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PROGRAMA E DUCACIONAL DE LA WPA/PTD S OBRE T RASTORNOS D EPRESIVOS

PROGRAMA EDUCATIONAL DE LA WPA/PTD SOBRE

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Trastornos Depresivos en Enfermedades Físicas

Asociación Mundial de Psiquiatría (World Psychiatric Association - WPA ) Comité Internacional de Prevención y Tratamiento de la Depresión (International Committee for

Prevention and Treatment of Depression - PTD)

COMITE DIRECTIVO DE LA WPA/PTD

PRESIDENTE

Profesor Costas N. Stefanis University Mental Health Research Institute, Atenas, Grecia

Presidente del Comité Internacional de Prevención y Tratamiento de la Depresión (PTD)

COMITE DIRECTIVO DE LA WPA/PTD (CONTINUACION)

CONSULTORES DEL COMITE DIRECTIVO

Profesor Juan J. López-Ibor, JrUniversidad Complutense, Madrid, España(Comité de Asuntos de Planes de Estudio)

Profesor Eugene S. PaykelUniversity of Cambridge, Reino Unido

(Comité de Revisión de Asuntos)

MIEMBROS

Profesor Lewis L. JuddUniversity of California, San Diego, Facultad de Medicina

La Jolla, California, Estados Unidos

Profesor Norman SartoriusUniversity of Geneva, Suiza

Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría

TRASTORNOS D EPRESIVOS EN ENFERMEDADES FISICAS:

COMITE DE PLANES DE ESTUDIO

PRESIDENTE

Profesor Cornelius L. E. KatonaUniversity College London Medical School

Londres, Reino Unido

VICEPRESIDENTE

Profesora Mary M. RobertsonUniversity College London Medical School

Londres, Reino Unido

COMITE DE PLANES DE ESTUDIO (CONTINUACION)

Profesor Mohammed Abou-SalehUAE University

Al Ain, Emiratos Arabes Unidos

Profesor Santosh ChaturvediNational Institute of Mental Health and

NeurosciencesBangalore, India

Profesora Lidia HarmatiNational Institute for Psychiatry and Neurology

Budapest, Hungría

Profesora Louise HowardInstitute of Psychiatry

De Crespigny Park, Londres, Reino Unido

Profesor Matcheri KeshevanUniversity of Pittsburgh

Pittsburgh, Pensilvania, Estados Unidos

Profesor Channi KumarInstitute of Psychiatry

De Crespigny Park, Londres, Reino Unido

Profesor Driss MoussaouiUniversity Psychiatric Centre Ibn Rushd

Casablanca, Marruecos

Profesor Gordon ParkerThe University of New South Wales

Randwick, Australia

Profesor Zoltan RihmerNational Institute for Psychiatry and Neurology

Budapest, Hungría

MIEMBROS

COMITE DE REVISIONPRESIDENTE

Profesor Felice Lieh-MakThe University of Hong KongPokfulam, Hong Kong, China

MIEMBROS

Profesor Francis CreedManchester Royal Infirmary

Manchester, Reino Unido

Profesora Sylvia KaayaMuhimbili University, College of Health Sciences

Dar es Salaam, Tanzania

Profesor Charles PullCentre Hospitalier de Luxembourg

Luxemburgo

TRASTORNOS D EPRESIVOS EN ENFERMEDADES FISICAS :

LISTA DE CAPITULOS

1. Prevalencia e Importancia de los Trastornos Depresivos en Pacientes Médicamente Enfermos

2. Patogénesis

3. Identificación, Diagnóstico y Control

4. Trastornos Depresivos en Neurología

5. Trastornos Depresivos en Medicina Cardiovascular

TRASTORNOS D EPRESIVOS EN ENFERMEDADES FISICAS: LISTA DE

CAPITULOS (CONTINUACION)

6. Trastornos Depresivos en Ginecología y Obstetricia

7. Trastornos Depresivos en Endocrinología

8. Trastornos Depresivos en Oncología

9. Trastornos Depresivos en Otras Condiciones Médicas Seleccionadas

T RASTORNOS DEPRESIVOS EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA:

EJEMPLO DEL CONTENIDO DEL CAPITULO

• Síndrome Premenstrual (PMS) y Disforia Premenstrual (PMD)

• Uso de Anticonceptivos por Vía Oral

• Menopausia

• Embarazo

• Síntomas Depresivos Postnatales (Melancolía en la Maternidad)

• Trastornos Depresivos Postnatales

• Psícosis Afectiva Postparto

• Trastornos Depresivos en Situaciones Reproductivas Especiales

PMS = Premenstrual Syndrome, PMD = Premenstrual Dysphoria

PREVALENCIA DE LOS T RASTORNOS D EPRESIVOS

• Trastornos depresivos en cuidado primario

—Prevalencia media > 10%

• La prevalencia es mayor en pacientes médicamente enfermos

—22% a 33% para pacientes internos, con porcentajes variables para las diferentes enfermedades

• La prevalencia de los trastornos depresivos en la población aumentará

FACTORES DE RIESGO DE TRASTORNOS

DEPRESIVOS EN ENFERMEDADES FISICAS

• Sexo femenino

• Personas solteras

• Personas que viven solas

• Episodios depresivos previos

• Ciertos tratamientos médicos

• Formas severas de enfermedad física

TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL

FISICAMENTE ENFERMO: PUNTOS CLAVES

• Los trastornos depresivos son comunes en pacientes con enfermedades físicas

• Cuando ocurren trastornos depresivos simultáneamente con enfermedades físicas, se complica el tratamiento de ambos trastornos

• Los trastornos depresivos y las enfermedades físicas deben tratarse paralelamente

TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL

FISICAMENTE ENFERMO: PUNTOS CLAVES (CONTINUACION)

• El posponer el tratamiento de los trastornos depresivos empeora el pronóstico tanto de la enfermedad física como del trastorno depresivo

• El porcentaje de suicidio debido a trastornos depresivos es mayor en ciertas enfermedades físicas (por ejemplo, etapa final de enfermedad renal, cáncer, epilepsia, SIDA)

TRASTORNOS D EPRESIVOS Y ENFERMEDADES FISICAS: MODOS DE

ASOCIACION

• Ambos se producen por una causa común

• La enfermedad física causa el trastorno depresivo

• El trastorno depresivo causa la enfermedad física

TRASTORNOS D EPRESIVOS Y ENFERMEDADES FISICAS : POSIBLES

MECANISMOS DE COMORBIDIDAD

• Efectos sobre los neurotransmisores

• Efectos sobre el sistema inmunológico

• Efectos secundarios de los medicamentos

• Secuelas físicas de los intentos de suicidio

• Posible predisposición genética común

MEDICAMENTOS POSIBLEMENTE ASOCIADOS

CON SINTOMAS D EPRESIVOS

• Anticonvulsivos (ej. fenobarbitonas)

• Agentes antihipertensivos (ej. bloqueadores beta lipofílicos)

• Medicamentos antiarrítmicos (ej. digitalina)

• Antibióticos (ej. dapsona)

• Medicamentos anticolesterol (ej. estatinas)

• Agentes de quimioterapia para el cáncer (ej. metotrexato)

• Bloqueadores de hidrógeno H2 (ej. cimetidina)

DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS DEPRESIVOS

EN EL F ISICAMENTE ENFERMO: H ISTORIA PSIQUIATRICA DEL PACIENTE Y SU

FAMILIA

• Historia familiar de trastornos, manías e hipomanías depresivas

• Historia familiar de suicidios e intento(s) de suicidio

• Episodios depresivos previos

• Buena respuesta a antidepresivos en episodios pasados de trastornos mentales

DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS DEPRESIVOS

EN EL F ISICAMENTE ENFERMO: H ISTORIA PSIQUIATRICA DEL PACIENTE Y SU

FAMILIA (CONTINUACION)

• Episodios previos maníacos e hipomaníacos

• Intento(s) previo(s) de suicidio

• Historia de alcoholismo o trastornos por abuso de alcohol y/o abuso de sustancias

• Variación por temporadas y/o variaciones durante el día de los síntomas depresivos

TRASTORNOS D EPRESIVOS EN EL

FISICAMENTE ENFERMO: O BSTACULOS PARA

SU R ECONOCIMIENTO

• El atribuir los síntomas depresivos a enfermedad somática

• Negación de la experiencia depresiva

• Similitud entre los síntomas depresivos y los síntomas de otras enfermedades

¿CUANDO ES APROPIADO ENVIAR AL

PACIENTE A UN PSIQUIATRA?

• El paciente ha estado severamente desilusionado o deprimido por un largo período de tiempo

• El paciente tiene tendencias suicidas

• El médico general necesita consejo sobre drogas psicotrópicas—por ejemplo, cuando el tratamiento del trastorno depresivo está combinado con el tratamiento de otras enfermedades

• El trastorno depresivo es resistente al tratamiento antidepresivo convencional

¿CUANDO ES APROPIADO ENVIAR AL

PACIENTE A UN PSIQUIATRA? (CONTINUACION)

• La función social del paciente se ve seriamente afectada a pesar de que el trastorno depresivo es leve

• El paciente desarrolla el trastorno depresivo mientras recibe una medicación en particular

INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS COMUNMENTE USADOS CON LOS

A NTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOSMEDICAMENTO MECANISMO EFECTOS CLINICOS

Inhibidores de MonoAmina Oxidasa (MAOIs)

Incremento de la disponibilidad sináptica de los neurotransmisores

Reacciones hipertensivas

Cimetidina Inhibición del metabolismo Incremento de los efectos adversos y niveles heterocíclicos

Antipsicóticos Efectos aditivos anticolinérgicos y antiadrenérgicos; inhibición mutua del metabolismo

Incremento de los efectos colaterales anticolinérgicos y ortostáticos

Estimulantes Inhibición del metabolismo heterocíclico

Incremento de los efectos colaterales y niveles sanguíneos heterocíclicos

Fenitoína Reducción del nivel sanguíneo

Agentes para la presión Incremento adrenérgico central Hipertensión

MAOIs = Monoamine Oxidase Inhibitors

Mayor riesgo de ataques convulsivos

INHIBIDORES SELECTIVOS DE REABSORCION DE SEROTONINA O SSRIS (INTERFERENCIA C ON EL SISTEMA P450)MEDICAMENTO MECANISMO EFECTOS CLINICOS

Antidepresivos heterocíclicos

Inhibición del metabolismo Incremento de la toxicidad y niveles sanguíneos heterocíclicos

Inhibidores de MonoAmina Oxidasa (MAOIs)

Aumento serotoninérgico sinergístico

Reacción hipertérmica hipertensiva

Teofilina Inhibición de las enzimas hepáticas microsomales

Mayores efectos colaterales

Drogas antipsicóticas (neurolépticas)

Efecto de la antidopamina de los Inhibidores Selectivos de Reabsorción de Serotonina (SSRIs) e inhibición de las enzimas hepáticas microsomales

Agentes de bloqueo Beta Posible efecto serotoninérgico Mayor riesgo de defectos de conducción cardíaca

Mayores efectos colaterales

MAOIs = Monoamine Oxidase Inhibitors, SSRIs = Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors

INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA

(O MAOIS)MEDICAMENTO MECANISMO EFECTOS CLINICOS

Antidepresivos heterocíclicos

Aumento del “neurotransmisor” sinergístico

Reacción hipertensiva

Alimentos ricos en tiramina

Aumento de la tiramina sináptica Reacción hipertensiva

Agentes para la presión, estimulantes y simpaticomiméticos

Aumento de la disponibilidad sináptica de las catecolaminas

Reacción hipertensiva

Narcóticos Posiblemente mayor transmisión serotoninérgica

Reacción hipertensiva-hipertérmica

MAOIs = Monoamine Oxidase Inhibitors

TRASTORNOS D EPRESIVOS:

TERAPIA SIN USO DE DROGAS

• Terapia cognitiva, de comportamiento o interpersonal

• Deprivación parcial del sueño

• Terapia por exposición a la luz (fototerapia)

• Terapia electroconvulsiva ( o ECT)

ECT = Electroconvulsive Theraphy

D EPRESION POSTERIOR A UN A TAQUE (PSD)

• Hasta un 50% de los pacientes desarrollan depresión posterior a un ataque (PSD) en el período agudo post-ataque

• Prevalencia en pacientes externos después de un ataque: ~30%

• 56% de los hombres y 30% de las mujeres permanecen deprimidos por un año, después de un ataque

PSD = Post-Sroke Depression

FACTORES DE RIESGO DE D EPRESION

POSTERIOR A UN A TAQUE (PSD)

• Lesiones en la parte anterior izquierda del cerebro (especialmente en el núcleo caudado)

• Disfasia

• El paciente vive solo

• Historia pasada de episodio(s) depresivo(s) mayor(es)

• Historia previa de trastornos psiquiátricos y/o cerebrovasculares

• Historia familiar de trastornos de ánimo

• Posiblemente el tamaño de la lesión

PSD = Post-Stroke Depression

FACTORES DE RIESGO DE T RASTORNOS D EPRESIVOS EN LA ENFERMEDAD DE

PARKINSON

• Sexo femenino

• Historia pasada de trastornos depresivos

• Bradicinesia

• Inestabilidad al andar (en vez de síndromes dominantes de temblor)

• Mayor grado de ocupación de la parte izquierda del cerebro

• Comienzo de la enfermedad de Parkinson a edad más temprana

T RASTORNOS D EPRESIVOS Y E PILEPSIA

• Hasta un 20% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal sufren trastornos depresivos moderados o severos

• 62% de los pacientes con ataques convulsivos parciales complejos intratables tiene una historia de trastornos depresivos

• 38% de los pacientes con ataques convulsivos parciales complejos intratables tienen un trastorno depresivo severo

T RASTORNOS DEPRESIVOS Y EPILEPSIA:

FACTORES ETIOLOGICOS

• Genéticos—Historia familiar de trastornos

depresivos

—Historia familiar de suicidio

• Sexo—Los hombres son posiblemente más

vulnerables

TRASTORNOS DEPRESIVOS Y EPILEPSIA: FACTORES ETIOLOGICOS (CONTINUACION)

• Variables de la epilepsia—Ataques convulsivos parciales complejos y

epilepsia del lóbulo temporal

—Lesiones en el lado izquierdo

—Larga duración de la epilepsia

—Medicamentos antiepilépticos • Fenobarbitonas

• Vigabatrin

—Control inadecuado del ataque convulsivo

MULTIESCLEROSIS (MS) Y TRASTORNOS

DEPRESIVOS

• Vulnerabilidad específica al trastorno depresivo (13 veces mayor que el de la población general)

• El trastorno depresivo es el más común de los disturbios afectivos en pacientes con multiesclerosis (MS) (entre el 18% y el 27%)

• Puede tener períodos de desinhibición orgánica

• La multiesclerosis (MS) puede presentarse inicialmente como una enfermedad depresiva

MS = Multiple Sclerosis

TRASTORNOS DEPRESIVOS EN O TRAS

CONDICIONES N EUROLOGICAS

• Los trastornos depresivos pueden estar asociados con —Enfermedad de Huntington

—Síndrome de Gilles de la Tourette

—Enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular)

—Tortícolis espasmódica

—Miastenia gravis

TRASTORNOS DEPRESIVOS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

INTERCONEXIONES

• Ambas son enfermedades frecuentemente observadas en el campo general de la medicina

• La tasa de comorbididad es más alta que la casualidad

• Los pacientes con trastornos depresivos tienen un riesgo considerablemente mayor de sufrir enfermedades coronarias e hipertensión

INTERCONEXIONES (CONTINUACION)

• Los pacientes con hipertensión y enfermedades coronias tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir trastornos depresivos

• Se presentan síntomas similares en ambos (por ejemplo: dolores de pecho, palpitaciones)

• Ambos trastornos deben tratarse paralelamente

INTERCONEXIONES (CONTINUACION)

• Entre los pacientes sometidos a angiografía por dolores del pecho—Del 10% al 40% tienen arterias

coronarias normales o cercanas a lo normal

—Un 15% tienen trastornos de pánico

—Un 27% han sufrido episodios previos de mayores trastornos depresivos

TRASTORNOS D EPRESIVOS:

RIESGOS DE MORTALIDAD Y

MORBIDIDAD CARDIOVASCULAR

• La mortalidad por infarto al miocardio es mayor en pacientes con trastornos depresivos unipolares y bipolares que en la población general

• La mortalidad por infarto al miocardio es mayor si los trastornos depresivos no son tratados adecuadamente

• El suicidio es mayor entre pacientes que sufren enfermedades cardiovasculares cuyos síntomas depresivos no son tratados adecuadamente

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Los pacientes con trastornos depresivos severos, muy frecuentemente tienen también problemas cardiovasculares:—Hipertensión (30%)

—Enfermedad de arteria coronaria (12%)

—Fallo cardíaco congestivo (5%)

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES Y SINTOMAS DEPRESIVOS

• Los siguientes medicamentos usados para tratar trastornos cardiovasculares pueden estar asociados con síntomas depresivos o interactuar en forma adversa con los antidepresivos:—Agentes antihipertensivos

• Bloqueadores Beta

• Otros medicamentos antihipertensivos

—Medicamentos para reducir el colesterol

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA

• Síntomas del síndrome premenstrual (PMS): 75% de las mujeres con ciclos menstruales regulares

• Disturbios menores del ánimo en la primera semana después del parto (“melancolía de la maternidad”): entre un 50% y un 75%

• Trastornos depresivos postnatales: entre un 10% y un 15%

PMS = Premenstrual Syndrome

FACTORES DE RIESGO POR TRASTORNOS

DEPRESIVOS DURANTE EL EMBARAZO

• Un mayor número de embarazos previos

• Historia de aborto inducido

• Pensamientos de efectuar un aborto a la indicación de embarazo

• Problemas psiquiátricos previos

• Conflicto marital

• Pérdida de un familiar en el segundo o tercer trimestre

FACTORES DE RIESGO POR

T RASTORNOS D EPRESIVOS POSTNATALES

• Historia personal y familiar de trastornos depresivos

• Historia de previos trastornos depresivos postnatales

• Ambivalencia acerca del embarazo

• Acontecimientos recientes en su vida (ej. duelo)

• Problemas maritales

• Falta de apoyo social

TRASTORNOS D EPRESIVOS POSTNATALES: TRATAMIENTO

• El estrógeno transdermal puede ser efectivo

• Los Inhibidores Selectivos de Reabsorción de Serotonina (o SSRIs) son efectivos

• La eficacia de la terapia cognitiva y de comportamiento en trastornos depresivos leves o moderados es similar a la de la fluoxetina

• Los antidepresivos se pueden necesitar para episodios severos

• La terapia electroconvulsiva (ECT) es usada para trastornos depresivos psicóticos severos

• La alimentación materna es permitida siempre y cuando el paciente esté bajo tratamiento con antidepresivos tricíclicos (o TCAs) pero no esté ingiriendo litio

SSRIs: Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors ECT: Electroconvulsive Therapy TCA: Tricyclic Antidepressants

TRASTORNOS DEPRESIVOS POSTNATALES:

PREVENCION

• Dar apoyo empático durante los períodos prenatal y postnatal y durante el parto

• La instrucción práctica prenatal puede reducir los “conflictos emocionales” durante el período posterior al parto

P SICOSIS A FECTIVA POSTPARTO

• Incidencia: Entre uno a 2 de cada mil nacimientos efectivos a través de las culturas

• El riesgo se incrementa 16 a 20 veces en los primeros meses del postparto, y unas 35 veces en el primer mes en el caso de mujeres primigrávidas

• El riesgo se incrementa (de 1:3) cuando existe historia personal o familiar de trastornos bipolares o psicósis puerperal

• Usualmente se requiere hospitalización

• La prognosis es buena; puede ocurrir recaída

I NCIDENCIA DE TRASTORNOS

DEPRESIVOS EN PACIENTES CON

CANCER, CLASIFICADOS POR SITIO*

• Páncreas: 50%

• Orofaringe: 22% al 40%

• Seno: 13% al 32%

• Colon: 13% al 25%

• Ginecológico: 23%

• Linfomas: 17%

• Gástrico: 11%

*Varios estudios.

FACTORES ESPECIFICOS DE RIESGO DE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN PACIENTES

CON CANCER

• Edad temprana

• Administración de tratamiento paliativo

• Enfermedad avanzada

• Malestar e incapacidad entre moderada y severa

• Dolor no controlado

PREDICTORES DE R IESGO DE SUICIDIO EN PACIENTES CON CANCER

• Dolor no controlado adecuadamente

• Estado avanzado de la enfermedad

• Delirio

• Control inadecuado de impulso

• Cansancio o fatiga

• Sensación de impotencia

COMUNICACION DEL D IAGNOSTICO DE

UNA C ONDITION QUE AMENAZA LA VIDA

• Evalúe el estado psicológico del paciente antes de revelar la “mala noticia”

• Si el paciente se encuentra psicológicamente vulnerable, ofrézcale apoyo apropiado

• Suministre información acerca de la enfermedad en términos simples

• Motive esperanza por un resultado favorable

• Sugiera técnicas de relajación y cambios de estilo de vida

• Obtenga la ayuda del paciente para combatir la enfermedad

SINTOMAS COMUNES A LA

A RTRITIS REUMATICA Y A LOS

TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Sentimiento de impotencia o desesperanza

• Incapacidad para trabajar

• Insomnio

• Falta de energía

• Mala salud en general

TRASTORNOS DEPRESIVOS ENDIABETES MELITUS

• Trastornos depresivos mayores generalmente preceden los síntomas diabéticos de la Diabetes Melitus No InsulinoDependiente (NIDDM) y pueden incrementar el riesgo de que se inicie dicha enfermedad

• Los trastornos depresivos en la Diabetes Melitus InsulinoDependiente (IDDM) tienden a seguir a la aparición de la misma

• La hipoglicemia se correlaciona con la severidad del trastorno depresivo

NIDDM = non–insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM = insulin-dependent diabetes mellitus.

TRASTORNOS DEPRESIVOS EN

HIPERTIROIDISMO

• 30% de los pacientes con hipertiroidismo sufren trastornos depresivos mayores

• 40% de estos pacientes sufren trastornos de ansiedad y ataques de pánico

HIPOTIROIDISMO

• Los síntomas depresivos, trastornos paranóicos y demencia, se presentan normalmente, y con frecuencia preceden las características clínicas del hipotiroidismo

• El riesgo de trastornos depresivos es mayor después de una tiroidectomía o de la tiroiditis

HIPOTIROIDISMO (CONTINUACION)

• 10% de los pacientes con trastornos depresivos tienen hipotiroidismo

• Los síntomas depresivos asociados pueden no responder a la medicación tiroídea y pueden requerir antidepresivos

• La tiroxina adjuntiva o tri-yodo-tironina se indica para trastornos depresivos resistentes

RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS

EN ENFERMEDADES FISICAS

• Los trastornos depresivos son comunes en personas con enfermedades físicas concurrentes y complican el tratamiento de ambos trastornos

• El tratamiento de trastornos depresivos en el paciente físicamente enfermo es benéfico y deberá iniciarse tan pronto se efectúe el diagnóstico

• Se requiere una colaboración estrecha entre los profesionales de la salud para asegurar la detección, el tratamiento apropiado y el seguimiento de los trastornos depresivos en el paciente físicamente enfermo

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