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Estructura aumentada de tamaño en los anexos uterinos, que puede ser palpada en el examen bimanual o visualizada en imágenes.
This figure shows the ovary, fallopian tube, and follicles (cysts).Reproduced with permission from: Anatomical Chart Company, General Anatomy. Copyright ©2008 Anatomical Chart Company.
Graphic 77045 Version 4.0
Histología
Some epithelial ovarian carcinomas may originate in the fallopian tube epithelium.Graphic 72286 Version 6.0
NULIPARIDAD HISTORIA DE ESTERILIDAD
ANT. DE ENDOMETRIOSIS MENOPAUSIA
http://www.sar.org.ar/web/docs/consensos/consenso_masa_anexial.pdf
EXAMEN FISICO
• Signos vitales
• Tacto bimanual
• especuloscopia
Examen abdominal
• Distención
• Ascitis
• masa
masa
• Malignidad: sólida , irregular o fija o asociada con nodularidad
Bilateralidad
Tumores epiteliales: CA 125 (Estadio I
elevado en el 50%) CA 19,9 (tumores
mucinosos)
Edad de la paciente:
Joven tumores germinales Pos-menopáusicas epiteliales
AscitisAntecedentes
familiares de cáncer de mama, ovario y
colon
Masas fijas o sólidas
Marcadores tumorales elevado:
Tumores germinales: AFP,
BHCG y LDH
ECOGRAFIA
• Utilizada para identificar y caracterizar las masas anexiales.
• La ecografía transvaginal (ETV) evaluación de masas pélvicaspor resolución del transductor, campo de visión limitado
Criterios de malignidad
• Masa sólida heterogénea
• Presencia de proyecciones papilares en una lesión quística
• Presencia de tabiques gruesos (> 3 mm), irregulares y/o convergentes
Sospecha de malignidad
• Tamaño superior 5-10cm • Contenido heterogeno refringente• Presencia de tabiques, appilas o partes solidas en el
interior • Liquido en cantidad moderada en fondo de saco o ascitis• Multilocularidad• Bajo indice de resistencia doppler <0,4• Alto indice pulsatilidad >1
G.Muto Michael. Approach to the patient with an adnexal mass. May 04.2016. Avaible from: Up to date.
• Determina el flujo vascular presente en la lesión y el patrón de onda espectral.
• Evalúa el grado de resistencia arterial en la misma (masa hipervascularizada o flujo vascular en proyecciones papilares).
• Eleccion, estudio de extension
• Caracterizacion de tumoracion, tamaño, afectacion local
Tc
•Caracterizacion de lesiones
•Extension local del tumor
• Implantaciones tumorales heopatica o subdiafragmaticas
•Resolución de problemas cuando hay una masa anexialecográficamente indeterminada.
RMN
• Ca 125 glicop+ expresada por tumores de celulas epiteliales
• CEA parece elevarse en tipo mucinoso
• Alfa fetoproteina asocidao tumores de seno endodermico y carcinoma embrionarios de tipo germinal
Marcadores tumorales
G.Muto Michael. Approach to the patient with an adnexal mass. May 04.2016. Avaible from: Up to date.
MASAS DEL TRACTO GINECOLÓGICO
La etiología probable de una masa anexial difiere según la edad y el estado
reproductivo. Esto se debe a que algunas masas son estimuladas por las hormonas
reproductivas.
masa pélvica en recién nacido
Quiste fisiológico estimulación
hormonal en el útero materno
Dx diferencial de una masa intraabdominal
fetos o neonatos
trastornos del tractogenitourinariogastrointestinal
período neonatal y la pubertad, los
quistes fisiológicos son poco frecuentes
debido a la estimulación ovárica
disminuye
menarquia y 18 años desarrollo
tanto de los quistes simples y complejas
bastante común
Tumores de ovario benignos y malignos representan el 1 %
de todos los tumores en niños y
adolescentes
La mayoría de las masas ováricas son neoplasias benignas
o fisiológicas; menos
del 5 %de los cánceres de ovario
El cáncer de ovario común en mujeres
≤25 años
los tumores de células germinales
Los tumores de células germinales mitad y dos tercios de los tumores de
ovario en niñas <18 años
niñas menores 9 años , 80 % de los tumores de ovario
son malignos.
Premenopáusicas
Masas anexiales estimuladas por las
hormonas reproductivas
-Quistes funcionales fisiológicos
-Quistes del cuerpo luteo
-Theca del quiste luteína
-ovarios poliquísticos
Endometrioma
leiomioma uterino
Neoplasias benignas teratomas maduros y
cistoadenomas.
FASE OVULATORIA
QUISTES FOLICULARES
La ruptura no se produce y el folículo sigue creciendo
lisa, de paredes delgadas, y unilocular en la ecografía
Los quistes simples <3 cm de diámetro se consideran quistes
fisiológicos Imagen tridimensional ecografía transvaginal del ovario izquierdo
contiene un folículo dominante normal. El folículo es redonda, contiene un líquido claro, y está rodeado por tejido ovárico normal. La
flecha gruesa está apuntando al quiste folicular en una dimensión
QUISTE CUERPO LÚTEO
el cuerpo lúteo no involuciona y sigue ampliándose después de la
ovulación
paredes gruesas y amarillas
Cualquier tipo puede llegar a ser hemorrágico Power Doppler describe el único vaso periférico que se
observa típicamente en un quiste de cuerpo lúteo. El quiste tiene bordes festoneados y puede tener ecos internos,
hemorragia, o un coágulo de sangre.
QUISTE LATINIZANTE(TECA)
Se forman como resultado de la sobreestimulación de los altos
niveles de hCG
asintomáticos,puede ocurrir virilizaciónmaterna, hiperemesis gravídica,
preeclampsia o disfunción tiroidea.
Los quistes gradualmente se resuelven semanas a meses
OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Agrandamiento de los ovarios con múltiples pequeños quistes
foliculares
Raramente se presentan con una masa anexial.
presencia de 12 folículos en cada ovario medir de 2 a 9 mm y /
o aumento del volumen de ovario > 10 ml,
Imagen tridimensional ecografía transvaginal de un ovario poliquístico. Hay características típicas presentes, incluyendo múltiples (> 10) pequeños folículos periféricos <1 cm de diámetro ( "collar de perlas" signo). También hay típicamente aumentó estroma central, y el volumen
general del ovario se incrementa hasta más de 10 cc
RELACIONADA CON EL EMBARAZO
LUTEOMA
masa ovárica no neoplásica cuerpo lúteo que es sólido más
que quístico
involucionan espontáneamente después del parto o se tratan adecuadamente mediante un
abordaje quirúrgico
El diagnóstico debe ser sospechado en presencia de una masa anexial sólida y hirsutismo
maternal o virilización
QUISTE CUERPO LUTEO
EMBARAZO ECTÓPICO
Presentan como una masa anexial apreciados en el examen
pélvico o un ultrasonido
Los signos y síntomas sugestivos historia de un periodo menstrual, dolor abdominopélvica y sangrado
vaginal.
ENDOMETRIOMA
causa benigna de una masa anexial derivada del crecimiento del ectópica
del tejido endometrial progresivamente invagina la corteza ovárica
El aspecto ecográfico de un endometrioma es a menudo descrito
como conteniendo "vidrio esmerilado" ecos internos.
ESTIMULADO POR LAS HORMONAS REPRODUCTIVAS
imagen de ultrasonido transvaginal de endometrioma que contiene ecos internos homogéneos, que parecen "vidrio
molido". Ovárica signo de media luna presentes
17% - 44% de las pacientes con endometriosis
Representan el 35% de los quistes ováricos benignos y son los principales responsables de la dispareunia y el dolor pélvico
Factores de riesgo
• Aparición de la menarquía y la duración del ciclo menstrual
• Historia familiar (genetica)• Imc
Canis M, Bourdel N, Botschorishvili R, Rabischong B, Gremeau A, Mage G, et al. Patología del endometrio: Endometrioma ovárico. EMC - Ginecología-Obstetricia [serial on the Internet]. (2015, June 1), [cited February 10, 2017]; 511-15. Available from: ScienceDirect
3. El tejido endometrial podía ser diseminado del útero a sitios distantes a través de los canales linfáticos o hematogenos.
2. Metaplasia postula una transformación del epitelio peritoneal en epitelio endometrial por un mecanismo aún desconocido ( células pluri-potenciales del epitelio celómico) El aumento de los estrógenos o las infecciones inducen a la transformación de las células peritoneales o de los ovarios maduros en células del endometrio durante la pubertad
1. Presencia de las glándulas endometriales por medio de un flujo menstrual retrogrado por las trompas uterinas hacia el peritoneo, asociado a un defecto de la respuesta inmune para eliminar los residuos menstruales peritoneales.
Canis M, Bourdel N, Botschorishvili R, Rabischong B, Gremeau A, Mage G, et al. Patología del endometrio: Endometrioma ovárico. EMC - Ginecología-Obstetricia [serial on the Internet]. (2015, June 1), [cited February 10, 2017]; 511-15. Available from: ScienceDirect
Laparoscopia gold estandar visualización (sensibilidad del 97% y una especificidad del 95%)Confirmacion histologica
• Quistes anecoicos
• Quistes con ecos difusos hipoecoicos de características sólidas.
• Lesiones líquidas
• Uni o multilocular con tabiques delgados o gruesos
Ecografia
• Tto hormonal Tratamiento
medico
• Quirurgico
• Guiado por ecografía Drenaje
Canis M, Bourdel N, Botschorishvili R, Rabischong B, Gremeau A, Mage G, et al. Patología del endometrio: Endometrioma ovárico. EMC - Ginecología-Obstetricia [serial on the Internet]. (2015, June 1), [cited February 10, 2017]; 511-15. Available from: ScienceDirect
LEIMIOMA
Benigna, origen del músculo liso, que normalmente se deriva del útero, pero también
se pueden encontrar en el ligamento ancho
Dependiendo del tamaño y la ubicación del leiomioma, los pacientes a menudo
presentan quejas de presión en la pelvis, el dolor, la menorragia, y / o dismenorrea
sintomáticos
aproximadamente el 30-40% por ciento de las mujeres en edad reproductiva
INFECCIOSO O INFLAMATORIO
ABSCESO TUBO-OVÁRICO
masa inflamatoria que involucra la trompa de Falopio, ovarios, y, ocasionalmente,
otros órganos pélvicos
Dolor abdominopélvica, fiebre, secreción cervical purulenta y dolor con la
movilización cervical en asociación con una masa anexial TOA.
Factores de riesgo
• Múltiples parejas sexuales
• Edad 15 a 25 años
• Historia previa de EPI
• Dolor
• Fiebre
• EscalofríosClinica
• Abdomen agudo
• Signos de sepsis
• Poco frecuente Ruptura
• CH leucocitosis
• PCR positiva
• VSG elevada Laboratorios
• Masas multiloculares complejas
• Estas masas parecen contener líquido manchado
• Ecos internos restos inflamatorios
Ecografia
• Ruptura del absceso se sospecha debido a un hallazgo de un abdomen agudo o de signos de sepsis.
• Asociado con neoplasia ginecológica
Tratamiento quirurgico o
medico
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HIDROSALPINX
colección de cualquiera de las secreciones o pus en trompas
Debe sospechar cuando una estructura quística dilatada,
tubular se ve adyacente al ovario
Contenido luminal varían de serosa (hidrosalpinx) a la sangre
(hematosalpinx) o pus (piosalpinx)
a ecografía transvaginal imagen tridimensional de un hidrosalpinx. Características que sugieren esta
entidad incluyen una masa quística adyacente al ovario intacto normal, tabiques incompletos, y la
masa es de forma tubular.
NEOPLASIAS BENIGNAS
Las neoplasias ováricas y tubáricas pueden surgir de las células madre, que suelen dar lugar al epitelio superficial, epitelio de las
trompas de Falopio, células germinales o Las células del estroma del cordón sexual
cistoadenomaTumor
brenner
Teratoma quistico maduro
• Ca de ovario tercero en frecuencia• Primera causa de muerte por cancer• 1 cada 79mujeres lo poseen • Supervivencia a los 5 años estadios precoces 90% y
avanzados 18%• Máxima frecuencia entre 65-80 años
G.Muto Michael. Approach to the patient with an adnexal mass. May 04.2016. Avaible from: Up to date.
CISTOADENOMA SEROSO O MUCINOSO
Paredes delgadas, uni o multilocular, y varían en tamaño de 5 a <20 cm
son asintomáticos y descubren por casualidad en el examen pélvico o
con ultrasonido
causar presión o dolor, hinchazón y los síntomas urinarios y se puede
presentar con torsión ovárica.
Tumores epiteliales 75%
Serosos- mucinosos-endometrioides- de celulas claras – tumor de brenner
60-80% + frecuentes Quistes llenos de liquido seroso
Bilaterales
Cuerpos de psamoma
Malignizan 3 veces mas que el mucinoso
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TERATOMA QUÍSTICO MADURO
células germinales y es la neoplasia más común de ovario en la segunda y tercera décadas
de la vida
pueden contener elementos diferenciados a todas las capas de
células germinales
imagen de ultrasonido transvaginal de un teratoma benigno que cuenta con contenidos heterogéneos,
superficie exterior lisa. La flecha indica las líneas que son de pelo. Hay porciones hiperecoicas y ecos
homogéneos (mucina)
Tumores de células germinales
Teratoma-disgerminoma –tumor del seno endodermico-coriocarcinoma – carcinoma embrionario – gonodoblastoma
Tumoración mas frecuente Mayoria benignos
Constituido por tejido bien diferenciado maligno excepcionalmente
Tejido de las tres capas embrionarias
Predominio ectodremico
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• Ausencia de sintomatología
• Crecimiento lento
• Aumento de perímetro abdominal (tumor o ascitis)
• Dolor abdominal- menstruación prolongada
• Estadios avanzados (sindrome constitucional)
• Malignidad
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ENDOSALPINGIOSIS
presencia de glándulas quísticas ectópicas, fuera de la trompa de Falopio, que están revestidas con
epitelio ciliado tipo tubo de Falopio
puede ocurrir en órganos pélvicos, incluyendo ovarios, serosa trompa de Falopio, serosa uterina, miometrio o
peritoneo pélvico. en la vejiga ,ganglio linfático retroperitoneal o axilar
El ultrasonido transvaginal mostró formaciones quísticas en las áreas de la trompa derecha de
Falopio (A) y úteros fundus (B). El diámetro máximo de los quistes era de 7,5 cm. presentación
laparoscópica de la masa quística (C); útero (frontal) con el tubo de la derecha y de la pared abdominal
derecha (de fondo).
QUISTES PARAOVÁRICOS / PARATUBALES Y NEOPLASIAS TUBÁRICAS y DE LIGAMENTO
ANCHO
Neoplasias derivadas de la trompa de Falopio o ligamento ancho son raros
Los hallazgos más comunes ,los quistes simples que se originan a partir de los restos de paramesonéfrico o conductos mesonéfricos
Un quiste hidatídico de Morgagni está unido a las fimbrias de las trompas y contiene líquido seroso rodeado por una pared translúcida
son más comunes en mujeres pre o posmenopáusica
Asintomáticos parecen simples en la ecografía, y son <10 cm de diámetro, se necesita ninguna intervención, sintomáticos dolor
pélvico unilateral
NEOPLASIAS MALIGNAS
La incidencia de neoplasias malignas ováricas oscila entre el 6 y el 11 %
La mayoría de las neoplasias ováricas primarias se derivan de células epiteliales, aunque también pueden surgir de otros tipos ,células
germinales, cordón sexual-estroma y tipos de células mixtas
Los tumores de células germinales son el segundo tipo más común de tumor de ovario en las mujeres menores de 30 años de edad
mujeres posmenopáusicas son benignos ,la incidencia de cáncer de ovario aumenta con la edad; al menos 30 % en las mujeres mayores de
50 años son malignas
NEOPLÁSIA
NEOPLASIA EPITLIALES
común cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo, que representan el 90 %
Después de los 60 años de edad
Carcinoma seroso de alto grado 70 al 80 %
El carcinoma endometrioide 10%
carcinomas de células claras 10%
carcinoma mucinoso 3 %
carcinoma seroso de bajo grado <5 %
Subtipos
Tumores de células germinales
se derivan de células germinales primordiales de ovario
comprenden aproximadamente 20 a 25 % tumores de ovario general, pero representan sólo aproximadamente el 5 % por ciento de todos los
tumores de ovario malignos
surgen principalmente en mujeres jóvenes entre 10 y 30 años de edad y representan el 70%
tumor de células germinales más común en mujeres posmenopáusicas es la degeneración maligna de un teratoma
TUMORES DEL CORDÓN SEXUAL Y ESTROMA
Se desarrollan a partir de la población de células en división que normalmente daría lugar a células que rodean a los
oocitos
son raras, que comprenden sólo el 1,2 por ciento de todos los cánceres ováricos primarios (neoplasias malignas)
La edad media al momento del diagnóstico es de aproximadamente 50 años
Los quistes ováricos simplesson comunes en las
mujeres posmenopáusicas
se resuelven espontáneamente pero
requieren vigilancia para detectar la malignidad.
características complejas o se acompaña de un
nivel de marcador tumoral elevado
requierecirugía
Emergencia ginecologica 15% de las masas anexiales intervenidas. Afecta a mujeres de todas edades, (80% en
edad reproductiva). 90% benignos >5cm aumenta probabilidad
Rotacion
• Ligamento suspensorio del ovario
• Ligamento propio del ovario
Compresionde vasos ovaricos
• Flujo venoso, arterial y linfatico
Edema de ovario
•Compresionvascular
•Isquemia
•Necrosis
•Hemorragia
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El dolor pélvico crescendo subito (90%)
Masa anexial
Náuseas y vómitos (47-70 %)
Fiebre (2 a 20%)
Sangrado de tracto genital (4%)
CH: anemia y leucocitosis
Ecografía
RMN
TC
ovario que es redondeada y ampliada (edema y congestión vascular )
Masa ovárica
Apariencia heterogénea del estroma ovárico
Pequeños folículos periféricos múltiples ( "collar de perlas")
Ubicación anormal de los ovarios
La disminución o ausencia de flujo Doppler en el ovario
G.Muto Michael. Approach to the patient with an adnexal mass. May 04.2016. Avaible from: Up to date.
Quirurgico
Detorsion vs salpingooforectomia
Viabilidad
Conservar
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Ovulación • Ruptura de
vasos de foliculo de graaf
Acumulacionde sangre
• Fondo de saco
• Periovarico
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1. cirugía
se sospecha
malignidad
riesgos asociados
con la masa (por ejemplo,
torsión, infección)
masa es sintomática
La masa puede ser biopsiada
o resecada
. Para las masas ováricas, se puede realizar una ooforectomía o una cistectomía ovárica
2.Vigilancia continua
sospecha de malignidad es
baja
no se ha excluido
completamente
ultrasonidos pélvicos en serie
y / o medición de marcadores
tumorales
Biomarcadores Tumorales-Antígeno de cáncer 125 (CA 125), - Proteína humana epidídimo
(HE4), - Panel OVA1, el riesgo de
malignidad- Algoritmo (ROMA), y el índice
de riesgo de malignidad (RMI)
3.Manejo
Etiología de la masa es benigna
no hay otras indicaciones
para cirugía o vigilancia
no se necesita más seguimiento
La evaluación del riesgo
Presencia de masa por Ecografía transvaginal
Morfología de ultrasonido asociado con neoplasia maligna incluye
Alto riesgo : Características de malignidad, es decir, sólido, nodular, tabiques gruesos
intermedio : No anecoica y / o unilocular, pero sin características de malignidad (ej: una masa
con tabiques delgados o ecos de bajo nivel)
Bajo riesgo : El líquido unilocular anecoico , quistes con paredes delgadas
Alto riesgo :cirugía para las mujeres con una masa con características asociadas con la malignidad
Intermedio / bajo riesgo : Muchas masas relacionados con la función reproductiva ocurren en mujeres premenopáusicas
Las excepciones a esto son las mujeres con un suero muy elevada CA 125 (carcinoma epitelial ) o aquellos en los que se sospecha
una célula germinal o tumor del estroma del cordón sexual.
sospechas suficientes de malignidad justifica una ecografía o evaluación
quirúrgica
premenopáusicas
Alto riesgo :Las mujeres con una masa de alto riesgo requieren exploración quirúrgica
intermedio : se manejan basándose en los niveles de marcadores tumorales coexistentes, los factores
de riesgo y los síntomas
Bajo riesgo : Para la mayoría de las mujeres con un quiste ovárica unecular y ningún otro hallazgo sugerente de malignidad, sugerimos vigilancia
posmenopáusicas
Si se sospecha una masa anexial maligna Abordaje inicial preferentemente por laparotomía. Laparoscopía reservado para pacientes seleccionadas Frecuente rotura de la masa anexial Citorreduccion primaria Cirugia secundaria Quimioterapia
Manejo expectante 1-2% de las masas anexiales son malignas Indicación para cirugía inicio del segundo trimestre para disminuir las
complicaciones durante el embarazo en curso Embarazo no contraindicación para el empleo de la laparoscopía como vía de
acceso
Criterios intervención quirúrgica
• Persistencia + tamaño mayor de 5 cm.
• Sospecha de malignidad (tumor más frecuente de celulas germinales o bajo potencial de malignidad)
• 3. Tamaño suficiente que pueda producir complicación(rotura o torsión), o dificultades obstétricas (tumor pre-vio).
Consenso Intersociedades: Consenso Nacional Intersociedades sobre Cáncer Epitelial de Ovario -estadios avanzados- y Tumores No Epiteliales de Ovario. Junio de 2014. Revista Argentina De Radiología [serial on the Internet]. (2016, July 1), [cited February 10, 2017]; 80219-233. Available from: ScienceDirect
Biopsia• Edad• Antecedentes generales y ginecológicos• Cirugías previas• Tumores preexistentes• Marcadores tumorales séricos• Presencia de ascitis (estudio diferido del líquido)
Informe anatomopatologico
Benigno - Maligno – Diferido
Epitelial - no epitelial
Sospecha de metástasis ovárica de tumor primario
Macroscopia
soluciones de continuidad Micropapilas
Zonas irregulares
Laparoscopia
Raspado y extendido citológico(corte por congelación)
Examen visual (superficie externa e interna)