Post on 22-Oct-2020
MiocarditiMiocarditiMiocarditiMiocarditiSeminario
G. Vitale – L. Tarantino
Tutor Dr. A. Rotolo
MiocarditiMiocarditi
• an inflammatory disease of the heart muscle, diagnosed by established histological, immunological and immunohistochemical criteriaimmunohistochemical criteria
•• World Health Organization (WHO)World Health Organization (WHO)
•• International Society and Federation of Cardiology (ISFC)International Society and Federation of Cardiology (ISFC)
Miocarditi Miocarditi –– Incidenza e storia naturaleIncidenza e storia naturale
L'incidenza reale delle miocarditi non è facilmente L'incidenza reale delle miocarditi non è facilmente determinabiledeterminabile:
• Ampia variabilità di presentazione clinica ( da patologia subclinica a morte improvvisa)
• La biopsia endomiocardica (BEM) è raramente • La biopsia endomiocardica (BEM) è raramente effettuata e ciò è dovuto ai rischi connessi alla procedura ed alla mancanza di standard istologici di riferimento sensibili e diffusamente accettati
Miocarditi Miocarditi –– Incidenza e storia naturaleIncidenza e storia naturale
• Dati autoptici identificano la miocardite come causa di morte nei giovani adulti nell' 8,6% - 12% dei casi (Fabre A Heart 2006)
• Incidenza lievemente maggiore nel sesso maschile
• Più frequentemente colpiti i giovani adulti
• Importante causa di morte improvvisa e cardiomiopatia in età pediatrica
• La miocardite viene riscontrata in circa il 10% dei pz con cardiomiopatia di recente insorgenza che effettuano la biopsia endomiocardica (Herskowitz Am J Cardiol 1993)
Miocarditi Miocarditi –– Incidenza e storia naturaleIncidenza e storia naturale
D'Ambrosio Heart 2001
Miocarditi (Miocarditi ( Eziologia)Eziologia)
• L'associazione della PCR (polimerase chain reaction) alla biopsia endomiocardica ha fatto recentemente virale l'eziologia dagli agenti eziologici classici (Adenovirus ed Enterovirus) a nuovi agenti (Parvovirus B19 ed Herpes virus a nuovi agenti (Parvovirus B19 ed Herpes virus umano 6)
• Presente nel 50% dei soggetti affetti da HIV all’autopsia
• In caso di sarcoidosi cardiaca e miocardite a cellule giganti, la diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo possono migliorare significativamente la prognosi
Miocarditi (Miocarditi ( Eziologia)Eziologia)
Kinderman et al. JACC 2012
Miocarditi Miocarditi –– Patogenesi Patogenesi (La porta d'ingresso)(La porta d'ingresso)
Coxsackie Adenovirus Receptor (CAR) – Decay Accelerating Factor (DAF)
Liu Circulation 2001
Miocarditi Miocarditi -- PatogenesiPatogenesi
Prima FasePrima Fase
Seconda FaseSeconda Fase
Blauwet, Prog Card Dis 2010
Terza FaseTerza Fase
Miocarditi Miocarditi -- PatogenesiPatogenesi
Afanasyeva Autoimm Rev 3 (2004)
MiocarditiMiocarditiPresentazione clinicaPresentazione clinica
• Clinica ampiamente variabile (da patologia subclinica fino allo scompenso cardiaco fulminante)
• Prodromi virali Flu-like alte vie respiratorie (febbre, rash, mialgie, altralgie, malessere generale, rash, mialgie, altralgie, malessere generale, diarrea) e/o del tratto gastrointestinale possono precedere l'insorgenza della miocardite (giorni o poche settimane)
• Sintomi: Dispnea 72% - Dolore toracico 32% -Aritmie 18% (ESETCID, Herz 2000)
MiocarditiMiocarditiPresentazione clinicaPresentazione clinica
• Miocardite Fulminante : Inizio identificabile con prodromi virali entro 2 settimane dall'insorgenza dei sintomi; associata a compromissione emodinamica; superata la fase iniziale, ottima prognosi
“the sicker the patients are, the more likely they a re to survive”
superata la fase iniziale, ottima prognosi
• Miocardite (sub)acuta : Inizio insidioso, spesso non identificabile;spesso non c'è compromissione emodinamica; evoluzione più frequente verso morte e trapianto cardiaco
Presentazione clinicaPresentazione clinica
McCarthy NEJM 2000
Classificazione delle miocarditi
Circ J 2011
Miocarditi Miocarditi –– EvoluzioneEvoluzione
Dennert R Eur Heart J (2008)
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosi• Es. ematochimici e sierologici :
• I marker di flogosi (VES, PCR, conta leucocitaria) sono spesso aumentati; valori normali non escludono la miocardite
• I biomakers di danno miocardico (ad es. CK, cTnI) mancano di specificità
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se v iene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo.
mancano di specificità
• E' più frequentemente aumentata la cTn rispetto a CK e CK-MB
• Elevati livelli di cTn si associano ad una prognosi peggiore, in caso di miocardite acuta
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiSierologiaSierologia
Mahfoud Eur Heart J 2011
Soltanto in 5/124 pz la sierologia concordava con la BEM sull'eziologia virale
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiElettrocardiogrammaElettrocardiogramma
• Non ci consente di porre diagnosi...
• Reperti variabili da alterazioni ST-T aspecifiche localizzate o diffuse fino ad alterazioni ST-T che simulano l'infarto miocardico acuto
• Possono essere presenti ritardi di conduzione a
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se v iene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o.
livello atriale e ventricolare, aritmie sopraventricolari e/o ventricolari
• La presenza di onde Q o di blocco di branca sinistra di nuova insorgenza si associano a più elevate percentuali di morte cardiaca e necessità di trapianto cardiaco
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiElettrocardiogrammaElettrocardiogramma
• uno strumento di stratificazione del rischio
• Ukena Eur Heart J 2010
• 186 pazienti ammessi per miocardite senza menzione di pregresso scompenso cardiaco
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiEcocardiografiaEcocardiografia
• Esclusione di altre cause di scompenso cardiaco
• Disfunzione ventricolare sistolica sinistra (comune)
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
• Disfunzione ventricolare destra (non comune, prognosi avversa)
• Versamento pericardico• Trombi intracavitari (fino al 25% dei
casi)
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiEcocardiografiaEcocardiografia
Felker JACC 2000
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiRISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA
IndicazioniIndicazioni
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Friederich et al JACC 2009
• Informazioni attendibili (non operatore-dipendenza) e riproducibili sulla funzione ventricolare destra e sinistra, sulla cinetica segmentaria, sui volumi delle camere cardiache
• Versamento pericardico, quantità e qualità
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiRisonanza MagneticaRisonanza Magnetica
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
• Versamento pericardico, quantità e qualità
• Spessori parietali miocardici, entità e qualità (edema, iperemia, necrosi, fibrosi)
• Sequenze T2-pesate : Edema
• EGE (Early Gadolinium Enhancement) : Iperemia
• LGE (Late Gadolinium Enhancement) : Necrosi, Fibrosi
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiRisonanza MagneticaRisonanza Magnetica
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
Friederich et al JACC 2009
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiRisonanza MagneticaRisonanza Magnetica
LimitazioniLimitazioni
• Non fornisce informazioni dettagliate sul grado di flogosi
• Non consente diagnosi differenziale di particolari forme di miocardite (ad es. particolari forme di miocardite (ad es. miocardite a cellule giganti ed eosinofilica)
• Non dà informazioni su presenza e tipo di virus eventualmente presenti
• Rispetto alla biopsia endomiocardica ridotta risoluzione spaziale
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiBiopsia endomiocardicaBiopsia endomiocardica
IndicazioniIndicazioni
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Cooper et al JACC 2007
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiBiopsia endomiocardicaBiopsia endomiocardica
• Fino al 40% di discordanza interosservatore
• Variabilità spaziale (prelievi effettuati in diverse parti del miocardio)
• Variabilità temporale (prelievi effettuati in tempi diversi)
• Flogosi subcellulare non visibile
• All'analisi in microscopia ottica è necessario associare:
– Tecniche immunoistologiche (infiltrati mononucleati focali o diffusi, Linf. T e macrofagi con > 14 cellule/mm2, aumentata espressione delle HLA
Miocarditi Miocarditi –– DiagnosiDiagnosiBiopsia endomiocardicaBiopsia endomiocardica
> 14 cellule/mm2, aumentata espressione delle HLA classe II
– PCR (Polimerase Chain Reaction) e Ibridazione in situ per identificare i virus cardiotropici con elevata sensibilità
Miocarditi Miocarditi –– TerapiaTerapiaImpossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se v iene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo.
• Terapia dello scompenso cardiaco (sintomatico e commisurato alla presentazione clinica):
• ACE- inibitori ▼cardiac remodeling▼ progressione a cardiomiopatia dilatativa
• Beta Bloccanti ▼reospedalizzazioni per scompenso • Beta Bloccanti ▼reospedalizzazioni per scompenso cardiaco▲Funzione ventricolare sinistra e sopravvivenza. Il Carvedilolo sembra essere cardioprotettivo rispetto a metoprololo e propranololo (studi sperimentali)
• Antagonisti dell'aldosterone ▼ numero di reospedalizzazioni per scompenso cardiaco e▼remodeling cardiaco ▲sopravvivenza
• Diuretici
• Glicosidi cardiaci : Peggiorano il danno miocardico aumentando la produzione di citochine proinfiammatorie (studi sperimentali)
• Calcio antagonisti : Sembrano ridurre il danno e la disfunzione miocardica (studi sperimentali)
Miocarditi Miocarditi –– TerapiaTerapia
disfunzione miocardica (studi sperimentali)
•• Supporto meccanico circolatorioSupporto meccanico circolatorio(Contropulsatore aortico, Dispositivi di assistenza ventricolare) come bridgecome bridge--therapy al recupero o therapy al recupero o al trapiantoal trapianto
•• Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco
Miocarditi Miocarditi –– TerapiaTerapiaImpossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
• I Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non sono indicati (studi sperimentali) con riserva per miopericarditi senza disfunzione Ventricolare sinistra
• E' necessario astenersi dall'attività fisica aerobica e/o anaerobica intensa (per almeno 6 mesi; successivamente anaerobica intensa (per almeno 6 mesi; successivamente follow up ogni 6 mesi; reintroduzione graduale in base al contesto clinico)
• PM temporaneo se BAV II, avanzato o totale; considerare Pacing definitivo in casi particolari (cardite di Lime, mal. di Chagas, miocardite a cel. Giganti, sarcoidosi).
• ICD e CRT se, superata la fase acuta, persistono le indicazioni
MiocarditiMiocarditiTerapia antiviraleTerapia antivirale
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
Kühl et al IFN- ����B Treatment in Viral Heart Disease Circ 2003
The Myocarditis Treatment TrialThe Myocarditis Treatment Trial• Gruppo Azatioprina 1 mg/Kg – Prednisone 1,25 mg/die + HF therapy (N°32)
• Gruppo Ciclosporina 5 mg/Kg – Prednisone 1,25 mg/die + HF therapy (N°32
• Gruppo HF therapy (N°47)
• Endpoint: miglioramento Frazione d'eiezione (FE) ventricolare sinistra a 28 settimane
Mason et al NEJM 1995
The TIMIC TrialThe TIMIC Trial85 pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e segni/sintomi di insufficienza
cardiaca da > 6 mesi, non responsivi a terapie convenzionali, evidenza istologica ed immunoistochimica di miocardite, assenza di virus cardiotropici,
assenza di altre cause di disfunzione ventricolare sinistra
Frustaci Eur Heart J 2009
Virological and Immunologic Profile of Responders V ersus Nonresponders
Frustaci Circulation 2003
Autoanticorpi cardiaci nella miocardite acuta e nel la cardiomiopatia dilatativa: significato clinico e pa togenetico
Caforio et al. Euro J Heart Fail (2002)
Miocarditi Miocarditi –– PrognosiPrognosi
Kindermann Circulation 2008
181 study patients
Caforio Eur Heart J (2007) 28, 1326
174 pazienti con miocardite confermata alla biopsia
Kinderman et al. JACC 2012
Dennert R Eur Heart J (2008) 29, 2073
Miocarditi non viraliMiocardite a Cellule Giganti
Genesi verosimilmente autoimmunitaria, colpisce giovani adulti, presentazione clinica simile a
miocardite fulminante ma pessima prognosi in assenza di trapianto cardiaco.
La terapia immunosoppressiva (corticosteroidi, ciclosporina, azatioprina) può ritardare la
necessità di supporto meccanico circolatorio o trapianto mediamente a 12 mesi
Miocarditi non viraliSarcoidosi
Miocardite idiopatica. Presentazione clinica freque ntemente con DCM con aritmie ventricolari maligne o gradi avanzati di Bl occo AV.
Prognosi migliore rispetto alla miocardite a cellul e giganti (con cui entra in diagnostica differenziale).
Il trattamento con immunosoppressori (corticosteroi di ad alte dosi) conferisce una prognosi variabile caratterizzata da sopravvivenza a 5 anni
tra il 60 e il 90%.
Miocarditi non viraliMiocardite eosinofilica
• Può essere associata a malattie sistemiche come la sindrome ipereosinofilica (o di Loeffler), la sindrome di Churg-Strauss
• Spesso è espressione di farmaco-tossicità, condizioni allergiche, infezioni parassitarie (trattamento e/o eliminazione causa specifica)
Grazie per l'attenzioneGrazie per l'attenzioneGrazie per l'attenzioneGrazie per l'attenzioneImpossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se v iene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo.