Post on 03-Dec-2020
white – emergency binder yellow – office file pink – site file
Rev 6-15
Options for Learning Full-day Preschool Emergency & Identification Information Información para Emergencia e Identificación
Child’s Name Date of Birth o M Nombre del Nino(a) ______________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________ o F Parent/Guardian Name Home Phone Padre / Tutor Nombre _____________________________________ Teléfono de la Casa (________)_______________________ Address Unit Work Phone Dirección _______________________________ Unidad ______ Teléfono del Trabajo (________)______________________ City Cell Phone Ciudad _________________________________________________ Teléfono Celular (________)__________________________ Email / Correo electrónico_____________________________________________________________________________________
Additional persons over 18 years of age who may be called in an emergency and are authorized to remove child from the facility: Personas adicionales mayores de 18 años, que puedan ser llamados en caso de emergencia y autorizados para recoger al niño/a:
Name Nombre
Relation to Child Relación al niño/a
Home Phone Teléfono de la Casa
Work Phone Teléfono del Trabajo
Cell Phone Teléfono Celular
Parent / Guardian Padre / Tutor
o Grand Parent-Abuelito(a) o Uncle/Aunt - Tío/Tía o Friend - Amigo(a)
o Grand Parent-Abuelito(a) o Uncle/Aunt - Tío/Tía o Friend - Amigo(a)
o Grand Parent-Abuelito(a) o Uncle/Aunt - Tío/Tía o Friend - Amigo(a)
o Grand Parent-Abuelito(a) o Uncle/Aunt - Tío/Tía o Friend - Amigo(a)
o Uncle/Aunt - Tío/Tía o Friend - Amigo(a)
o No Insurance / Ninguna Aseguranza Health Insurance Aseguranza Medica________________________________________ ID # ____________________________________________ Where does your child receive medical care? / ¿Dónde lleva a su hijo a recibir atención médica? Doctor Name City Phone Nombre del Doctor ________________________________ Ciudad ______________________ Teléfono ____________________ Where does your child receive dental care? / ¿Dónde lleva a su hijo a recibir atención dental? Dentist Name City Phone Nombre del Dentista _______________________________ Ciudad ______________________ Teléfono ____________________ List all health concerns Mencione todo problema de salud______________________________________________________________________________ List all medications List all allergies Mencione todo medicamento________________________________ Mencione todo tipo de alergias ______________________ _____ As the legal parent/guardian, I hereby give consent to Options Full-day Preschool to obtain all emergency medical or dental care, at my expense, prescribed by a duly licensed Physician (MD), Osteopath (DO) or Dentist (DDS) for my child named above. This care may be given under whatever conditions are necessary to preserve the life, limb or well being of my child.
______ Como padre/guardián legal, yo autorizo a Options Full-day Preschool a obtener todo tipo de cuidado médico o dental en caso de emergencia, bajo mi responsabilidad económica, recetado por un Medico, Osteópata o Dentista con debida licencia para mi hijo/a mencionado arriba. Este cuidado puede ser proporcionado bajo cualquier circumstancia que sea necesaria para conservar la vida, miembro, o el bienestar de mi hijo.
Signature Date Firma ____________________________________________________ Fecha ______________________________
NOTIFICACIÓN A LOS PADRES DEL REGLAMENTO DE ASISTENCIA DEL NIÑO
De acuerdo CCR título V regulación §18066, 18065, Código de Educación 8208(e) y el reglamento de la agencia
El número de espacios para los niños en todos nuestros programas están limitados. Por esa razón, es importante que las familias que están recibiendo el cuidado sean aquellas que lo necesitan y que lo utilizan apropiadamente. A. Ausencias Justificadas Hay días que su niño puede estar ausente de la escuela debido a:
1. Enfermedad/cuarentena del padre 2. Enfermedad/cuarentena del niño 3. Citas de médico o dentista 4. Visita por orden de la corte (copia de la orden judicial debe ser archivada en la oficina de la división del
programa) 5. Emergencia de la familia- Se define como un incidente/evento que ocurre y causa interrupción del servicio
debido a la limitación de la familia a participar en el programa. (por ejemplo: lesión inesperada, el retiro del niño del hogar, muerte en la familia, problemas de transportación, enfermedad del hermano/a). (Por formación del seminario web EESD en 07 de marzo de 2018)
6. “Por el Mejor Interés del Niño” (por ejemplo: vacaciones, visitas de familiares o días en casa con los padres que no sea enfermedad). Nota: Early Education and Care Division (ELCD) permite solamente los primeros 10 días de “Por el Mejor Interés del Nino” por cada niño por contrato anual y se cuenta como excusa. Tales ausencias adicionales no serán justificadas.
7. Ausencia médica del padre/tutor con documentación del médico. Cuando su niño esté ausente por alguna de las razones anteriores, usted debe indicar la fecha y la razón por escrito con la firma completa de la ausencia para que sea justificada. (por ejemplo: "John estaba enfermo", o "John estaba de visita con sus abuelos"). El programa podría requerir documentación adicional aparte de las hojas de asistencia.
B. Ausencias Injustificadas Cualquier ausencia que no esté en la categoría de ausencias justificadas mencionadas arriba son injustificadas. C. Terminación
Options for Learning terminara los servicios a familias debido a problemas de asistencia [de acuerdo título V regulación §18066(d)] por las siguientes razones: 1. Excesivas ausencias sin excusa (10 ausencias injustificadas dentro de un período de 90 días) 2. Excesivos retrasos en llevar y recoger comparado con las horas del contrato u horas de clase 3. Llegar tarde para recoger al niño después de las horas del programa 4. Abandono de servicios del programa
He leído cuidadosamente y entiendo perfectamente el reglamento arriba mencionado.
Nombre de los padres:____________________________ Firma del padre:_____________________ (Por favor escriba) Nombre del niño:________________________________ Fecha:_____________________________ (Por favor escriba) Escuelita del niño:_______________________________
(Si corresponde)
Application: All Options for Learning Programs Originally adopted: May 2004 Approved by Board: 1/28/2019 Revised: 10/2018, 1/2019
Original Copy—Family File Yellow Copy—Parent
Options for Learning Full-day Preschool Photographs/Field Trips/DSS-CCL Fotografías/Paseos/DSS-CCL
white- site yellow- office Rev 6-15
Child’s Name ______________________________ Parent/Guardian Name ________________________________
Photographs and Video
_____ I give permission for photographs and or video to be taken of my child engaged in regular program activities. I understand that these may be used as part of program outreach activities including advertising, displays, parent handbook, program brochure, Options for Learning web-site, news stories, or any other deemed appropriate by Options for Learning staff.
Field Trips
_____ I give permission for my child to attend walking field trips that are provided by Options for Learning Full-day Preschool. I understand that throughout the year walking field trips may be taken to various locations in close proximity to my child’s school. When the class is planning a walking field trip, the date, location, departure time, expected time of arrival and the route that will be taken will be posted for review. (A separate permission slip will be issued for field trips that require bus transportation.)
Department of Social Services - Community Care Licensing Rights
_____ I understand that the child care facility that my child attends is required to meet the licensing regulations of the Department of Social Services (DSS) – Community Care Licensing. Therefore, I recognize that the DSS has the authority to inspect the file that Options maintains for my child. The file contains the application for service, health history, emergency care information and all other documents used to establish eligibility for the program.
_____ I understand that the Department of Social Services has the authority to observe the physical condition of my
child, including conditions which could indicate abuse or neglect and to have a licensed medical professional examine my child.
Signature _________________________________________________ Date _________________________________ ****************************************************************************************************************************************** Nombre del Niño(a) ______________________________ Nombre de Padre/Tutor ________________________________
Fotografías y Video _____ Yo doy permiso para fotografiar y / o video, tomado de mi hijo(a) durante las actividades del programa. Entiendo que estos
pueden ser utilizados como parte del programa y actividades de difusión, incluida la publicidad, muestras, manual para los padres, folleto del programa, página-web de Options for Learning, noticias, o de cualquier otra índole que sea apropiada por el personal de Options for Learning.
Paseos de campo/Excursiones
_____ Yo doy permiso para que mi hijo(a) asista a paseos de campo/excursiones que se proporcionan por Options for Learning Full-day Preschool. Yo entiendo que durante todo el año paseos de campo/ excursiones se llevaran a cavo en distintas ubicaciones en las proximidades de la escuela de mi hijo(a). Tenga en mente cuando un paseo/excursión se planee, la fecha, lugar, hora de salida, hora prevista de llegada y la ruta que sea, se publicara para su revisión. (Un permiso se expedirá por separado para los paseos/excursiones que requieren el transporte en autobús).
Departamento de Servicios Sociales – Derechos de Licencia para el Cuidado de la Comunidad
_____ Yo entiendo que el centro de cuidado infantil que mi hijo(a) asiste requiere que mantenga y cumpla las normas de concesión de licencias del Departamento de Servicios Sociales (DSS) - Licencia de Cuidado Comunitario. Por lo tanto, reconozco que el DSS tiene la autoridad para examinar el expediente que mantiene Options de mi hijo(a). El expediente contiene la solicitud de servicio, el historial médico, información sobre el cuidado de emergencia y todos los demás documentos utilizados para establecer la elegibilidad del programa.
_____ Yo entiendo que el Departamento de Servicios Sociales tiene la autoridad para observar la condición física de mi hijo(a),
incluidas las condiciones que podrían indicar abuso o negligencia y tener una licencia médica profesional examinar a mi hijo(a).
Firma _____________________________________________________ Fecha _________________________________
1 white-office yellow-site rev 6-15
Options for Learning Full-day Preschool Family History Historia Familiar
Child’s Name__________________________________________ Birth Place _________________________ Nombre del Niño/a Lugar de Nacimiento
Mother Name____________________________________ Birth Date_______________ Madre Nombre Fecha de Nacimiento
Primary Language _________________________ Working _________ School___________ Idioma Principal Trabajo Escuela Father Name____________________________________ Birth Date_______________ Padre Nombre Fecha de Nacimiento
Primary Language _________________________ Working _________ School___________ Idioma Principal Trabajo Escuela Siblings Name / Nombre Age / Edad Hermanos
1) _____________________________________________ _________
2) _____________________________________________ _________
3) _____________________________________________ _________
4) _____________________________________________ _________
5) _____________________________________________ _________
Present Family Situation / Situación Familiar Presente 1. Present home/ Su hogar presente es Apt./ Apto. _____ House/Casa _____ Other/ Otro _____ 2. How long has the child lived in present home? ____________________
¿Hace cuanto tiempo que el niño/a vive en el presente hogar?
3. Parents: Living Together ____ Separated ___Divorced ____ Parent ill ____ Deceased _____ Padres Viven Juntos Separados Divorciados Padre enfermo Muerto
4. Age of child at time of above change in family situation _________________ Edad del niño/a en el tiempo que hubo cambios en la situación familiar
5. If parents are divorced or separated, does child see absent parent? _______ How often?________ ¿Si los padres son divorciados o separados, el niño/a visita al padre ausente? Seguido?
6. What helpful information can you offer about how the absence of a parent has been worked out with your child and what has been noted about his/her reaction to these circumstances? ¿Hay información que nos pueda ofrecer para ayudarnos a saber cómo ha afectado a su niño/a y ue ha notado acerca de la reacción en estas circunstancias? _____________________________________________________________________________________
7. Who cares for your child at home during the parent’s absence? __________________________________ ¿Quien se hace cargo del niño/a en casa durante la ausencia de los padres?
8. Age of child when mother first went to work/school? __________________________________________ ¿Cuál era la edad del niño/a cuando la madre fue por primera vez a trabajar/escuela?
Family History/Historia Familiar
2 white-office yellow-site rev 6-15
Child’s Behavior / Comportamiento del Niño/a 9. Does the child nap? o Yes/Si o No If yes, during what hours? ________________
¿El niño/a duerme al medio día? ¿Durante que horas? 10. What time does the child wake up in the morning? _____________ When is bedtime? _____________
¿Cauno despierta? ¿A la hora de dormir en la noche? 11. Does the child wet the bed when sleeping? ¿Se orina la cama? o Yes/Si o No 12. Does the child have occasional potty accidents during the day? o Yes/Si o No
¿Durante el día tiene ocasionalmente el niño/a accidentes de baño? 13. Does the child feed his/her self? o Yes/Si o No 14. Does the child drink a bottle? o Yes/Si o No ¿Come solo? ¿Toma botella? 15. With whom does child usually play? _______________________________________________________
¿Con quién juega regularmente el niño/a? 16. What methods of discipline have proved most effective for you? _________________________________ ¿Que método de disciplina le ha sido más efectivo para usted? 17. What about your child makes you most proud and happy? ______________________________________ ¿Qué es lo que hace que su hijo/a se sienta más orgulloso y contento? 18. In what way do you think your child needs help? ______________________________________________
¿De qué manera piensa usted que su hijo necesita más ayuda?
19. What type of situations are most upsetting to the child? ________________________________________ ¿Qué tipos de situaciones hacen que su hijo/a se enoje?
20. What does your child do when he/she is upset? ______________________________________________ ¿Qué hace su hijo/a cuando se enoja?
21. What comforts your child most at these times? _______________________________________________ ¿Qué es lo que le mas consola a su hijo/a en esos momentos?
22. What is your child fearful of? _____________________________________________________________ ¿Qué es lo que más le da miedo?
23. What major experiences or adjustments have been difficult for your child? _________________________ ¿Cuáles son las experiencias o cambios que le han sido más difíciles para su hijo/a?
_____________________________________________________________________________________
24. What additional comments can you make to help us get to know your child better? ___________________ ¿Qué comentarios adicionales pudiera darnos para conocer a su hijo/a mejor? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Signature of Parent/Guardian __________________________________________ Date _________________ Firma del Padre y/o guardián Fecha
Signature of Staff Person Reviewing Form ____________________________________ Date _____________ Miembro del Personal Fecha
1 White-Office Yellow-Site Rev 6-15
Options for Learning Full-day Preschool Health History / Historial de Salud Child’s Name: Last, First, MI / Apellido y Nombre del Niño
Site / Escuela
Sex / Sexo Birthdate / Fecha de Nacimiento
o M o F Month_______ Day______ Year_______ Mes Día Año
o Foster/Guardianship-Do not know health history Niño de crianza /Tutor-Historial de salud desconocido
1. Obstetrical & Neonatal History / Historia Obstétrico & Neonatal
Complications of Pregnancy: (If "Yes" specify) Complicaciones de embarazo: (Si especifique)
oNo/No o Yes/Sí
Did mother receive prenatal care? (Cuidado Prenatal)
o Yes/Si o No
Pregnancy Duration/Duración de Embarazo Months/Meses_______ Labor Hours/Horas en Parto__________
Delivery Method: (Método de parto)
o Vaginal o Cesarean/ Por cesárea
Newborn Condition/Complication Condición del recién nacido o Complicaciones
Birth weight/Peso de recién nacido: _____________ lbs ____________oz (Kilos multiplied by 2.205 equals to lbs.)
2. Child’s Developmental History (Give age and comment as necessary) Historia del Desarrollo (De la edad de cada etapa de desarrollo en que ocurrió y proporcione comentario apropiado)
STAGE OF DEVELOPMENT/ ETAPA DE DESARROLLO
AGE EDAD
COMMENT/ COMENTARIOS
STAGE OF DEVELOPMENT/ ETAPA DE DESARROLLO
AGE EDAD
COMMENTS/ COMENTARIOS
Sat up without help/ Sentarse sin ayuda
Fed self/Comió solo
Crawled/Gateo
First word/Primera palabra
Walked/Camino
Sentences/Oraciones
Toilet trained/Va solo al baño Other/Otro
3. Child’s Medical History (Place “X” in column) Historia Médica del niño y enfermedades (marque con “X” en la columna que aplique):
ILLNESS Enfermedades
NO Yes-Explain Si-Explique
ILLNESS Enfermedades NO Yes-Explain
Si-Explique ILLNESS
Enfermedades NO Yes-Explain Si-Explique
Abdominal pains Dolor abdominal
Fatigues easily Se fatiga
Nose bleeds Sangrado de nariz
Allergies to food Alergias a comida
Frequent colds Resfrios frecuentes
Pneumonia Neumonía
Allergies to medication Alergias a medicamentos
Frequent headache Dolor de cabeza frecuente
Red measles Sarampión
Allergies to environnment Alergia al ambiente
Frequent sore throat Dolor de garganta
Rubella Rubéola
Anemia
Head injury Lesión a la cabeza
Seizures Asimentos
Asthma Asma
Hearing / difficulty hearing Dificultades para oír
Severe skin rash Sarpullido severo
Bedwetting Orina la cama
Heart disease Enfermedad del corazón
Sickle cell Célula de la hoz
Blood disorder Enfermedad de la sangre
Heart murmur Soplo en el corazón
Surgeries Cirugías
Broken bones Quebraduras
High fevers Fiebres altas
Speech problems problemas del habla
Change of appetite Cambio de apetito
Joint pain Dolor en las coyunturas
Trouble chewing Problemas para mascar
Chicken pox Varicela
Kidney disease Enfermedad del riñón
Trouble swallowing Problemas para tragar
Dehydration Deshidratación
Limp/gait problems Problemas para andar
Tuberculosis Tuberculosis
Diabetes Diabetes
Meningitis Meningitis
Vision problems/difficulty seeing Problemas de visión
Easily bruised Moretones fácilmente
Mumps Paperas
Whooping cough Tos Ferina
Ear infection Infección de oido
Night sweats Suda de noche
Other Otro
2 White-Office Yellow-Site Rev 6-15
(2) Health History/Historial de Salud Child’s Name/Nombre del Niño/: ___________________________________ 4. List any current medication(s)/Apunte cualquier medicamento actual: _________________________________________________________________
5. Does the child currently (or is supposed) to wear glasses? o Yes/Si o No El niño/a actualmente usa o se supone que debe usar lentes?
6a. Number of adults in the household that smoke: 6b. Does your child ride in a car with someone who smokes? o Yes/Si o No Numero de adultos en casa que fuman: __________ ¿Su hijo(a) viaja en automobil con personas que fuman? 7. Immediate Family Medical History (“X” Applicable column and describe in designated space) Historial Medico de Familia Cercana (marque con “X” en la columna que apliqué y describa)
ILLNESS Enfermedades NO
YES: specify family member
SI: especifique quien
ILLNESS Enfermedades NO
YES: specify family member
SI: especifique quien
ILLNESS Enfermedades NO
YES: specify family member
SI: especifique quien Anemia
Epilepsy Epilepsia
Mental Illness Enfermedad Mental
Allergies Alergias
High blood Pressure Alta Presión Sanguine
Mental Retardation Retraso Mental
Cancer Cáncer
Jaundice Ictericia
Rheumatic Fever Fiebre Reumática
Diabetes Diabetes
Kidney Disease Enfermedad del Riñón
Tuberculosis Tuberculosis
Bleeding Disorder Enfermedad de la Sangre
Heart Disease Enfermedad del Corazón
Sickle cell Anemia Anemia de la celula Falciforme
8. Informed Consent for Screenings Options for Learning FDP utilizes screenings and assessments to ensure that your child receives the most appropriate instruction and care to facilitate optimal growth, development and preparation to enter kindergarten. Options for Learning staff and contracted consultants review your child’s file and consult with one another to gather all necessary information needed to make appropriate recommendations for your child’s health and education. Options for Learning FDP utiliza exámenes y evaluaciones para asegurar que su niño/a reciba la instrucción más adecuada y atención a facilitar un óptimo desarrollo y preparación para entrar al Kindergarten. Personal de Options for Learning y los consultores contratados revisan los archivos de su niño/a y consultaran entre ellos para formular las recomendaciones pertinentes para la salud y la educación de su hijo. I authorize and consent to the following screening procedures for my child as long as he or she is enrolled in Options for Learning FDP. I understand that all screenings and observations are conducted by Options for Learning staff and/or Options for Learning contracted consultants. Parent/Guardian will be informed if any concerns are noted or suspected. I understand that all information will be kept confidential and can only be released with my written permission. Yo autorizo y acepto los siguientes procedimientos de proyección para mi hijo mientras él o ella este matriculado en Options for Learning FDP. Entiendo que todos los exámenes y observaciones son llevados al cabo por personal de Options for Learning y consultores contractados. Padre o tutor será informado si hay preocupaciones o se sospecha. Entiendo que toda la información será confidencial y sólo se puede liberar con mi permiso por escrito.
Screening/Prueba Purpose – Each Screening assesses the child’s: Propósito - cada investigación determina a niño:
Inicial/Inicial Inicial/Inicial Yes/Si No
a. Developmental Screening Evaluación del desarrollo
cognitive, language and motor skills habilidades cognitivas, de lenguaje y motrices
b. Ages and Stages Questionnaire: Social Emotional Cuestionario de Edades y Etapas: Social Emocional
social interactions, behavior and emotional health interacciones sociales, comportamiento y salud emocional
c. Dental Visual Exam Examen Dental Visual
dental health salud dental
d. Growth Assessment Acesoramiento de crecimient
body mass index / weight and height índice/peso y altura totales del cuerpo
e. Vision Screening Examen de la Vista
vision visión
f. Auditory Screening Detección auditiva
hearing audición
g. Mental Health Screening and Class Observation Observación de salud mental en la clase
mental health and well being salud y bienestar mentales
h. Blood Pressure Screening Detección de la presión arterial
general health and well being estado general de salud y bienestar
RELEASE OF MEDICAL INFORMATION / Autorización para dar información Medica I, ______________________________________________________ authorize the release of medical information regarding Yo (Parent/ guardian name / Nombre del padre/ tutor) autorizo que se de información medica tocante a _____________________________________________________________ . Further, I consent to the above-noted screenings. (Child’s Name/Nombre del Niño/a) Además, yo consiento a los exámenes anotados arriba. Signature of Parent/Guardian:Firma del Padre y/o guardián:_____________________________________________Date/Fecha:____________________
Signature of staff reviewing record: ___________________________________________________________________ Date: __________________________
White – Site Yellow – Office Rev 6-15
Options for Learning Full-day Preschool Dental Exam Permission Slip I give permission for my child to have a DENTAL EXAM conducted by a licensed dentist at Options Full-day
Preschool. I authorize the dentist conducting the exam to release information to the Options Full-day
Preschool staff regarding my child’s dental exam. Upon the recommendation of the dentist, I agree to get
dental treatment for my child.
Child’s Name _____________________________________________ Birth Date _______________________ Parent’s Name _____________________________________ Telephone # ___________________________ Address _________________________________________________________________________________ Name of dental insurance: __________________________________________________________________
o Check here if no dental insurance
*Note to parents: This is not a definitive dental examination* A dental office visit with the benefit of X-rays and dental instrument exploration is required for the dentist to
give you a complete evaluation of your child’s oral health.
This permission slip is valid while your child is enrolled with Options Full-day Preschool.
Parent’s Signature _________________________________________________ Date ___________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Autorización de Examen Dental
Yo autorizo que mi hijo/a reciba un examen dental hecho por un dentista en el Options Full-day Preschool. Yo autorizo que el dentista conduciendo el examen comparta información con representates del Options Full-day Preschool tocante el examen dental de mi niño/a. Sobre la recomendación del dentista, yo estoy de acuerdo en cumplir con el tratamiento de me hijo. Nombre de Niño/a: _________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________ Nombre de Padre: __________________________________ # de Teléfono: _____________________ Direccíon: __________________________________________________________________________ Nombre de aseguranza: _______________________________________________________________ o Marque aquí si no tiene aseguranza.
*Nota para padres: Esté examen no es definitive.*
Una visita a la oficina dental con el beneficio de rayos X y los instrumentos de exploracíon es necesario para que el dentista le de una completa evaluacíon de la salud bucal de su hijo/a.
Esta hoja de permiso es valida mientras que su hijo/a este inscrito en Options Full-day Preschool.
Firma de Padre _____________________________________________ Fecha___________________
Rev 6-15
Options for Learning Full-day Preschool Formulario de Evaluación Nutricional
Fecha
Nombre del Niño/a (Apellido, Nombre) Sitio Fecha de Nacimiento
Encierre en un círculo todos los alimentos que su hijo/a cóme o bebe Luego þ la mejor respuesta:
1. Su niño/a come estos alimentos: o 4 o más porciones al día
o Menos de 4 porciones al día 2. Su niño/a come estos alimentos: o 2 o más porciones al día
o Menos de 2 porciones al día 3. Su niño/a come estos alimentos: o 6 o más porciones al día
o Menos de 6 porciones al día 4. Su niño/a come estos alimentos: o 3 o más porciones al día
o Menos de 3 porciones al día 5. Su niño come estos alimentos: o 2 o más porciones al día
o Menos de 2 porciones al día 6. Su niño/a come estos alimentos: o Más de una porción al día
o Menos de una porción al día
Responda a estas preguntas: por favor circule si o no 7. Su niño/a bebe café o té? Si No 8. Su niño/a usa biberón o vasos de bebé? Si No 9. Su niño/a come pintura, arcilla, tierra, pegamento, lápiz? Si No 10. Su niño/a toma suplemento de hierro? Si No 11. Su niño toma suplemento de fluoruro? Si No 12. Su niño/a toma vitaminas? Si No 13. Su niño/a tiene problemas de diarrea? Si No 14. Su niño/a tiene problemas de constipación? Si No 15. Deja su hijo de desayunar frecuentemente? Si No 16. Su niño/a ve televisión o juega video-juegos más de una Si No hora por día? 17. Usa su hijo (a) computadora o juegos de video por mas de Si No 1 hr al día? 18. Su niño/a tiene actividad física que dura menos de una hora? Si No (camina, corre, nada, juega deportes afuera, pasea en bicicleta) 19. Hay algún alimento que su hijo/a no pueda ingerir porque le causa alergia?_________________________________ Si No 20. Hay algún alimento que su hijo/a no pueda ingerir por razones religiosas?______________________________ Si No
21. Le preocupa el peso de su hijo/a? Si No 22. Le preocupan los hábitos alimenticios de su hijo/a? Si No 23. Necesita usted refrigerador, estufa o agua en su casa? Si No 24. En ocasiones se queda usted sin alimentos para su familia? Si No 25. Participa su hijo/a en el programa de WIC? Si No 26. Participa usted o su hijo/a en el programa de CalFresh/estampillas? Si No
9,10 - Lead, Anemia Info
19,20 - Meal Substitution Request
21,22 - Nutrition Referral
23-26 House, Food Bank, Food Stamp, WIC info
queso yogurt leche requesón leche de soya
carne pescado pollo crema de cacahuate huevo frijol tofu
tortilla cereal pan arroz pasta galletas
papa lechuga elote brócoli jitomate ejotes
espinaca pepino zanahoria espárrago chile calabaza
manzana pera cereza plátano uva mango
kiwi melón cítricos durazno papaya 100% jugo
comida frita papitas pastel dulces bebidas energéticas soda jugo
Nombre del Padre: ____________________________ Firma del Padre: _________________________ FSS: _____
Options for Learning Full-day Preschool Family Strengths and Needs Assessment
Child's Name:______________________________________ School Site: _________________________
Parent's Name: ____________________________________ Date: _______________________________
A. advanced
degree
C. high school
grad or GED
D. less than
high school
My family is safe, healthy, and has increased financial security.
Strongly Agree
0 1 2 3 4 5
Related types of family services:
a. Emergency/crisis intervention such as meeting immediate needs for food, clothing, or shelter
Already receiving assistance In progress
b. Housing assistance such as subsidies, utilities, repairs, etc.
Already receiving assistance In progress
i. Child abuse and neglect services
Already receiving assistance In progress
j. Domestic violence services
Already receiving assistance In progress
k. Child support assistance
Already receiving assistance In progress
l. Health education
Already receiving assistance In progress
p. Financial education services (such as opening savings and checking accounts, budgeting, debt help, etc.)
Already receiving assistance In progress
Transportation assistance
Already receiving assistance In progress
Area #2: Positive Parent-Child Relationships
Our family has strong, warm relationships that nurture my child's learing and development.
Strongly Agree
0 1 2 3 4 5
Related types of family services:
c. Mental health services
Already receiving assistance In progress
o. Relationship/marriage education
Already receiving assistance In progress
A. Family
speaks English
well.
Parent's language level:
(please circle one)
B. Family
speaks limited
english.
C. Translator is needed for
successful communication.
Individual is available.
D. Translator is needed for successful
communication. No individual is
available.
Need assistance N/A
Strongly Disagree
Strongly Disagree
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Parent's Highest Level of
Education:
(please circle one)
B. associates degree,
vocational school, or some
college
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Options for Learning Full-day Preschool wants to support each child and their family on their journey for school readiness
and lifelong success. Please review the questions below and rate your family's current status in that area on a scale of 0 to
5. Please circle your answer and check the box for any related family services.
Area #1: Family well-being
Need assistance N/A
Need assistance N/A
CS First Day: ________________ FSA Initials: ________ Fiscal Year : ________ Rev. 7/16 Page 1
Options for Learning Full-day Preschool Family Strengths and Needs Assessment
Child's Name:______________________________________ School Site: _________________________
Parent's Name: ____________________________________ Date: _______________________________
Area #3: Families as lifelong educators and learners.
Strongly Agree
0 1 2 3 4 5
Strongly Agree
0 1 2 3 4 5
Related types of family services:
n. Parenting education / child behavior management
Already receiving assistance In progress
d. English as a Second Language (ESL) training
Already receiving assistance In progress
e. Adult education such as GED programs and college selection
Already receiving assistance In progress
f. Job training
Already receiving assistance In progress
Area #4: Family connections to peers and community.
Strongly Agree
0 1 2 3 4 5
Other family service needs/interests:
g. Substance abuse prevention
Already receiving assistance In progress
h. Substance abuse treatment
Already receiving assistance In progress
m. Assistance to families of incarcerated individuals
Already receiving assistance In progress
I know how to access resources in my community when I need them. Yes No
Strongly Disagree
Strongly Disagree
Strongly Disagree
Other family need(s) and/or interest(s) at this time: ______________________________________________________
My family has formed social connections with peers and mentors in our community that are
supportive and/or educational and that enhance our life.
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Need assistance N/A
Need assistance N/A
I have a strong group of family and friends I can rely on for help when I need it. Yes No
I feel comfortable asking for assistance or resources if my family is in need. Yes No
My family and I advance our own learning interests through education, training and other experiences
that support parenting, careers, and life goals.
My family guides, promotes and participates in the everyday learning of my child at home, school, and
in our community.
CS First Day: ________________ FSA Initials: ________ Fiscal Year : ________ Rev. 7/16 Page 2
www.optionsforlearning.org
Form use: Enrolled children, parents, providers 1/24/17 – FDP
Photograph/Image Consent Form
For Clients
Print Full Name: __________________________________________________
Child’s Full Name: __________________________________________________
Site: ________________________ Program: _______________
I understand that at various times Options for Learning may take images via photographs or
video pictures of children, parents and staff/providers for program purposes as well as
advertising/promotional purposes. If these are used, I understand they will only be used by
Options for Learning for promotional, informational, and training purposes.
I understand the following and indicate my permission below:
_______ Options for Learning may photograph/record/film me/my child and use
initial my/his/her images for program purposes including but not limited to
assessing my child’s growth and development, displays in the
classroom, program activities, etc..
_______ Options for Learning may NOT photograph/record/film me/my child for
initial program purposes.
_______ Options for Learning may photograph/record/film me/my child and use
initial my/his/her images for advertising and program promotion purposes
including but not limited to ads, brochures, social media, World-Wide
Web Publications, etc.
_______ Options for Learning may NOT photograph/record/film me/my child for
initial advertising and program promotion purposes.
By signing this form, I agree to release and discharge Options for Learning, its agents, officers,
and employees, from any and all claims and demands arising out of or in connection with the
use of photographs/images, including but not limited to any claims of invasion of privacy or
defamation.
____________________________________________ _______________
Signature Date
This form was translated in the family’s home language.
Yes ____ Translated by: ____________________ No ____ N/A ____