Tiêu chuẩn McDonald 2017 và guideline điều trị MS

PGS.TS CAO PHI PHONG

Ca lâm sàng MS

Bn nữ , Địa chỉ : Krong Pắc- Đắc lắk, nhập viện ngày: 05.03.2019

Lý do nhập viện nhìn mờ

Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách 4 năm:

- Năm 2016: bệnh nhân có 1 đợt diễn tiến cấp tính với tê ½ người (P) và ½ mặt (P) trong 2 tuần,

sau đó xuất hiện liệt 2 chân, 2 mắt nhin mờ, nói khó, nuốt khó và đuơc điều trị tại BV ĐHYD 2

tháng ,sau đó bệnh nhân phục hồi hoàn toàn nhanh chóng, có kết quả anti NMO (-),oligoclonal

band (-).

- Năm 2017, bệnh nhân xuất hiện nhìn đôi và cũng nhập viện điều trị 5 ngày sau đó phục hồi

hoàn toàn nhanh chóng trong 2 tuần.

- Năm 2019, đợt này cách nhập viện 3 tuần, bệnh nhân khai khi nhìn kính chiếu hậu 2 bên thì thấy

mờ, không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của bệnh nhân, triệu chứng cũng không tăng lên.

Bệnh nhân thấy lo lắng nên nhập viện. Trong đợt này, bệnh nhân không sốt, không co giật,không

nói khó, không nuốt khó, không rối loạn cảm giác, đại tiểu tiện bình thường,không đỏ hay đau

mắt,không số

Tiền sử: bình thường

Thăm khám

Sinh hiệu: M: 70l/p, HA: 130/80 mmHg, nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở 18 l/p, thể trạng bình

thường (BMI =18)

Thần kinh

- Nhìn mờ khi nhìn tối đa sang (P) và (T), RAPD (+)(T)Rinne (+) 2 bênWeber lệch về (P)

Điếc thần kinh tai (T)

Giảm nhẹ cảm giác đau và rung âm thoa tứ chi đến hạ đòn

Dấu l’hermitte (-)

Phản xạ tứ chi (3+)

Hoffman (+) 2 bên

Phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng 2 bên

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 33 tuổi, nhập viện vì nhìn mờ . Bệnh diễn tiến bán cấp,

khám ngày 4 của bệnh ghi nhận:- nhìn mờ 2 mắt khi nhìn tối đa sang 2 bên (?)- RAPD(+)(T)

- điếc thần kinh tai (T)

- giảm nhẹ cảm giác đau và sâu tứ chi từ hạ đòn xuống

- phản xạ gân xương tăng tứ chi

- Hoffman (+) 2 bên

- phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng 2 bên

Chẩn đoán vị trí:

Rối loạn cảm giác tứ chi(từ hạ đòn) + phản xạ gân xương

tăng tứ chi + dấu tháp tứ chi: cột bên và cột sau tủy cổ

ngang khoanh C3-4 Nhìn mờ, RAPD (+) (T) : thần kinh thị (T) trước giao thoa

Điếc thần kinh tai (T): tổn thương dây VIII(T) trong trục

Kết quả cận lâm sàng

DNT: BC: 9, lympho ưu thế, protein bình thường

Anti aquaporin 4 IgG và oligoclonal band âm tính

2016

2018

2019

MRI (2016): tổn thương cuống não 2 bên, nhiều tổn thương chất trắng ở 2 bên não thất, hướng

vuông góc với thành não thất (điển hình MS)

MRI(2018): tổn thương cũ ở cuống não và 2 bên não thất có thêm tổn thương mới 2 bên ở

vùng trần cầu não thấp (ngang mặt cắt nhân dây 6 và 7)

MRI (2019): có thêm 1 ổ tổn thương đang hoạt động cạnh não thất bên

Theo tiêu chuẩn Barkhoff er al: MRI của bệnh điển hình của MS

- Ít nhất 1 tổn thương bắt thuốc và 9 tổn thương tăng tín hiệu trên T2

- ít nhất 1 tổn thương dưới lều hoặc tủy sống

- ít nhất 1 tổn thương dưới vỏ

- ít nhất 3 tổn thương quanh não thất

Chẩn đoán xác định

Đợt tái phát RRMS

Bàn luận

Phân biệt NMOSD và MS

Nhận thức hiện nay về rối loạn phổ NMO (NMOSD)

Thuật ngữ, NMO spectrum disorders (NMOSD), các thể rối loạn đặc

biệt bao gồm :

• recurrent optic neuritis

• relapsing transverse myelitis

• encephalitic, thường ở trẻ em

• brainstem disorders: bao gồm hiccup kháng trị và nausea, hay

vomiting và hypothalamic disorders (SIADH)

Diagnostic Criteria for Neuromyelitis Optica 2014 Brian G. Weinshenker, MD, FRCP(C)

t

Giới thiệu MS

Lesion location: the periventricular white matter (inset A), subpial cortex (B), leptomeninges (C), thalamus and pons (D), spinal cord (E), optic nerve (F), and retina (G).

periventricular white matter (inset A), subpial cortex (B), leptomeninges (C),

thalamus and pons (D), spinal cord (E),

optic nerve (F), and retina (G).

Sự mất myelin chất trắng hoạt động sớm rơi vào ba loại chính.

Phổ biến nhất (mô hình I và II) cho thấy thực bào đơn nhân với thâm nhiễm tế

bào T quanh mạch máu và nhu mô.

Mô hình II được phân biệt rõ hơn bởi immunoglobulin và lắng đọng bổ thể

Trong khoảng 25% các tổn thương hoạt động được sinh thiết (mô hình III),

apoptosis oligodendrocyte được đi kèm với “dying-back” oligodendrogliopathy,

bắt đầu từ phần myelin gần nhất với sợi trục. Những tổn thương này giống như virus, nhiễm độc hại, thiếu máu cục bộ và có thể phá hủy.

Sau giai đoạn cấp tính, các yếu tố vẫn chưa được xác định rõ ràng liệu các

sợi trục còn sót lại sau tổn thương có được đầu tư bởi một lớp vỏ myelin

mỏng (tái myelin) hay không, liệu tình trạng viêm có được giải quyết mà không tái myelin (bất hoạt mãn tính) hay liệu tình trạng viêm và thoái hóa

myelin chậm có tồn tại hay không (smoldering)

Tổn thương âm ỉ là phổ biến nhất trong MS tiến triển. Tổn thương subpial

cortical, cũng phổ biến hơn trong bệnh MS tiến triển, đặc trưng bởi mất myelin

lớp vỏ nông, có thể liên quan đến tình trạng viêm ở leptomeninges, đại thực

bào thưa thớt và vi thần kinh đệm (microglia) ở ranh giới giữa mạng thần kinhmất myelin và tái myelin(demyelinated and myelinated neuropil)

Risk Factors, Triggers, Modifiers, and Disease Courses

Sự không đồng nhất của MS

Relapsing-Remitting MS 70 – 80 % (inc CIS) Primary Progressive MS <12% Secondary Progressive MS Progressive-Relapsing MS <5%

Tiến triển

Chẩn đoán MS

Làm thế nào chẩn đoán MS?

Lâm sàng : triệu chứng cơ năng và thực thể đề nghị MS

MRI: lesions suggestive of MS Lab tests (serum): excluding other probabilities CSF studies : findings supportive of MS / excluding other probabilities to

be confused with MS Neurophysiology (EP’s): findings supportive of MS

Đặc điểm lâm sàng MS(Clinical Characteristics of MS)

Optic Neuritis(ON)

Typical

Viêm thần kinh thị một bên.

Đau khi cử động mắt.

Một phần & chủ yếu là mờ mắt trung tâm.

Gai thị bình thường hoặc phù nhẹ

Atypical

Viêm thần kinh thị đồng thời 2 bên

Không đau hay đau nhiều liên tục hốc mắt,

Mất thị lực hoàn toàn, mất px ánh sáng,

Phù gai thị trung bình đến nặng,

Progressive optic neuropathy, Neuroretinitis, Uveitis (mild-post/severe-ant)

Miller et al. Multiple Sclerosis, 2008

Brainstem Syndrome

Typical (common & less common)

Bilateral INO,

Ataxia and multidirectional nystagmus

Facial numbness & facial myokymia, Sixth nerve palsy

Vertigo & hearing loss,

Trigeminal neuralgia

Atypical

Complete external ophthalmoplegia;

Vertical gaze palsies,

Vascular territory syndrome,

Third nerve palsy,

Progressive trigeminal sensory neuropathy,

Focal dystonia, torticollis

Miller et al. Multiple Sclerosis, 2008

Myelopathy

Typical (common & less common)

Partial myelopathy

Lhermitte’s symptom

Limb numbness

Urinary urgency, incontinence

Progressive spastic paraplegia (asym)

Atypical

Anterior spinal artery territory lesion

Cauda equina syndrome

Sharp sensory level to all modalities & localized spinal pain / radicular pain

Complete Brown-Sequard syndrome

Acute urinary retention

Progressive sensory ataxia (post columns)

Miller et al. Multiple Sclerosis, 2008

MRI findings suggestive of MS periventricular & juxtakcortical & P fossa & spinal cord

MR findings suggestive of MS Gadolinium enhancing lesions

Đặc điểm sang thương MS(Lesion characteristics in MS)

• Morphology: ovoid (rounded) • Size: > 3 mm • Patterns: perivenular, asymmetric • Tissue: destruction variable • Contrast enhancement: frequent

Useful, not diagnostic (ích lợi nhưng không chẩn đoán)• Other conditions

• Chronic CNS infections, viral syndromes, neuropathies

Immunoglobulin abnormalities• Production of immunoglobulin

• By plasma or B cells in CNS

Dịch não tủy

• Oligoclonal bands of immunoglobulin (IgG) (OCB) • In CSF, not serum • Isoelectric focusing technique: positive in 90-95% of MS cases

• Elevated IgG index • Ratio of IgG/protein in serum and CSF • index = (csf IgG/csf albumin) (serum IgG/serum albumin)

- Elevated in 70% of MS cases

CSF Clues to a Misdiagnosis of MS

• Absence of oligoclonal bands • Normalization of IgG index

• Cell count > 50 wbc/cubic mm.

• Protein > 100 mg/dl

Serological Tests for MS

Serum:CBC, ESR, St BiochemistryVit B12; TSH; ACE;Anticardiolipin Ab CRP, ANA, adsDNA, SS-A&B; RF Microbiyology – Lyme IgG&M ,HIV, Brucella, HTLV1 Very long chain fatty acids, arylsulfatase

There are no diagnostic lab tests for MS!

Tiêu chuẩn McDonald

≥2 attacksObjective evidence of ≥2 lesions or objective clinical evidence of 1 lesion with reasonable historical evidence • None. Clinical evidence is sufficient

≥ 2 đợt tấn côngBằng chứng khách quan ≥2 sang thương hay bằng chứng lâmsàng khách quan 1 sang thương với bằng chứng bệnh sử hợp lý

Bằng chứng lâmsàng đầy đủ, khôngcần bổ sung

*Periventricular, juxtacortical, infratentorial, or spinal cord†isoelectric focusing evidence of oligoclonal bands and/or elevated IgG indexMS=multiple sclerosis; MRI=magnetic resonance imaging; CNS=central nervous system; Gd+=gadolinium-enhancing; CIS=clinically isolated syndrome; PPMS=primary progressive MS; CSF=cerebral spinal fluid; IgG=immunoglobulin G

≥2 attacks Objective clinical evidence of 1 lesion For dissemination in space (DIS), demonstrated by • ≥1 T2 lesion in at least 2 of 4 MS-typical regions of the CNS*; or await a further clinical

attack implicating a different CNS site

≥ 2 đợt tấn côngBằng chứng lâm sàng kháchquan 1 sang thương

Chứng minh lan tỏa trong không gian(DIS)• ≥1 sang thương T2 ít nhất 2 trong 4 vị trí hệ thần kinh

trung ương* hay chờ đợi một đợt tấn công lâm sàng mới

*Periventricular, juxtacortical, infratentorial, or spinal cord

1 attack Objective clinical evidence of ≥2 lesions For dissemination in time (DIT), demonstrated by• Simultaneous presence of asymptomatic Gd+ and nonenhancing lesions; or a new T2

and/or Gd+ lesion on follow-up MRI, irrespective of timing with reference to a baseline scan; or await a second clinical attack

1 đợt tấn côngBằng chứng lâm sàngkhách quan ≥ 2 sang thương

Chứng minh lan tỏa trong thời gian (DIT)• hiện diện đồng thời sang thương không triệu chứng bắt gado và

không bắt gado hay sang thương mới trên T2 và/hay bắt gadotrên MRI theo dõi bất kể thời gian hay chờ một đợt tấn công khác

1 attackObjective clinical evidence of 1 lesion (CIS) • For DIS: ≥1 T2 lesion in at least 2 of 4 MS-typical regions of the CNS*; or await a

further clinical attack implicating a different CNS site • For DIT: Simultaneous presence of asymptomatic Gd+ and nonenhancing lesions; or

a new T2 and/or Gd+ lesion on follow-up MRI, irrespective of timing with reference to a baseline scan; or await a second clinical attack

1 đợt tấn côngBằng chứng lâm sàng khách quan 1 sang thương (CIS)

• Cần chứng minh DIS• Cần chứng minh DIT

CIS=clinically isolated syndrome

Insidious neurological progression suggestive of MS (PPMS)One-year progression (retrospectively or prospectively determined), and 2 of the following: A. Evidence for DIS in the brain based on ≥1 T2 lesions in the MS-typical

regions of the CNS* B. Evidence for DIS in the spinal cord based on ≥2 T2 lesions in the cord C. Positive CSF†

Tiến triển thầnkinh âm thầm, PPMS

Tiến triển trên 1 năm và 2 trong 3 tiêu chuẩn sauA. DIS trong nãoB. DIS trong tủy sốngC. DNT dương tính

Polman et al. Ann Neurol. 2010

MS diagnostic criteria – 2010 revision

Polman et al. Ann Neurol. 2010

Changes 1. One Periventricular to 3 Periventricular Lesions 2. Optic nerve inclusion 3. Cortical lesion Inclusion 4. Symptomatic spinal cord or brain stem lesions are included in lesion count

magnetic resonance imaging in multiple sclerosis (MAGNIMS),

1) Recommendation to use the presence of OCBs in CSF to make the diagnosis of MS in a patient with typical CIS who has clinical or MRI evidence of DIS2)Both symptomatic and asymptomatic MRI lesions can be considered in determining DIT and DIS 3)Cortical lesions can be used to demonstrate DIS 4)Specific criteria for diagnosing PPMS have not changed

• New McDonald’s 2017 Criteria ( Proposed ) (based on oral presentation of Jeffery Cohen in ECTRIMS 2017)

1. Hiên diện OCB trong DNT trong bn CIS hay MRI có bằng chứng DIS2. Sang thương trên MRI cả triêu chứng và không triệu chứng trong DIT và DIS3. Sang thương vỏ có thể chứng minh DIS4. Tiêu chuẩn đặc biệt chẩn đoán PPMS không thay đổi

Mc Donald diagnostic criteria – 2017 revision

1. In a patient with a typical clinical isolated syndrome (CIS) and fulfilment of clinical or MRI criteria for "dissemination in space" and no better explanation for the clinical presentation, demonstration of CSF-specific oligoclonal bands allows an MS diagnosis to be made without the previously required "dissemination in time.“

2. Both symptomatic and asymptomatic MRI lesions can be used for fulfilling MRI criteria for dissemination in space or dissemination in time.

Cohen et al. Presentd at ECTRIMS 2017

1. Bệnh nhân có hội chứng lâm sàng đơn thuần điển hình (CIS) và có tiêu chí lâm sàng hoặc MRI “ lan tỏa trong

không gian" và không có lời giải thích nào tốt hơn cho triệu chứng lâm sàng, xác định oligoclonal band trongDNT cho phép chẩn đoán MS mà không cần “lan tỏa theo thời gian” trước đó.

2. Cả hai tổn thương MRI có triệu chứng và không triệu chứng đều có thể được sử dụng trong các tiêu chí MRI

lan tỏa theo thời gian và không gian.

3. In addition to juxtacortical lesions, cortical lesions can also be used to demonstrate dissemination in space requirements.

4. The requirements for the diagnosis of primary progressive MS have not changed, apart from the removal of the distinction between symptomatic and asymptomatic lesions and that cortical lesions can be used.

Cohen et al. Presentd at ECTRIMS 2017

3. Ngoài các tổn thương juxtacortical, tổn thương vỏ não cũng có thể được sử dụng để chứng minh sự lan tỏatrong không gian.

4. Các yêu cầu chẩn đoán MS tiến triển tiên phát (PPMS) không thay đổi, ngoài việc loại bỏ sự phân biệt giữa

các tổn thương có triệu chứng và không có triệu chứng và các tổn thương vỏ não có thể được sử dụng.

PPMS can be diagnosed in patients with: 1 year of disability progression (retrospectively or prospectively determined) independent of clinical relapse

Plus two of the following criteria:

1. nine T2 lesions or at least four T2 lesions with positive VEP 2. Two or more T2-hyperintense lesions in the spinal cord. 3. Presence of CSF-specific oligoclonal bands

Panel : 2017 McDonald criteria for PPMS

Mc Donald diagnostic criteria – 2017 revision

Tiêu chuẩn McDonald được phát triển để xác định khả năng cao MS ở bệnh

nhân CIS điển hình, không phân biệt MS với các điều kiện khác.

"Tích hợp bệnh sử, hình ảnh và bằng chứng xét nghiệm của một bác sĩ lâm

sàng có chuyên môn liên quan đến MS vẫn là cơ bản trong việc đưa ra chẩn

đoán đáng tin cậy về MS”

Khó khăn chẩn đoán MS

# 281 pts Final MS diagnosis: 33% (McDonald-I)pts with typical symptoms and signs: MS in 71 %pts with atypical symptoms or normal exam: MS in 27%

Carmosino et al. Arch Neurol. 2005

Khó khăn chẩn đoán MS

The most common alternative diagnoses in patients misdiagnosed with MSNSWMA - nonspecific white matter abnormalities 81 % SVID - small vessel ischemic disease 78 % Migraine 50 %Psychiatric disease 45 % Fibromyalgia 31 % NMO 40 %Misdiagnosed patients on DMD for MS 26 %

Carmosino et al. Arch Neurol. 2005 Duchenne Muscular Dystrophy (DMD).- loạn dưỡng cơ

“Normal people” with neurologic symptoms: 32% of “normal” people aged 20 – 45 reported transient neuroSx such as: • Visual changes • Weakness • Poor balance and coordination • Speech difficulty Everyone may experience • Dizziness, (face/limb) numbness, fatigue frequency & urgency

Time (duration) &space(anatomy) not consistent with MS

Levy DE, Neurology, 1988; Rolak LA. The Ddifferential Ddiagnosis of Multiple Sclerosis, AAN 2008 Syllabi

Nonspecific White matter abnormalities

MS and its mimics

MS and its mimics

Dấu ấn hình ảnh trong tiên lượng MS(Imaging markers of multiple sclerosis prognosis)

Mặc dù số lượng và khối lượng tổn thương chất trắng vẫn là số liệu hình ảnh được sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Cần phát triển hơn nữa các kỷ thuật chẩn đoán hình ảnh, tiên lượng các

khuyết tật lâu dài sẽ cho phép phân tầng bệnh nhân tốt hơn trong các nghiên cứu lâm sàng trong tương lai nhằm thúc đẩy điều trị sửa chữa

hoặc bảo vệ thần kinh.

Trong CIS, sự hiện diện của ít nhất một tổn thương não hoặc tủy sống làm tăng nguy cơ chuyển đổi thành MS.(Hazard ratio: 5-11, trong các NC đoàn hệ CIS).

Teo chất xám là dự đoán nhiều nhất khuyết tật về thể chất và

nhận thức lâu dài cả ở RRMS và MS tiến triển.

Quantitative MRI metrics (magnetization transfer, diffusion, and

relaxometry) của các mô não xuất hiện bình thường là những yếu tố dự đoán độc lập về tiến triển bệnh tiếp theo ở cấp độ nhóm.

Hình ảnh PET cung cấp cái nhìn sâu sắc về sinh lý bệnh cụ thể (remyelination, neurodegerenation) within lesional and nonlesionalcompartments, và có thể được sử dụng trong tương lai để tiên lượng

cá nhân và dự đoán hiệu quả của các chiến lược điều trị.

Điều trị MS

Tái phát cấp tính (Acute relapse)

Còn được gọi là đợt tấn công hoặc trầm trọng cấp tính

Được xác định là các đợt thiếu hụt thần kinh khu trú (FND) kéo dài >

24 giờ với thời gian ổn định lâm sàng trước đó ít nhất 30 ngày và

không có giải thích thay thế như nhiễm trùng hoặc sốt. "

Tái phát giả (Pseudo relapse)

Sự tồi tệ tạm thời - tiếp xúc với nhiệt hoặc nhiễm trùng.phân biệt với tái phát thực sự - tổn thương mới bắt gadolinium trên

não / tủy sống MRIVì vậy, nên được đánh giá các cuộc tấn công nghi ngờ

Điều trị tái phát cấp (acute relapse)

Điều trị sửa đổi bệnh(Disease modifying treatment-DMT)

1. RRMS

2. CIS with MRI findings consistent with MS

3. SPMS but patient continues to have relapses and/or changes on MRI

Cells, Molecules, and Therapies. Shown is a simplified schematic depiction of major cell types within white matter multiple sclerosis lesions, along with several current and promising therapeutic targets in the central nervous system and in the periphery.

Tiến triển của điều trị DMT

Cognitive impairment-DMT Depression-Duloxetine,escitalopram Fatigue: Amantidine,Modafinil,Dextroamphetamine,methylpheni Gait impairment: Dalfampridine (K channel blocker) 10 mg bd, C/I-if seizure history Heat intolerance-Dalfampridine Paroxysmal symptoms- Carbamazepine(CBZ) Lhermitte sign-gapapentin, pregaba,CBZ Spasticity- Tizantidine, baclofen, dantrolone, clonezepam

Điều trị triệu chứng trong MS

Điều trị PPMS (march 2017) Grade 2B

Ocrelizumab: only drug to receive FDA for use in adult PPMS (march 2017) Grade 2B

Anti-CD20 mab designed to optomize cell depletion ORATORIO trial 300mg infusion given 14 days apart(total-600mg) for atleast 120 weeks C/I in hepatitis B infection

Điều trị MS trẻ em

IV MPS 20-30mg/kg given for 5 days Failure to steroids-IVIG 400mg/kg for 5days. DMT-Injectable therapy first line then natalizumab, fingolimod,dimethyl fumarate

Clinical follow up –acute attacks, Cognitive assessment EDSS every 3 months MRI every 12 months Modified Rio score

Theo dõi đáp ứng điều trị

Chiến lược điều trị miễn dịch mới

Hướng nghiên cứu tương lai

Các Guideline điều trị MS hiên nay

NICE Clinical guideline 2014

AAN recommendations April 23, 2018

EAN/ ECTRIMS recommendations 2017

NICE Clinical guideline 2014

Không chẩn đoán MS trên cơ sở MRI đơn thuần

Không thường quy nghi ngờ MS nếu các triệu chứng chính là mệt mỏi, trầm cảm hoặc chóng mặt trừ khi họ có tiền sử

Khuyến khích mọi người tập thể dục có thể có tác dụng có lợi.

Tiêm chủng (live vaccination) có thể chống chỉ định ở những người bị MS đang điều trị DMT

NICE = The National Institute for Health and Care Excellence

NICE Clinical guideline 2014

Amantadine, điều trị nhận thức (CBT), aerobic, các bài tập cân bằng và thư dãn bao gồm yoga

để điều trị mệt mỏi (fatigue) ở những người bị MS.

Không sử dụng tiêm vitamin B12 để điều trị mệt mỏi.

Không sử dụng fampridine để điều trị thiếu vận động ở những người bị MS vì đây không phải là

phương pháp điều trị hiệu quả và giá cả(cost effective) Để điều trị co cứng, baclofen hoặc gabapentin thuốc đầu tiên, tizanidine hoặc dantrolene thuốc

thứ hai và BZD thứ ba

Xem xét amitriptyline điều trị mất cảm xúc (emotional lability)

Cognitive behavioural therapy (CBT)

NICE Clinical guideline 2014

Điều trị dao động(oscillopsia), gabapentin là thuốc đầu tiên, memantine là thuốc thứ hai

Không cung cấp vitamin D và axit béo omega-3 hoặc omega-6 cho mục đích điều trị MS.

Tỷ lệ tái phát có thể giảm trong khi mang thai và tăng 3- 6 tháng sau khi sinh con và mang

thai không làm tăng nguy cơ tiến triển của bệnh.

Hút thuốc có thể làm tăng sự tiến triển của khuyết tật.

AAN recommendations April 23, 2018

Bắt đầu DMT

Bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho những người bị MS mới được chẩn đoán về các lựa chọn

điều trị cụ thể với DMT. Level B

Bác sĩ lâm sàng phải xác định ưu tiên về an toàn, đường dùng, lối sống, chi phí, hiệu quả, và

khả năng dung nạp trong việc lựa chọn DMT. Level A

Tư vấn cho bệnh nhân rằng DMT được kê đơn để giảm tái phát và tổn thương hoạt động trên

MRI mới và không cải thiện triệu chứng ở những người bị MS. Level B

AAN = American Academy of Neurology

AAN recommendations April 23, 2018

Bắt đầu DMT

Sau khi thảo luận về các rủi ro và lợi ích, DMT nên được kê đơn cho những người bị sự cố

mất myelin đơn độc và ≥2 tổn thương não đặc trưng của MS, họ quyết định muốn điều trị này.

Level B

Bác sĩ lâm sàng nên cung cấp DMT cho những người bị MS tái phát với các lần tái phát lâm

sàng gần đây hoặc hoạt động trên MRI. Level B

Đề nghị hình ảnh tiếp ít nhất hàng năm trong năm năm đầu tiên và theo dõi chặt chẽ hơn bắt

đầu DMT ở những người mắc CIS hoặc RRMS

- không DMT,

- không tái phát trong hai năm qua,- không có tổn thương MRI mới hoạt động. Level C

AAN recommendations April 23, 2018

Bắt đầu DMT

Bác sĩ lâm sàng nên theo dõi kế hoạch sinh sản của những phụ nữ bị MS và tư vấn về rủi ro

sinh sản và sử dụng biện pháp tránh thai trong khi sử dụng DMT ở những phụ nữ có khả năng sinh con có MS. Level B

Nếu phụ nữ bị MS có kế hoạch mang thai sớm, việc sử dụng DMT có thể cần phải được hoãn

lại cho đến sau khi mang thai Bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho những người đàn ông bị MS về kế hoạch sinh sản của họ về

liên quan đến điều trị trước khi bắt đầu điều trị bằng teriflunomide hoặc cyclophosphamide.

Level B

AAN recommendations April 23, 2018

Bắt đầu DMT

Bác sĩ lâm sàng có thể hướng dẫn những người có MS là ứng cử viên cho DMT, cung cấp các

chương trình và có thể khuyến cáo azathioprine hoặc cladribine cho những người bị tái phát

các dạng MS không được tiếp cận với DMT đã được phê duyệt. Level C

Do tần suất cao của các phản ứng phụ nghiêm trọng, bác sĩ lâm sàng không nên kê đơn

thuốc mitoxantrone cho những người bị MS trừ khi các lợi ích điều trị tiềm năng vượt xa các rủi ro. Level B

Bác sĩ lâm sàng nên theo dõi tuân thủ điều trị, tác dụng phụ, dung nạp, an toàn và hiệu quả của trị liệu ở những người bị MS đang DMT. Level B

AAN recommendations April 23, 2018

Bắt đầu DMT

Bác sĩ lâm sàng nên kê toa alemtuzumab, fingerolimod hoặc natalizumab cho những người có MS có hoạt tính cao (highly active MS). Level B

Bác sĩ lâm sàng có thể bắt đầu điều trị natalizumab ở những người có MS có chỉ số kháng thể

kháng JCV dương tính trên 0,9 chỉ khi có cơ hội lợi ích hợp lý so với nguy cơ PML thấp nhưng nghiêm trọng. Level C

Bác sĩ lâm sàng nên cung cấp ocrelizumab cho những người bị PPMS đi lại được và có khả

năng được hưởng lợi từ liệu pháp này trừ khi có những rủi ro điều trị vượt xa lợi ích Level B

JC virus and PML , Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)

Chuyển đổi DMT

Thảo luận về việc chuyển đổi từ DMT này sang DMT khác, những người đã sử

dụng DMT đủ lâu để việc điều trị có hiệu quả đầy đủ và tuân thủ liệu pháp của họ

khi họ điều trị

- một hoặc nhiều lần tái phát- hai hoặc nhiều tổn thương được phát hiện trên MRI mới

- tăng khuyết tật khi khám, trong thời gian một năm sử dụng DMT. level B

AAN recommendations April 23, 2018

Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, tuân thủ điều trị, tác dụng phụ có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị và MoA của DMT khi chuyển DMT với mục

đích phá vỡ hoạt động bệnh trong quá trình sử dụng DMT. Level B

Thảo luận thay đổi không tiêm hay giảm tiêm DMT những người khó chịu khi tiêm hoặc

mệt mỏi khi tiêm DMT. Level B

mechanism of action (MoA)

Chuyển DMT

Chuyển DMT hoặc giảm liều hoặc tần suất khi có bất thường dai dẳng trong phòng thí nghiệm. Level B

Nếu bệnh nhân phát triển ác tính hoặc nhiễm trùng cơ hội khi sử dụng DMT, hãy thảo luận về việc

chuyển DMT thay thế, đặc biệt đối với những người sử dụng azathioprine, methotrexate,

mycophenolate, cyclophosphamide, fingerolimod, teriflunomide, alemtuzumab, hay dimethyl

fumarate. Level B

Kiểm tra các kháng thể natalizumab - những người có phản ứng truyền dịch và ở những người trải qua hoạt động bệnh đột phát - nên chuyển DMT nếu họ có kháng thể dai dẳng. Level B

AAN recommendations April 23, 2018

Chuyển DMT

Tư vấn cho những người đang cân nhắc ngừng natalizumab có nguy cơ gia tăng tái phát MS

trong vòng sáu tháng sau khi ngừng. Level A và nên bắt đầu điều trị (fingerolimod, rituximab)

trong vòng 8 đến 12 tuần sau khi ngừng natalizumab. Level B

Khuyên phụ nữ nên ngừng DMT trước khi có kế hoạch mang thai và không nên bắt đầu DMT

khi mang thai trừ khi nguy cơ hoạt động của MS trong thai kỳ cao hơn nguy cơ liên quan đến DMT. Level B

AAN recommendations April 23, 2018

Dừng DMT

Các bác sĩ lâm sàng nên ủng hộ những người có MS ổn định với DMT nên tiếp tục DMT hiện tại

của họ trừ khi bệnh nhân và bác sĩ quyết định một liệu pháp thử nghiệm được bảo hành. Level B

Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá khả năng tái phát trong tương lai ở những bệnh nhân SPMS

bằng cách đánh giá tuổi bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, tiền sử tái phát và hoạt động phát hiện trên MRI (ví dụ, tần suất, mức độ nghiêm trọng, thời gian kể từ khi tái phát gần đây nhất hoặc tổn

thương tăng bắt gadolinium). Level B

AAN recommendations April 23, 2018

Dừng DMT

Các bác sĩ lâm sàng có thể khuyên ngừng DMT ở những người bị SPMS không tái phát (hoặc tổn thương hoạt động tăng bắt gadolinium trên MRI) và đã không đi lại được

(EDSS 7 trở lên) trong ít nhất hai năm. Level C

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các rủi ro liên quan của việc tiếp tục điều trị DMT so

với việc ngừng DMT ở những người bị CIS sử dụng DMT chưa được chẩn đoán mắc MS. Level B

AAN recommendations April 23, 2018

1. Cung cấp IFN hoặc glatiramer cho bệnh nhân mắc CIS và MRI bất thường với các tổn

thương gợi ý cho MS không đáp ứng các tiêu chí cho MS. [mạnh]

2. Cung cấp điều trị sớm với DMD ở bệnh nhân RRMS hoạt động khi được xác định bằng tái

phát lâm sàng và / hoặc hoạt động MRI và cũng bao gồm CIS đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn

đoán hiện tại cho MS. [mạnh]

3. Cân nhắc điều trị bằng ocrelizumab cho bệnh nhân mắc PPMS. [Yếu]

EAN/ ECTRIMS recommendations 2017

European Academy of Neurology (EAN). The European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS)

4. Consider treatment with IFN beta-1a or beta-1b, mitoxantrone in patients with active SPMS taking into account dubious efficacy, as well as the safety and tolerability profile of these drugs. [weak]

5. Consider combining MRI with clinical measures when evaluating disease evolution in treated patients. [weak]

6. When monitoring treatment response in patients treated with DMDs, perform a reference brain MRI usually within 6 months of treatment onset and compare it with a further brain MRI performed typically 12 months after starting treatment. [consensus statement]

EAN/ ECTRIMS recommendations 2017

4. Cân nhắc điều trị bằng IFN beta-1a hoặc beta-1b, mitoxantrone ở bệnh nhân SPMS hoạt động có tính đến hiệu quả đáng ngờ, cũng như hồ sơ an toàn và dung nạp của các thuốc này. [Yếu]

5. Cân nhắc kết hợp MRI với các thăm khám lâm sàng khi đánh giá tiến triển bệnh ở bệnh nhân

được điều trị. [Yếu]

6. Khi theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân điều trị DMD, hãy thực hiện MRI não thường quy, thường trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị và so sánh với MRI não tiếp tục thực hiện thường là 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị. [đồng thuận hiện nay]

EAN/ ECTRIMS recommendations 2017

7. Khi theo dõi đáp ứng điều trị, đo lường các tổn thương mới trên T2 hoặc sang thương trên T2 mở

rộng rõ ràng, các tổn thương tăng bắt gado cũng được đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị [đồng

thuận chung]

8. Khi theo dõi an toàn điều trị, thực hiện MRI não hàng năm có nguy cơ thấp và 3-6 tháng ở bệnh

nhân PML có nguy cơ cao [đồng thuận chung]

9. Khi quyết định sử dụng loại thuốc nào, tham khảo ý kiến bệnh nhân, hãy xem xét các yếu tố sau: đặc điểm và bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, hồ sơ an toàn thuốc, mức độ nghiêm trọng của bệnh /

hoạt động

EAN/ ECTRIMS recommendations 2017

10. Cung cấp một loại thuốc hiệu quả hơn cho bệnh nhân được điều trị bằng IFN hoặc glatiramer

cho thấy bằng chứng hoạt động của bệnh [mạnh]

11. Khi ngừng điều trị bằng thuốc có hiệu quả cao, do lo ngại về tính không hiệu quả hoặc an toàn, hãy cân nhắc bắt đầu sử dụng một loại thuốc có hiệu quả cao khác. [đồng thuận chung]

12. Trong các quyết định điều trị, xem xét khả năng hoạt động trở lại của bệnh hoặc thậm chí dộilại(rebound) khi ngừng điều trị, đặc biệt là với natalizumab. [Yếu]

13. Tư vấn cho tất cả phụ nữ về khả năng sinh con rằng DMT không được cấp phép trong thai kỳ, ngoại trừ glatiramer. [đồng thuận chung]

EAN/ ECTRIMS recommendations 2017

13. For women planning a pregnancy, if there is a high risk of disease reactivation, consider using IFN or glatiramer until pregnancy is confirmed. In some very specific (active) cases, continuing this treatment during pregnancy could also be considered. [weak]

14. women with persistent high disease activity, advise to delay pregnancy. If despite this advice, still decide to become pregnant: a) treatment with natalizumab throughout pregnancy may be considered b) treatment with alemtuzumab could be an alternative, provided that a 4-month interval is strictly observed from the latest infusion until conception. [weak]

EAN/ ECTRIMS recommendations 2017

13. Đối với phụ nữ có kế hoạch mang thai, nếu có nguy cơ tái phát bệnh cao, hãy cân nhắc sử dụng

IFN hoặc glatiramer cho đến khi thai được xác nhận. Trong một số trường hợp rất cụ thể (hoạt động),

việc tiếp tục điều trị trong khi mang thai cũng có thể được xem xét. [Yếu]

14. Phụ nữ có hoạt động bệnh cao kéo dài, khuyên nên trì hoãn mang thai. Nếu bất chấp lời khuyên này, vẫn quyết định mang thai: a) điều trị bằng natalizumab trong suốt thai kỳ có thể được xem xét b)

điều trị bằng alemtuzumab có thể là một biện pháp thay thế, với điều kiện là khoảng thời gian 4 tháng được tuân thủ nghiêm ngặt từ khi tiêm truyền cho đến khi thụ thai. [Yếu]

EAN/ ECTRIMS recommendations 2017

Câu hỏi ?