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Syndrome de la jonction Syndrome de la jonction pyélopyélo--urétérale de l’adulte: ce urétérale de l’adulte: ce
qu’il faut savoirqu’il faut savoir
A.Martin, R. Renard Penna, A.Ayed, M.O Bitker, P.Grenier
Service de radiologie généraleGroupe hospitalier Pitié Salpétrière
GénéralitésGénéralités
40% des uropathies malformativesGarçon (65%) > filleDécouverte à n’importe quel âge, classiquement chez l’adulte jeune l’adulte jeune Rein gauche (60%) > droit, bilatérale dans 10% des casUropathies associées dans 20% des cas : reflux vésico-urétéral, méga-uretère, ectopies, malrotations, fusions rénales (reins en fer à cheval)
Anomalies fonctionnelles Anomalies anatomiques
EtiologiesEtiologies
Anomalies anatomiquesAutres
EtiologiesEtiologies
1/ Anomalie fonctionnelle la plus fréquente :segment apéristaltique de la région pyélo-urétérale
épaississement musculaire épaississement musculaire orientation atypique des fibres augmentation du collagène entre les faisceaux musculaires présence anormale d’élastine dans l’adventice
EtiologiesEtiologies
2/ Anomalies anatomiques plus rares :Valve urétérale exceptionnelleInsertion anormalement haute de l’uretère sur le Insertion anormalement haute de l’uretère sur le bassinetBande fibreuse ou adhérence extrinsèque, vaisseaux polaires inférieurs croisant la jonction
3/ Associations de plusieurs anomalies potentialisant le phénomène obstructif
Diagnostic précoce:
lors d’une échographie anténatale
Circonstances de découverteCirconstances de découverte
Diagnostic tardif (échographie prénatale normale ):
de découverte fortuite chez un patient symptomatique (infection urinaire,masse abdominale, douleurs, hématurie)
Buts de l’imagerieButs de l’imagerie
Poser le diagnostic de syndrome de jonctionRechercher une étiologieEvaluer le retentissement fonctionnel rénalRechercher les anomalies associées Dépister les complicationsFaire le bilan préopératoire
Imagerie : techniquesImagerie : techniques
EchographieScintigraphie rénaleScintigraphie rénaleUro-TDMIRM
Permet d’évoquer le diagnostic devant une dilatation pyélocalicielle sans dilatation urétéraleDétecte une structure polaire en regard de la jonction en doppler couleur
EchographieEchographie
doppler couleur
Dilatation pyélo calicielle sans dilatation urétérale
Examen de référence dans l’évaluation du syndrome de jonction chez l’adulte Pose le diagnostic de syndrome de jonction :
Disparité de calibre entre la pyélon dilaté et l’uretère finRecherche une étiologie
TDMTDM
Recherche une étiologieVaisseau polaire croisant la jonction
Evalue le retentissement fonctionnel rénalSécrétion et excrétion, épaisseur corticale
Recherche les anomalies associéesMalformations rénales
Dépiste les complicationsLithiases, infections, urinome, destruction parenchymateuse
Fait le bilan préopératoire
TDMTDM
Etiologie: croisement vasculaire
45% des patients ayant un syndrome de jonction45% des patients ayant un syndrome de jonctionArtère ou veine, croisant la zone d’obstruction Plus fréquemment les artères antérieures, polaires inférieuresArtères naissant de l’aorte ou à proximité plus souvent impliquées
Le croisement vasculaire n’est pas forcément impliqué dans le syndrome de jonction : démontrer le rapport intime avec la jonction
Etiologie: croisement vasculaire
TDMTDM
Intérêt du scanner : détection, localisation, trajet de la structure vasculaireObjectif : modifier la voie d’abord et la technique chirurgicale si besoin afin de prévenir les risques hémorragiques
TDMTDM
TechniqueScanner multidétecteurCoupes finesDébit d’injection : 3mL/min1 à 2 cc/kg de PCI 300 mg I/mL1 à 2 cc/kg de PCI 300 mg I/mLProtocole : 3 phases
Injection de 20mg de furosémideAprès 3min : acquisition sans injection de contrastePré-injection de 80 à 100 cc de produit de contraste iodé (PCI)Phase artérielle : corticale (40secondes après l’injection du PCI)Après 6 minutes, injection de 50cc de PCIAprès 90s, acquisition : phase mixte : néphrographique (90sec) et tardif (7min)
TDMTDM
Sans injection :Recherche de lithiase
Temps artérielRecherche de vaisseau polaire, évaluation des rapports intimes avec le point anatomique de jonction
Temps mixte :Temps mixte :Diagnostic du point anatomique de jonctionEvaluation de la sévérité de l’hydronéphroseEvaluation fonctionnelle :
Évaluation de la symétrie de perfusion rénale Recherche d’un retard d’excrétion du produit de contraste
Recherche d’anomalie malformative associée : reins en fer à cheval, malrotation
TDM : diagnostic du syndrome de TDM : diagnostic du syndrome de jonctionjonction
TDM acquisition au temps cortical:dilatation pyélocalicielle ( ) sans dilatation urétérale ( )
Point anatomique de jonction Uretère fin
TDM : recherche d’un vaisseau TDM : recherche d’un vaisseau polairepolaire
TDM acquisition au temps cortical: artère polaire antéro-inférieure, croisant la jonction pyélo-urétérale droite ( )
TDM : évaluation du retentissementTDM : évaluation du retentissement
TDM acquisition au temps cortical :absence d’atrophie corticale rénale droite (cortex de taille symétrique) ( )
TDM : évaluation de l’obstructionTDM : évaluation de l’obstruction
TDM temps mixte néphrographique et excrétoire:néphrographie retardée et retard excrétoire à droite ( )
TDM : recherche des anomalies TDM : recherche des anomalies associéesassociées
TDM sans et avec injection au temps cortical et mixte néphrographique et excrétoire: syndrome de jonction rénal droit avec reins en fer à cheval ( ) Atrophie corticale majeure du cortex rénal droit ( )
TDM : importance du post TDM : importance du post traitementtraitement
MPR : reconstructions multiplanaires
Technique de reconstructions la plus pertinente dans le bilan pré-opératoireInformations anatomiques précises sur le point de jonction et le croisement vasculaireEvaluation de l’asymétrie fonctionnelle rénale (défaut de parenchymographie, retard excrétoire) ou atrophie corticale
MPRMPR
TDM acquisition au temps cortical :mise en évidence du point anatomique de jonction ( )
MPRMPR
TDM acquisition au temps mixte néphrographique et excrétoire : Syndrome de jonction bas situé ( ) associé à une atrophie corticale ( )
MPRMPR
TDM acquisition au temps mixte néphrographique et excrétoire, mieux visible sur les coupes coronales MPR : retard d’excrétion du produit de contraste à droite, parenchymographie persistante et retard d’opacification des cavités excrétrices
MIP : projection d’intensité maximale
Dépiste les petites branches vasculaires intra ou extra rénales, croisant la jonction (bilan pré-opératoire++)
TDM : importance du post TDM : importance du post traitementtraitement
rénales, croisant la jonction (bilan pré-opératoire++)Mauvaise évaluation du rapport étroit entre le vaisseau et le point anatomique de jonction (le plus souvent non opacifiée)
MIPMIP
TDM acquisition au temps cortical : artère polaire inférieure croisant la jonction ( )
MIPMIP
TDM acquisition au temps cortical : absence de vaisseau croisant la jonction
VR : volume rendering
Représentation angiographique et urographique
TDM : importance du post TDM : importance du post traitementtraitement
Excellent rendu anatomique
Perspective 3D pré-chirurgicale laparoscopique (réduire le risque hémorragique)
Volume RenderingMIP
TDM acquisition au temps cortical : artère polaire inférieure croisant la jonction ( )
Avantages
Examen de référence, rapide, reproductiblePose le diagnostic, recherche les facteurs
TDMTDM
Pose le diagnostic, recherche les facteurs favorisants, et permet le bilan pré-opératoire en un seul temps
Limites
Surcroît d’irradiationNécessite une optimisation de la technique
TDMTDM
Nécessite une optimisation de la technique d’acquisitionDiminuer le nombre de phases (phase mixte néphrographique et excrétoire++)
IRMIRM
• Peut être proposée en première intention• Ou si contre-indications à la réalisation d’un uro-scanner• De la même façon que le scanner :
Fait le diagnostic du syndrome de jonctionEvalue de la sévérité de l’hydronéphrosePermet une évaluation fonctionnelle :
Évaluation de la symétrie de perfusion rénale Recherche d’un retard d’excrétion du produit de contraste
Recherche d’anomalie malformative associée : reins en fer à cheval, malrotation
Protocole IRM :Coronales T2 TSE+/- séquences T2 HASTE (hydro-IRM)Axiales T1 EG
IRMIRM
Injection de 20 mg de furosémide juste avant injection de gadoliniumCoronales et axiales T1 EG FS après injection de gadolinium aux temps artériels, néphrographique et excrétoire (5 minutes)
Importance des reconstructions : séquences d’angio-MR : recherche du vaisseau polaire
IRM : diagnostic du syndrome de IRM : diagnostic du syndrome de jonctionjonction
Uro –IRM : séquences axiales T1 et coronales T2 : diagnostic du point anatomique de jonction ( )
IRM : évaluation du retentissementIRM : évaluation du retentissement
Uro-IRM : séquence T1FS après injection de gadolinium temps mixte néphrographique et excrétoire :Symétrie de perfusion ( ) et d’excrétion du gadolinium ( )
IRM : recherche du vaisseau IRM : recherche du vaisseau polairepolaire
Uro-IRM : séquence T1FS après injection de gadolinium temps cortical :Identification d’un vaisseau artériel polaire inférieur et antérieur croisant la jonction ( )
IRMIRM
Corrélation en séquences d’angio-MR : vaisseau polaire inférieur ( )
Avantages
• Non irradiant• Absence d’injection d’iode
IRMIRM
Limites
• Disponibilité• Temps de réalisation • Moins bonne résolution spatiale que le scanner• Absence de visibilité des calculs
Indispensable dans le bilan préopératoireEvalue la fonction rénale, recherche une obstruction
Scintigraphie au Scintigraphie au mercaptoacétyltriglycinemercaptoacétyltriglycine (MAG3)(MAG3)
Evalue la fonction rénale, recherche une obstructionExamen reproductible, faiblement irradiant (100 fois moins qu’une UIV)Technique
Rénographie isotopique avec test au Lasilix® (injection de 40 mg de furosémide)
ScintigraphieScintigraphie
Deux critères sont analysés :la fonction rénale séparée :
– Contribution de chaque rein à la fonction rénale totale (N : de 45 à 55 %), mesurée dans les 2 minutes qui suivent l’injectionsuivent l’injection
la qualité de la vidange rénale :– Normale : l’activité du traceur chute rapidement après
son pic ou après l’injection du furosémide – Si obstruction : la courbe d’activité décrit un plateau ou
diminue en pente douce
Affirme l’obstacle lorsque le temps de demi élimination du traceur radio-actif est supérieur à 20 minutes
InfectionsDestruction parenchymateuse rénale
Complications du syndrome de Complications du syndrome de jonctionjonction
Destruction parenchymateuse rénaleLithiaseUrinome
Complications : lithiaseComplications : lithiase
Uro-TDM acquisition sans injection et au temps mixte néphrographique et excrétoire :Calcul pyélique droit sur syndrome de jonction pyélo-urétéral ( )
Complications : atrophie corticaleComplications : atrophie corticale
TDM acquisition au temps cortical : Atrophie corticale marquée à gauche ( )
Complications : infectionsComplications : infections
Uro-TDM acquisition au temps cortical:Prise de contraste des parois pyélocalicelles ( ),infiltration et épanchement péri-rénal ( )
TraitementTraitement
Indications opératoires:Symptômes d’obstructionDégradation de la fonction rénale Complications lithiasiquesComplications infectieuses
TechniquesPyéloplastie à ciel ouvert, sous coelioscopie ou laparoscopique robot-guidéeEndopyélotomie antéro ou rétrogradeDilatation simple
Surveillance post-opératoire en imagerie:échographie doppler, UIV, ou uroTDM1er contrôle à 3 à 4 mois post opératoiresi patient asymptomatique : UIV à 6 mois, 1an et 2 ans (risque de sténose secondaire au-delà de 1
Imagerie post opératoireImagerie post opératoire
ans (risque de sténose secondaire au-delà de 1 an)
Evaluation de l’efficacité thérapeutique :passages précoces de produit de contraste avec opacification satisfaisante de l’uretère et bonne évacuation des cavités rénalesdilatation des cavités qui peut persister durant les 6 premiers mois dans environ un tiers des cas
Imagerie post opératoireImagerie post opératoire
UIV à 4 mois post opératoire d’un syndrome de jonction gauche :bon passage urétéral ( ) associé à une hypotonie pyélocalicielle persistante ( )
TDM post TDM post pyéloplastiepyéloplastie
Résultats 3 mois après pyéloplastie laparoscopique robot guidée
Pré-opératoire : syndrome de jonction droit
Uro-TDM acquisition au temps mixte néphrographique et excrétoire : absence de dilatation persistante des cavités
Recherche des complications :
Lâchage de suture
TDM : imagerie post opératoireTDM : imagerie post opératoire
Lâchage de sutureLésion vasculaire : pseudo-anévrysme, hématome, anomalie de perfusion rénaleFormation de caillots au sein des voies excrétricesSténose anastomotique avec dilatation d’amont
TDM : imagerie post opératoireTDM : imagerie post opératoire
Uro-TDM acquisition sans injection : hématurie post opératoire :Zone spontanément hyperdense traduisant le saignement au sein du pyélon droit ( )
Le bilan du syndrome de jonction:Savoir poser le diagnosticEvaluer le retentissement rénal (perfusion et excrétion rénale)Rechercher une étiologie (artère polaire inférieure++)Rechercher des complications (infectieuse, lithiasique)Rechercher des anomalies associées
Techniques en imagerie
ConclusionConclusion
Techniques en imagerieEchographie (dépistage)Uro-scanner (examen de référence) : acquisition sans et avec injection au temps cortical et mixte ,intérêt des reconstructions MPR, MIP, VR++++Uro-IRM (alternative à l’examen TDM)
Imagerie post opératoire : TDM, UIVEvaluation de l’efficacité thérapeutique : bon passage urétéralRecherche des complications
BibliographieBibliographie
Anomalies congénitales du rein et de la voie excrétrice supérieure chez l’enfant , C. Veyrac, EMC 2007Anomalie de la jonction pyélo-urétérale et hydronéphrose, L.Cormier, EMC 2000Uropathies congénitales Atlas d’uroIRM, I.Youssef, JFR 2006Adult Ureteropelvic Junction Obstruction : Insights with Adult Ureteropelvic Junction Obstruction : Insights with Threedimensional Multi– Detector Row CT, Leo P. Lawler,radiographics, 2005Evaluation of Crossing Vessels in Patients with Ureteropelvic Junction Obstruction by Means of Helical CT, Akihito Mitsumori,radiographics, 2000Imagerie de l’appareil collecteur opéré, L.Hendaoui et al, EMC 2000Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire, O.Hélénon et al, EMC 2000
Ureteropelvic junction obstruction : use of helical CT for preoperativeassessment-comparison with intraarterial angiography, O.Rouvière, Radiography, 1999Crossing Vessels at the Ureteropelvic Junction: Detection withContrast-enhanced Color Doppler Imaging, Ferdinand Frauscher,Radiology, 1999
BibliographieBibliographie
Frauscher,Radiology, 1999Promising Functional Outcomes Obtained with Robot-Assisted Laparoscopic Pyeloplasty: A Single-Center Experience, Karim Ferhiand al, journal of endourology, 2009Aspects techniques de la pyéloplastie laparoscopique robot-assistée, Karim Ferhi et al, Progrès en urologie, 2009MR Urography: Techniques and Clinical Applications, John R. Leyendecker,Radiographics, 2008