientes internados– Contração mecânica ineficaz apesar do estímulo

elétrico

Ritmo Cardíaco

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• 5H: – hipovolemia– hipóxia– hidrogênio– hipercalemia– hipotermia

• 5T: – toxicidade por drogas– tamponamento cardíaco– tensão no tórax– trombose coronariana– tromboembolismo

pulmonar maciço

Ritmo Cardíaco

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Etiologia

• Risco do paciente• Orientar quanto a melhor conduta• Doença coronariana

– 80% dos casos– primeira manifestação em 25% dos casos– Lesões coronarianas agudas– trombose/vasoespasmo

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• Cadiomiopatia dilatada

– 45 a 50% - PCR– Sarcoidose e Doença de Chagas– risco aumentado com a piora da disfunção

sistólica ventricular

Etiologia

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• Cardiomiopatia hipertrófica

– Associado a hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana e valvopatia aórtica

– Cardiomiopatia hipertrófica hereditária – 65 a 70% dos óbitos

– mais comum em jovens

Etiologia

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• Valvopatias– Estenose aórtica

• Cardiopatias congênitas– estenose aórtica congênita– comunicação esquerda-direita (CIV, CIA, PCA)

Etiologia

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• Arritmia induzida por drogas– Cocaína – trombose/vasoespasmo ou efeito direto– Aumentam o intervalo QT

• Tricíclicos • Haloperidol• Eritromicina• Terfenadina

Etiologia

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• Sem alteração estrutural– Síndrome de Wolff-Parkinson-White– Síndrome de Brugada– Síndrome do QT longo congénita– Fibrilação ventricular idiopática– Commotio cordis

Etiologia

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Epidemiologia

• Faixa etária • Primeiro pico de incidência entre o

nascimento e os seis meses de vida• Aumenta após os 30 anos• Pico entre os 45 – 75 anos• Sexo masculino• Até 75 anos

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• Doença coronariana aterosclerótica• Fatores de risco semelhantes• Hipertensão arterial, dislipidemia, hipertrofia

ventricular• Tabagismo , obesidade, bloqueio de ramo• Fatores psico-sociais• Isolamento social e altos níveis de estresse

Epidemiologia

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Prenunciada dias, semanas ou meses

• dispnéia• palpitações• agravamento da angina• cansaço ao mínimo esforço• outras queixas inespecíficas

*não são específicas da predição de Morte súbita cardíaca.

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Transição clínica para a parada cardíaca • alteração súbita do estado cardiovascular• precede em até 1 hora.

Início instantâneo ou abrupto: etiologia cardíaca é superior a 95%

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Ao ECG: alterações na atividade elétrica

• tendência para ↑ dimensões do coração e extra-sístole ventricular (ESV) de graus avançados

• maioria das paradas cardíacas devido fibrilação ventricular inicia por episódio de taquicardia ventricular contínua ou intermitente → degenera em fibrilação ventricular

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Reanimação

• probabilidade de obter sucesso depende: intervalo entre início dos sintomas e das manobras circunstâncias do evento mecanismo (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso ou assistolia) estado clínico anterior

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Reanimação (intervalo entre início dos sintomas e manobras)

• retorno da circulação e taxas de sobrevida associadas à desfibrilação:

diminuem linearmente entre o primeiro e o décimo minutos

• fora do hospital: 25 a 30% de sobrevida em 5 min

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Reanimação (circunstância e estado clínico)

• circunstância de melhor prognóstico: início da RCP imediata com rápida desfibrilação da FV

• intra-hospitalar sofrem influência direta do estado clínico prévio do paciente

evento cardíaco agudo ou um distúrbio metabólico transitório doença cardíaca crônica muito avançada ou doenças não-cardíacas graves

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Reanimação (mecanismo do evento)

• sobrevida após PC fora do hospital depende do mecanismo do evento:

taquicardia ventricular (melhor prognóstico) fibrilação ventricular Assistolia e AESP (pior prognóstico)

* Idade avançada também influência negativamente as chances de sucesso da reanimação.

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Morte

• depende do mecanismo do evento e demora para intervenções

• prognóstico sombrio: FV ou assistolia sem RCP nos 1ºs 4 a 6 min

• poucos sobrevivem quando não há medidas de suporte à vida nos primeiros 8 min

• Melhor prognóstico: suporte de vida básico antes do suporte de vida avançado desfibrilação imediata

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Características clínicasPródromo, início, parada e morte

Contexto do infarto agudo do miocárdio

• PC primária ausência de instabilidade hemodinâmica prévia taxa de sucesso na reanimação imediata ± 100%

• PC secundária anormalidades hemodinâmicas importantes no quadro clinico antes PC taxa de insucesso na reanimação imediata ± 70%

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PACIENTES COM RISCO DE MORTE SÚBITA CARDÍACA

• Incidência anual de MSC é de 2/10.000h• As coronariopatias são o principal risco de

MSC.• Idade avançada, Tabagismo, HAS, DM • Hipercolesterolemia, obesidade• Anormalidades eletrocardiográficas e

hipertrofia de VE

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• Risco aumentado nos pacientes em pós-parada, risco maior entre os 6 e 18 meses posteriores

• Risco de parada até 72h após o IAM chega a 20%

Pacientes com risco de morte súbita cardíaca

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• IAM seguido de Taquicardia ventricular ou Fibrilação ventricular

• Fase de covalescencia (3 dias a 8 semanas) = 50% de morte em 12 meses, com 50% por MSC, quando tratamento conservador.

• Doenças subjacentes à PCR devem ser tratadas

Pacientes com risco de morte súbita cardíaca

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• Se contribuiram para a PCR e não foram abordadas, determinam nova parada em 30% dos casos em 1 ano

Pacientes com risco de morte súbita cardíaca

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PREVENÇÃO DA MORTE SÚBITA CARDÍACA

= PREVENÇÃO DE

CORONARIOAPATIAS

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Grupos de pacientes de risco para PCR

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Risco de PCR em relação a idade e a doenças cardíacas associadas

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O QUE FAZER DIANTE DE UMA O QUE FAZER DIANTE DE UMA SUSPEITA DE PARADA SUSPEITA DE PARADA

CARDÍACA?CARDÍACA?

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Resposta inicial“Alguém ajuda... ele ‘parou’... e agora o que nós vamos fazer, quem poderá nos

ajudar?”

• 1º - Testar a responsividade do paciente:– Estímulo verbal e tátil

• 2º - Chamar ajuda, antes de qualquer coisa:– Ligar para 193 - Corpo de Bombeiros - Rua;– Avisar à equipe de plantão - Hospital;

• 3º passo - Instituir prontamente as medidas do Suporte Básico à Vida:– Com rapidez, porém sem perder o controle;– Seguir o ABCD do SBV

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Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Paciente NÃO VÍTIMA de trauma:

– Manobra “head tilt chin lift” – estender a cabeça e levantar o queixo

– Inspeção da cavidade oral e retirada de qualquer corpo estranho

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Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Paciente VÍTIMA de trauma:

– Manobra “Jaw trust” – tração anterior da mandíbula

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Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Checar se o paciente está respirando:

– “Ver o Vicente” – ver, ouvir e sentir

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Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)• Verificou-se ausência de respiração:

– Duas ventilação de “resgate”, mantendo a posição da cabeça

• Ambu-máscara• Respiração Boca a Boca• Respiração Boca Nariz

– Ventilação com expansão torácica!• Devagar, duração de 1’’ - distenção gástrica e risco

de bronco aspiração

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Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)

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Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)• Após as duas ventilações, checar pulso

arterial central– Profissionais da saúde – 5 a 10”

• Pulso Carotídeo• Pulso Femoral

– Indivíduos leigos incapazes de avaliar o pulso• Avaliar se está respirando

– Nenhum pulso palpado ou dúvidas – iniciar massagens cardíacas

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Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)• Principal componente das manobras de

reanimação– Minimizar ao máximo suas interrupções– Massagem mais importante que ventilação

• Lembrando que:“Massagem + Ventilação MELHOR QUE massagem

isoladaMassagem Isolada BEM MELHOR QUE não fazer nada”

– Conceito importante no âmbito extra-hospitalar– Leigos com receio da respiração boca a boca

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Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)

– Técnica de massagem cardíaca• Base das mãos, uma sobre a outra• Porção inferior do externo, acima do apêndice xifóide• Braços totalmente esticados• Movimentos do Tronco• Freqüência de 100 por minuto

“Push hard push fast” – comprima vigorosamente e rápido

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Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)

– Alternar massagem e ventilação• 30 massagens: 2 ventilações – 1 ciclo de RCP – 25”• Independente do número de profissionais

– Antes de qualquer outra medida de reanimação realizar no mínimo 5 ciclos – 2’

• Manter os ciclos até a chegada do Desfibrilador

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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Capaz de reverter Fibrilaçao e Taquicardia Ventricular sem pulso

• Choque de 360 J – monofásicos• Choque de 200 J – bifásicos

– 2 eletrodos• Região Apical – Foco Mitral• Região Infraclavicular Direita – Foco Aórtico

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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Desfibrilador Automático Externo (DAE)• Ambiente Extra hospitalar• Manuseado até por leigos• Automaticamente reconhece se é “chocável” (FV e

TV) ou “não chocável” (outros ritmos)

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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Cardiodesfibrilador manual – Hospitais• Gel condutor nas pás• Não passar o gel ou outro condutor no meio do toráx• Aparelhos modernos – Monitoram o ritmo• Aparelhos antigos (“carrinhos de parada”) –

necessário que tenha um monitor cardíaco

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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Após o choque seguir imediatamente com o RCP– Não avaliar pulso nem ritmo– Realizar 2’ ou 5 ciclos de RCP

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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)

– Soco Precordial?• Chance muito pequena de reverter uma FV ou TV sem

pulso• Portanto só usar em situações onde não se possa

contar tão cedo com a monitorização e desfibrilação

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Algoritmo do SBV

Suspeita de PC

Testar Responsividade

Não responde

Chamar ajudaPedir desfibrilador

Abrir Vias AéreasChecar Respirações

(Ver ouvir sentir)

Não respira

2 ventilaçõesChecar Pulso

Iniciar RCP30 comp : 2 resp

Até chegar monitor/desfibrilador

Monitorar ritmo

Sem Pulso

Assistoliaou

Atividade elétrica sem pulso

FV ou TV

Choque 360 JRCP por 2’

(5 ciclos 30:2)Checar ritmo

INICIAR SUPORTEAVANÇADO

FV ou TV

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NÃO REVERTEU A PARADA NÃO REVERTEU A PARADA CARDIACA COM O SUPORTE CARDIACA COM O SUPORTE

BÁSICO:BÁSICO:INICIAR O SUPORTE AVANÇADOINICIAR O SUPORTE AVANÇADO

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NO QUE CONSISTE O ACLS ?

São medidas de suporte mais avançado:

•Obtenção de uma via aérea definitiva

•Acesso venoso periférico com administração de drogas

•Medidas específicas para PCR

•A CPR – contínua

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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

A (airway - intubação traqueal)A (airway - intubação traqueal)

Intubar o paciente, checar a posição do tubo e fixá-lo.Intubar o paciente, checar a posição do tubo e fixá-lo.

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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

B (breathe – ventilar)B (breathe – ventilar)

Ventilar com Ambu ligado ao oxigênio a 10L/min. Ventilar com Ambu ligado ao oxigênio a 10L/min.

A massagem continua a 100 por minuto,A massagem continua a 100 por minuto,

Paciente ventilado a 8-10 por minutoPaciente ventilado a 8-10 por minuto

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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

C (circulation - acesso periférico e drogas)C (circulation - acesso periférico e drogas)

Puncionar veia antecubital para infundir drogasPuncionar veia antecubital para infundir drogas

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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

D (diagnóstico diferencial)D (diagnóstico diferencial)

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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:

D (diagnóstico diferencial))D (diagnóstico diferencial))

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TRATAMENTO APÓS O RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA (RCE)

• Mortes: primeiras horas pós-RCE (Laurent I et al, 2002) (Guimarães HP, 2005)

• Atenção: Monitorização e Tratamento – Administração Fármaco antidisrítmicos adequado:

FV/TV sem pulso• Amiodarona 1 mg/min nas primeiras 6 horas seguido

0,5 mg/min nas próximas 18 horas• Lidocaína 1 a 4 mg/min

• Oferta inicial de oxigênio: 100%

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TRATAMENTO APÓS (RCE)

• Exames laboratoriais: eletrólitos e marcadores de lesão miocárdica

• Estudos → benefícios do controle Glicêmico (Guimarães HP et al, 2005) (Van den Berghe G

2001)• Proteção neurológica:

– indução de hipotermia terapêutica (32 a 34º C)– Todos os pacientes de PCR em FV/TV s/pulso extra-

hospitalar por 12 a 24h com RCE – Hemodinamicamente estáveis, porém em coma

22,25,26,28. Em outros ritmos é opcional 26-28.

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• Quando Cessar os Esforços?– A decisão é individualizada 22,23– Influenciada pelas condições pré-PCR– Qualidade do atendimento– Desejos manifestados pelo paciente antes da

perda de consciência

TRATAMENTO APÓS (RCE)

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ESTADO NEUROLÓGICO– Avaliação da resposta motora ao estímulo doloroso (Escala

de Glasgow) – Pesquisa dos reflexos de tronco (reação pupilar à luz,

reflexo córneo-palpebral) – Determinados logo após a reanimação e 24 e 48h depois– A ausência de resposta pupilar, reflexo córneo-palpebral e

resposta motora após 24h da reanimação = péssimo prognóstico

– Evolução para o estado vegetativo persistente (olhos abertos, sem nenhum tipo de interação) = prognóstico reservado

PROGNÓSTICO

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• Conhecimento e atualização das recomendações das novas diretrizes do ILCOR

• otimizar o atendimento às PCR dos pacientes críticos• Grande ênfase atual: manter compressões de qualidade, sem

interrupções• somente o suporte básico de vida foi capaz de mostrar

melhora de sobrevida hospitalar • Expectativa: novo algoritmo → melhora da sobrevida em

longo prazo, com prognóstico neurológico.

CONCLUSÃO

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