Trastorno obsesivo-compulsivo: farmacoterapia

Dr. Flavio Guzmán

Revisión: Dr. Agustín Agasso

Generalidades

Conceptos generales

Uso de ISRS y clomipramina para el TOC

Consideraciónes prácticas

Resistencia al tratamiento /Potenciación

Uso de escalas para clasificar la gravedad del TOC

– Y-BOCS

– Y-BOCS II

– Inventario Obsesivo Compulsivo de Florida (FOCI)

American Psychiatric Association (2013).Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric Press

Definición de la respuesta al tratamiento en ensayos de TOC

American Psychiatric Association (2013).Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric Press

Puntuación de Y-BOCS:Disminución de 25-35% o más

Puntuación de la Escala de Impresión Clínica Global de Mejoría (CGI-I) de:

1 (mucho mejor)2 (mejor)

Conceptos generales

¿Qué porcentaje de pacientes mejora?

• 40-60%

¿Cuánto mejoran?

• Reducción sintomática del 20-40 %

Pigott, T. A., & Seay, S. M. (1999). A review of the efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry.

Jefferson, J. W., Kobak, K. A., Katzelnick, D. J., & Serlin, R. C. (1995). Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Archives of General psychiatry, 52(1), 53-60.

Fármacos utilizados para tratamiento del TOC

IRS

ISRS

Clomipramina

Prueba de eficacia: 10-12 semanas

ISRS para el TOC

• Generalmente se los considera igualmente efectivos

• Con frecuencia se utilizan dosis altas

Aprobados por la FDA para el TOC:

• Fluvoxamina

• Fluoxetina

• Paroxetina

• Sertralina

No aprobados pero eficaces:

• Citalopram

• Escitalopram

Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.

Fluvoxamina

American Psychiatric Association (2013).Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric Press

• 250 - 300 mg/día

Dosis promedio:

• Inicio precoz

• Permite un ajuste de dosis más rápido

Fórmula de LC aprobada en 2008:

Fluvoxamina

• Inhibidor de CYP1A2

• Inhibidor de CYP3A4

Mayor potencial de interacción farmacológica

Luvox CR (Fluvoxamine CR) [Prescribing Information]. Palo Alto, CA: Jazz Pharmaceuticals, Inc.

Fluoxetina

Mayor beneficio en TOC:40-60 mg/día

Fluoxetina: 2 a 4 días

Norfluoxetina: 7 a 15 días

Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.

Paroxetina

Ventaja

• Estudiada por su eficacia a largo plazo

Desventajas

• Interaccionescon CYP2D6

• DSIA

Hollander, E., et al (2003). Acute and long-term treatment and prevention of relapse of obsessive-compulsive disorder with paroxetine. The Journal of clinical psychiatry, 64(9), 1113-1121.

Mayor beneficio en TOC:40-60 mg/día

Sertralina

Ninan, P. T., et al (2006). High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: a multicenter double-blind trial. Journal of Clinical Psychiatry.

Eficacia significativa con dosis cercanas a 200 mg

Dosis de 250-400 mg/día: beneficio adicional

Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.

Citalopram - Escitalopram

– No aprobados por la FDA

– Evidencia de varios estudios abiertos

– Un ECA demostró la eficacia del citalopram en todas las dosis (20,40, 60 mg), con tendencia a una mayor eficacia en dosis de 60 mg

Montgomery, S. A., et al. "Citalopram 20 mg, 40 mg and 60 mg are all effective and well tolerated

compared with placebo in obsessive-compulsive disorder."International clinical

psychopharmacology 16.2 (2001): 75-86.

Citalopram

Ventaja:

• Menor potencial de interacción farmacológica

Desventaja:

• La FDA recomienda una dosis máxima de citalopram de 40 mg/día

• En adultos mayores el máximo debe ser de 20 mg/día

FDA safety information Citalopram – Acceso en línea: http://1.usa.gov/1kC0jOg

Clomipramina

– Tolerabilidad: bloqueo de H1, M1, receptores alfa 1 y canales de Na

– Metabolizada a un metabolito activo por desmetilación a través del CYP1A2

– La fluvoxamina inhibe el CYP1A2

Clomipramina para el TOC

Dosis de clomipramina: 200-250 mg/día

¿Es más efectiva que los ISRS?

• Meta-análisis:

• Mayor efecto de la clomipramina que los ISRS (comparado con placebo)

• No se basa en ensayos clínicos comparativos

• Ensayos clínicos comparativos:

• Resultados mixtos

Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.

Consideraciones prácticas

Recomendaciones para la fase aguda

TCC (EPR) sola:

• Sin depresión grave, o está gravemente enfermo para cooperar

IRS solo:

• Ha respondido previamente

• Incapaz de cooperar con las demandas de la TCC

TCC (ERP) + IRS

• Más efectivo que la monoterapia

• No es necesaria para todos los pacientes

American Psychiatric Association (2007). Practice Guidelines for the treatment of Patients with Obsessive Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric PressAmerican Psychiatric Association (2013).Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric Press

Cómo elegir un fármaco

– Elección no basada en la eficacia (los ISRS y la clomipramina se consideran igualmente eficaces)

– Basado en:

• Perfil de efectos secundarios

• Comorbilidades

• Antecedentes familiares de respuesta

• Potencial de interacción farmacológica

Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.

Cómo administrar

– Dosis de comienzo:

• Por lo general la misma que para otras indicaciones

• Comenzar con una dosis baja en caso de TP o TAG comórbidos

– Ajustar a la dosis máxima tolerada

• Generalmente ajuste semanal

– Ensayo de eficacia adecuado

• 10-12 semanas con la dosis máxima tolerada

Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.

Resistencia al tratamiento / Potenciación

Resistencia al tratamiento

¿Qué porcentaje no muestra respuesta adecuada?

40-60%

No existe una definición estándar de resistencia al tratamiento

Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.

Resistencia al tratamiento, de acuerdo con la mayoría de los estudios:

Puntuación de Y-BOCS:Reducción menor al 25-35%

Carecer de puntuación (CGI-I):1 (mucho mejor)2 (mejor)

Ausencia de respuesta en ensayo de 12 semanas

Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.

Estrategias para pacientes que no responden

• Si no hay respuesta a un intento inicial con ISRSRotar a otro ISRS

• Si no hay respuesta a dos ISRSRotar a clomipramina

• Respuesta parcial al tratamiento con un ISRS

• Respuesta insuficiente a múltiples ISRSPotenciación

Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.

Opciones de potenciación

Potenciación

Tratamientos farmacológicos

Psicoterapia

Otros tratamientos

somáticos

Potenciación con antipsicóticos

Primera opción • Risperidona

Opciones siguientes

•Aripiprazol

•Haloperidol

Uso de dosis moderadas

• Risperidona 2 mg/día

Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.

Otras opciones

Se requiere de más evidencia:

• Antagonistas 5HT3

• Drogas glutamatérgicas

• Topiramato

No son efectivos

• Buspirona

• Litio

• Clonazepam

Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.

Fin de la presentación