DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSProblema prioritario Problema prioritario

de salud de salud

Dra. Ma. Virginia GarcíaMédica Internista-Diabetóloga

Médica de Familia

Tasas de mortalidad Tasas de mortalidad

B Sobel et al., Circ 2003; 107:636 (CDC, PMD)

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Diabetes Mortality

Cancer Mortality

All-Cause Mortality

Major CVD Mortality

Year

%

Change

in Age-

Adjusted

Mortality

Rate

Since

1979

FRECUENCIA DE LA DIABETES EN EL MUNDO

1980 30 millones 1990 80 millones 2000 160 millones 2004 190 millones 2025 324 millones

DISTRIBUCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA DIABETES EN EL MUNDODIABETES EN EL MUNDO

CASO CLÍNICO Nº 1

Sexo femenino 46 años AF de madre diabética tipo 2 AP de HTA Peso 70 k Talla 156 Cintura 96 cm Glucemia 120 mg/dl

Cómo estudiamos este caso?

Repetir la glucemia plasmática en ayunas?

Solicitar PTOG ?

Otros estudios ?

Resultados

Segunda glucemia en ayunas 114 mg/dl

PTOG ayunas 110 mg/dl

2 horas 202 mg/dl

DIABETES MELLITUSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Glucemia al azar => 200 + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir) Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas PTOG 2 horas: 140 a 199 : Tolerancia alterada postcarga 2 horas: => 200: Diabetes mellitus Hemoglobina glicosilada A1c

CASO CLÍNICO Nº 2

Sexo masculino 62 años HTA Obesidad Fumador Diabetes mellitus tipo 2 conocido desde los

40 años de edad. Tratado con: glibenclamida 15 mg,

metformina 2000 mg día y pioglitazona 30mg Hemoglobina glicosilada 10%

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DIABETESDIABETES

FACTORES A CONSIDERARFACTORES A CONSIDERAR

TIPO DE DIABETESTIPO DE DIABETES

NIVEL DE PREVENCIÓNNIVEL DE PREVENCIÓN

DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA

POBLACIÓN GENERAL

POBLACIÓN DE RIESGO

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2Historia Natural de la Diabetes Tipo 2

50

100

150

200

250

300

350

-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

G

l u

c

o

s

a

(m

g

/

d

L)

- Obesidad- Inactividad- Genética

Glucosa Postprandial

Glucosa en Ayunas

0

50

100

150

200

250

-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30Años

F

u

n

c

i ó

n

R

e

l a

t

i v

a

.

InicioClínico

Prediabetes - Tolerancia Alterada a la Glucosa en Ayunas - Tolerancia Alterada a la Glucosa

Sindrome Metabólico

Diagnóstico deDiabetes

Insulino Resistencia

Respuesta de Insulina

Defecto Progresivo delas Células Beta (Glucosa Específico)

Kendal OM, et al. 2004 International Dabetes Center, Minneapolis, MN

IDENTIFICACIÓN DE POBLACIÓN IDENTIFICACIÓN DE POBLACIÓN DE RIESGO DE DM 2DE RIESGO DE DM 2

Antecedentes familiares de diabetes Sobrepeso u obesidad Hipertensión arterial Hipertrigliceridemia, HDL bajo Raza o etnia Edad => 45 años Antecedentes de hijo macrosómico Antecedentes de hiperglucemia previa Otras enfermedades asociadas a insulinorresistencia Historia de enfermedad vascular

Diabetes tipo 2Prevención primaria

Control de los factores de riesgo

Intervención genética ? Intervenciones en el estilo de vida Intervenciones farmacológicas Intervenciones quirúrgicas ?

Diabetes tipo 2Prevención primaria

Intervenciones en el estilo de vida

Modificación de hábitos de alimentación y actividad física desde la infancia.

Alteración de la utilización de la glucosa por parte del músculo?

Intervenciones para evitar pasaje de tolerancia alterada a la glucosa a diabetes

Ensayos para prevenir o diferir la transformación de tolerancia alterada a

la glucosa en diabetes CAMBIOS EN ESTILO DE CAMBIOS EN ESTILO DE

VIDAVIDA

Estudio Malmo Estudio Da Quing

Finnish Diabetes Prevention Program

Diabetes Prevention Program

FÁRMACOSFÁRMACOS

Diabetes Prevention Program: metformina

TRIPOD: rosiglitazona STOP-NIDDM: acarbosa NAVIGATOR:

nateglinida,valsartán DREAM: rosiglitazona, ramipril XENDOS: orlistat ORIGIN: insulina glargina ACT NOW: pioglitazona

DIABETES TIPO 2PREVENCIÓN SECUNDARIA

DIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNODIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNO

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOMÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

RECURSOS PARA CONTROL Y RECURSOS PARA CONTROL Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DIABETES MELLITUS y PRE DIABETESCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Glucemia al azar => 200 + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir) Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas PTOG 2 horas: 140 a 199 : Tolerancia alterada postcarga 2 horas: => 200: Diabetes mellitus Hemoglobina glicosilada A1c

DIABETES TIPO 2PREVENCIÓN SECUNDARIA

Pilares del tratamiento

Educación Alimentación Ejercicio Medicamentos Monitoreo

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

EVITAR LAS COMPLICACIONES EVITAR LAS COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARESMICRO Y MACROVASCULARES

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDAMEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

ABC del manejo de la Diabetes

 Cesación del tabaquismo

 Terapia antiplaquetaria

>40 mg/dL (>1.1 mmol/L)    HDL-colesterol

<150 mg/dL (<1.7 mmol/L)    Trigliceridos

<100 mg/dL (<2.6 mmol/L) o <70 mg/dl si enf CV    LDL-colesterol

Lipidos

<130/80 mm HgPresión arterial

<140 mg/dL     Glucemia plasmática postprandial

70-110 mg/dL     Glucemia plasmática preprandial

<7.0% o <6.5%    A1C

 Control glucémico

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009

Todos > 40 años o con F de R

 Todos

IMC >19 <25 kg/m

CONOCIMIENTOS ACTUALES DE LA CONOCIMIENTOS ACTUALES DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES

TIPO 2TIPO 2 Rol de la inflamación:

Marcadores de inflamación: Citoquinas proinflamatorias (IL 1β, IL 6, TNF α, M-CSF) Moléculas de adhesión celular (ICAM, VCAM) Enzimas de degradación de la matriz (Metaloproteinasas: MMP-3, MMP-9)

Uso de antinflamatorios: Salsalato (Tinsal 2)

Ambiente y fenotipo

Genotipo

Mezcla de factores

Agresión pro-oxidativa

Estado pro-inflamatorio

Estrés oxidativo Inflamación

ObesidadDM2

Hiperinsulinemia

Insulinorresistencia

Disfunción endotelial

Aterosclerosis Aumento de la PA

Síndrome metabólico

Fuente: Raghavan, R et al. Aspirin and diabetes. The British Journal of diabetes and vascular disease.Vol 6 Issue 2 March/April 2006

Fuente: Shoelson, S. et al. The journal of clinical investigation Vol. 116 Nº 7 Julio 2006

Fuente: Shoelson, S. et al. The journal of clinical investigation Vol. 116 Nº 7 Julio 2006

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y MEDICAMENTOS ACTUALES

Aporte de glucosa desde el tracto intestinal: Inhibidores de la α glucosilasa.

Resistencia a la insulina: TZDs, Metformina

Disfunción aguda de la célula β: sulfonilureas, glinidas.

Mecanismos fisiopatológicos no contemplados hasta el presente

Supresión inadecuada de la secreción de glucagón (Disfunción de las células alfa)

Disfunción crónica de las células beta

ADA-EASD Algoritmo DM2

La metformina debería indicarse junto con los cambios en el estilo de vida (según condiciones clínicas)

Ajustar la dosis de metformina hasta dosis efectiva en 1 a 2 meses

Controlar Hb A1c cada 3 meses mientras sea mayor de 7, luego cada 6 meses.

Primer paso: estilo de vida, metformina

Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2 Ref

Limitaciones en el uso de la metformina

No está indicada como tratamiento de la obesidad sin diabetes ni prediabetes.

Insuficiencia renal. Enfermedades que propendan a la

hipoxemia. Procedimientos que incluyan el uso de

medios de contraste. Intolerancia digestiva.

LIMITACIONES EN EL USO DE LAS GLITAZONAS

CONTRAINDICADAS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

AUMENTO DE LA FRECUENCIA DE FRACTURAS EN ZONAS NO HABITUALES DE FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS

ADA-EASD Algoritmo DM2

Agregar medicamentos si no se logra objetivo en 2 o 3 meses: Insulina Sulfonilureas Glitazonas

La selección del medicamento dependerá del nivel de HbA1c (Ej., insulina cuando Hb A1c >8.5%)

Paso 2: Medicamentos adicionales

Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2 Ref

ADA-EASD Algoritmo DM2

Intensificar la insulinoterapia si los pasos 1 y 2 no fueron efectivos.

Agregar un tercer medicamento se puede considerar cuando HbA1c cerca de los normal (Ej., <8%)

Paso 3 : Ajustes posteriores

Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2 Ref

ADA-EASD Algoritmo DM2

Al asociar medicamentos tener en cuenta la sinergia y las interacciones.

Insulina + modificaciones en el estilo de vida cuando: Glucemia en ayunas >250 mg/dL HbA1c >10% Cetonuria Poliuria, polidipsia, y adelgazamiento

Pramlintida, exenatida, α-glucosidasa inhibidores, glinidas no están incluidas en el presente algoritmo

Consideraciones especiales

Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2 Ref

Mecanismos fisiopatológicos no contemplados hasta el presente

Supresión inadecuada de la secreción de glucagón (Disfunción de las células alfa)

Disfunción crónica de las células beta

INCRETINO MIMÉTICOS

INCRETINOMIMÉTICOS

EXENETIDA Vía de administración: I/M LIRAGLUTIDA

EFECTOS ADVERSOS DE LOS INCRETINO MIMÉTICOS

INTOLERANCIA DIGESTIVA: NAÚSEAS Y VÓMITOS.

INHIBIDORES DE LA DPP4

SITAGLIPTINA (Januvia®)

SAXAGLIPTINA (Onglyza®)

Posibles efectos adversos de los inhibidores de la DPP4

Aumento de la frecuencia infecciones respiratorias

Aumento de la frecuencia de infecciones urinarias

Cefalea

Amylin: The Second -Cell Hormone • First reported in 1987

• Important regulator of glucose influx into bloodstream

• 37–amino acid neuroendocrine hormone

• Co-located and co-secreted with insulin from pancreatic -cells

• Not synonymous with “amyloid deposits”

Amylin Insulin

Unger. Williams Textbook of Endocrinology. 1992.

Amylin Is Deficient in Diabetes

Minutes After Sustacal®

0

5

10

15

20

-30 0 30 60 90 120 150 180

No diabetes

Type 1 diabetes

Plasma Amylin

(pM)

Fineman. Diabetologia. 1996;39(suppl 1):A149.Kruger. Diabetes Educ. 1999;25:389.

Insulin-treated type 2 diabetes

Sustacal®

Hechos importantes en la Historia del tratamiento de la Diabetes

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

2000 - Presente: Desarrollo de Belatacept, Protocolo de Investigación Edmonton en Stem Cells y transplantes heterólogos; establecimiento de la Fundación de Avances Colaborativos en Transplantes de Órganos

1990s - Mayor avance de los transplantes de órganos, amplio crecimiento de losTransplantes de Páncreas, y rápido desarrollo de las Drogas Inmunosupresoras

1980s - Crecimiento de los Transplantes de Órganos, Ciclosporina, Muronab-CD3 y Solución de Preservación de la Universidad de Wisconsin

1990s - Análogos de la Insulina

1999 - Monitoreo continuo de Glucosa

1921 - Descubrimiento de la Insulina

1922 - Primera utilización de Insulina Regular

1946 - Insulina NPH

1978 - Bomba de Infusión de Insulina

1983 - Bomba implantable - Insulina Humana Recombinante

INSULINASINSULINAS

NPHNPH

CRISTALINA O REGULARCRISTALINA O REGULAR

ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOSANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS

ANÁLOGOS BASALESANÁLOGOS BASALES

ANÁLOGOS DE INSULINAANÁLOGOS DE INSULINA

ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS:ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS: Insulina Lispro (Humalog®)Insulina Lispro (Humalog®) Insulina Aspártica (Novorapid®)Insulina Aspártica (Novorapid®) Insulina Glulisina (Apidra®)Insulina Glulisina (Apidra®)

ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADAANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA Insulina Glargina (Lantus®)Insulina Glargina (Lantus®) Insulina Detemir (Levemir®)Insulina Detemir (Levemir®)

USO DE LAS DIFERENTES USO DE LAS DIFERENTES INSULINASINSULINAS

SITUACIONES CLÍNICASSITUACIONES CLÍNICAS - CUADROS AGUDOS: - CUADROS AGUDOS: Descompensación metabólicaDescompensación metabólica DM 1DM 1 DM 2DM 2 DIABETES SECUNDARIADIABETES SECUNDARIA Enfermedades intercurrentesEnfermedades intercurrentes

USO DE LAS DIFERENTES USO DE LAS DIFERENTES INSULINASINSULINAS

SITUACIONES CLÍNICASSITUACIONES CLÍNICAS - TRATAMIENTO A LARGO PLAZO - TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DM 1DM 1 DM 2 Etapa de insulino requirenciaDM 2 Etapa de insulino requirencia DMGDMG DIABETES SECUNDARIADIABETES SECUNDARIA

¿QUÉ TIPO DE INSULINA ¿QUÉ TIPO DE INSULINA VAMOS A ELEGIR?VAMOS A ELEGIR?

Usos y vías de administración de la insulina Usos y vías de administración de la insulina cristalina.cristalina.

Usos y vías de administración de la NPH.Usos y vías de administración de la NPH. Uso de análogos de acción prolongada.Uso de análogos de acción prolongada. Uso de análogos de acción ultrarrápida.Uso de análogos de acción ultrarrápida.

Importancia de ser productos Importancia de ser productos biotecnológicos.biotecnológicos.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINADE INSULINA

JeringasJeringas

LapicerasLapiceras

Bombas de infusión subcutáneaBombas de infusión subcutánea

Insulina inhaladaInsulina inhalada

Insulin Pens

Novo

Lilly

Others

LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE INTERNADO

Diabético conocido Diagnóstico de diabetes al ingreso Hiperglucemia en paciente de riesgo

USO DE INSULINA EN BIC EN EL PACIENTE INTERNADO

Cuándo

Cómo

Objetivos

ADMINISTRACIÓN DE INSULINA SUBCUTÁNEA CONTINUA

Latest Pump Technology

CSII InserterCSII Inserter

Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)

Future Micropump

INSULINA POR VÍA INHALATORIA

MannKind TechnosphereTM

Pulmonary Insulin Delivery SystemSelf-Assembling Fumaryl

Technosphere™

Reservoir (formulated

drug / vaccine)

Reservoir (formulated

drug / vaccine)

Porator (array of metallic filaments)

Porator (array of metallic filaments)

Application

A. PassPort patch activated

AA

B

B. Activator removed

CCC.Drug applied

ADMINISTRACIÓN INTRAPERITONEAL DE INSULINA

BOMBA IMPLANTABLEBOMBA IMPLANTABLE

Avances en el monitoreo domiciliario

del control de la diabetes

AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA

Glucemia capilar. Avances tecnológicos.

Determinación de cetonuria.

Determinación de cetonemia.

FRECUENCIA DEL AUTOMONITOREO

No se aplica en todos los casos. En DM 2 sin insulina, estable: 1 vez por

semana en horario variable. En DM2 inestable o con tratamiento en

ajuste : mínimo 3 veces/día En DM2 con insulina: no menos de 2 a 3

controles diarios.

LIMITACIONES DE LOS LIMITACIONES DE LOS TRATAMIENTOS ACTUALESTRATAMIENTOS ACTUALES

Duración del efecto Hipoglucemia Efectos gastrointestinales Baja tasa de respuesta Aumento de peso Edema Edad avanzada Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca

El manejo de la diabetes es considerado actualmente como desafiante, abrumador, exigente, frustrante, todo, menos aburrido.

Merri Pendergrass

Nature Clinical practice Endocrinology and Metabolism

January 2007 Vol 3 Nº 1