Partes de la Historia Clínica Psiquiátrica

I. IdentificaciónII. Motivo de Consulta u HospitalizaciónIII. Enfermedad ActualIV. Historia FamiliarV. Historia PersonalVI. AntecedentesVII. Personalidad PremorbidaVIII. Examen físico y NeurológicoIX. Examen MentalX. Resumen de datos positivosXI. DiagnósticoXII. PronósticoXIII. Postulación de tratamiento

1. Nombre2. Edad3. Estado Civil4. Natural de5. Procedente de6. Profesión7. Religión8. Entidad9. Médico Tratante10. Fecha de ingreso11. Informantes12. Persona responsable13. Dirección14. Fecha de elaboración de la historia15. Elaborada por

Breve descripción de los principales síntomas que ameritaron la consulta psiquiátrica o la hospitalización.

Tratando de hacerlo con las propias palabras del paciente.

Descripción detallada de los síntomas ysignos del brote que obligan a la consulta ola hospitalización.

Tener en cuenta: Época de apariciónEvoluciónPosible Remisión

Causas desencadenantesTratamiento recibido

Confrontar los datos suministrados por elpaciente con los obtenidos al interrogar afamiliares y amigos.

Se incluye en el concepto de familia a todos los miembros del hogar porque todos tienen significado en el trabajo terapéutico.

Esquema a tener en cuenta:

a. Padres y Hermanos:

Edad, ocupación, grado de instrucción,antecedentes físicos y mentales, característicassobresalientes en cada uno, causa de muerte,relaciones con el paciente.

b. Esposa e hijos:

Evaluar los parámetros anteriores y tener encuenta las características del paciente comoesposo y padre, grado de compromisoconyugal, etc.

c. Atmósfera del hogar e influencia:

Armonía familiar, relacionesinterpersonales, aspectos religiosos yeconómicos, sucesos de importancia.

Recuento cronológico de la vida delpaciente, en el cuál se debe hacer hincapié enla historia biosocial, en el desarrollo de lapersonalidad de acuerdo con las experienciasintrospectivas y factores ambientales.

Tener en cuenta:

a. Embarazo y lactancia:

Deseado o no, edad de la madre, patologíay estado emocional de la madre, duracióndel embarazo y del trabajo de parto,amenazas de aborto, parto atendido por,donde, patología neonatal.

b. Lactancia y desarrollo Psicomotor:

Tipo de alimentación recibida, rechazo de laalimentación, destete, edad en la cualcaminó, habló, control de esfínteres,métodos usados para crear hábitos delimpieza.

c. Infancia:

Educación en los primeros años, demandasexcesivas, sobreprotección, castigosdesmedidos, adaptación familiar y social,rivalidad fraterna, conducta asumida ante elnacimientos de nuevos hmnos, cuidado dljuguete y animales, fantasías.

d. Escolaridad:

Edad de inicio, adaptación al ambienteestudiantil, relaciones con maestros ycompañeros, rendimiento escolar, intereses,sobrenombres, liderazgo, reprobaciones, gradoalcanzado.

e. Adolescencia:

Conflictos, aceptación de las figuras deautoridad, relación con el rendimientoacadémico, pandillas.

f. Educación sexual:

De quién recibe la información, primerasmanifestaciones sexuales, actividades ante elsexo opuesto, masturbación (frecuencia,duración, conflictos, fantasíasmasturbatorias), manifestaciones yactividades homosexuales, menarquia,noviazgos.

g. Edad Adulta:Historia ocupacional, cambios, ascensos,dificultades de adaptación, relaciones conjefes y compañeros de trabajo, eficiencia enel trabajo, hábitos ante el dinero,distracciones, religión, papel de padre yesposo, etc

h. Historia MatrimonialActitud ante el sexo, frecuencia,circunstancias del matrimonio, característicasdel cónyuge, infidelidad, celos, frigidez,impotencia, eyaculación precoz, número dehijos, abortos, control natal.

I. Climaterio y senilidad

Molestias físicas, estados depresivosasociados, adaptación a la situación depensionado, reacción ante los nietos.

Aquí se complementan los datos suministradosen la historia familiar y personal mediante ladescripción de los antecedentes clínicos,quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicosdel paciente y la posible patología habida enla rama familiar sobre enfermedadesmentales, metabólicas, RM, problemascardiovasculares, etc.

Entrevistar al paciente y sus allegados sobresus estados de humor habitual (alegre, triste,variable, pesimista, etc)

Su reacción ante las frustraciones, rasgosfóbicos, aficiones, etc.

Tratando de consignar en la historia laspropias palabras del paciente.

Sugerencias:1. Relaciones sociales con la familia (atracción,

dependencia), con amigos (grupos, sociedades, clubes), en el trabajo, con los compañeros (líder, seguidor, organizador, agresivo, sumiso, adaptable).

1. Actividades e intereses intelectuales: libros, obras de teatro, memoria, observación, juicio, facultad crítica.

1. Humor: Alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista, estable, fluctuante, etc.

1. Carácter: Tímido, sensible, suspicaz, resentido, irritable, impulsivo, etc.

2. Normas aceptadas: moral religiosa, social, económica, actitud hacia si mismo, hacia los otros, frente a la salud, hacia el propio cuerpo, interés y ambiciones.

El examen físico nos proporcionará el estadode las condiciones orgánicas.

Los datos han sido obtenidos a través de laentrevista realizada mediante la observacióncuidadosa de la actitud del paciente y delanálisis de su discurso donde ha expresadosus sentimientos, creencias y situaciones.

Parámetros

A. Funciones de relación1. Apariencia general: porte y actitud2. Conciencia3. Sueño

B. Funciones intelectivas1. Atención2. Orientación3. Memoria4. Sensopercepción5. Pensamiento6. Lenguaje

C. Esfera afectiva o del humor

D. Funciones de síntesis

1. Conducta

2. Inteligencia

3. Juicio y raciocinio.

Situaciones desencadenantes y asociados conel cuadro clínico que presenta el paciente,teniendo en cuenta los datos obtenidos enenfermedad actual, historia personal yfamiliar y los elementos del examenneurológico, físico y mental.

Estará basado en la información total obteniday cobijará tanto al cuadro clínico psiquiátricocomo a las entidades de índole somáticodetectadas o sospechadas al practicar elexamen físico del paciente.

Ejm:

Traumatismo craneoencefálico

Síndrome de confusión mental.

Basado en las características del cuadro clínico,edad del paciente, enfermedades asociadas,posibilidad de tratamiento, con el fin deproporcionar información exacta sobre elestado de salud del paciente.