Options for Learning Full-day Preschool Emergency ... New...1. Excesivas ausencias sin excusa (10...

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Rev 6-15

Options for Learning Full-day Preschool Emergency & Identification Information Información para Emergencia e Identificación

Child’s Name Date of Birth o M Nombre del Nino(a) ______________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________ o F Parent/Guardian Name Home Phone Padre / Tutor Nombre _____________________________________ Teléfono de la Casa (________)_______________________ Address Unit Work Phone Dirección _______________________________ Unidad ______ Teléfono del Trabajo (________)______________________ City Cell Phone Ciudad _________________________________________________ Teléfono Celular (________)__________________________ Email / Correo electrónico_____________________________________________________________________________________

Additional persons over 18 years of age who may be called in an emergency and are authorized to remove child from the facility: Personas adicionales mayores de 18 años, que puedan ser llamados en caso de emergencia y autorizados para recoger al niño/a:

Name Nombre

Relation to Child Relación al niño/a

Home Phone Teléfono de la Casa

Work Phone Teléfono del Trabajo

Cell Phone Teléfono Celular

Parent / Guardian Padre / Tutor

o Grand Parent-Abuelito(a) o Uncle/Aunt - Tío/Tía o Friend - Amigo(a)




o Uncle/Aunt - Tío/Tía o Friend - Amigo(a)

o No Insurance / Ninguna Aseguranza Health Insurance Aseguranza Medica________________________________________ ID # ____________________________________________ Where does your child receive medical care? / ¿Dónde lleva a su hijo a recibir atención médica? Doctor Name City Phone Nombre del Doctor ________________________________ Ciudad ______________________ Teléfono ____________________ Where does your child receive dental care? / ¿Dónde lleva a su hijo a recibir atención dental? Dentist Name City Phone Nombre del Dentista _______________________________ Ciudad ______________________ Teléfono ____________________ List all health concerns Mencione todo problema de salud______________________________________________________________________________ List all medications List all allergies Mencione todo medicamento________________________________ Mencione todo tipo de alergias ______________________ _____ As the legal parent/guardian, I hereby give consent to Options Full-day Preschool to obtain all emergency medical or dental care, at my expense, prescribed by a duly licensed Physician (MD), Osteopath (DO) or Dentist (DDS) for my child named above. This care may be given under whatever conditions are necessary to preserve the life, limb or well being of my child.

______ Como padre/guardián legal, yo autorizo a Options Full-day Preschool a obtener todo tipo de cuidado médico o dental en caso de emergencia, bajo mi responsabilidad económica, recetado por un Medico, Osteópata o Dentista con debida licencia para mi hijo/a mencionado arriba. Este cuidado puede ser proporcionado bajo cualquier circumstancia que sea necesaria para conservar la vida, miembro, o el bienestar de mi hijo.

Signature Date Firma ____________________________________________________ Fecha ______________________________

NOTIFICACIÓN A LOS PADRES DEL REGLAMENTO DE ASISTENCIA DEL NIÑO

De acuerdo CCR título V regulación §18066, 18065, Código de Educación 8208(e) y el reglamento de la agencia

El número de espacios para los niños en todos nuestros programas están limitados. Por esa razón, es importante que las familias que están recibiendo el cuidado sean aquellas que lo necesitan y que lo utilizan apropiadamente. A. Ausencias Justificadas Hay días que su niño puede estar ausente de la escuela debido a:

1. Enfermedad/cuarentena del padre 2. Enfermedad/cuarentena del niño 3. Citas de médico o dentista 4. Visita por orden de la corte (copia de la orden judicial debe ser archivada en la oficina de la división del

programa) 5. Emergencia de la familia- Se define como un incidente/evento que ocurre y causa interrupción del servicio

debido a la limitación de la familia a participar en el programa. (por ejemplo: lesión inesperada, el retiro del niño del hogar, muerte en la familia, problemas de transportación, enfermedad del hermano/a). (Por formación del seminario web EESD en 07 de marzo de 2018)

6. “Por el Mejor Interés del Niño” (por ejemplo: vacaciones, visitas de familiares o días en casa con los padres que no sea enfermedad). Nota: Early Education and Care Division (ELCD) permite solamente los primeros 10 días de “Por el Mejor Interés del Nino” por cada niño por contrato anual y se cuenta como excusa. Tales ausencias adicionales no serán justificadas.

7. Ausencia médica del padre/tutor con documentación del médico. Cuando su niño esté ausente por alguna de las razones anteriores, usted debe indicar la fecha y la razón por escrito con la firma completa de la ausencia para que sea justificada. (por ejemplo: "John estaba enfermo", o "John estaba de visita con sus abuelos"). El programa podría requerir documentación adicional aparte de las hojas de asistencia.

B. Ausencias Injustificadas Cualquier ausencia que no esté en la categoría de ausencias justificadas mencionadas arriba son injustificadas. C. Terminación

Options for Learning terminara los servicios a familias debido a problemas de asistencia [de acuerdo título V regulación §18066(d)] por las siguientes razones: 1. Excesivas ausencias sin excusa (10 ausencias injustificadas dentro de un período de 90 días) 2. Excesivos retrasos en llevar y recoger comparado con las horas del contrato u horas de clase 3. Llegar tarde para recoger al niño después de las horas del programa 4. Abandono de servicios del programa

He leído cuidadosamente y entiendo perfectamente el reglamento arriba mencionado.

Nombre de los padres:____________________________ Firma del padre:_____________________ (Por favor escriba) Nombre del niño:________________________________ Fecha:_____________________________ (Por favor escriba) Escuelita del niño:_______________________________

(Si corresponde)

Application: All Options for Learning Programs Originally adopted: May 2004 Approved by Board: 1/28/2019 Revised: 10/2018, 1/2019

Original Copy—Family File Yellow Copy—Parent

Options for Learning Full-day Preschool Photographs/Field Trips/DSS-CCL Fotografías/Paseos/DSS-CCL

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Child’s Name ______________________________ Parent/Guardian Name ________________________________

Photographs and Video

_____ I give permission for photographs and or video to be taken of my child engaged in regular program activities. I understand that these may be used as part of program outreach activities including advertising, displays, parent handbook, program brochure, Options for Learning web-site, news stories, or any other deemed appropriate by Options for Learning staff.

Field Trips

_____ I give permission for my child to attend walking field trips that are provided by Options for Learning Full-day Preschool. I understand that throughout the year walking field trips may be taken to various locations in close proximity to my child’s school. When the class is planning a walking field trip, the date, location, departure time, expected time of arrival and the route that will be taken will be posted for review. (A separate permission slip will be issued for field trips that require bus transportation.)

Department of Social Services - Community Care Licensing Rights

_____ I understand that the child care facility that my child attends is required to meet the licensing regulations of the Department of Social Services (DSS) – Community Care Licensing. Therefore, I recognize that the DSS has the authority to inspect the file that Options maintains for my child. The file contains the application for service, health history, emergency care information and all other documents used to establish eligibility for the program.

_____ I understand that the Department of Social Services has the authority to observe the physical condition of my

child, including conditions which could indicate abuse or neglect and to have a licensed medical professional examine my child.

Signature _________________________________________________ Date _________________________________ ****************************************************************************************************************************************** Nombre del Niño(a) ______________________________ Nombre de Padre/Tutor ________________________________

Fotografías y Video _____ Yo doy permiso para fotografiar y / o video, tomado de mi hijo(a) durante las actividades del programa. Entiendo que estos

pueden ser utilizados como parte del programa y actividades de difusión, incluida la publicidad, muestras, manual para los padres, folleto del programa, página-web de Options for Learning, noticias, o de cualquier otra índole que sea apropiada por el personal de Options for Learning.

Paseos de campo/Excursiones

_____ Yo doy permiso para que mi hijo(a) asista a paseos de campo/excursiones que se proporcionan por Options for Learning Full-day Preschool. Yo entiendo que durante todo el año paseos de campo/ excursiones se llevaran a cavo en distintas ubicaciones en las proximidades de la escuela de mi hijo(a). Tenga en mente cuando un paseo/excursión se planee, la fecha, lugar, hora de salida, hora prevista de llegada y la ruta que sea, se publicara para su revisión. (Un permiso se expedirá por separado para los paseos/excursiones que requieren el transporte en autobús).

Departamento de Servicios Sociales – Derechos de Licencia para el Cuidado de la Comunidad

_____ Yo entiendo que el centro de cuidado infantil que mi hijo(a) asiste requiere que mantenga y cumpla las normas de concesión de licencias del Departamento de Servicios Sociales (DSS) - Licencia de Cuidado Comunitario. Por lo tanto, reconozco que el DSS tiene la autoridad para examinar el expediente que mantiene Options de mi hijo(a). El expediente contiene la solicitud de servicio, el historial médico, información sobre el cuidado de emergencia y todos los demás documentos utilizados para establecer la elegibilidad del programa.

_____ Yo entiendo que el Departamento de Servicios Sociales tiene la autoridad para observar la condición física de mi hijo(a),

incluidas las condiciones que podrían indicar abuso o negligencia y tener una licencia médica profesional examinar a mi hijo(a).

Firma _____________________________________________________ Fecha _________________________________

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Options for Learning Full-day Preschool Family History Historia Familiar

Child’s Name__________________________________________ Birth Place _________________________ Nombre del Niño/a Lugar de Nacimiento

Mother Name____________________________________ Birth Date_______________ Madre Nombre Fecha de Nacimiento

Primary Language _________________________ Working _________ School___________ Idioma Principal Trabajo Escuela Father Name____________________________________ Birth Date_______________ Padre Nombre Fecha de Nacimiento

Primary Language _________________________ Working _________ School___________ Idioma Principal Trabajo Escuela Siblings Name / Nombre Age / Edad Hermanos

1) _____________________________________________ _________

2) _____________________________________________ _________

3) _____________________________________________ _________

4) _____________________________________________ _________

5) _____________________________________________ _________

Present Family Situation / Situación Familiar Presente 1. Present home/ Su hogar presente es Apt./ Apto. _____ House/Casa _____ Other/ Otro _____ 2. How long has the child lived in present home? ____________________

¿Hace cuanto tiempo que el niño/a vive en el presente hogar?

3. Parents: Living Together ____ Separated ___Divorced ____ Parent ill ____ Deceased _____ Padres Viven Juntos Separados Divorciados Padre enfermo Muerto

4. Age of child at time of above change in family situation _________________ Edad del niño/a en el tiempo que hubo cambios en la situación familiar

5. If parents are divorced or separated, does child see absent parent? _______ How often?________ ¿Si los padres son divorciados o separados, el niño/a visita al padre ausente? Seguido?

6. What helpful information can you offer about how the absence of a parent has been worked out with your child and what has been noted about his/her reaction to these circumstances? ¿Hay información que nos pueda ofrecer para ayudarnos a saber cómo ha afectado a su niño/a y ue ha notado acerca de la reacción en estas circunstancias? _____________________________________________________________________________________

7. Who cares for your child at home during the parent’s absence? __________________________________ ¿Quien se hace cargo del niño/a en casa durante la ausencia de los padres?

8. Age of child when mother first went to work/school? __________________________________________ ¿Cuál era la edad del niño/a cuando la madre fue por primera vez a trabajar/escuela?

Family History/Historia Familiar

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Child’s Behavior / Comportamiento del Niño/a 9. Does the child nap? o Yes/Si o No If yes, during what hours? ________________

¿El niño/a duerme al medio día? ¿Durante que horas? 10. What time does the child wake up in the morning? _____________ When is bedtime? _____________

¿Cauno despierta? ¿A la hora de dormir en la noche? 11. Does the child wet the bed when sleeping? ¿Se orina la cama? o Yes/Si o No 12. Does the child have occasional potty accidents during the day? o Yes/Si o No

¿Durante el día tiene ocasionalmente el niño/a accidentes de baño? 13. Does the child feed his/her self? o Yes/Si o No 14. Does the child drink a bottle? o Yes/Si o No ¿Come solo? ¿Toma botella? 15. With whom does child usually play? _______________________________________________________

¿Con quién juega regularmente el niño/a? 16. What methods of discipline have proved most effective for you? _________________________________ ¿Que método de disciplina le ha sido más efectivo para usted? 17. What about your child makes you most proud and happy? ______________________________________ ¿Qué es lo que hace que su hijo/a se sienta más orgulloso y contento? 18. In what way do you think your child needs help? ______________________________________________

¿De qué manera piensa usted que su hijo necesita más ayuda?

19. What type of situations are most upsetting to the child? ________________________________________ ¿Qué tipos de situaciones hacen que su hijo/a se enoje?

20. What does your child do when he/she is upset? ______________________________________________ ¿Qué hace su hijo/a cuando se enoja?

21. What comforts your child most at these times? _______________________________________________ ¿Qué es lo que le mas consola a su hijo/a en esos momentos?

22. What is your child fearful of? _____________________________________________________________ ¿Qué es lo que más le da miedo?

23. What major experiences or adjustments have been difficult for your child? _________________________ ¿Cuáles son las experiencias o cambios que le han sido más difíciles para su hijo/a?

_____________________________________________________________________________________

24. What additional comments can you make to help us get to know your child better? ___________________ ¿Qué comentarios adicionales pudiera darnos para conocer a su hijo/a mejor? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Signature of Parent/Guardian __________________________________________ Date _________________ Firma del Padre y/o guardián Fecha

Signature of Staff Person Reviewing Form ____________________________________ Date _____________ Miembro del Personal Fecha

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Options for Learning Full-day Preschool Health History / Historial de Salud Child’s Name: Last, First, MI / Apellido y Nombre del Niño

Site / Escuela

Sex / Sexo Birthdate / Fecha de Nacimiento

o M o F Month_______ Day______ Year_______ Mes Día Año

o Foster/Guardianship-Do not know health history Niño de crianza /Tutor-Historial de salud desconocido

1. Obstetrical & Neonatal History / Historia Obstétrico & Neonatal

Complications of Pregnancy: (If "Yes" specify) Complicaciones de embarazo: (Si especifique)

oNo/No o Yes/Sí

Did mother receive prenatal care? (Cuidado Prenatal)

o Yes/Si o No

Pregnancy Duration/Duración de Embarazo Months/Meses_______ Labor Hours/Horas en Parto__________

Delivery Method: (Método de parto)

o Vaginal o Cesarean/ Por cesárea

Newborn Condition/Complication Condición del recién nacido o Complicaciones

Birth weight/Peso de recién nacido: _____________ lbs ____________oz (Kilos multiplied by 2.205 equals to lbs.)

2. Child’s Developmental History (Give age and comment as necessary) Historia del Desarrollo (De la edad de cada etapa de desarrollo en que ocurrió y proporcione comentario apropiado)

STAGE OF DEVELOPMENT/ ETAPA DE DESARROLLO

AGE EDAD

COMMENT/ COMENTARIOS

STAGE OF DEVELOPMENT/ ETAPA DE DESARROLLO

AGE EDAD

COMMENTS/ COMENTARIOS

Sat up without help/ Sentarse sin ayuda

Fed self/Comió solo

Crawled/Gateo

First word/Primera palabra

Walked/Camino

Sentences/Oraciones

Toilet trained/Va solo al baño Other/Otro

3. Child’s Medical History (Place “X” in column) Historia Médica del niño y enfermedades (marque con “X” en la columna que aplique):

ILLNESS Enfermedades

NO Yes-Explain Si-Explique

ILLNESS Enfermedades NO Yes-Explain

Si-Explique ILLNESS

Enfermedades NO Yes-Explain Si-Explique

Abdominal pains Dolor abdominal

Fatigues easily Se fatiga

Nose bleeds Sangrado de nariz

Allergies to food Alergias a comida

Frequent colds Resfrios frecuentes

Pneumonia Neumonía

Allergies to medication Alergias a medicamentos

Frequent headache Dolor de cabeza frecuente

Red measles Sarampión

Allergies to environnment Alergia al ambiente

Frequent sore throat Dolor de garganta

Rubella Rubéola

Anemia

Head injury Lesión a la cabeza

Seizures Asimentos

Asthma Asma

Hearing / difficulty hearing Dificultades para oír

Severe skin rash Sarpullido severo

Bedwetting Orina la cama

Heart disease Enfermedad del corazón

Sickle cell Célula de la hoz

Blood disorder Enfermedad de la sangre

Heart murmur Soplo en el corazón

Surgeries Cirugías

Broken bones Quebraduras

High fevers Fiebres altas

Speech problems problemas del habla

Change of appetite Cambio de apetito

Joint pain Dolor en las coyunturas

Trouble chewing Problemas para mascar

Chicken pox Varicela

Kidney disease Enfermedad del riñón

Trouble swallowing Problemas para tragar

Dehydration Deshidratación

Limp/gait problems Problemas para andar

Tuberculosis Tuberculosis

Diabetes Diabetes

Meningitis Meningitis

Vision problems/difficulty seeing Problemas de visión

Easily bruised Moretones fácilmente

Mumps Paperas

Whooping cough Tos Ferina

Ear infection Infección de oido

Night sweats Suda de noche

Other Otro

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(2) Health History/Historial de Salud Child’s Name/Nombre del Niño/: ___________________________________ 4. List any current medication(s)/Apunte cualquier medicamento actual: _________________________________________________________________

5. Does the child currently (or is supposed) to wear glasses? o Yes/Si o No El niño/a actualmente usa o se supone que debe usar lentes?

6a. Number of adults in the household that smoke: 6b. Does your child ride in a car with someone who smokes? o Yes/Si o No Numero de adultos en casa que fuman: __________ ¿Su hijo(a) viaja en automobil con personas que fuman? 7. Immediate Family Medical History (“X” Applicable column and describe in designated space) Historial Medico de Familia Cercana (marque con “X” en la columna que apliqué y describa)

ILLNESS Enfermedades NO

YES: specify family member

SI: especifique quien



SI: especifique quien



SI: especifique quien Anemia

Epilepsy Epilepsia

Mental Illness Enfermedad Mental

Allergies Alergias

High blood Pressure Alta Presión Sanguine

Mental Retardation Retraso Mental

Cancer Cáncer

Jaundice Ictericia

Rheumatic Fever Fiebre Reumática

Diabetes Diabetes

Kidney Disease Enfermedad del Riñón

Tuberculosis Tuberculosis

Bleeding Disorder Enfermedad de la Sangre

Heart Disease Enfermedad del Corazón

Sickle cell Anemia Anemia de la celula Falciforme

8. Informed Consent for Screenings Options for Learning FDP utilizes screenings and assessments to ensure that your child receives the most appropriate instruction and care to facilitate optimal growth, development and preparation to enter kindergarten. Options for Learning staff and contracted consultants review your child’s file and consult with one another to gather all necessary information needed to make appropriate recommendations for your child’s health and education. Options for Learning FDP utiliza exámenes y evaluaciones para asegurar que su niño/a reciba la instrucción más adecuada y atención a facilitar un óptimo desarrollo y preparación para entrar al Kindergarten. Personal de Options for Learning y los consultores contratados revisan los archivos de su niño/a y consultaran entre ellos para formular las recomendaciones pertinentes para la salud y la educación de su hijo. I authorize and consent to the following screening procedures for my child as long as he or she is enrolled in Options for Learning FDP. I understand that all screenings and observations are conducted by Options for Learning staff and/or Options for Learning contracted consultants. Parent/Guardian will be informed if any concerns are noted or suspected. I understand that all information will be kept confidential and can only be released with my written permission. Yo autorizo y acepto los siguientes procedimientos de proyección para mi hijo mientras él o ella este matriculado en Options for Learning FDP. Entiendo que todos los exámenes y observaciones son llevados al cabo por personal de Options for Learning y consultores contractados. Padre o tutor será informado si hay preocupaciones o se sospecha. Entiendo que toda la información será confidencial y sólo se puede liberar con mi permiso por escrito.

Screening/Prueba Purpose – Each Screening assesses the child’s: Propósito - cada investigación determina a niño:

Inicial/Inicial Inicial/Inicial Yes/Si No

a. Developmental Screening Evaluación del desarrollo

cognitive, language and motor skills habilidades cognitivas, de lenguaje y motrices

b. Ages and Stages Questionnaire: Social Emotional Cuestionario de Edades y Etapas: Social Emocional

social interactions, behavior and emotional health interacciones sociales, comportamiento y salud emocional

c. Dental Visual Exam Examen Dental Visual

dental health salud dental

d. Growth Assessment Acesoramiento de crecimient

body mass index / weight and height índice/peso y altura totales del cuerpo

e. Vision Screening Examen de la Vista

vision visión

f. Auditory Screening Detección auditiva

hearing audición

g. Mental Health Screening and Class Observation Observación de salud mental en la clase

mental health and well being salud y bienestar mentales

h. Blood Pressure Screening Detección de la presión arterial

general health and well being estado general de salud y bienestar

RELEASE OF MEDICAL INFORMATION / Autorización para dar información Medica I, ______________________________________________________ authorize the release of medical information regarding Yo (Parent/ guardian name / Nombre del padre/ tutor) autorizo que se de información medica tocante a _____________________________________________________________ . Further, I consent to the above-noted screenings. (Child’s Name/Nombre del Niño/a) Además, yo consiento a los exámenes anotados arriba. Signature of Parent/Guardian:Firma del Padre y/o guardián:_____________________________________________Date/Fecha:____________________

Signature of staff reviewing record: ___________________________________________________________________ Date: __________________________

White – Site Yellow – Office Rev 6-15

Options for Learning Full-day Preschool Dental Exam Permission Slip I give permission for my child to have a DENTAL EXAM conducted by a licensed dentist at Options Full-day

Preschool. I authorize the dentist conducting the exam to release information to the Options Full-day

Preschool staff regarding my child’s dental exam. Upon the recommendation of the dentist, I agree to get

dental treatment for my child.

Child’s Name _____________________________________________ Birth Date _______________________ Parent’s Name _____________________________________ Telephone # ___________________________ Address _________________________________________________________________________________ Name of dental insurance: __________________________________________________________________

o Check here if no dental insurance

*Note to parents: This is not a definitive dental examination* A dental office visit with the benefit of X-rays and dental instrument exploration is required for the dentist to

give you a complete evaluation of your child’s oral health.

This permission slip is valid while your child is enrolled with Options Full-day Preschool.

Parent’s Signature _________________________________________________ Date ___________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autorización de Examen Dental

Yo autorizo que mi hijo/a reciba un examen dental hecho por un dentista en el Options Full-day Preschool. Yo autorizo que el dentista conduciendo el examen comparta información con representates del Options Full-day Preschool tocante el examen dental de mi niño/a. Sobre la recomendación del dentista, yo estoy de acuerdo en cumplir con el tratamiento de me hijo. Nombre de Niño/a: _________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________ Nombre de Padre: __________________________________ # de Teléfono: _____________________ Direccíon: __________________________________________________________________________ Nombre de aseguranza: _______________________________________________________________ o Marque aquí si no tiene aseguranza.

*Nota para padres: Esté examen no es definitive.*

Una visita a la oficina dental con el beneficio de rayos X y los instrumentos de exploracíon es necesario para que el dentista le de una completa evaluacíon de la salud bucal de su hijo/a.

Esta hoja de permiso es valida mientras que su hijo/a este inscrito en Options Full-day Preschool.

Firma de Padre _____________________________________________ Fecha___________________

Rev 6-15

Options for Learning Full-day Preschool Formulario de Evaluación Nutricional

Fecha

Nombre del Niño/a (Apellido, Nombre) Sitio Fecha de Nacimiento

Encierre en un círculo todos los alimentos que su hijo/a cóme o bebe Luego þ la mejor respuesta:

1. Su niño/a come estos alimentos: o 4 o más porciones al día

o Menos de 4 porciones al día 2. Su niño/a come estos alimentos: o 2 o más porciones al día



o Menos de 3 porciones al día 5. Su niño come estos alimentos: o 2 o más porciones al día

o Menos de 2 porciones al día 6. Su niño/a come estos alimentos: o Más de una porción al día

o Menos de una porción al día

Responda a estas preguntas: por favor circule si o no 7. Su niño/a bebe café o té? Si No 8. Su niño/a usa biberón o vasos de bebé? Si No 9. Su niño/a come pintura, arcilla, tierra, pegamento, lápiz? Si No 10. Su niño/a toma suplemento de hierro? Si No 11. Su niño toma suplemento de fluoruro? Si No 12. Su niño/a toma vitaminas? Si No 13. Su niño/a tiene problemas de diarrea? Si No 14. Su niño/a tiene problemas de constipación? Si No 15. Deja su hijo de desayunar frecuentemente? Si No 16. Su niño/a ve televisión o juega video-juegos más de una Si No hora por día? 17. Usa su hijo (a) computadora o juegos de video por mas de Si No 1 hr al día? 18. Su niño/a tiene actividad física que dura menos de una hora? Si No (camina, corre, nada, juega deportes afuera, pasea en bicicleta) 19. Hay algún alimento que su hijo/a no pueda ingerir porque le causa alergia?_________________________________ Si No 20. Hay algún alimento que su hijo/a no pueda ingerir por razones religiosas?______________________________ Si No

21. Le preocupa el peso de su hijo/a? Si No 22. Le preocupan los hábitos alimenticios de su hijo/a? Si No 23. Necesita usted refrigerador, estufa o agua en su casa? Si No 24. En ocasiones se queda usted sin alimentos para su familia? Si No 25. Participa su hijo/a en el programa de WIC? Si No 26. Participa usted o su hijo/a en el programa de CalFresh/estampillas? Si No

9,10 - Lead, Anemia Info

19,20 - Meal Substitution Request

21,22 - Nutrition Referral

23-26 House, Food Bank, Food Stamp, WIC info

queso yogurt leche requesón leche de soya

carne pescado pollo crema de cacahuate huevo frijol tofu

tortilla cereal pan arroz pasta galletas

papa lechuga elote brócoli jitomate ejotes

espinaca pepino zanahoria espárrago chile calabaza

manzana pera cereza plátano uva mango

kiwi melón cítricos durazno papaya 100% jugo

comida frita papitas pastel dulces bebidas energéticas soda jugo

Nombre del Padre: ____________________________ Firma del Padre: _________________________ FSS: _____

Options for Learning Full-day Preschool Family Strengths and Needs Assessment

Child's Name:______________________________________ School Site: _________________________

Parent's Name: ____________________________________ Date: _______________________________

A. advanced

degree

C. high school

grad or GED

D. less than

high school

My family is safe, healthy, and has increased financial security.

Strongly Agree

0 1 2 3 4 5

Related types of family services:

a. Emergency/crisis intervention such as meeting immediate needs for food, clothing, or shelter

Already receiving assistance In progress

b. Housing assistance such as subsidies, utilities, repairs, etc.


i. Child abuse and neglect services


j. Domestic violence services


k. Child support assistance


l. Health education


p. Financial education services (such as opening savings and checking accounts, budgeting, debt help, etc.)


Transportation assistance


Area #2: Positive Parent-Child Relationships

Our family has strong, warm relationships that nurture my child's learing and development.

Strongly Agree

0 1 2 3 4 5


c. Mental health services


o. Relationship/marriage education


A. Family

speaks English

well.

Parent's language level:

(please circle one)

B. Family

speaks limited

english.

C. Translator is needed for

successful communication.

Individual is available.

D. Translator is needed for successful

communication. No individual is

available.

Need assistance N/A

Strongly Disagree

Strongly Disagree

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Parent's Highest Level of

Education:

(please circle one)

B. associates degree,

vocational school, or some

college

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Options for Learning Full-day Preschool wants to support each child and their family on their journey for school readiness

and lifelong success. Please review the questions below and rate your family's current status in that area on a scale of 0 to

5. Please circle your answer and check the box for any related family services.

Area #1: Family well-being

Need assistance N/A

Need assistance N/A

CS First Day: ________________ FSA Initials: ________ Fiscal Year : ________ Rev. 7/16 Page 1

Options for Learning Full-day Preschool Family Strengths and Needs Assessment

Child's Name:______________________________________ School Site: _________________________

Parent's Name: ____________________________________ Date: _______________________________

Area #3: Families as lifelong educators and learners.

Strongly Agree

0 1 2 3 4 5

Strongly Agree

0 1 2 3 4 5


n. Parenting education / child behavior management


d. English as a Second Language (ESL) training


e. Adult education such as GED programs and college selection


f. Job training


Area #4: Family connections to peers and community.

Strongly Agree

0 1 2 3 4 5

Other family service needs/interests:

g. Substance abuse prevention


h. Substance abuse treatment


m. Assistance to families of incarcerated individuals


I know how to access resources in my community when I need them. Yes No

Strongly Disagree

Strongly Disagree

Strongly Disagree

Other family need(s) and/or interest(s) at this time: ______________________________________________________

My family has formed social connections with peers and mentors in our community that are

supportive and/or educational and that enhance our life.

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Need assistance N/A

Need assistance N/A

I have a strong group of family and friends I can rely on for help when I need it. Yes No

I feel comfortable asking for assistance or resources if my family is in need. Yes No

My family and I advance our own learning interests through education, training and other experiences

that support parenting, careers, and life goals.

My family guides, promotes and participates in the everyday learning of my child at home, school, and

in our community.

CS First Day: ________________ FSA Initials: ________ Fiscal Year : ________ Rev. 7/16 Page 2

www.optionsforlearning.org

Form use: Enrolled children, parents, providers 1/24/17 – FDP

Photograph/Image Consent Form

For Clients

Print Full Name: __________________________________________________

Child’s Full Name: __________________________________________________

Site: ________________________ Program: _______________

I understand that at various times Options for Learning may take images via photographs or

video pictures of children, parents and staff/providers for program purposes as well as

advertising/promotional purposes. If these are used, I understand they will only be used by

Options for Learning for promotional, informational, and training purposes.

I understand the following and indicate my permission below:

_______ Options for Learning may photograph/record/film me/my child and use

initial my/his/her images for program purposes including but not limited to

assessing my child’s growth and development, displays in the

classroom, program activities, etc..

_______ Options for Learning may NOT photograph/record/film me/my child for

initial program purposes.

_______ Options for Learning may photograph/record/film me/my child and use

initial my/his/her images for advertising and program promotion purposes

including but not limited to ads, brochures, social media, World-Wide

Web Publications, etc.

_______ Options for Learning may NOT photograph/record/film me/my child for

initial advertising and program promotion purposes.

By signing this form, I agree to release and discharge Options for Learning, its agents, officers,

and employees, from any and all claims and demands arising out of or in connection with the

use of photographs/images, including but not limited to any claims of invasion of privacy or

defamation.

____________________________________________ _______________

Signature Date

This form was translated in the family’s home language.

Yes ____ Translated by: ____________________ No ____ N/A ____

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